Borang Y1 Nama Institusi :

BORANG PERMOHONAN BANTUAN YURAN PRASEKOLAH SWASTA / PUSAT PENDIDIKAN KHAS SWASTA 2014

Dilengkapkan oleh Pengusaha

I. MAKLUMAT INSTITUSI

Nama Alamat Poskod Negeri Dun Lokasi Telefon Yuran No. Akaun Bank Institusi
(Sertakan Salinan Akaun Bank yang disahkan)

Daerah No. Perakuan Pendaftaran

(Sertakan Salinan Perakuan yang disahkan)

Parlimen * Bandar / Luar Bandar / Pedalaman Emel sebulan

Nama & Cawangan Bank II. MAKLUMAT MURID Nama My Kid Jantina Status OKU (Orang Kelainan Upaya) Jika Ya, nyatakan Nombor Pendaftaran :
(Sertakan salinan Kad OKU/Surat Pengesahan Peg. Perubatan)

Umur Kaum * Ya / Tidak

tahun

III. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA Nama Bapa/Penjaga No. Kad Pengenalan No. E-Kasih* Pekerjaan Telefon Pendapatan Sebulan** Nama Pasangan Penjaga No Kad Pengenalan Pekerjaan Telefon Pendapatan Sebulan** Emel **Slip Gaji : Ada / Tiada Emel **Slip Gaji : Ada / Tiada
(Jika Ada)

* Pemohon E-Kasih tidak perlu mengisi pendapatan bulanan. ** Sila sertakan Slip Gaji / Borang J/ dokumen sokongan yang disahkan. Permohonan yang tidak disertakan slip gaji akan di hantar ke Lembaga Hasil Dalam Negeri (LHDN) untuk semakan

Borang Y1 Senarai Ahli Keluarga / Isi Rumah* : Nama

*Senarai ahli keluarga adalah suami, isteri dan anak - anak dibawah 18 tahun sahaja.

Bil.

Umur

No KP / No MyKid

Hubungan

Sila gunakan helaian tambahan jika ruang tidak mencukupi

Bilangan Ahli Keluarga / Isi Rumah

orang

IV. PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa maklumat di atas adalah benar. Saya juga memahami tindakan boleh diambil ke atas saya jika maklumat tersebut didapati tidak benar.

(Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga)

(Tarikh)

Nama

No KP
Pengesahan Rasmi oleh Majikan / Ketua Kampung / JKKKP / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan & Profesional sahaja.

V. PENGESAHAN

Saya No Kad Pengenalan mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, maklumat di atas adalah benar.
Cap Jawatan Tandatangan dan Jawatan (Tarikh) Perakuan oleh Pengusaha Institusi

VI. PERAKUAN INSTITUSI

Saya No Kad Pengenalan mengesahkan bahawa murid di atas sedang belajar di institusi ini.
Cap Institusi Tandatangan dan Jawatan (Tarikh)

VII. ULASAN JPN / PPD Permohonan ini DISOKONG / TIDAK DISOKONG Ulasan :
Cap Jawatan

Tandatangan dan Jawatan

(Tarikh)