NASKAH UJIAN STASE MATA

1. Identitas Pasien Nama J. Kelamin Usia Alamat Suku Pekerjaan Agama : Tn. D : Laki-laki : 77 tahun : Jalan Kebangkitan Nasional, Gang Baru : Madura : Petani : Islam

Anamnesis dan pemeriksaan fisik mata dilakukan pada tanggal 1 April 2014, pukul 10:00 WIB.

2.

Anamnesis Keluhan Utama Pasien mengeluh mata kiri terasa kabur

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Mata RSUD dr. Soedarso mengeluhkan pandangan terasa kabur perlahan pada mata kiri sejak 5 bulan yang lalu dan menetap hingga sekarang. Pasien merasa silau pada mata kiri saat menatap cahaya. Pasien tidak pernah berobat sebelumnya dan hari Selasa (1 April 2014) adalah kali keduanya pasien berobat. Mata kanan pasien sudah tidak dapat melihat lagi sejak 1 tahun yang lalu, terjadi secara berangsur-angsur.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma pada kedua mata dan diabetes melitus disangkal oleh pasien. Hipertensi (+).

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi, diabetes melitus, dan katarak dalam riwayat penyakit keluarga disangkal oleh pasien.

3.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda Vital : Baik : Compos Mentis :

a. Tekanan darah : 160/80 mmHg b. Nadi c. Frek. Napas d. Suhu : 70 kali/menit, reguler, isi cukup : 18 kali/menit : 36,5oC

4.

Status Oftalmolgi Visus: a. OD b. OS OD Hiperphoria Posisi Bola Mata :0 : 3/60 (+ ph tetap) OS Ortophoria

Gerak Bola Mata

Pergerakan (+), ptosis (-), edema (-), hematom (-)

Palpebra

Pergerakan (+), ptosis (-), edema (-), hematom (-)

Tidak ada kelainan Keruh, edema (+), sikatrik (+) Tidak dapat dinilai

Konjungtiva Kornea Kamera Okuli Anterior

Tidak ada kelainan Jernih, edema (-), ulkus (-) Keruh, dangkal, hipopion (-), hifema (-) Warna cokelat, sinekia (-), pupil

Tidak dapat dinilai

Iris/pupil

sirkular, 5mm, refleks pupil (+)

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Lensa Vitreous Fundus

Subluksasi (-), opaque Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Shadow test : OD OS : Tidak dapat dinilai : (+)

Tes lapang pandang OD OS : Tidak dapat dinilai : menyempit

5.

Resume a. Pasien datang ke Poli Mata RSUD dr. Soedarso mengeluhkan pandangan terasa kabur perlahan pada mata kiri sejak 5 bulan yang lalu dan menetap hingga sekarang. Pasien merasa silau pada mata kiri saat menatap cahaya. Pasien tidak pernah berobat sebelumnya dan tanggal 1 April 2014 adalah kali keduanya pasien berobat. Mata kanan pasien sudah tidak dapat melihat lagi sejak 1 tahun yang lalu, terjadi secara berangsur-angsur. Riwayat trauma pada kedua mata dan diabetes melitus disangkal oleh pasien, sementara hipertensi (+). Pada OS: Shadow test = (+), lensa = opaque (+), kamera okuli anterior = keruh dan dangkal (+), pemeriksaan pada vitreous dan funduskopi tidak dapat dinilai, serta visus menurun menjadi 3/60. Pada OD : Shadow test, lensa,

kamera okuli anterior, pemeriksaan pada vitreous dan funduskopi tidak dapat dinilai, visus 0.

6.

Diagnosis Diagnosis kerja OD : leukoma adherent OS : katarak immatur Diagnosis banding OD : OS : katarak matur : :

7.

Rencana pemeriksaan lanjutan - Slit lamp - USG - Pemeriksaan darah rutin + cek GDS, BT, CT untuk persiapan operasi SICS + IOL

8.

Tatalaksana Bedah OD : OS : SICS (small incision cataract senilis) :

9.

Prognosis OD : a. Ad vitam : dubia

b. Ad functionam : dubia ad malam c. Ad sanationam : dubia ad malam

OS : a. Ad vitam : bonam

b. Ad functionam : dubia ad bonam

c. Ad sanationam : dubia ad bonam