PATOLOGIE DIGESTIVA I

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
(RGE)
RGE - Definiii

Refluxul gastro-esofagian - un fenomen fiziologic, const n pasajul coninutului

gastric n esofag, devine patologic cnd mecanismele antireflux sunt depite

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - include totalitatea simptomelor

produse de RGE

Esofagita de reflux (ER) - vizeaz leziunile esofagiene induse de RGE

BRGE - Prevalen

Dificil de apreciat deoarece:

- criterii de diagnostic imprecise
- variabilitate a simptomatologiei
- evoluie natural necunoscut a bolii

BRGE este frecvent:

- pirozis zilnic 7% din populaie n SUA
- pirozis mai des dect odat pe lun 36%

ER este frecvent: ~ 4% din populaie n SUA

- crete cu vrsta
- incidena este n prezent n cretere
RGE Exprimare clinic
BRGE - Etiopatogenie

Cauze de ordin fiziologic

Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI)

- n mod normal, presiunea n SEI este de 20-25 mmHg
- RGE apare cnd SEI se relaxeaz n afara deglutiiei, sau cnd presiunea n SEI
scade sub 6 mmHg din cauza ingestiei de:
- medicamente (anticolinergice, benzodiazepine, nitrai, aminofilin,
blocani ai canalelor de Ca2+, xantine)
- alimente (ciocolat, grsimi, ceap, suc de portocale sau de roii)
- cafea, alcool (crete secreia gastric acid), fumat

Diminuarea motilitii gastrice

Afectarea clearance-ului esofagian

BRGE - Etiopatogenie

Cauze de ordin mecanic

Hernia hiatal - scade presiunea SEI

Creterea presiunii intra-abdominale obezitate, sarcin, ascit, tumori

abdominale gigante

Lrgirea unghiului His

Relaxarea pensei diafragmatice n cazul creterii volumului toracic sau presiunii

intra-abdominale

Tulburri motorii esofagiene - Sclerodermia

1

BRGE - Etiopatogenie
Apariia i severitatea ER depind de:

Creterea frecvenei RGE

Cretere duratei RGE
Efectul agresiv al refluxului gastric asupra mucoasei esofagiene
BRGE - Tablou clinic

Simptome tipice (prezente numai n din cazuri)

Pirozis:
- disconfort retrosternal sub form de arsur
- agravat de creterea presiunii intra-abdominale i poziia clinostatic dup mas
- apare postprandial
- prompt ameliorat de antiacide

Regurgitaii acide

Disfagie i odinofagie semnific frecvent ER sever

BRGE - Tablou clinic

Simptome atipice - semnific cel mai frecvent c a aprut o complicaie

Durere retrosternal

Simptome respiratorii (tuse, sufocare, dispnee nocturn, crize de astm) datorate

aspiraiei coninutului gastric refluat

Simptome ORL (laringit, disfonie, parestezii faringiene)

Anemie (ntotdeauna trebuie cutat o posibil complicaie: hemoragie, cancer)

BRGE - Explorri paraclinice
Investigaii necesare pentru evaluarea BRGE:

Endoscopie digestiv superioar

Bariu pasaj

Ph-metrie i manometrie esofagian

Cnd trebuie efectuate?

Diagnostic incert

Simptome atipice (durere precordial, simptome pulmonare sau ORL)

Simptome asociate cu complicaii (disfagie, odinofagie, scdere ponderal

inexplicabil, HDS, anemie)

Rspuns inadecvat la tratament

Simptome recurente
Endoscopia n BRGE

Prima explorare paraclinic de efectuat

Evideniaz sau exclude:

o leziune esofagian

o leziune gastro-duodenal

o hernie hiatal

Permite biopsierea leziunilor

2

Cel mai frecvent este ntlnit ER

Clasificarea Savary Miller

Clasificarea Los Angeles (1994 World Congress of Gastroenterology)

Endoscopia n BRGE
Clasificarea Savary Miller a ER
Gradul I leziuni hiperemice, neconfluente n esofagul inferior
Gradul II leziuni erozive, exudative, confluente, necircumfereniale
Gradul III leziuni difuze, hemoragice, circumfereniale
Gradul IV complicaii (stenoz, ulcer)
Clasificarea Los Angeles a ER
Stadiul A cel puin o zon de pierdere de substan (eroziune) < 5 mm
Stadiul B cel puin o pierdere de substan > 5 mm, neconfluente
Stadiul C o pierdere de substan extins pe 3-4 pliuri, necircumferenial
Stadiul D pierdere de substan circumferenial
Bariu pasaj n BRGE

