LAMPIRAN 6 : DAFTAR POLA HIDUP PENDERITA DIABETES MELITUS

15 FEBRUARI-28 FEBRUARI
DAFTAR MAKANAN
Tanggal/ waktu
pagi

15
Roti Manis
(09.00 WIB)

16
Nasi + Ikan
goreng ( 07.30
WIB)

17
Roti kering
manis (07.20
WIB)

18
Nasi + ikan
goreng + sayur
hijau
(08.30WIB)

19
Nasi goreng +
ikan
(06.00WIB)

20
Nasi + ikan +
sayur
(07.30WIB)

21
Bubur Nasi
(07.30WIB)

Selingan siang

Kentang goreng
(09.00 WIB)

Kentang goreng
( 11.00 WIB )

Buah Apel
(09.00 WIB)

Roti
(09.00WIB)

Roti
(09.00WIB)

Apel
(10.00WIB)

siang

Nasi + Tempe +
Sayur (11.00
WIB)

Nasi + sayur
Kangkung
(13.00 WIB)

Nasi Ikan Pepes

(09.30 WIB)

Nasi + Sayur
(13.00WIB)

Nasi + Ikan
(12.00WIB)

Bubur Beras
(11.45WIB)

Selingan sore

Roti kering manis

(15.00)

Martabak manis
(19.30 WIB)

Roti kering
(15.30 WIB)

Roti
(15.00WIB)

Roti Bakar
(14.30WIB)

Kentang bakar
(15.35WIB)

malam

Nasi Sayur +
Tempe (19.45
WIB)

Nasi + Ikan
goreng + Sayur
(20.00 WIB)

Nasi + ikan
goreng
(20.00 WIB)

Nasi + sayur
(20.00WIB)

Nasi + Sayur
(19.00WIB)

Nasi + sayur +
hijau
(20.00WIB)

GDS: 118 , TD : 140/90

Keterangan:

Waktu makan di tulis di bawah daftar makanan

GDS :212 mg/dl

TD : 140/90

Tanggal/ waktu
pagi

22
Nasi goreng +
ayam bakar
(08.30WIB)

23
Nasi sayur +
tahu
(10.00WIB)

24
Arem-arem +
pecel+ubi
(08.00WIB)

25
Nasi goreng
(08.00WIB)

Selingan siang

Roti keju
(10.30WIB)

Donat kentang
(10.45WIB)

Arem-arem
(10.00WIB)

Jeruk
(11.30WIB)

siang

Nasi sayur +
tempe
(12.00WIB)

Nasi sayur +
tahu tempe
(12.00WIB)

Nasi sayur +
ayam Goreng
(13.00WIB)

Nasi sayur +
tahu
(13.10WIB)

Selingan sore

Roti Keju
(16.00WIB)

Kentang Bakar
(16.00WIB)

Roti keju
(16.15WIB)

malam

Mie + ayam
goreng
(20.00WIB)

Nasi sayur +
tahu
(20.15WIB)

Nasi sayur toge

(20.00WIB)

Keterangan:

Waktu makan di tulis di bawah daftar makanan

GDS : 213 mg/dl

TD : 120/80

26

27

28

DAFTAR JADWAL MINUM OBAT

15 FEBRUARI-28 FEBRUARI
Tanggal/ waktu
pagi
Sebelum
makan

15
08.00

16
06.30

17
07.00

18
06.30

19
07.00

Sesudah
makan

11.30

08.30

10.00

09.10

08.00

siang

20
07.00

21
07.00
08.00

Sebelum
makan

Sesudah
makan
malam Sebelum
makan
Sesudah
makan

12.30

20.00

Ket : berikan tanda (

20.30

20.30

20.15

11.50

20.30

20.15

) jika diminum, tulis waktunya

DAFTAR AKTIVITAS FISIK

tanggal

15

16

17

18

19

20

21

waktu

Bersih-bersih
(10.00)

Jalan kaki
(06.00)

Jalan kaki
(08.30)

Jalan kaki
(07.00-07.30)

Jalan kaki
(09.00-09.30)

Jalan kaki
(06.00-06.45)

Jalan kaki (08.4509.30)

Ket :

berikan tanda (

) jika dilakukan , tulis kegiatan, dan waktunya

Sebaiknya dilakukan minimal 30 menit setiap harinya

DAFTAR JADWAL MINUM OBAT

15 FEBRUARI-28 FEBRUARI
Tanggal/ waktu
pagi
Sebelum
makan

22
07.00

23
07.00

24
07.15

25

Sesudah
makan

09.00

10.15

08.30

08.15

12.30

13.00

13.10

20.00

20.30

siang

26

27

28

Sebelum
makan

Sesudah
makan
malam Sebelum
makan
Sesudah
makan

20.15

Ket : berikan tanda (

) jika diminum, tulis waktunya

DAFTAR AKTIVITAS FISIK

tanggal

22

23

24

25

waktu

Jalan kaki
(10.35-11.30)

Jalan kaki
(08.30-09.15)

Mandi air
panas(06.30)

Jalan kaki (07.0007.30)

Ket :

berikan tanda (

) jika dilakukan , tulis kegiatan, dan waktunya

Sebaiknya dilakukan minimal 30 menit setiap harinya

26

27

28