PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR CANCERUL BRONHO-PULMONAR Clasificare Cancerul bronho-pulmonar (CaBP) i are originea n 99% din cazuri n epiteli

i l !r"#$ic. De aceea denumirea sa corect ar trebui s fie cea de cancer bronic. Clasificarea CaBP se face pe criteri %ist"pat"l"&ic. tipuri histologice ! "#$ din cazuri %n func&ie de particularit&ile e'oluti'e i terapeutice( aceste tipuri histologice sunt grupate n ) categorii* Cancerul microcelular (cu celule mici, n bob de ovz, oat cella) (C+C) ,#$ Cancerul nonmicrocelular (C-+C) ./$ CMC 0ip histologic nediferen&iat 1'olu&ie rapid +etastazare precoce( e2plozi'. CNCM 1'olu&ie local mai lent Putere metastazant mai mic 3 tipuri histologice (n ordinea frec'en&ei)* 1.Cancerul epidermoid 2.Adenocarcinomul (carcinomul cilindrocubic) 3.Cancerul nedi eren!iat cu celule mari (macrocelular) Epi'e(i"l"&ie 4nciden& ma2im* ##-5# ani. 6aportul B78!,/*, n anii ,"9/( astzi : )*,( propor&ional cu rsp;ndirea fumatului n r;ndul femeilor. %n ci'iliza&iile de tip occidental( cancerul bronho-pulmonar d mortalitatea oncologic cea mai mare la brbat. <a femeie este de'ansat numai de cancerul mamar i la egalitate cu cel uterin. Eti"l"&ie )* +act"ri e,"&e#i "umatul# aproape "/$ din CaBP Carcino$enii indu%triali* beriliumul( uraniul( radonul i azbestul. .* +act"ri e#'"&e#i &'C pulmonar* )/$ din CaBP n zonele de fibroz post-tuberculoas ! carcinoame de cicatrice (%car carcinoma) '()C# fumatul ! factor etiologic comun. 6iscul relati' (66) de CaBP crete de ,3 ori la fumtorii acti'i i de ,(# ori la cei pasi'i. 6iscul se coreleaz direct cu numrul de &igri fumate i durata fumatului. Cei care au fumat :)/ &igarete7zi si renun& la fumat a=ung la un 66 egal cu al nefumtorului abia dup ,3 ani Cei care au fumat > )/ &igarete7zi pstreaz permanent un 66 > dec;t al nefumtorului. Dac marii fumtori renun& dup > )/ de ani de fumat( riscul cancerului CaBP se pstreaz egal cu al fumtorilor acti'i pe tot timpul 'ie&ii. Ta!l" cli#ic /# ("(e#t l 'ia&#"stic l i )0-.1% 'i# CaBP 2 asi(pt"(atice* ?ceasta demonstreaz ne'oia unei strategii acti'e de a depista boala ntr-un stadiu incipient( terapeutic util( n r;ndul popula&iei asimptomatice cu risc (%creenin$). 3e! t l De obicei i#si'i"s schimbarea caracteristicilor tusei spute hemoptoice repetate =en toracic unilateral %indrom de impre$nare neoplazic (anore2ie( scdere ponderal progresi' ma=or( transpira&ii profuze( subfebrilitate( fatigabilitate). +ai rar ac t mascat de afec&iuni intercurente manifestri ale metastazelor cerebrale( osoase sau limfatice de=a instalate. @rice brbat > / ani( fumtor( care i schimb caracterul tusei trebuie suspicionat de CaBP p;n la proba contrarieA CaBP trebuie suspectat la orice fumtor de peste / ani cu o afec&iune toracic de natur neclar. %n peri"a'a 'e stare tabloul clinic este determinat de* Dez'oltarea intrabronic a tumorii 4n'azia loco-regional ?pari&ia metastazelor ,

Becre&ia de ctre celulele neoplazice a unor substan&e cu ac&iune asemntoare hormonilor care determin %indroamele paraneoplazice. Sindromul respirator produs prin dez'oltarea intrabronic a tumorii* 0usea* precoce n > "/$ din cazuri( chinuitoare( uneori neproducti'( dar adesea nso&it de e2pectora&ie hemoptoic sau hemoptizie propriu-zis Durerea toracic unilateral( de intensitate moderat (=en). Dispneea cu Ceezing sau stridor apare tardi'. Pneumonii repetate n teritoriul tributar broniei afectate. Sindromul de extensie loco-regional poate include* Disfagie prin compresia esofagului. 1dem Dn pelerinE( cu circula&ie colateral toracic (in'azia 'enei ca'e superioare). Disfonie (pareza ner'ului recurent). 6e'rsate pleurale sau pericardice. 