Utilitate controversat

Nu evideniaz leziunile de ER

Poate evidenia

tulburri motorii esofagiene (acalazia)

stenoz esofagian

hernie hiatal n poziie Trendelemburg

Ph-metria n BRGE

Msoar Ph-ul n esofagul inferior pe timp de 24 h (sistem Holter)

Demonstreaz durata RGE

Coreleaz prezena RGE cu apariia simptomelor extradigestive

Uureaz diagnosticul diferenial, n special la copii

BRGE - Diagnostic diferenial
Alte boli ale esofagului:

esofagita postcaustic

esofagite virale i fungice

cancer esofagian

acalazia

stenoza esofagian

diverticuli esofagieni
Simptomele extradigestive ale BRGE

angina pectoris sau astmul cardiac

debutul crizelor de astm bronic (la copii)

Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric i duodenal, cancerul gastric, etc)
BRGE Evoluie

ndelungat, cu perioade bune alternnd cu altele mai rele

n Romnia, cazurile necomplicate sunt o regul

Stilul de alimentaie occidental (buturi carbogazoase, mncruri grase)

favorizeaz apariia cazurilor severe, complicate de ER
BRGE Complicaii
1. ER de diferite grade
2. Ulcer peptic esofagian
3. Stenoz esofagian
4. HDS n general se manifest ca
melen, semn de ER sever sau ulcer
BRGE Complicaii
5. Esofagul Barrett metaplazie epitelial (gastric sau intestinal) a epiteliului scuamos
normal, ca i consecin a vindecrii ER

este o stare premalign, cu mare risc de malignitate (30-125 x mai mare dect n
populaia normal)

aspect endoscopic: mucoas roie, metaplazic (diferit de mucoasa roz

esofagian), circular, istmic sau sub form de insule
BRGE Complicaii
5. Esofagul Barrett - diagnosticul este confirmat numai histologic
BRGE Complicaii
5. Esofagul Barrett - Conduit terapeutic:

metaplazie de tip cardial-fundic tratament medicamentos

metaplazie intestinal, fr displazie - tratament medicamentos cu supraveghere

endoscopic i bioptic la 2 ani

grad sczut de displazie - tratament medicamentos i biopsii anuale

displazie nalt tratament endoscopic sau chirurgical sau tratament

medicamentos cu biopsii seriate la 3-6 luni
BRGE - Tratament
A. Msuri igieno-dietetice adesea eficiente dac sunt aplicate cu consecven

Restricii alimentare: - evitarea meselor abundente

- evitarea alimentelor care scad presiunea n SEI (grsimi,
cafea, ciocolat, alcool)
- evitarea alimentelor care cresc secreia gastric acid
(buturi carbogazoase, suc de portocale, vin alb)

Oprirea fumatului

Scdere ponderal la pacienii cu obezitate

Evitarea clinostatismului postprandial

Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: blocanii Ca2+, nitraii,

xantinele, anticolinergicele, cofeina
BRGE - Tratament
B. Medicaie:
1. Antisecretorii scad secreia gastric acid

Blocanii H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi

- Famotidin 40 mg/zi
- Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi
Sunt antisecretorii de prim intenie, se administeaz 2-6 sptmni sau chiar mai
mult

Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi

- Pantoprazole 40 mg/zi
- Lansoprazole 30 mg/zi
- Rabeprazole 20 mg/zi
- Esomeprazole 40 mg/zi
Sunt rezervai formelor severe, resistente, se administreaz 4-8 sptmni, chiar
mai mult n cazurile complicate

BRGE - Tratament
2. Prochinetice :

Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas (crete tonusul SEI)

Domeperidon - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are efecte extrapiramidale)

Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (induce aritmii cardiace)

3. Antiacide :

Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu aciune

neutralizant direct, efect simptomatic adesea spectacular

Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra

mucoasei esogastrice
4. Protectoare ale mucoasei:

Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu ) leag srurile biliare i pepsina i

stimuleaz secreia de prostaglandine
BRGE - Tratament
C. Endoscopic

Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare Savary sau cu balonae de presiune

