srnarmas

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN REIMBURSEMENT SIMAS SEHAT CORPORATE (SSC)

Bersama ini kami mohon kesediaan TS, kiranya sudi mengisi formulir di bawah ini (nomor 5, 7 & 8), guna melengkapi syarat pengajuan klaim. Atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

asuransi I

Dengan ini saya selaku pasien, memberikan ijin kepada Dokter untuk memberikan ketemnganmengenaipenyakit saya, guna kepentingan pengajuan klaim saya.

Hormat kami,

-\riidl Konny Santoso

Provider Relationshio Manaeer

1
2. 3. 4.
5.

Nama Perusahaan NamaPeserta/Ifuryawan No. Reg. Peserta/Karyawan

8.

Besar Klaim yang diajukan ( Dalam Rupiah)

NIP Peserta / Karyawan

Nama Pasien No. Reg Pasien

6. 7.

DiagnosaPenyakit

TandaTangan dan Stempel Dokter

Umum b. Dokter Spesialis c. Obat-obatan d. Laboratorium e. Konsultasi & Obat f. Fisioterapi g. Cabut Gigi h. Tambal Gigi i. Perawatan Symaf Gigi j. Gigi Palsu
a. Dokter

: : : : : : : : : :

9.

Besar Klaim Kacamata yang diajukan (Dalam Rupiah)

a.

Frame:

b. Lensa

DOKUMEN PENUNJANG YANG HARUS DILAMPIRKAN

Kwitansi Asli Biaya Pemeriksaan Dokter Umum atau Spesialis Kwitansi Asli Pembelian Obat, Biaya Test Laboratorium Surat Pengantar dari Dol<ter Umum bila ke Dolter Spesialis

Surat Pengantar dari Dokter unhrk Pemeriksaan Laboratorium dan Copy Hasil Tes Laboratorium Copy Resep Obat-obatan atau Resep Kacamata dari Dokter Spesialis Mata # Kwitansi Dokter harap dilengkapi dengan No, SIP, alamat lengkap dan No telqton.