BAB I STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien a. Nama/Jenis Kelamin/Umur : Nn. W/ Perempuan/ 24tahun b. Alamat c. Pekerjaan : RT. 06 Buluran : Pegawai swasta

II.

Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga a. Status Perkawinan b. Jumlah anak/saudara c. Status ekonomi keluarga : belum menikah : 1 saudara : Mampu

d. Kondisi Rumah dan keseharian pasien : Rumah pasien terbuat dari bahan permanen (tembok) dengan ketinggian 4 meter sampai langit langit rumah dan lantai rumahnya berupa lantai keramik. Rumah pasien terdiri atas 4 kamar tidur. Ruang tamu dan ruang keluarga terpisah. Ruang makan dan dapur berdekatan. Terdapat 1 kamar mandi yang berada di dalam rumah. Untuk keperluan mandi, cuci piring, cuci baju, masak dan air minum pasien menggunakan air sumur. Ventilasi rumah baik dan pencahayaan cukup. e. Kondisi Lingkungan Keluarga dan kebiasaan : Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, 1 orang adik nya dan 2 orang sepupunya. Pasien bekerja di sebuah perusahaan dari pagi hingga malam. Pasien sudah bekerja disana lebih kurang dua tahun. Penghasilan keluarga didapat dari pekerjaan ayahnya dan pendapatan pasien sebagai pegawai.

III. Aspek Psikologis di Keluarga : baik

IV. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga : Riwayat dengan keluhan yang sama diakui sejak 1 tahun yang lalu Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

V.

Keluhan Utama

Sakit kepala sejak lebih kurang 5 hari yang lalu.

VI. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak 5 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan seperti ditekan-tekan terutama pada bagian tengkuk dan dahi serta kepala terasa berat. Sakit dirasakan pada kedua sisi kepala. Keluhan ini timbul terus menerus dan berkurang dengan obat sakit kepala yang dibeli pasien di warung. Pasien mengaku sakit kepala sering muncul ketika pasien sedang bekerja, walaupun mengganggu tetapi pasien masih dapat melanjutkan pekerjaannya. Keluhan mual (-), pusing berputar (-), gangguan penglihatan (-).

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum 1. Keadaan umum Kesadaran 2. Tanda vital Suhu Tekanan darah Nadi Pernafasan - Frekuensi - Irama - Tipe 3. Kulit - Turgor - Lembab / kering - Lapisan lemak

: tampak sakit ringan : compos mentis

: 36,5C : 110/70 mmHg : 80 x/menit

: 18 x/menit : reguler : thorakoabdominal

: baik : lembab : ada

Status Generalis 1. Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : Normocephale, rambut tidak mudah dicabut : Edema palpebra (-/-), ca (-/-), sklera ikterik (-/-). : Bentuk normal, sekret (-/-) : sekret (-/-) : Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)

Tenggorokan: Radang (-) 2. Leher cmH2O) 3. Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, retraksi (-) : Krepitasi (-), stem fremitus sama ka/ki : Sonor : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/BJI dan II regular, gallop (-), bising jantung (-) 4. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 5. Ekstremitas : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-). JVP (5-2

: Datar, venektasi (-) : soepel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba : Timpani (+) : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)

: Akral hangat +/+, edema -/-

VII. Pemeriksaan Anjuran CT Scan kepala MRI kepala

VIII. Diagnosa : Tension Headache

IX. Diagnosa Banding Migrain Cluster Headache

X.

Manajemen a. Promotif : Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang dialaminya,

mekanismenya dan pengobatannya. Menjelaskan pada pasien untuk segera berobat ke dokter bila keluhan dirasakan semakin berat.

b. Preventif : Mencegah puncak stress dengan relaksasi Melakukan olahraga yang teratur Menghindari makanan yang dapat memicu sakit kepala seperti coklat dan keju. Jangan bekerja terlalu lama, selingi dengan istirahat dan peregangan otot.