Hemoragia digestiv superioar injecii cu Adrenalin, fotocoagulare Argon

Beamer, aplicaii de hemoclipuri

Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasm cu Argon

Fundoplicatur endoscopic
D. Chirurgical

Foarte rar necesar, n cazurile rezistente la terapia medicamentoas

Extrem de rar n Romnia

Fundoplicatura Nissen
ULCERUL GASTRO -DUODENAL

DEFINIIE: UGD = o ntrerupere circumscris, unic sau multipl, a continuitii

peretelui gastric sau duodenal, nsoit de o reacie fibroas, ncepnd de la mucoas i
putnd penetra pn la seroas
ULCERUL GASTRO -DUODENAL

Concepia veche no acid, no ulcer

1983 Warren i Marshall fac legtura ntre prezena n stomac a Helicobacter

Pylori i patogeneza bolii ulceroase

Prevalena clinic: 5 - 10% din populaie

Prevalena real (studii necroptice):

20 - 30% la brbai

10 - 20% la femei

Tendina actual scdere marcat a prevalenei

UGD - Etiopatogenie
Helicobacter Pylori

Afecteaz peste 2 miliarde de indivizi

Infectarea:

Cale fecal-oral sau oral-oral

Precoce n statele slab dezvoltate

La 20 ani 70% din indivizi sunt infectai

Mai trziu n statele dezvoltate

La 20 ani numai 15-20% sunt infectai

Infecia odat contractat nu se vindec fr tratament

90-95% din ulcerele duodenale sunt HP +

70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +

UGD - Etiopatogenie
Helicobacter Pylori

Infecie gastroduodenit acut autolimitat

gastrit cronic antral hipersecreie de gastrin hiperaciditate metaplazie

gastric n duoden, etap obligatorie a ulcerogenezei

gastrit cronic corporeal ulcer gastric

UGD - Fiziopatologie

Rolul infeciei cu HP este covritor

Nu explic n totalitate diferenele dintre cele 2 tipuri de ulcer

Nu explic ulcerele HP negative

Teoria clasic a dezechilibrului ntre:

Factorii agresivi (crescui)

Factorii defensivi (sczui)

sub influena:

Factorilor de mediu

Factorilor individuali, genetici

UGD - Fiziopatologie
A. Factori de agresiune:
6

1. Infecia cu HP

germen Gram -, spiralat, flagelat

mecanism de transmitere fecal-oral

sursa de infecie apa

localizat la interfaa membran apical

cu stratul de mucus

factorii de patogenitate:

secreia de ureaz (scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i creeaz un pH

alcalin)

secreia de fosfolipaz i proteaze (diger mucusul i mucoasa apical

gastric)

citotoxina vacuolizant

HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe plajele de metaplazie gastric

(reacie de aprare la hiperaciditatea gastric)
UGD - Fiziopatologie
A. Factori de agresiune:
1. Infecia cu HP

HP are efect ulcerogenetic:

direct prin procesul inflamator declanat de toxinele microbiene

indirect prin secreia de ureaz pH alcalin n jurul celulelor secretoare de

gastrin hipersecreie acid
2. Hipersecreia acid rol mai ales n UD

Cauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin

mecanism genetic sau hipergastrinemie
- hipertonie vagal
- hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal
- hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu HCl
- hipomotilitate gastric staz gastric

Pe lng secreia de HCl crete i cea de pepsin, enzim proteolitic

3. Acizii biliari acioneaz ca detergeni asupra lipidelor din mucoasa gastric
UGD - Fiziopatologie
B. Factori de aprare:
1. Preepiteliali:

Mucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H+

- lubrifiaz mucoasa

Secreia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului

2. Epiteliali integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu jonciuni
intercelulare strnse i mare capacitate de regenerare
3. Postepiteliali de natur vascular
- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, i de preluare a
+
H
UGD - Fiziopatologie
C. Factori de mediu:
1. Fumatul: - scade secreia alcalin pancreatic

- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide

2. Medicamente:
Aspirina i AINS: - mecanism direct, ptrund n membrana apical i elibereaz H+
- mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocarea
sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2
Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine
3. Ali factori (incriminai dar fr dovezi statistice convingtoare):
stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentare
D. Factori individuali, genetici