4nsuficien& respiratorie (compromiterea hematozei prin 'olumul tumoral( in'azie pleural sau prin interesarea ner'ului recurent i pareza diafragmului). Sindroamele determinate de metastaze *an$lionare +epatice )%oa%e Cerebrale ,uprarenale Prezente nc din momentul diagnosticului - aproape n toate cazurile de C+C - n )/ $ din C-+C. 8orm clinic particular* si#'r"( l Pa#c"ast-T"!ias - cancerul ape2ului. %n aceast localizare( tumora implic* - Ple2ul brahial - Pleura parietal - Corpii 'ertebrali cu care 'ine n raport direct - Primele 3 coaste - <an&ul simpatic para'ertebral - Fanglionul stelat (ganglionul simpatic inferior). Ta!l" l cli#ic se caracterizeaz prin* - Durere intens( asociat cu parestezii( care iradiaz spre g;t i cap i7sau n a2il( spre marginea intern a scapulei i pe traiectul ner'ului cubital (marginea intern a membrului superior i ultimele ) degete). - Pierderea for&ei i( ulterior( atrofia muchilor intrinseci ai m;inii. - Ptoz palpebral( mioz( enoftalmie (semnul Claude-Bernard-Gorner) i anhidroza fe&ei. I#4esti&a5ii paracli#ice 6 Ra'i"&rafia t"racic7 sta#'ar' completat cu ra'i"&rafia c ra8e ' re (,#/ HI i ,#-)/ m?) poate e'iden&ia - 0umora - ?denopatiile - Complica&iile locale(hiperinfla&ie zonal n cazul obstruc&iilor bronice par&iale i atelectaze n cazul celor totale( pneumonii retrostenotice( pleurezii etc). Din punct de 'edere radiologic s-au descris trei forme de CaBP* J Forma central (hilar) ! tumora localizat pe bronia primiti' sau lobar( p;n la bifurca&ia segmentarelor. J Forma intermediar ! tumorile dez'oltate pe broniile sementare. J Forma periferic - tumorile dez'oltate n a'al de broniile segmentare. +"r(a ce#tral7 9%ilar7: 4maginea radiologic este cea de hil mrit ca dimensiuni i intensitate( cu prelungiri dendritice spre parenchim. ?denopatia este precoce( dar frec'ent este greu 'izibil datorit suprapunerii peste umbra arterei pulmonare. 6aportul pre'alen&ei tumorilor centrale fa& de cele periferice este de 3*,. +"r(a i#ter(e'iar7 Be definete ca o opacitate rotund( omogen( adesea cu prelungiri liniare n parenchimul 'ecin( dar separat de umbra hilar printr-un spa&iu radiotransparent. +"r(a periferic7 poate fi Knic +ultipl &umor unic# -odular (Ln monedE( coin le%ion) )

 Ca'itar (cu ram groas( 'ariabil de la o e2aminare la alta) &umori multiple (imagini radioopace similare celor date de bronhopneumonie) - cancer bron.o/alveolar (adenocarcinom) 6 T"("&rafia c"(p teri8at7 (C0) este utilizat pe scar larg n* - C+C pentru ini&ierea i e'aluarea rspunsului la chimioterapie - C-+C pentru e'aluarea preoperatorie (adenopatiile mediastinale( in'azia pleural( metastazele abdominale sau cerebrale). 6 Br"#%"sc"pia c fi!re "ptice( nso&it obligatoriu de recoltarea de material pentru e2amenul morfopatologic( este necesar pentru precizarea tipului histologic i stadializarea tumorii. 6ecoltarea &esutului neoplazic se poate face prin* J Brosa= bronic J Biopsie bronic J Biopsie pulmonar transbronic J <a'a= bronhoal'eolar. 6 T"rac"t"(ia i7sau (e'iasti#"sc"pia sunt necesare n* - C+C cu e'olu&ie central( spre mediastin i mai pu&in endobronic - Pentru aprecierea rezecabilit&ii ganglionilor hilari i mediastinali. 3ia&#"stic l prec"ce 9scree#i#&: Screening-ul se adreseaz popula&iei asimptomatice( dar cu risc ridicat( n scopul de a depista boala precoce( n stadiul n care ea mai poate beneficia de tratament. Bcopul urmrit este deci scderea mortalit&ii prin cancer CaBP. Din pcate( la ora actual( pe plan mondial( nu s-au precizat criteriile de definire a popula&iei cu risc crescut nu e2ist consens asupra mi=loacelor diagnostice recomandate. Cu titlu orientati'( p"p la5ia 'e risc pentru CaBP poate fi definit (+aMo Clinic)* J I;rsta peste #/ ani J 8umtor acti' peste )/ pachete7an J 8ost fumtor peste )/ pachete7an(care a renun&at la fumat de mai pu&in de ,/ ani. Met"'a 'e scree#i#& care pare s c;tige teren este C0 cu doz mic de iradiere( efectuat anual. Sta'iali8are Clasificarea stadial a CaBP se face dup sistemul interna&ional 0 - +* T ("ra pri(ar7 2 T Metasta8e &a#&li"#are 2 N Metasta8e la 'ista#57 2 M T J T" ; nu e2ist do'ezi ale e2isten&ei tumorii primare . J T, N tumor atestat prin prezen&a celulelor maligne n secre&iile bronho-pulmonare( dar neconfirmat de 'reo alt in'estiga&ie. J T) N tumor cu diametru ma2im O3 cm fr semne de in'azie. J T. ; tumor cu oricare din urmtoarele caracteristici* J Diametru ma2im >3 cm J 4n'adeaz pleura 'isceral J ?sociaz atelectazia sau pneumonia obstructi' (poststenotic) care se e2tind spre hil( dar nu prind ntreg plm;nul J 4n'adeaz bronia principal( dar nu se apropie de carin la mai pu&in de ) cm. J T< N tumora( indiferent de mrime( posed oricare din urmtoarele caracteristici* J 