c. Kuratif : Non Farmakologi Pijat bahu leher dan punggung. Istirahat yang tenang pada ruangan agak gelap hingga sakit berkurang dan hilang. Farmakologi Ibuprofen tab 400 mg 3x1 tab selama 3 hari Vit B comp 3x1 tab selama 3 hari

Pengobatan tradisional Rimpang Jahe, ambil serbuk rimpang yang telah dikeringkan. Untuk orang dewasa dan anak-anak di atas enam tahun, gunakan dosis serbuk 0,5 g untuk sekali minum. Agar lekas sembuh, ramuan sebaiknya diminum 2 - 4 kali sehari.

d. Rehabilitatif: pada pasien ini belum diperlukan tindakan rehabilitatif

Resep:

a. b.

Dinas kesehatan Kota Jambi Puskesmas Simpang IV Sipin

Dinas kesehatan Kota Jambi Puskesmas Simpang IV Sipin Dr. Haryadi Dwi Putra SIP. 12062007 STR : 10082015 Telanaipura

Dr.c. Haryadi Dwi Putra SIP. 12062007 d. STR : 10082015 e. Telanaipura

f.
R/ g.

Tanggal R/

Tanggal

h. i. j. k. l. m.
Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

n.

Dinas kesehatan Kota Jambi Puskesmas Simpang IV Sipin Dr. Haryadi Dwi Putra SIP. 12062007 STR : 10082015 Telanaipura Tanggal R/

Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Tension Type Headache (TTH) adalah nyeri kepala yang

disebabkan oleh tegangnya otot pada wajah, leher atau kulit kepala. Disebut juga muscle-contraction headache. TTH merupakan sakit kepala yang paling sering terjadi. TTH ini timbul karena adanya kontraksi yang terus menerus dari otototot kepala, wajah, kuduk dan bahu. Kontraksi yang terus menerus ini akan menimbulkan nyeri otot yang di referred ke kepala (muscle contraction headache). Muscle contraction ini timbul oleh karena adanya ketegangan jiwa anxietas, tension, atau depresi). Nyeri kepala itu akan dirasakan oleh si penderita sebagai suatu ikat kepala yang terlalu menekan. Kepalanya dirasakan berat oleh si penderita, terutama di waktu pagi hari. Bila penderita dipijat oleh istri atau suaminya, maka nyeri kepala itu dirasakannya berkurang.

2.2 Etiologi Otot wajah, leher dan kulit kepala menjadi tegang karena: Anxietas atau stress Bertahan pada satu posisi dalam waktu lama Injury, seperti kecelakaan mobil Depresi

Nyeri kepala juga dapat dipicu oleh: Tidur yang terlalu sedikt atau terlalu banyak Makan yang terlalu sedikt atau terlalu banyak Minum alkohol berlebihan Bekerja keras indoor atau outdoor Kondisi medis tertentu

2.3 Epidemiologi Frekuensi : Di Amerika Serikat, TTH merupakan sindrom nyeri

kepala primer yang paling sering Internasional : Rasmussen et al melaporkan prevalensi seumur hidup

TTH 69% laki-laki dan 88% perempuan pada populasi Danish. Pasien memiliki pengalaman lebih dari satu sindrom nyeri kepala primer. Pada satu studi oleh Ulrich et al, prevalensi 1 tahun TTH adalah sama diantara individu dengan dan tanpa migraine. Jenis Kelamin : Perempuan lebih sering daripada laki-laki. Ratio TTH

perempuan dan laki-laki sekitar 1,4:1. Pada Chronic type tension headache 1,9:1. Usia : TTH dapat terjadi pada semua usia, tetapi onset remaja

hingga dewasa muda lebih sering.