Agregarea familial

Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul nesecretor de antigen de

grup sanguin n saliv
UGD Tablou clinic
Durerea simptomul cardinal n ulcer

Localizare predominant epigastric

Ritmicitate foamea dureroas n UD

Periodicitate

Marea periodicitate mai ales toamna i primvara

Mica periodicitate n cursul zilei

Iradierea

Modificarea caracterelor durerii

Vrsturi n general acide
Modificri ale apetitului
Simptome dispeptice: eructaii, meteorism, saietate precoce
Rar, debut dramatic prin HDS (hematemez i/sau melen)
UGD Diagnostic paraclinic
1.Endoscopia - este obligatorie pentru diagnostic permite:

evaluarea corect a ulcerului

biopsierea (UG)

evaluarea vindecrii ulcerului

evaluarea unei hemoragii

n UG este obligatorie biopsia
pentru a se stabili benignitatea
Stadializare evolutiv n UG:
A (acute) acut
H (healing) n curs de vindecare
S (scar) cicatrice: - S1 = cicatrice roie, instabil
- S2 = cicatrice alb, definitiv se poate opri tratamentul
n UD stadiile sunt mai estompate (ulcere mai mici)
UD cu vindecare mai lent: ulcerul liniar i ulcerul ptat (salami ulcer)
UGD Diagnostic paraclinic

2. Examen radiologic bariu pasaj

Ca metod adjuvant (cnd se suspicioneaz o tulburare de evacuare gastric)

Nu este permis ca un UG s fi diagnosticat numai radiologic, fr biopsie

Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate

Randament diagnostic mai bun - bariu pasaj cu dublu contrast nu egaleaz

endoscopia
3. Chimismul gastric bazal sau stimulat nu mai sunt de actualitate
UGD Diagnostic paraclinic
4. Determinarea Helicobacter Pylori

Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al UGD

Metode directe:

Endoscopie cu biopsii

Cultur

Testul ureazei

Metode indirecte:

Determinarea Ac antiHP n ser

Test respirator cu uree marcat cu C13 sau C14

Determinarea Ac anti HP n saliv

Determinarea bacteriei n scaun

Toate au o sensibilitate de peste 90%

Ulcerul Gastro-Duodenal
Diagnostic diferenial

Clinic, cu alte suferine ale etajului abdominal superior:

Neoplasmul gastric prin endoscopie cu biopsie

Limfomul gastric prin endoscopie cu biopsie

Litiaz biliar - prin ecografie

Pancreatita cronic

Dispepsia funcional

Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul ulcerelor gastrice

Evoluie

Mult ameliorat fa de acum 20-30 de ani, datorit apariiei noilor antisecretorii

Cel mai adesea favorabil, complicaii mult reduse

Rareori necesar intervenia chirurgical

Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele sub 10%

Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii cu HDS

UGD Complicaii
1. Hemoragia digestiv superioar

Cea mai frecvent (15%)

Hematemez

Melen
UGD Tratament
1. Igieno-dietetic:

Dieta alimentar mult mai lax dup introducerea antisectetoriilor moderne

Evitarea alimentelor acide, iui piprate

Nu cafea n plin puseu ulceros


Interzicerea fumatului s-a demonstrat endoscopic c fumatul ntrzie vindecarea
ulcerului

Interzicerea consumului de:

Aspirin

Antiinflamatorii nesteroidiene

Corticoizi
UGD Tratament
2. Medicamentos:
a. Antisecretorii, se administreaz 6-8 sptmni (durata de vindecare a leziunii
ulcerate)
Blocanii H2: - Cimetidin 1000 mg/zi
- Ranitidin 300 mg/zi
- Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi
- Nizatidin (Axid) 300 mg/zi
Se prefer ranitidina, famotidina, suficient de potente, uor de administrat (una sau dou
prize zilnice), fr efectele adverse ale cimetidinei (citocromul P450)
Inhibitorii pompei de protoni:
- Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi
- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi
- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi
- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi
- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi
UGD Tratament
2. Medicamentos:
b. Protectoare ale mucoasei gastrice
n UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize
- sucroz polisulfatat de aluminiu
- leag srurile biliare i pepsina i
- stimuleaz secreia de prostaglandine

c. Antiacide
Reduc simptomele dureroase
Neutralizeaz excesul de acid
Medicaie simptomatic: - Maalox
- Almagel
- Alfagel

