BAB I PENDAHULUAN

Tumor ganas yang terdapat di penis, terdiri dari karsinoma sel basal, melanoma, tumor mesenkim, dan yang paling banyak dijumapi adalah karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa ini berasal dari kulit prepusium, glans, atau batang penis (shaft). Sebagian besar neoplasia penis berasal dari epitel skuamosa. Karsinoma penis merupakan karsinoma sel skuamosa dari epitel gland penis atau permukaan dalam preputium. Faktor penyebab utama adalah rangsangan lama sperti prostitits kronis pada phimosis. Tidak jelas apakah smegma mengandung zat karsinogen atau rangsangan yang itdak khas. Keganasan ini hampir tidak pernah ditemukan pada orang yang menjalani sirkumsisi secara legal artis pada usia muda. Insidensi tinggi pada phimosis, termasuk mereka yang disunat secara tidak sempurna sehingga terjadi phimosis. Pada orang yang tidak disunat, tetapi dengan kebersihan prepusium dan gland penis yang baik, insiden karsinoma rendah. Karsinoma sel skuamosa penis relatif jarang ditemukan, membentuk sekitar 0,25% dari semua kanker pada laki-laki di Amerika Serikat. Sebagian besar kasus terjadi ada laki-laki yang tidak disunat berusia lebih dari 40 tahun. Kanker penis sangat jarang terjadi di Eropa dan Amerika Utara, terjadi pada satu dari 100.000 pria . Hal ini menyumbang 0,2% dari kanker dan 0,1% dari kematian.keganasan pada penis Diduga penyebabnya adalah smegma (cairan berbau yang menyerupai keju, yang terdapat di bawah kulit depan glans penis). Tetapi penyebabnya yang pasti tidak diketahui. Pria tidak disunat yang tidak menjaga kebersihan daerah di bawah kulit depan glans penis dan pria yang pernah menderita herpes genitalis memiliki resiko tinggi menderita kanker penis.

KARSINOMA PENIS Anatomi penis Penis adalah organ seks utama yang letaknya di antara kedua pangkal paha. Penis mulai dari arcus pubis menonjol ke depan berbentuk bulat panjang. Dari pangkal ke ujung berbentuk cendawan dengan kepala penis seperti kepala cendawan tetapi bagian ujungnya agak meruncing ke depan. Kadang-kadang orang menyebut penis berbentuk ular di mana kepala penis menjadi kepala ular atau mirip kepala ikan belut.

Pada saat istirahat, foto penis mengecil dan lembek sehingga kelihatan tergantung tidak berdaya.Tetapi pada saat terangsang, penis akan menegang dan keras dan disebut ereksi. Ereksi yang penuh menyebabkan penis berdiri tegak ke depan atau ke atas dengan seluruh permukaan menjadi keras seperti tongkat atau batang yang tidak bisa dibengkokkan. Kondisi ini disebut ereksi penis yang normal dimana ukuran penis yang mengalami ereksi penuh berarti penis tidak bisa dibengkokkan atau ditekuk. Panjang penis orang Indonesia waktu lembek dengan mengukur dari pangkal dan ditarik sampai ujung sekitar 9 sampai 12 cm. Sebagian ada yang lebih pendek dan sebagian lagi ada yang lebih panjang. Pada saat ereksi yang penuh, penis akan memanjang dan membesar sehingga menjadi sekitar 10 cm sampai 14 cm. Pada orang barat (caucasian) atau orang Timur Tengah lebih panjang dan lebih besar yakni sekitar 12,2 cm sampai 15,4 cm. Bagian utama daripada
2