2.4 Patofisiologi Tension Type Headache Pada penderita TTH didapati gejala yang menonjol yaitu nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial. Impuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya. TTH adalah kondisi stress mental, non-physiological motor stress, dan miofasial lokal yang melepaskan zat iritatif ataupun kombinasi dari ke tiganya yang menstimuli perifer kemudian berlanjut mengaktivasi struktur persepsi supraspinal pain, kemudian berlanjut lagi ke sentral modulasi yang masingmasing individu mempunyai sifat self limiting yang berbeda-beda dalam hal intensitas nyeri kepalanya. Pengukuran tekanan palpasi terhadap otot perikranial dilakukan dengan alat palporneter (yang diketemukan oleh Atkins, 1992) sehingga dapat mendapatkan skor nyeri tekan terhadap otot tersebut. Langemark & Olesen tahun 1987 (yang dikutip oleh Bendtsen) telah menemukan metode palpasi manual untuk penelitian nyeri kepala dengan cara palpasi secara cepat bilateral dengan cara memutar jari ke 2 dan ke 3 ke otot yang

diperiksa, nyeri tekan yang terinduksi dinilai dengan skor Total Tenderness Scoring system. Yaitu suatu sistem skor dengan 4 point penilaian kombinasi antara reaksibehaviour dengan reaksi verbal dari penderita. Pada penelitian Bendtsen tahun 1996 terhadap penderita chronic tension type headache (yang dikutip oleh Bendtsen) ternyata otot yang mempunyai nilai Local tenderness score tertinggi adalah otot Trapezeus, insersi otot leher dan otot sternocleidomastoid. Nyeri tekan otot perikranial secara signifikan berkorelasi dengan intensitas maupun frekwensi serangan tension type headache kronik. Belum diketahui secara jelas apakah nyeri tekan otot tersebut mendahului atau sebab akibat daripada nyeri kepala, atau nyeri kepala yang timbul dahulu baru timbul nyeri tekan otot. Pada migren dapat juga terjadi nyeri tekan otot, akan tetapi tidak selalu berkorelasi dengan intensitas maupun frekwensi serangan migren. Nyeri miofascial adalah suatu nyeri pada otot bergaris termasuk juga struktur fascia dan tendonnya. Dalam keadaan normal nyeri miofascial di mediasi oleh serabut kecil bermyelin (Aoc) dan serabut tak bermyelin (C), sedangkan serabut tebal yang bermyelin (A dan A) dalam keadaan normal mengantarkan sensasi yang ringan / tidak merusak (inocuous). Pada rangsang noxious dan inocuous event, seperti misalnya proses iskemik, stimuli mekanik, maka mediator kimiawi terangsang dan timbul proses sensitisasi serabut A dan serabut C yang berperan menambah rasa nyeri tekan pada tension type headache. Pada zaman dekade sebelum ini dianggap bahwa kontraksi dari otot kepala dan leher yang dapat menimbulkan iskemik otot sangatlah berperan penting dalam tension type headache sehingga pada masa itu sering juga disebut muscle contraction headache. Akan tetapi pada akhir-akhir ini pada beberapa penelitian yang menggunakan EMG (elektromiografi) pada penderita tension type headache ternyata hanya menunjukkan sedikit sekali terjadi aktifitas otot, yang tidak mengakibatkan iskemik otot, jika meskipun terjadi kenaikan aktifitas otot maka akan terjadi pula adaptasi protektif terhadap nyeri. Peninggian aktifitas otot itupun bisa juga terjadi tanpa adanya nyeri kepala.

Nyeri myofascial dapat di dideteksi dengan EMG jarum pada miofascial trigger point yang berukuran kecil beberapa milimeter saja (tidak terdapat pada semua otot) Mediator kimiawi substansi endogen seperti serotonin (dilepas dari platelet), bradikinin (dilepas dari belahan precursor plasma molekul kallin) dan Kalium (yang dilepas dari sel otot), SP dan CGRP dari aferens otot berperan sebagai stimulant sensitisasi terhadap nosiseptor otot skelet. Jadi dianggap yang lebih sahih pada saat ini adalah peran miofascial terhadap timbulnya tension type headache. Untuk jenis TTH episodik biasanya terjadi sensitisasi perifer terhadap nosiseptor, sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral. Proses kontraksi otot sefalik secara involunter, berkurangnya supraspinal descending pain inhibitory activity, dan hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif amat berperan terhadap timbulnya nyeri pada Tension type Headache. Semua nilai ambang pressure pain detection, thermal & electrical detection stimuli akan menurun di sefalik maupun ekstrasefalik. Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai faktor pencetus (87%), exacerbasi maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala. Prevalensi life time depresi pada penduduk adalah sekitar 17%. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya. Pada suatu penelitian dengan PET Scan, ternyata membuktikan bahwa kecepatan biosintesa serotonin pada pria jauh lebih cepat 52% dibandingkan dengan wanita. Dengan bukti tersebut di asumsikan bahwa memang terbukti bahwa angka kejadian depresi pada wanita lebih tinggi 2- 3 kali dari pria.