UGD Tratament
2. Medicamentos:
e. Eradicarea Helicobacter Pylori esenial n tratamentul bolii ulceroase
Consensul de la Maastricht (1997), revzut 2000
Tripla terapie timp de 7 zile, asocierea:
- Omeprazol 40mg/zi
- Amoxicilin 2 g/zi
rat de succes 85-96%

10

- Claritromicin 1 g/zi
(sau Metronidazol 1,5g/zi) nu se recomand n Romnia datorit rezistenei
microbiene mari la acest antibiotic
n caz de insucces se adaug la tripla terapie
- De-Nol
Dubla terapie (Omeprazol + Amoxicilin) rat de succes 60-70%
- nu se mai folosete
UGD Tratament
3. Endoscopic:
a. Hemostaz endoscopic n HDS:
- Injectarea de Adrenalin 1/10.000
- injectarea de substane sclerozante
- etoxiclerol
- alcool 900
- fotocoagularea cu plasm sau laser
(sngerri difuze)
- plasare de hemoclipuri (vas vizibil)
b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice
- cu bujii sau cu balona pneumatic
c. Mucosectomie endoscopic
- pentru leziunile ulcerate gastrice
cu displazie sever
- pentru cancerul gastric in situ
UGD Tratament
4. Chirurgical:

Indicaie absolut perforaia,

penetraia

UG cu indicaie operatorie

Formele refractare la tratament

corect peste 2 luni

Hemoragii cu risc vital,

ce nu pot fi tratate endoscopic

Ulcere biopsiate cu celule maligne

UD cu indicaie operatorie

Hemoragii cu risc vital,

ce nu pot fi tratate endoscopic

Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

UGD Tratament chirurgical
CANCERUL GASTRIC

Carcinoame (epitelioame) 90%

Tumori neepiteliale (10%)
Limfoame gastrice primitive

11

Tumori mezenchimale:
Sarcoame (fibro-, lipo-, mio-, angio- sarcoame, sarcomul Kaposi)
Hemangiopericitomul

Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Macroscopic-endoscopic i invazie parietal:

Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la mucoas submucoas,

<2cm, metastaze reduse (8%- 30%)

Tip I proeminent

Tip II superficial sau plat

Tip III excavat

Carcinom avansat - depete submucoasa, peste 6cm (50%), invazie esuturi

vecine, metastaze frecvente, prognostic sever

Tip I vegetant

Tip II ulcerat (margini nete)

Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze)

Tip IV infiltrativ (linita plastic)

Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Macroscopic-endoscopic i invazie parietal:

Carcinomul incipient

Carcinom avansat
Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Microscopic- histologic:
(Clasificarea OMS 1977)

Adenocarcinom

Carcinom adenoscuamos

Carcinom scuamos

Carcinom nedifereniat

Carcinom neclasificabil
Carcinomul gastric
Stadializare
T tumora primara:
TX tumora primara nu poate fi depistata
T0 nu exista o evidenta a tumorii primare
TIs carcinom in situ: tumora intraepiteliala fara invazie a laminei propria
T1 tumora invadeaza lamina propria si submucoasa
12

T2 tumora invadeaza musculara proprie si subseroasa

T2A tumora invadeaza musculara proprie
T2B tumora invadeaza subseroasa
T3 tumora invadeaza seroasa (peritoneul visceral fara invazia structurilor adiacente)
T4 tumora invadeaza organele din jur

Carcinomul gastric
Cai de extensie

Limfatic: staiile gg. I, II, III

Hematogen: meta ficat, plmn, oase, creier

Peritoneal: carcinomatoza peritoneal, meta ovariene (t. Kruckenberg)