penis adalah bagian erektil atau bagian yang bisa mengecil atau melembek dan bisa membesar sampai keras. Bila dilihat dari penampang horizontal, penis terdiri dari 3 rongga yakni 2 batang korpus kavernosa di kiri dan kanan atas, sedangkan di tengah bawah disebut korpus spongiosa. Kedua korpus kavernosa ini diliputi oleh jaringan ikat yang disebut tunica albuginea, satu lapisan jaringan kolagen yang padat dan di luarnya ada jaringan yang kurang padat yang disebut fascia buck.Korpus kavernosa terdiri dari gelembung-gelembung yang disebut sinusoid. Dinding dalam atau endothel sangat berperan untuk bereaksi kimiawi untuk menghasilkan ereksi. Ini diperdarahi oleh arteriol yang disebut arteria helicina. Seluruh sinusoid diliputi otot polos yang disebut trabekel. Selanjutnya sinusoid berhubungan dengan venula (sistem pembuluh balik) yang mengumpulkan darah menjadi suatu pleksus vena lalu akhirnya mengalirkan darah kembali melalui vena dorsalis profunda dan kembali ke tubuh. Penis dipersyarafi oleh 2 jenis syaraf yakni syaraf otonom (para simpatis dan simpatis) dan syaraf somatik (motoris dan sensoris). Syaraf-syaraf simpatis dan parasimpatis berasal dari hipotalamus menuju ke penis melalui medulla spinalis (sumsum tulang belakang). Khusus syaraf otonom parasimpatis ke luar dari medulla spinalis (sumsum tulang belakang) pada kolumna vertebralis di S2-4. Sebaliknya syaraf simpatis ke luar dari kolumna vertebralis melalui segmen Th 11 sampai L2 dan akhirnya parasimpatis dan simpatis menyatu menjadi nervus kavernosa. Syaraf ini memasuki penis pada pangkalnya dan mempersyarafi otot- otot polos Syaraf somatis terutama yang bersifat sensoris yakni yang membawa impuls (rangsang) dari penis misalnya bila mendapatkan stimulasi yaitu rabaan pada badan penis dan kepala penis (glans), membentuk nervus dorsalis penis yang menyatu dengan syaraf-syaraf lain yang membentuk nervus pudendus. Syaraf ini juga berlanjut ke kelumna vertebralis (sumsum tulang belakang) melalui kolumna vertebralis S2-4. Stimulasi dari penis atau dari otak secara sendiri atau bersama-sama melalui syaraf-syaraf di atas akan menghasilkan ereksi penis. Pendarahan untuk penis berasal dari arteri pudenda interna lalu menjadi arteria penis communis yang bercabang 3 yakni 2 cabang ke masing-masing yakni ke korpus kavernosa kiri dan kanan yang kemudian menjadi arteria kavernosa atau arteria penis profundus yang ketiga ialah arteria bulbourethralis untuk korpus spongiosum. Arteria memasuki korpus kavernosa lalu bercabang-cabang menjadi arteriol-arteriol helicina yang bentuknya berkelok-kelok pada saat penis lembek atau tidak ereksi. Pada keadaan ereksi, arteriol-arteriol helicina mengalami
3

relaksasi atau pelebaran pembuluh darah sehingga aliran darah bertambah besar dan cepat kemudian berkumpul di dalam rongga-rongga lakunar atau sinusoid. Rongga sinusoid membesar sehingga terjadilah ereksi. Sebaliknya darah yang mengalir dari sinusoid ke luar melalui satu pleksus yang terletak di bawah tunica albugenia. Bila sinusoid dan trabekel tadi mengembang karena berkumpulnya darah di seluruh korpus kavernosa, maka vena-vena di sekitarnya menjadi tertekan. Vena-vena di bawah tunica albuginea ini bergabung membentuk vena dorsalis profunda lalu ke luar dari Corpora Cavernosa pada rongga penis ke sistem vena yang besar dan akhirnya kembali ke jantung.

Karsinoma Penis Karsinoma penis keganasan yang ditemukan pada kulit atau dalam jaringan penis. Sebuah Karsinoma sel skuamosa biasanya berasal dari kelenjar atau kulup sejauh ini merupakan jenis yang paling umum, terjadi pada 9 dari 10 kasus kanker penis cenderung untuk berkembang pada pria di atas usia enam puluh.

Etiologi Sejumlah faktor diperkirakan menjadi penyebab karsinoma sel skuamosa penis, seperti higienitas yang kurang, hal ini diduga karena iritasi smegma mengakibatkan inflamasi kronis sehingga merangsang timbulnya keganasan penis. Ada beberapa bukti bahwa lumut sclerosus (juga dikenal sebagai obliterans balanitis xerotica) dan juga dapat menjadi faktor risiko dan infeksi virus papiloma manusia (HPV) subtipe 16 dan 18. Pajanan ke iritan lingkungan , seperti tar dan jelaga, telah lama diketahui merupakan faktor penting dalam timbulnya karsinoma sel skuamosa di skrotum tetapi belum dibuktikan berperan dalam terjadinya karsinoma penis.
4