4n'adeaz peretele toracic( diafragmul( pleura mediastinal sau pericardul J ?sociaz atelectazia sau pneumonia obstructi' ce cuprinde ntreg plm;nul J 4n'azia broniei primiti'e p;n la mai pu&in de ) cm de carin (care rm;ne ns indemn). J T= ; 0umora( indiferent de mrime( are oricare din urmtoarele caracteristici* J 4n'adeaz mediastinul( marile 'ase( carina( traheea( esofagul sau corpii 'ertebrali J ?sociaz re'rsatul pleural sau pericardic J ?sociaz noduli tumorali sateli&i n acelai lob pulmonar n care i are sediul tumora primiti' N J N, ; Fanglionii regionali nu pot fi e'alua&i J N" ; -u e2ist metastaze n ganglionii regionali J N) ; +etastaze n ganglionii peribronici sau7i cei hilari ipsilaterali J N. ; +etastaze n ganglionii mediastinali ipsilaterali i7sau subcla'iculari J N< ;+etastaze n ganglionii hilari sau mediastinali controlaterali( n ganglionii supracla'iculari sau scaleni M J M, ; -u pot fi e'aluate metastazele la distan& J M" ; -u e2ist metastaze la distan& J M) ; Prezen&a metastazelor tumorale Btadiul 4I 3

@rice 0 @rice M)

E4"l 5ie $i pr"&#"stic %n momentul diagnosticului* J )/ $ din CaBP sunt nc localizate. 1le permit o supra'ie&uire la # ani de 3/ $ pentru brba&i i #/ $ pentru femei( procente rmase constante de peste )/ de ani( n ciuda progreselor terapeutice fcute. J )# $ din cazuri prezint metastaze n ganglionii loco-regionali. J ## $ prezint metastaze la distan&. J CNMC rezecabil este gre'at de o mortalitate post-operatorie de 3-# $ n func&ie de e2tensia rezec&iei practicate. Bupra'ie&uirea la # ani este de 3/$( iar la ,/ de ,#$. J 4storia natural a CMC nu este mai lung de 5-,9 sptm;ni. J Chimioterapia (gre'at de o mortalitate de #$)( prelungete supra'ie&uirea medie la /-9/ sptm;ni. Procentul 'indecrilor este de ,#-)#$ n stadiul limitat si ,-#$ n stadiul e2tensi'. Bupra'ie&uirea la # ani* # $ pentru C+C . $ pentru C-+C. Trata(e#t %n fa&a CaBP op&iunea terapeutic depinde de 3 parametri* J 0ipul histologic (C+C 7 C-+C) J Btadiul 0-+ J Btarea general a pacientului. )*Trata(e#t l CNMC Trata(e#t l c%ir r&ical ! de elec&ie. Chirurgia radical este ns posibil doar n stadiul 4 si 44 (doar dac prezint mts numai n ggl peribronici i hilari de aceeai parte ! -,). Ra'i"terapia (e'entual P c%i(i"terapie)* ,. stadii a'ansate de boal ). cei care refuz inter'en&ia chirurgical 3. cei a cror stare precar face imposibil tratamentul chirurgical. Trata(e#t l CMC CMC se pot di'ide n pri'in&a indica&iilor terapeutice n ) categorii* Boala limitat la un torace( care poate fi cuprins ntr-un singur portal radioterapeutic. Boala extins, care prezint de=a ,. +ts la distan& (+,) ). +ts n ganglionii supracla'iculari (-3) 3. 4n'azie pleural. Boala limitat: radioterapie %ecven!ial n etape separate prin pauze de ,-) spt* ,. iradierea =umt&ii superioare a corpului (inclusi' a cutiei craniene( deoarece ,/$ din C+C nou diagnosticate ! mts cerebrale) ). iradierea loco-regional toracic 3. iradierea tumorii (de supraimpresiune) . iradierea =umt&ii inferioare a corpului. ?socierea c.imioterapiei crete rata supra'ie&uirii. Boala extins: rezultatele cele mai bune se ob&in cu a=utorul polichimioterapiei la pacien&ii cu stare general bun fr pierdere ponderal semnificati'. TROMBEMBOLISMUL PULMONAR 9TEP: 3efi#i5ie TEP ! obstruc&ia acut a unei artere pulmonare printr-un tromb( determin;nd ischemia parenchimului pulmonar tributar. 01P care are drept consecin& consolidarea hemoragic a parenchimului pulmonar( adesea urmat de necroz local ! infarct pulmonar. Epi'e(i"l"&ie J 4nciden&a real a 01P este greu de estimat( dat fiind c diagnosticul clinic este pus doar n ,/-3/$ din cazurile n care acesta este identificat necroptic. J Be apreciaz c ,$ din totalul deceselor intra-spitaliceti se datoreaz 01P. J 01P este ce'a mai frec'ent i are un prognostic mai rezer'at la brba&i. J 4nfarctul pulmonar reprezint sub ,/$ din cazurile de 01P deoarece circula&ia colateral cu origine n arterele bronice asigur 'iabilitatea &esutului pulmonar n ciuda obstruc&iei arterei pulmonare sau ramurilor acesteia. %n peste "#$ din cazuri( 01P reprezint o complica&ie a trombozei 'enoase profunde a membrelor inferioare (ma=oritatea cu sediu pro2imal de 'ena poplitee).