Direct (contiguitate): colon transvers, pancreas, splin, ficat, epiploon

(limfatice parietale) : duoden (rar), esofag (frecvent)
Carcinomul gastric
Cai de extensie
Peritoneal: carcinomatoza peritoneal, meta ovariene (tumori Kruckenberg)
Carcinomul gastric
Cai de extensie
Direct
(contiguitate): colon transvers, pancreas, splin, ficat, epiploon
(limfatice parietale): duoden (rar), esofag (frecvent)
Carcinomul gastric
Diagnostic clinic
Simptome digestive: epigastralgii, scdere ponderal, grea, vrsturi, anorexie, HDS
(hematemez i melen)
T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale
T. Juxtapilorice- stenoz piloric cu vrsturi.
Ex. Obiectiv: scdere ponderal, teg. palide
tumor palpabil epigastric, periombilical
Ascit tumori ovariene (tumori Kruckenberg)
Hepatomegalie
Adenopatie supraclavicular (s. Virchow-Troisier)
Sy. Paraneoplazice (flebite migratorii, anemie hemolitic, nefropatie membranoas,
dermatomiozita, dermatite seboreice)
Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

EDS + biopsie (4-8 fragm.)

13

Tranzit baritat:
Lacun (spiculi, semitonuri)
Ni malign (ncastrat n conturul gastric)
Rigiditate parietal (linita plastic)
Stenoza antral malign
TC, ecografie standard, RMN
Ecografia intraluminal: infiltrarea parietral, adenopatiile perigastrice
Irigografia
Markerii tumorali
Hipo/aclorhidria

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Carcinomul gastric
Evaluarea pacientilor

Anamneza completa

Examen clinic

Radiografie pulmonara

Endoscopie de tract gastrointestinal superior

Hemograma completa + teste de coagulare

CT

PET
Carcinomul gastric
Tratament

Tratamentul in cancerul gastric incipient (T1, afectand mucoasa si submucoasa)

beneficiaza de tehnici endoscopice (rezectie endoscopica a mucoasei EMR) si
laparoscopice

Metastazele limfoganglionare in cancerul gastric incipient depind de dimensiunile

tumorii, invazia submucoasei, slaba diferentiere a tumorii, invazia vasculara si limfatica

Indicatiile pentru EMR: tumori bine diferentiate sau moderat diferentiate,

dimensiuni < 30mm, absenta ulceratiei si fara evidenta invaziei

Ecoendoscopia este utila in aprecierea invaziei tumorale si in selectia pacientilor

care vor beneficia de EMR
Carcinomul gastric
Tratament
Complex: chirurgical (exereza radical oncologic Ro) +
chimioterapie (intravenoas\ intraperitoneal hipertermic) +
radioterapie
Indicaii pt. tratamentul chirurgical:
14

Std I,II- indicaie absolut

Std III,IV rezecii paliative n absena metastazelor sau adenopatiilor i a altor
contraindicaii

Complicaii (HDS, ocluzii, perforaii, fistule gastrocolice) intervenii paliative

Carcinomul gastric
Tratament

Pt. cancerele gastrice distale gastrectomia subtotala are rezultate oncologice

comparabile cu gastrectomia totala insa mai putine complicatii

Pt. cancerele gastrice proximale tratamenul chirurgical este controversat dat fiind
ca gastrectomia proximala si gastrectomia totala sunt asociate cu disfunctii nutritionale
postoperatorii

Pt. tumorile de cardia tumori proximale gastrectomie totala

Carcinomul gastric
Tratament

Disectia D1: excizia partii distale a stomacului sau a intregului stomac cu marele
si micul epiploon

Disectia D2: bursa omentala, foita craniala a mezocolonlui transvers si ariile

vasculare; splenectomia (statiile 10, 11) in tumorile gastrice proximale

Disectia D0: limfonodulii N1 nu sint ridicati

Desi cercetatorii japonezi au accentuat valoarea limfadenectomiei extensive D2,

cercetatorii occidentali nu au gasit un avantaj al supravietuirii in cazul limfadenectomiei
intensive comparativ cu rezectia D1
O optiune chirurgicala care ar putea scadea morbiditatea si mortalitatea este
disectia D1+, limfadenectomia cu prezervarea cozii pancreasului fara splenectomie
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Obiective: indeprtarea tumorii n limite de securitate oncologic (5-10cm) +
limfadenectomie perigastric (staiile I, II):

I - Gastrectomie cu ridicarea omentului mare i mic

II- Ridicarea foiei superioare a mezocolonului i a peritoneului bursei omentale

Indicaii:
stadiile I i II
stadiile III i IV beneficiu discutabil, morbiditate mare.
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

