Mu s 14-HSB

CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phc

N NGH
HNG TR CP BO HIM X HI MT LN
Knh gi : Bo him x hi tnh/thnh ph............
Tn ti l :....................... Sinh ngy . Thng ..... nm .......
S s BHXH :
S CMND: ....................do...............cp ngy thng . nm
S in thoi (nu c) :
Hin c tr ti :..............................

Tng s thi gian ng BHXH : nm thng.

dng ng BHXH t thng nm .
Cn c quy nh ca chnh sch ti lm n ny ngh Bo him
x hi tnh/thnh phxem xt, gii quyt tr cp bo him
x hi mt ln cho ti theo quy nh v ti cam kt chu trch nhim trc php
lut v thng tin nu trong n.
Ti ngh c chuyn khon tin ny vo ti khon c nhn ca ti
nh sau: Ch ti khon: s ti khon.........
m ti Ngn hngchi nhnh..................(1)
, ngy thng nm
Xc nhn ca chnh quyn
a phng ni c tr

, ngy thng nm
Ngi lm n
(K, ghi r h tn)

(K, ng du)

Ghi ch: (1) Trng hp c yu cu nhn tin tr cp BHXH mt ln qua ti khon c nhn th ghi y
thng tin vo ni dung ny.