%n restul cazurilor( originea trombului se afl n* J Ienele pel'ine. J Ca'it&ile cordului drept. Eti"pat"&e#ie Bunt considera&i fact"ri 'e risc pentru 01P* I;rsta peste / ani ?ntecedente de trombembolie 'enoas 4nter'en&ii chirurgicale care necesit peste 3/ minute de anestezie 4mobilizare la pat prelungit ?ccident 'ascular cerebral 4nsuficien& cardiac congesti' Cancer 8ractur de bazin( femur sau tibie @bezitate Barcin sau natere recent 0ratament cu estrogeni Boli inflamatorii ale colonului 0ulburri de coagulare ereditare sau dob;ndite 0rombul mobilizat din 'enele membrelor inferioare este antrenat n curentul 'enos al ca'ei inferioare( strbate ca'it&ile cordului drept i a=unge n artera pulmonar. @dat a=uns n circula&ia pulmonar( trombul se fi2eaz n )73 din cazuri n ramurile arteriale mari (elastice) i mi=locii (musculare). Btudiile necroptice au demonstrat c ma=oritatea 01P Bunt multiple ?u localizare bilateral ?fecteaz cu precdere lobii inferiori. @bstruc&ia ramului arterial pulmonar ntrerupe flu2ul sang'in ctre parenchimul irigat( ceea ce produce* J Con%ecin!e re%piratorii J Con%ecin!e .emodinamice n patul arterei pulmonare. J Con%ecin!a re%piratorie cea mai important este apari&ia unei arii pulmonare care este 'entilat n continuare( dar nu i perfuzat (%pa!iu alveolar mort). %n aceast arie surfactantul dispare dup ) - . ore( ceea ce conduce la colaps al'eolar i atelectazie segmentar. Pe plan clinic se instaleaz hipo2emia (Pa@) sub 5/ mmGg). J Con%ecin!a .emodinamic fundamental este scderea ariei func&ionale a patului arterial pulmonar. ?ceasta implic o cretere a rezisten&ei la flu2 i( prin urmare( o cretere a presarcinii 'entriculului drept. +agnitudinea fenomenelor hemodinamice depinde de ,. e2tensia obstruc&iei( adic mrimea i numrul emboliilor ). statusul cardio-pulmonar anterior. ?stfel( infarctul pulmonar se produce de regul la pacien&ii cu insuficien& 'entricular dreapt sau afec&iune respiratorie cronic pree2istent( la care re&eaua colateral tributar arterelor bronice i 'entila&ia al'eolar sunt de=a par&ial compromise. Ta!l" cli#ic Cel mai obinuit i mai semnificati' simptom al 01P este in%talarea %au a$ravarea brutal, aparent ine0plicabil, a di%pneei. %n general dispneea este tranzitorie( persisten&a ei denot;nd o ocluzie embolic e2tins. ?lte simptome sugesti'e dar inconstante sunt* J Durerea laterotoracic cu caracter pleural J Durerea sau disconfortul retrosternal (prin distensia arterei pulmonare) J 0usea J Gemoptizia (n prezen&a infarctului pulmonar) J Bincopa J 0ranspira&iile profuze J ?n2ietatea. E,a(e# l fi8ic al toracelui este adeseori negati'( iar atunci c;nd identific semne patologice( acestea sunt lipsite de specificitate. Bemnele cardio-respiratorii mai des nt;lnite sunt* ,.4nspec&ia* J 0ahipnee J Qeezing ).?sculta&ia* J Diminuarea murmurului 'ezicular J 6aluri crepitante n focar J 8rectur pleural #

J Falop 'entricular drept (zgomot 3) J ?ccentuarea zgomotului ) la pulmonar J Buflu sistolic la pulmonar. %n prezen&a infarctului pulmonar este prezent subfebrilitatea (39(#-3.(#RC). 3ia&#"stic l 'e pr"!a!ilitate al TEP (Qells i col( )///)* - probabilitatea clinic mic dac puncta=ul e : )S - intermediar ! )-5S - mare > 5 puncte. ,. Bimptome i semne clinice de tromboflebit profund ! 3 pct ). Kn diagnostic alternati' este considerat mai pu&in probabil dec;t cel de 01P ! 3 pct 3. ?lura 'entricular peste ,//7min. ! ,(# pct . 4mobilizare sau inter'en&ie chirurgical n ultimele sptm;ni ! ,(# pct #. Gemoptizie ! ,pct 5. Cancer (n tratament( tratat n ultimele 5 luni sau sub tratament paliati') ! ,pct 3ia&#"stic paracli#ic ,. Dozarea D-dimerului ). 1cg 3. 6adiografia toracic . Bcintigrama de perfuzie i 'entila&ie #. C0 helical 5. ?ngiografia pulmonar. Datorit corela&iei etiologice speciale( concomitent cu in'estiga&ia cardio-respiratorie( de mare utilitate diagnostic este e'aluarea 'enelor profunde ale membrelor inferioare 9ec"&rafie> fle!"