Patogensis Karsinoma penis mulai dari kelainan kecil di permukaan dalam prepusium atau gland penis, termasuk korona glandis. Bentuk kelainan dapat papiler, eksofitik, rata atau tukak. Karsinoma ini berangsur membesar hingga meliputi seluruh penis sehingga sebagian besar atau seluruhnya hilang dan meluas ke regio pubis, skrotum, dan dinding bawah perut. Fascia buck di penis berfungsi sebagai rintangan sementara sehingga uretra dan kandung kemih sering tidak terkena. Seperti karsinoma sel skuamosa di tempat lain, karsinoma penis umunya didahului oleh munculnya sel ganas yang terbatas epidermis, yang disebut karsinoma in situ. Terdapat tiga varian utama karsinoma in situ, yang semuanya berkaitan erat dengan strain HPV. Karsinoma penis pada stadium awal berupa bentukan tumor papiler, lesi eksofitik, lesi datar, atau lesi ulseratif. Tumor kemudian membesar dan merusak jaringan sekitarnya kemudian mengadakan invasi limfogen ke kelenjar limfe inguinal dan selanjutnya menyebar ke limfe di daerah pelvis hingga subklavikula. Kelenjar limfe pertama yang terkena adalah inguinal superficial, kemudian meluas ke kelenjar iliaka eksterna, interna , obturator. Kelenjar ingunal maligna yang membesar dapat membentuk paket besar. Gumpalan ini mungkin mengalami nekrosis yang meluas ke kulit diatasnya sampai terbentuk tukak yang kotor dan berbau karena radang kronik sekunder. Erosi ke dalam pembuluh darah besar ke femoral dapat mengakibatkan perdarahan berbahaya. Fasia buck berfungsi sebagai barier (penghambat) dalam penyebaran sel-sel kanker penis, sehingga jika fasia ini telah terinfiltrasi oleh tumor, sel kanker menjadi lebih mudah mengadakan invasi hematogen. Karsinoma penis yang umumnya berdiferensiaasi baik merupakan kanker dengan tingkat keganasan rendah tapi mempunyai daya destruksi setempat yang kuat klasifikasi tingkat karsinoma penis menggunakan system TNM (lihat Tabel 1). Metastasis jauh yang jarang ditemukan dapat mengenai paru, hepar, tulang, dan otak.

Tabel 1. Klasifikasi TNM Karsinoma Penis T TIs Ta T1 T2 T3 T4 N N0 N1 N2 N3 M M1 Tumor Primer Karsinoma in situ Karsinoma tidak invasif Invasif ke jaringan penyangga subepitel Invasif ke korpus spongiosum atau ke korpus kavernosum Invasif ke uretra atau prostat Invasif ke struktur atau organ sekitarnya Kelenjar Limf Tidak terdapat metastasis ke kelnjar limfe regional Metastasis di dalam kelenjar limf inguinal superficial Metastasis multiple atau bilateral di kelenjar limf inguinal superficial Metastasis di kelenjar inguinal profunda atau di dalam pelvis (unilateral/bilateral) Metastasis jauh Terdapat metastasis jauh

Lesi Pre Kanker 1. Dermatologic 2. Karsinoma in situ ( Bowen Disease, Erytrhoplasia Queryat) 3. Karsinoma invasif penis Stadium Jackson (1966) membagi stadium karsinoma penis sebagai berikut : I. II. III. Tumor terbatas pada glans penis atau prepusium Tumor sudah mengenai batang penis Tumor terbatas pada batang penis tetapi sudah di dapatkan metastasis pada kelenjar limfe inguinal IV. Tumor sudah melampaui batang penis dan kelenjar limfe inguinal sudah tidak dapat dioperasi (inoperable) atau telah terjadi metastasis jauh
6