2.5 Gambaran Klinis Anamnesa Onset nyeri dari TTH dapat memberikan gambaran seperti berdenyut dan terkadang seperti gambaran klinis dari migren. Kombinasi dari migren dan TTH dapat memberikan durasi nyeri yang lebih lama, menetap dan lebih berat.

HIS (The International Headache Society) kriteria diagnostik dari TTH adalah 2 dari 4 point di bawah ini :
o

Ditekan atau seperti di ikat

o o o

Lokasi Frontal-occipital Bilateral intensitas yang ringan atau sedang Tidak bertambah berat dengan aktivitas fisik

Anamnesa pada TTH sering ditemukan:

o o o o

Durasi 30 menit sampai 7 hari Tidak ada mual muntah (kadang terjadi anorexia) Photophobia dan phonophobia Minimal 10 kali muncul sakit kepala dalam sekali serangan; dan serangan sakit kepala terjadi lebih dari 180 kali per tahun

o o

Bilateral dan occipitonuchal atau nyeri bifrontal Dengan gambaran nyeri seperti "fullness," "tightness/squeezing,"

"pressure," or "bandlike/viselike"
o o o o o

Kadang disertai stress emosional dan rasa cemas berlebihan Insomnia Setelah serangan kadang perasaan seperti keatas ataupun ke bawah Otot tegang dan seperti terikat pada region leher, occipital serta frontal Terdapat pada 75% pasien yang mengalami nyeri kepala kronis selama 5 tahun

o o

Sulit berkonsentrasi Tidak ada gejala prodormal

Onset nyeri kepala yang baru pada pasien usia muda dapat dipikirkan penyebabnya adalah TTH

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik sulit ditemukan penyebab dari nyeri kepala dari TTH. Vital sign normal Pemeriksaan neurologis normal Otot tegang dan nyeri pada daerah perikranial atau leher (tidak selalu) Nyeri pada penekanan arteri temporalis dan daerah trigger zone (tidak selalu) Nyeri bertambah dengan fleksi leher dan pergangan dari otot leher

10

2.6 Diagnosis Diagnosis Primer Dua dari point di bawah ini : o Nyeri bilateral o nyeri seperti di tekan o nyeri ringan atau sedang o nyeri tidak berhubungan dengan aktivitas fisik Satu atau lebih dari gejala di bawah ini : o Sensitif terhadap cahaya o Sensitif terhadap suara Terkadang tidak disertai gejala : o Nausea o Vomitus Durasi nyeri 30 menit 7 hari Diagnosis Subdivisi Episodic (<15 hari/bulan) atau kronis (>15 hari/bulan selama > 6 bulan) Dalam menegakan diagnosis tidak semua gejala dan pemeriksaan fisik di dapatkan kelainan, yang penting adalah keriteria dari IHS. Kadang nyeri kepala TTH ini tidak berdiri sendiri, tapi juga sering disertai dengan nyeri kepala tipe yang lain (migren).

2.7 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Diagnosis tension headache adalah dari klinis. Seperti nyeri kepala primer lainnya, tidak ada test diagnostik spesifik untuk tension headache. Studi Imaging

Studi neuroimaging penting untuk mengesampingkan penyebab sekunder nyeri kepala, termasuk neoplasma dan cerebral hemorrhage.

MRI imaging menunjukkan struktur cerebral yang detail dan khususnya dalam mengevaluasi fossa posterior

11

CT scan dengan kontras merupakan alternatif lain tetapi lebih rendah daripada MRI dalam memperlihatkan struktur fosa posterior.