&rafie:* )* 3"8area 3-'i(er l i (produs de degradare a fibrinogenului) furnizeaz 'alori crescute n marea ma=oritate a cazurilor. Dei cu o sensibilitate satisfctoare( J creterea concentra&iei d-dimerului este nespecific ('alori crescute apar i la ';rstnici( n sarcin( traumatisme( postoperator( n inflama&ii i cancer ) J standardizarea di'erselor metode de dozare lipsete nc. .* Ec& 1'iden&iaz adeseori doar tahicardia sinusal. Doar n 01P masi' apar semnele aa numitului cord pulmonar acut, de suprasolicitare a 'entriculului drept* J 6ota&ia orar brusc( prin dilatarea acut a 'entriculului drept( manifestat prin aspectul B,T3 J Bupradeni'elarea segmentului B0 cu negati'area undei 0 n D3( I, J 0ulburri de conducere la ni'elul 'entriculului drept( cel mai adesea bloc minor de ram drept( cu apari&ia undei rU n D3 i I,. ?tunci c;nd sunt prezente( aceste modificri sunt tranzitorii (minute-ore) i de aceea 'aloarea diagnostic a 1CF crete dac nregistrarea se face n mod repetat. ?spect 1CF sugesti' pentru cordul pulmonar acut* apari&ia undei B n D 4( a undei T i in'ersarea undei 0 n D 44 <* Ra'i"&rafia t"racic7 este adeseori normal. ?bsen&a flu2ului sang'in n a'al de obstruc&ia tromboembolic face ca zona respecti' s de'in hipertransparent (prin compara&ie cu zona simetric a plm;nului controlatelal). Dup cca. ) ore de la instalarea 01P n aria ischemic pot apare mici opacit&i determinate de atelectaziile segmentare secundare lipsei de surfactant. Vone de hipertransparen&a pulmonar distal unui 01P central (semnul QestermarW) %n cazul infarctului pulmonar poate apare o opacitate triunghiular( precis delimitat( cu baza placat la pleur (cocoaa lui +ampton), adesea precedat de instalarea unui mic re'rsat pleural homolateral. =* Sci#ti&ra(a 'e perf 8ie $i 4e#tila5ie. +acroagregatele de albumin marcate cu tecnetiu "" in=ectate i.'. se fi2eaz n patul capilar pulmonar( scanarea e'iden&iind defectele de perfuzie. Dac aceast %cinti$ram de per uzie este normal( ea e2clude diagnosticul de 01P masi'. Dac defectele de perfuzie sunt e'idente se efectueaz %cinti$rama de ventila!ie, pentru care pacientul respir un gaz radioacti' (Xenon ,)9 sau ,33). Dac gazul radioacti' intr (1a%. in) sau iese (1a%. out) din ariile cu defect de prefuzie( neconcordan&a 'entila&ie7perfuzie este demonstrat i pune diagnosticul de 01P. Discordan&a scintigrafic 'entila&ie7perfuzie ntr-un caz de 01P drept 12perien&a a peste 3 decenii de utilizare a scintigrafiei a demonstrat ns c n multe cazuri 01P rezultatele sunt neconcludente( ceea ce oblig la e2plorarea suplimentar. 1* CT %elic"i'al diagnosticheaz cu o sensibilitate i specificitate de aproape "/$ embolii localiza&i n arterele pulmonare principale i arterele lobare( dar( n #/$ din cazuri( nu reuete s 'izualizeze arterele segmentare i subsegmentare( ceea ce face ca un e2amen C0 normal s nu e2clud diagnosticul de 01P. ?* A#&i"&rafia p l("#ar7 asigur diagnosticul de certitudine al 01P( dar se adreseaz doar acelor pacien&i la care diagnosticul nu a putut fi stabilit cu metode mai pu&in in'azi'e. E4"l 5ie $i pr"&#"stic +area ma=oritate a embolilor pulmonari sunt liza&i spontan n primele ) sptm;ni. 5

Bub ,/$ din pacien&i mai men&in defecte de perfuzie dup 5 sptm;ni. <a aceasta contribuie i dez'oltarea circula&iei colaterale din sistemul arterial bronic. Pacien&ii la care liza embolilor este deficitar pot dez'olta n timp hipertensiune pulmonar. Decesele prin 01P se produc aproape n totalitate n primele ) ore de la e'enimentul acut. 1lementele de prognostic nefa'orabil la internare sunt* J 4nstabilitatea hemodinamic sau ocul cardiogenic. J Pree2isten&a afec&iunilor cronice bronho-pulmonare i cardiace. %n absen&a tratamentului( recuren&a 01P este de #/$( din care =umtate sunt cazuri fatale. Bub tratament( inciden&a recuren&ei scade la cca. #$( iar a fatalit&ii sub )/$. Trata(e#t ,.0ratament curati' ).0ratament profilactic. )*Trata(e#t l c rati4 al TEP,.,.0ratamentul medical* ?nticoagulante 0rombolitice ,.).0ratamentul chirurgical* 1mbolectomia chirurgical (%ub cer de%c.i%) 1mbolectomia pe cateter trans'enos )*)*Trata(e#t l (e'ical are drept scopuri* N Btoparea creterii trombului. N ?cti'area lizei trombului. N Pre'enirea recuren&ei. - A#tic"a& la#tele reprezint tratamentul de elec&ie al 01P. 12perien&a cea mai ndelungat pri'ete heparina nefrac&ionat( datele recente atest;nd ns efecte comparabile i pentru heparinele cu pondere molecular =oas (GP+Y). Hepari#a se administreaz n bolus intra'enos de ,//// u( urmat de doze de #/// u i.'