Manifestasi klinis Lesi primer berupa tumor yang kotor, berbau, dan sering mengalami infeksi, ulserasi, batas ireguler, serta perdarahan. Dalam hal ini pasien biasanya datang terlambat karena malu, takut dan merasa berdosa karena menderita penyakit ini. Kadang- kadang didapatkan pembesaran kelenjar limfe inguinal yang nyeri karena infeksi atau pembesaran kelenjar limfe sub-klavia.Karsinoma sel skuamosa pada penis tampak sebagai lesi papular, abu-abu, dan berkrusta paling sering di glans penis/prepusium. Penderta datang dengan keluhan benjolan biasanya tidak nyeri. Keluhan ini mungin disertai kesulitan miksi atau benjolan yang tidak nyeri di lipat paha. Pada pemeriksaan benjolan biarpun kecil, dapat diraba dengan mudah dibawah prepusium, biasanya terdapat phimosis. Pada phimosis pasca sunat sering ditemukan ujung preputium sempit karena jaringan fibrosis oleh balanopostitis kronik. Prepusium sendiri meluas menjadi kandung kemih kedua. Pada waktu miksi, urin keluar kedalam prepusium yang membesar karena sumbatan ujungnya. Penderita kemudian mengosongkan preputium tersebut dengan pengurutan. Lokasi karsinoma adalah di glands, sulcus koronarius, dan permukaan dalam prepusium. Bentuk dapat berupa kutil atau tukak, dasar tukak ganas berkonsistensi keras.kadang tumor atau tukak tidak tampak karena balanopostitis dengan pembengkakan dan secret yang berbau dan banyak smegma. Tanda lain bergantung pada perluasan lokal dan penyebaran regional. Memang kelenjar regional di daerah inguinal akan membesar karena radang kronik sehingga metastasis sulit ditentukan dengan palpasi. Selain itu, harus diperhatikan gejala dan tanda sistemik, seperti malaise, anemia karena radang kronik, dan perdarahan. Manifestasi klinik Gejala klinis seperti lesi, mulai tampak lebih dari 6 bulan, 1. Biasanya lesi terjadi di sekitar glan penis 50%, di pepusium penis 20%, di glan penis dan prepusium penis 10%. 2. Gatal dan rasa panas di bawah prepusium. Kemungkinan terjadi luka di glans/prepusium dan akan dapat berkembang menjadi masa/benjolan. 3. 4. Kebanyakan penderita datang dengan keluhan benjolan, biasanya tidak nyeri keluhan ini mungkin disertai kesulitan miksi dan atau benjolan yang tidak nyeri dilipat paha.Pada
7

pemeriksaan,

benjolan

biarpun

kecil,

dapat

diraba

dengan

mudah

dibawah

preputium.Biasanya terdapat fimosis.Pada fimosis pasca sunat sering ditemukan ujung preputium sempit sekali karena jaringan fibrosis oleh balanopostitis kronik.Prepusium sendiri luas sekali menjadi kandung kemih kedua, pada waktu miksi, urin keluar kedalam prepusium yang membesar karena sumbatan ujungnya.Penderita kemudian

mengosangkan preputium tersebut dengan pengurutan

Diagnosis Pemeriksaan laboratorium khas tidak terdapat. Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak memberikan informasi tambahan, kecuali , jika ada indikasi khusus seperti obstruksi uretra yang jarang disebabkan karsinoma penis. Limfografi melalui pembuluh limfe tungkai pun tidak memberikan informasi. Diagnosis karsinoma penis ditentukan berdasarkan hasil biopsy. Sebaiknya dilakukan biopsi kelenjar inguinal. Bila tidak ada kelenjar yang dicurigai pemeriksaan palpasi, dianjurkan biopsi kelenjar limfe dari fossa ofalis yang terletak paling proksimum medial yang disebut kelenjar pengawal. Secara umum diagnosis tidak sulit karena pada kelainan yang dicurigai harus dibiopsi , seperti kondiloma akuminata yang tidak sembuh balanitits obliterans lama, leukoplakia, atau penyakit kulit yang jarang ditemuka seperti eritoplasi Querat dan epiteloma intradermal Bowen. Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan patologi dari biopsy lesi primer, sedangkan pemeriksaan pencitraan dibutuhkan untuk menentukan penyebaran tumor ke organ lain. Pemeriksaan penunjang

1.

CT scan, merupakan prosedur yang membuat serangkaian gambar detil dari daerah di dalam tubuh, diambil dari sudut yang berbeda. Gambar-gambar yang dibuat oleh komputer yang terhubung ke mesin x-ray.Sebuah pewarna dapat disuntikkan ke dalam vena atau ditelan untuk membantu organ-organ atau jaringan muncul lebih jelas. Prosedur ini juga disebut tomografi komputer, computerized tomography, atau aksial tomografi terkomputerisasi.

2.

MRI (magnetic resonance imaging): Sebuah prosedur yang menggunakan magnet, gelombang radio, dan komputer untuk membuat serangkaian gambar detil dari daerah di dalam tubuh. Sebuah zat yang disebut gadolinium disuntikkan ke pembuluh darah.Para gadolinium mengumpulkan sekitar sel kanker sehingga mereka muncul terang pada gambar. Prosedur ini juga disebut nuklir Magnetic Resonance Imaging (NMRI).

3.

USG : Sebuah prosedur di mana gelombang suara berenergi tinggi (ultrasound) yang memantul jaringan internal atau organ-organ dan membuat gema. Gema membentuk gambar dari jaringan tubuh yang disebut sonogram.