Indikasi neuroimaging jika nyeri kepala atipikal atau berhubungan dengan abnormalitas pada pemeriksaan neurologis.

2.8 Penatalaksanaan Prinsip pengobatan adalah pedekatan psiklogik (psikoterapi), fisiologik (relaksasi) dan farmakologik (analgesik, sedativa dan minor transquilizers). Dalam praktek, diperlukan penjelasan yang cukup mengenai latar belakang munculnya nyeri agar penderita mengerti tentang permasalahan yang selama ini kurang atau tidak disadarinya. Penjelasan tentang berbagai macam pemeriksaan tambahan yang perlu dan yang tidak perlu akan sangat bermanfaat bagi penderita. Analgesik seperti aspirin atau acetaminophen atau NSAID lain yang sangat membantu, tetapi hanya untuk waktu yang singkat. Tension headache memberi respon terbaik terhadap penggunaan hati-hati salah satu dari beberapa obat yang mengurangi kecemasan atau depresi, ketika gejala terakhir timbul. Beberapa pasien memberi respon terhadap ancillary measure seperti massase, meditasi dan teknik biofeedback. Pengobatan analgesik yang lebih kuat sebaiknya dihindari. Raski melaporkan berhasilnya terapi dengan calcium channel blocker, phenelzine atau cyproheptadine. Ergotamin dan propanolol tidak efektif kecuali jika terdapat gejala migren dan tension headache. Teknik relaksasi sangat menolong pasien bagaimana cara menghadapi anxietas dan stress. Penanganan : Istirahat dengan tenang, ruangan gelap hingga gejala berkurang dan hilang. Konsumsi obat nyeri seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen. Pijat leher, bahu dan punggung. Letakkan heat, an ice pack, or a cold washcloth pada area yang nyeri. Segera ke dokter bila: o Sakit kepala yang lebih sakit dari biasanya o Muntah berulang. o Numbness or tingling wajah, lengan atau kaki. o Lengan dan kaki lemah.

12

o Perubahan visual yang tidak segera hilang Terapi Farmakologik: Drugs effective in the treatment of tension type headache Drug
Acetaminophen Aspirin Diclofenac

Trade name
Nonsteroidal Anti Inflammatory Agents Tylenol, generic Generic Cataflam, generic

Dosage
650 mg PO q4-6h 650 mg PO q4-6h 50-100 mg q4-6h (max 200mg/dl)

Ibuprofen

Advil, Motrin, Nuprin, generic

400 mg PO q3-4h

Naproxen sodium

Aleve, Anaprox, generic Combination Analgesics

220-550 mg bid

Acetaminophen, 325 mg, plus butalbital, 50 mg

Phrenilin, generic

1-2 tablets; max 6 per day

Acetaminophen, 650 mg, plus butalbital, 50 mg

Phrenilin Forte

1 tablet; max 6 per day

Acetaminophen, 325 mg, plus butalbital, 50 mg, plus caffeine, 40 mg

Fiocert; Esgic, generic

1-2 tablets; max 6 per day

Acetaminophen, 500 mg, plus butalbital, 50 mg, plus caffeine, 40 mg

Esgic-plus

1-2 tablets; max 6 per day

Acetaminophen, 325 mg, plus butalbital, 50 mg, plus caffeine, 40 mg

Fiorinal

1-2 tablets; max 6 per day

Acetaminophen, 650 mg, plus butalbital, 50 mg

Axotal

1 tablet q4h; max 6 per day

Prophylactic Medications Amitriptyline Doxepin Nortriptyline Elavil, generic Sinequan, generic Pamelor, generic 10-50 mg at bedtime 10-75 mg at bedtime 25-75 mg at bedtime