. sau s.c. la ore (dac nu e2ist posibilitatea administrrii i.'. continue cu sering automat)( timp de 9-,/ zile (inter'alul fiziologic necesar lizei sau organizrii trombului)( sub controlul timpului de coagulare. J Doza terapeutic de heparin este cea care men&ine timpul de coagulare (determinat chiar nainte de administrarea dozei de heparin) de ,(# ori mai mare fa& de 'aloarea sa bazal. J @dat ni'elul terapeutic atins( heparinei i se asociaz un anticoagulant oral(acenocumarol( sub numele comercial de 0rombostop( comprimate de ) mg sau Bintrom( comprimate de mg) sub monitorizarea raportului interna&ional normalizat (international normalized ratio, 4-6) care trebuie men&inut la /(3. J ?socierea heparin-acenocumoral se continu p;n la asigurarea 4-6 terapeutic cel pu&in 3 zile consecuti'. Klterior( tratamentul se continu e2clusi' cu anticoagulant oral( cel pu&in 3 luni. - Tr"(!"liticele (streptoWinaza( uroWinaza( acti'atorul tisular al plasminogenului( 0P?) sunt indicate n cazul 01P masi' cu hipotensiune arterial persistent sub tratament. 0ratamentul trombolitic este posibil n primele , zile de la instalarea 01P i nu nlocuiete tratamentul anticoagulant de care trebuie urmat. 6iscul hemoragic ma=or( mai ales la ';rstnici i supraponderali poate limita ns beneficiile terapeutice ale tratamentului trombolitic. )*.*Trata(e#t l c%ir r&ical este rezer'at cazurilor la care tromboliticele sunt contraindicate sau nu au dat rezultate. .*Pr"fila,ia TEP).,.Profila2ia medical* - Dispoziti'e care asigur compresiunea pneumatic e2tern intermitent a 'enelor membrelor inferioare - ?nticoagulante ).).Profila2ia chirurgical* montarea de filtre endo- sau perica'e. Deoarece 01P este o afec&iune poten&ial letal( dificil de diagnosticat( iar tratamentul nu este ntotdeauna eficient( strategia profilactic principal const n identificarea pacien&ilor cu risc i instituirea msurilor adec'ate. .*)*Pr"fila,ia (e'ical7 se adreseaz tuturor pacien&ilor de peste / de ani care prezint factorii de risc enumera&i anterior. 2i%pozitivele de compre%ie pneumatic e0tern intermitent (%ecven!ial) au drept scop creterea flu2ului 'enos la ni'elul membrelor inferioare. %n plus( stimul;nd endoteliul 'enos( ele par s acti'eze mecanismele fibrinolizei. Bunt indicate pacien&ilor care au suferit inter'en&ii neurochirurgicale sau de chirurgie toracic pacien&ilor care necesit imobilizare prelungit. &ratamentul anticoa$ulant cu GP+Y este adresat n primul r;nd pacien&ilor chirurgicali( scz;nd inciden&a 01P fatal postoperator cu )73. Prima doz se administreaz s.c. cu ) ore naintea inter'en&iei. Postoperator( tratamentul se continu p;n la mobilizarea deplin a pacientului. %n uz curent se afl eno2aparina (sub numele comercial de Cle2ane) / mg de ,-) ori pe zi i nadroparina (8ra2iparine) /(3 ml ().#/ u.i.) sau /( ml (3.// u.i.) de ,-) ori pe zi. @ alternati' mai economicoas la GP+Y sunt minidozele de heparin nefrac&ionat (#/// u la ,) ore) care( n plus( nu mai necesit monitorizarea timpului de coagulare. .*.*Pr"fila,ia c%ir r&ical7 se adreseaz urmtoarelor situa&ii clinice* 9

J J J J J J

Contraindica&ii absolute pentru tratamentul anticoagulant. Gemoragii ma=ore sub tratament anticoagulant. 01P recurent sub tratament anticoagulant. 01P septic cu punct de plecare ntr-un focar pel'in. Cel mai utilizat iltru endocav este iltrul 3imra4/*reen ield( alctuit din 5 ti=e recurbate la e2tremit&i( care se introduce percutant prin =ugulara intern sau 'ena femural. "iltrul pericav Adam% de 5ee%e este un filtru cu flci dantelate care creeaz n 'ena ca' inferioar )- canale cu o lrgime de 3 mm( asigur;nd un bara= anti-emboligen de mare fiabilitate.