Ada tiga cara bahwa kanker menyebar (metastasis) dalam tubuh, yaitu dengan melalui : 1. Melalui jaringan. Kanker menyerang jaringan normal di sekitarnya. 2. Melalui sistem getah bening.Kanker menyerang sistem getah bening dan perjalanan melalui pembuluh getah bening ke tempat-tempat lain dalam tubuh. 3. Melalui darah.Kanker menyerang vena dan kapiler dan berjalan melalui darah ke tempattempat lain dalam tubuh.

Sebagian besar kasus karsinoma pada penis bersifat indolen dengan infiltrasi lokal. Metastasis regional ditemukan pada kelenjar getah bening ingunal dengan insidensi sebesar 25% saat diagnosis. Metastasis jauh relative jarang ditemukan. Angka harapan hidup 5 tahun kedepan adalah sekitar 70%. Terapi Pengelolaan karsinoma penis dibagi dalam 2 tahap, yaitu tahap pertama ditujukan pada tumor primer dan tahap kedua ditujukan terhadap metastasis pada kelenjar limfe inginal. 1. Menghilangkan lesi primer

Tujuan pengobatan dalam tahap ini adalah menghilangkan lesi primer secara sempurna, mencegah kekambuhan,dan jika mungkin mempertahankan penis agar oasien dapat miksi dengan berdiri atau dapat melakukan senggama. Tindakan-tindakan yang dapat dilakukan adalah a. Sirkumsisi, ditujukan untuk tumoryang masih terbatas pada preputium penis. b. Panektomi parsial, adalah mengangkat tumor beserta jaringan sehat sepanjang 2 cm dari batas proksimal tumor. Tindakan ini ditujukan oleh tumor yang terbatas pada glans penis atau terletakpada batang penis sebelah distal. c. Panektomi total dan uretrostomi perianal, panektomi total ditujukan untuk tumor-tumor yang terletak disebelah proksimal batang penis atau jika pada tindakan panektomi parsial, ternyata sisa penis tidak cukup untuk dapat dipakai miksi dengan berdiri dan melakukan penetrasi ke dalam vagina. Setelah itu dibuatkan uretrostomi perianal dan perineostomi sehingga pasien miksi dengan duduk. d. Terapi laser dengan Nd: YAG, beberapa klinik melakukan eksisi tumor dengan bantuan sinar laser e. Terapi topikal dan kemoterapi, memakai krim 5 floro urasil 5% ditunjukan untuk tumor-tumor karsinoma insitu atau eritroplasia Queyart. f. Radiasi, radiasi dapat dilakukan untuk kelainan kecil atau jika penderita menolak pembedahan. Radiasi juga digunakan sebagai terapi paliatif, dengan dosis 6000 rad selama 3-6 minggu. Radiasi brakiterapi dapat dilakukan dengan implantasi butir Iridium-192, meskipun hasilnya tidak begitu memuaskan. 2. Terapi kelenjar limfe regional (inguinal) Jika terdapat pembesaran kelenjar limfe inguinal, beberapa ahli menganjurkan pemberian antibiotic terlebih dahulu setelah operasi pasca lesi primer selama 4-6 minggu. Terdapatnya pembesaran kelenjar limfe inguinal mungkin disebabkan karena reaksi inflamasi akibat infeksi pada lesi primer, terlebih pada tumor-tumor yang masih dalam stadium dini. Kalau dalam kurun waktu itu ternyata pembesaran kelenjar inguinal menghilang sementara tidak dilakukan diseksi kelenjar inguinal tetapi masih diperlukan observasi lagi terhadap kemungkinan munculnya pembesaran kelenjar akibat metastasis dikemudian hari.
10

Namun jika ternyata kelenjar tetap besarnya, dilakukan diseksi kelenjar limfe inguinal bilateral. Pada keadaan kelenjar limfe inguinal yang sangat besar sehingga tidak mungkin diangkat (inoperable) dapat dicoba pemberian sitostatika atau radiasi paliatif dengan harapan ukuran mengecil (down staging). Prognosis Prognosis tergantung dari tingkat penyebaran sewaktu mulai penanganan. Pada tumor T1 N0, ketahanan hidup 5 tahun dapat mencapai 90%, sedangkan pada tumor T2 N0 antara 70% dan 80%. Setelah amputasi penis, fisiologis seks memang terganggu untuk bersetubuh walaupun ejakulasi dan orgasme tidak terganggu.

11