15

Gastrectomie subtotal: 4/5 stomac, mare i mic epiploon, bulb duodenal,

limfadenectomie regional.- cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II
Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic epiploon,limfadenectomie cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.
Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splin,
esofag)- cancerul invaziv n organele vecine
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie subtotal: 4/5 stomac, mare i mic epiploon, bulb duodenal,
limfadenectomie regional.- cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic epiploon,limfadenectomie cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splin,
esofag)- cancerul invaziv n organele vecine
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomie subtotal - GJA:

Reichel -Polya

Hoffmeister - Finsterer

Pe ans n Y
Reconstrucia dup gastrectomia total EJA

Pe ans n omega

Pe ans n Y
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomie subtotal - GJA:
16

Reichel -Polya
Hoffmeister - Finsterer
Pe ans n Y

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomia total EJA

Pe ans n omega

Pe ans n Y

(diferite tipuri de rezervor)

Carcinomul gastric
Tratament paliativ

Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie

Nutritie: enterala, nutritionist

Controlul durerii: radioterapie sau medicatie

Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie endoscopica

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical paliativ
Carcinom distal:

Gastroenteroanastomoz

Foraj tumoral laser

Endoprotezare
Carcinom proximal:

Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaie

Carcinomul gastric
Chimioterapie

Efect paliativ la pacientii cu cancer gastric avansat crescandu-le calitatea vietii si

supravietuirea

Exemple: 5 fluorouracil,mitomicin, etoposide, cisplatin

Standardul de aur in 1980 pt. pacientii cu cancer gastric avansat: 5 FU

doxorubicin si mitomicin

Paclitaxel, docetaxel, irinotecan, UFT

17

Carcinomul gastric
Chemoiradiere

Pacienti cu rezectie R0+ tratament adjuvant- rezultate incurajatoare

Studiul INT- 0116- pacienti cu T3 sau N+ (adenocarcinom gastric sau al

jonctiunii gastroesofagiene)- supravietiure la 3 ani de 48 % in conditiile terapiei
combinate

Studiu in China releva cresterea supravietuirii in conditiile iradierii preoperatorii

30% vs. 20%

Supravietuirea crescuta in radioterapia combinata cu chimioterapia postoperatorie

De investigat radioterapia intraoperatorie

Carcinomul gastric
Radioterapie/chemoiradiere pentru cancerul nerezecabil local

5 fluorouracil + 35-40Gy comparativ cu radioterapia singura supravietuire

superioara la 6 luni (studiul Moertel)

5 fluorouracil + lomustine sau radioterapie cu bolus IV de 5 fluorouracil

mortalitate crescuta in grupul la care s-a administrat chimioterapie singura

In studiu combinatii intre noi agenti (taxani, epirubicin, irinotecan) cu radioterapie

Carcinomul gastric- prognostic

Prognosticul depinde de:

Penetraia tumoral

Metastazarea limfatic

Metastazele la distan

Mrimea tumorii

Localizarea tumorii

Gradingul tumoral

Varsta pacientului

Tipul de rezecie gastric (R0, R1, R2)

Suprav. la 5 ani:

70-90% pt. St. I

20-30% pt. St. II

10% pt st.III

0 pt. st. IV
Carcinomul gastric
Factori de prognostic negativ

Metastaze peritoneale
18

Metastaze hepatice

Fosfataza alcalina de peste 100 unitati/l

Carcinomul gastric- concluzii

Cancerul gastric este in crestere in unele tari; in vest incidenta e in scadere in

ultimii 40 de ani

Localizarea cancerului gastric a migrat proximal in ultimii 15 ani (motiv

necunoscut)

Histologia difuza este mult mai frecventa acum decat tipul intestinal

Achizitii recente utile in stadializare sunt laparoscopia si ecoendoscopia

Posibilitatea folosirii metodelor de imagistica functionala

Carcinomul gastric-concluzii

Clasificarea TNM implica examinarea a cel putin 15 limfonoduli

Disectia D0 este inacceptabila

Pacientii cu carcinom gastric cu extensie locoregionala trebuie sa se adreseze

centrelor specializate

Combinatia chimioterapie/radioterapie in tratamentul adjuvant pentru grupe

selectionate de pacienti este noul standard in SUA

In prezent sunt in studiu agenti chimioterapeutici (incl. agenti antireceptor),

vaccinuri, terapie genetica si agenti antiangiogenici

19