COR3UL PULMONAR CRONIC 9CPC: 3efi#i5ie CPC (@+B( ,"5,) ! hipertrofia 'entricular dreapt secundar unei afec&iuni structurale si7sau func&ionale a plm;nului. Be e2cepteaz afec&iunile pulmonare secundare bolilor cordului st;ng i cardiopatiilor congenitale. Eti"l"&ie )*CPC @ASOCONSTRICTI@ 9HIPOAIC: este produs de afec&iuni care se nso&esc de hipo'entila&ie al'eolar. .*CPC OBLITERATI@ 9@ASCULAR: are drept cauz afec&iunile care reduc patul 'ascular pulmonar n propor&ie de peste 5/$. )*CPC @ASOCONSTRICTI@ 9HIPOAIC: * C pl7(B# #"r(alJ ?fec&iuni ale cutiei toracice* cifoscolioza( poliomelita( toracoplastia( obezitatea etc. J ?fec&iuni ale sistemului ner'os central* sindromul de hipo'entila&ie al'eolar idiopatic( leziuni ale mdu'ei cer'icale. C pl7(B# pat"l"&ic- BP@C care reprezint 9/-"/$ din totalul cauzelor CPC . .*CPC OBLITERATI@ 9@ASCULAR: B"li 4asc lareJ Gipertensiunea arterial pulmonar primiti'( trombembolismul pulmonar masi' sau recurent( arteritele pulmonare. B"li p l("#areJ Boli intersti&iale* fibroze intersti&iale difuze. J Boli granulomatoase* sarcoidoza( tuberculoza miliar( pneumocomioze. Pat"&e#ie 4storia natural a CPC recunoaste 3 etape distincte i obligatorii* J Dez'oltarea afec&iunii (parenchimatoase sau 'asculare) pulmonare cronice. J 4nstalarea hipertensiunii pulmonare. J ?pari&ia hipertrofiei 'entriculului drept. I#stalarea %iperte#si #ii p l("#are 9HTP: %n cazul C(C va%ocon%trictiv (tipul cel mai frec'ent de CPC)( hipo'entila&ia al'eolar conduce la* scderea presiunii par&iale a @) n aerul al'eolar sub 5/ mm Gg. efect de %.unt dat fiind c s;ngele care perfuzeaz al'eolele hipo'entilate este incomplet o2igenat. ?stfel se instaleaz hipo2emia (Pa@) sub 5/ mm Gg). Sc7'erea presi #ii par5iale a O. C# aer l al4e"lar s ! ?0 (( H& constituie stimulul care declaneaz re le0ul 6uler78il9en%trandt, de 'asoconstric&ie arterial pulmonar( n scopul fiziologic de a redistribui debitul sang'in spre al'eolele 'entilate normal. Iasoconstric&ia cronic determin n timp hipertrofia musculaturii din media arteriolelor precapilare i( ca atare( instalarea hipertensiunii arteriale pulmonare organice. Efect l 'e shunt care &e#erea87 %ip",e(ia declaneaz mecanisme adaptati'e. Pentru corectarea hipo2emiei crete numrul globulelor roii (policitemie, poli$lobulie) ceea ce crete ';scozitatea s;ngelui( i( n consecin&( amplific suplimentar rezisten&a pulmonar. Apari5ia %ipertr"fiei 4e#tric lare 'r*9H@3: 4nstalarea G0P constituie pentru ID o supra-solicitare presional (sistolic)( asemntoare celei impuse de G0? IB. Bpre deosebire ns de IB( ID are o slab capacitate de adaptare la suprasarcin. De aceea o cretere relati' mic a presiunii arteriale pulmonare produce o scdere brutal a debitului sistolic al ID. +ecanismele adaptati'e sunt( ca i n cazul IB( hipertrofia i dilata&ia( conducnd la instalarea cordului pulmonar compensat. Dilata&ia 'entricular dreapt de'ine e'ident i se nso&ete de fenomene de insuficien& cardiac (cordul pulmonar decompensat) n prezen&a unor factori precipitan&i precum* J ?gra'area hipo'entila&iei prin infec&ii bronhopulmonare. J Creterea debitului cardiac (e2* efort fizic). J Creterea ';scozit&ii sang'ine. J 0ahiaritmie. Ta!l" l cli#ic CPC c"(pe#sat se caracterizeaz clinic prin simptomele i semnele bolii pulmonare de fond. GID este dificil de diagnosticat n stadiile incipiente datorit preponderen&ei fiziologice a IB. .