13

Terapi non-farmakologik Regulasi lifestyle o mengatur dan tidur yang cukup o makan terapi dan diet yang baik o mengetahui dan menghindari makanan yang dapat memicu nyeri kepala berolahraga teratur (seperti aerobik) Hindari Stres o Menghindari lingkungan sosial yang dapat menyebabkan stress o Meditasi o melakukan hobi, rekreasi o relaksasi otot (dengan latihan-latihan) o psikoterapi Fisioterapi o panas, dingin, ultrasound, transcutaneous electrical nerve stimulation (tens) o Pijat dan traksi leher o peregangan otot-otot leher Manipulasi osteopathic atau chiropractic Terapi alternatif o Akupuntur o Acupressure o Therapeutic touch o Aromatherapy (contoh : peppermint, green apple)

salep topikal (contoh : salicylic acid, piroxicam [Feldene], ketoprofen [Orudis, Oruvail])

e. Prognosis TTH merupakan nyeri kepala yang selalu kambuh, akan tetapi nyeri kepala ini tidak berbahaya. Terapinya hanya bersifat simptomatis tetapi kadang juga dapat hilang total. TTH dapat sembuh sempurna bila penyebabnya di hilangkan. Pengunaan obat TTH yang lama dapat menyebabkan nyeri kepala bertambah berat atau rebound headache.

14

BAB III ANALISA KASUS

ANALISIS PASIEN SECARA HOLISTIK a. Hubungan anamnesis, diagnosis dengan keadaan rumah : Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak lima hari yang lalu. Sakit kepala seperti ditekan-tekan pada bagian tengkuk dan dahi pada kedua sisi kepala, muncul saat bekerja dan berkurang dengan obat. mual (-), pusing berputar (-), gangguan penglihatan. Pada pemeriksaan tidak ditemukan kelainan Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosa dengan Tension Headache. Pasien tinggal disebuah rumah yang dengan ventilasi yang cukup dan kebersihan dilingkungan tempat tinggalnya baik. Tidak ada hubungan antara kondisi rumah dengan penyakit yang diderita oleh pasien.

b. Hubungan diagnosis dengan aspek psikologis, keadaan keluarga dan hubungan keluarga Penyakit ini berhubungan dengan aspek psikologis dimana stress dapat menjadi pemicunya. Tetapi pada pasien tidak ditemukan adanya masalah pada aspek psikologis dan tidak ada hubungan dengan keluarga pasien.

c.

Hubungan kausal antara beberapa masalah dengan diagnosis Timbulnya keluhan sakit kepala pada pasien dapat disebabkan oleh beban pekerjaan pasien yang terlalu berat. Pasien bekerja dari pagi hingga malam yang dapat menimbulkan kelelahan pada pasien sehingga memicu timbulnya sakit yang diderita pasien saat ini.

15

d. analisa untuk mengurangi paparan/memutus rantai penularan pada pasien ini. Penyakit pada pasien tidak termasuk penyakit menular. Untuk mengurangi tingkat kekambuhan pada pasien disarankan untuk istirahat yang cukup, olaharaga yang teratur dan menghindari stress serta stimulus yang dapat memicu terjadinya tension headache.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. Buku ajar Neurologi Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta: Gajah Mada University Press; 2005: pp. 285-8 2. World Health Organization. Headache Disorder. (Online) 2004. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/ 3. Adult Health Advisor. Tension Headache. University of Michigan Health System. McKesson Corporation. (Online) 2005. Available from: http://www.med umich edu 4. Friedman H. Problem Oriented Medical Diagosis. Sixth edition. USA: Little, Brown and Company; 1996: pp. 398-9. 5. Ngoerah G. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Denpasar: Airlangga University Press; 1990: pp. 203. 6. Singh MK. Muscle Contraction Tension Headache. Department of Neurology, Pain Management, Medical College of Pennsylvania, Hahnemann University. (Online) 2007. Available from:

http://www.emedicine.com 7. Gilroy J. Basic Neurology. Third edition. USA: McGraw Hill companies; 2000: pp. 124-138 8. Sjahrir H. Mekanisme Terjadinya Nyeri Kepala Primer dan Prospek Pengobatannya. USU Digital Library. Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 2004. 9. Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology seventh edition. USA: McGraw-Hill; 2001: pp. 175-181

17

LAMPIRAN:

18