CPC 'ec"(pe#sat se manifest clinic prin semnele stazei 'enoase sistemice* J 0urgescen&a =ugularelor (adesea absent datorit 'aria&iilor presiunii intratoracice n cadrul afec&iunii pulmonare cauzale). J Gepatomegalie de staz. J 6eflu2 hepato N =ugular. J Gidrotora2. J 1deme gambiere. 60amenul izic pune n e'iden& semnele de G0P i GID* J 4nspec&ie i palpare* pulsa&ii ample n epigastru( imediat sub apendicele 2ifoid ( %emnul +arzer). J Percu&ie* mrirea trans'ersal a matit&ii cardiace (adeseori ns mascat de emfizemul pulmonar) J ?sculta&ie* ntrirea zgomotului ) n focarul pulmonarei( tahicardie cu galop protodiastolic ID (zgomot 3)( suflu holosistolic de insuficien& tricuspidian func&ional. ATENDIEE 0rebuie tiut c( mai ales datorit bolii pulmonare de baz( e2amenul clinic are o sensibilitate redus n diagnosticul CPC. 3ia&#"stic paracli#ic Ra'i"&rafia t"racic7 PA pune n e'iden&( pe l;ng semnele afec&iunii pulmonare de baz* J ,emnele +&(# mrirea diametrului arterei pulmonare descendente drepte (peste ,5 mm) i st;ngi (peste ,. mm). J ,emnele +:, / tardi'( deoarece cordul rm;ne mult timp dispropor&ionat de mic n raport cu plm;nul emfizematos. %n CPC a'ansat( GID i dilata&ia fac ca ID s formeze cea mai mare parte a arcului inferior st;ng i cresc 4C0 peste ,(#. 6ota&ia concomitent a cordului terge relieful butonului aortic. Pe ra'i"&rafia t"racic7 'e pr"fil GID opacifiaz spa&iul retrosternal. J ECG posed i ea o acurate&e sczut n diagnosticul CPC datorit masei miocardice mici a ID( hiperinfla&iei pulmonare i schimbrii pozi&iei cordului n torace prin cobor;rea diafragmului. +odificri 1CF sugesti'e sunt prezente doar la )#$ din pacien&ii cu GID confirmat necroptic. Bemnele cele mai sensibile n diagnosticul CPC sunt* J 6ota&ia a2ial orar cu aspect B,T3 J De'ia&ia a2ial dreapt cu ZT6B peste ,,/[ sau mpins spre dreapta cu peste 3/[ fa& de pozi&ia anterioar J Creterea amplitudinii undei 6 cu aspect \6 n I, J Knda P ampl (peste )(# mm)( ascu&it( simetric n D)( 3( aI8 (P pulmonar). Ec"car'i"&rafia a de'enit principala metod nein'azi' de diagnostic n CPC. 6co 22 poate msura grosimea peretelui i dimensiunile ca'it&ii ID i( tardi'( bombarea diastolic a septului inter'entricular n IB. 6co 2oppler( msur;nd =etul regurgitat datorit insuficien&ei tricuspidiene func&ionale( poate estima indirect P?P sistolic. Principalul incon'enient* emfizemului pulmonar care face adeseori dificil e2amenul ecografic al cordului. M7s rarea &a8el"r sa#&4i#e este indicat periodic( hipo2emia fiind factorul patogenic principal n dez'oltarea hipertensiunii pulmonare. Depistarea hipo2emiei (Pa@) : 5/ mmGg ) dicteaz instituirea nent;rziat a o2igenoterapiei pe termen lung. Cateteris( l c"r' l i 'rept este metoda cea mai e2act de diagnostic i cuantificare a G0P( dar este o metod in'azi'( accesibil numai n centrele specializate. E4"l 5ie $i pr"&#"stic Clasic( decompensarea CPC constituia per %e un indice prognostic rezer'at( mortalitatea la 3 ani dup primul episod( fiind de p;n la ./$. ?stzi se tie c i dup decompensarea CPC supra'ie&uirea ndelungat ( >,/ ani ) este posibil n condi&iile unui tratament adec'at. Cel mai bun factor prognostic este P?P determinat prin cateterismul cordului drept sau( indirect( prin eco Doppler. %n BP@C* Cu G0P uoar (P?P ! )/-3# mmGg )* supra'ie&uirea la # ani ! #/$ Cu G0P se'er (P?P > # mmGg)* supra'ie&uirea la # ani : ,/$. Trata(e#t 0ratamentul CPC presupune* )* Trata(e#t l afec5i #ii p l("#are 'e !a87 ). Trata(e# l HTP* Pri#cipalele (iFl"ace 'e a sc7'ea HTP* @2igenoterapia pe termen lung 0ratamentul diuretic* O,i&e#"terapia pe ter(e# l #& (,) N ,# ore pe zi) scade P?P( pre'ine instalarea poliglobuliei i este singurul mi=loc terapeutic care s-a do'edit eficace n a micora mortalitatea prin CPC. 6ezultatele hemodinamice sunt cu at;t mai bune cu c;t o2igenoterapia acoper un inter'al mai mare din zi( dar P?P nu re'ine niciodat la 'alori normale. "

3i reticele n asociere cu regimul desodat scad acumularea e2tra'ascular de lichid din plm;ni( amelior;nd astfel schimbul gazos i implicit hipo2emia. Ktilizarea spironolactonei ,// mg7zi n asociere cu furosemid / mg7zi p.o. asigur o bun eficien&( n absen&a diselectrolitemiilor ma=ore. !"#$%"& 2i$italicele nu sunt eficiente deoarece* peretele 'entriculului drept este sub&ire CPC e'olueaz rareori cu un debit cardiac foarte sczut. Ktilizarea lor e =ustificat doar n prezen&a fibrila&iei atriale. !"#$%"& "lebotomia a fost utilizat pentru a scdea poliglobulia i implicit( ';scozitatea sang'in. 1fectul ei benefic poate fi ns anulat de scderea capacit&ii globale de transport al o2igenului i accentuarea hipo2emiei. ATENDIEE Bpre deosebire de hipertensiunea pulmonar primiti'( hipertensiunea pulmonar din CPC nu rspunde la administrarea va%odilatatoarelor. ATENDIEE Pacien&ii cu CPC care prezin risc tromboemboligen crescut beneficiaz de tratament anticoagulant pe termen lung.

,/