ANAMNESIS

1. DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre completo: ________________________________________

Rut:______________Lugar y Fecha de Nac.: ___________________
Edad: ___________________ Fono: __________________________
Domicilio: ______________________________________________
Escuela: ___________________________ Curso: _______________
Apoderado:______________________________________________
Datos proporcionados por:__________________________________
Motivo de consulta: _______________________________________
Tratamientos anteriores:
Disciplina

Especialista

Fecha

4 Bsico
5 Bsico
6 Bsico
7 Bsico
8 Bsico
1 Medio
2 Medio
3 Medio
4 Medio

Observaciones: __________________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
Historia Pre-natal:

Observaciones generales:____________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
2. HISTORIA EDUCACIONAL:
Asistencia
Ao
Edad
Sala cuna
menor
Sala cuna
mayor
Jardn infantil
medio menor
Jardn infantil
medio mayor
Transicin 1
Transicin 2
1 Bsico
2 Bsico
3 Bsico

Establecimiento Permanencia

Planificado ________ Vmitos excesivos________ Deseado___________

Desnutricin materna_______________ Control mdico______________
Aborto frustrado_______________________________________________
Sntomas de aborto______________________ Rubola________________
Cadas, traumatismos____________ Ingestin de frmacos_____________
Edema________________ Mtodo Anticonceptivo___________________
Ingestin de txicos: Quinina -Tabaco -Cocana -Alcohol -Morfina Marihuana
Exposicin a irradiaciones__________ Trastornos emocionales__________
Duracin de embarazo____________De trmino - Prematuro postmaduro
Lugar de parto_________________________________________________
Quien atendi el parto___________________________________________
Observaciones:_______________________________________________
____________________________________________________________
Historia perinatal:
Parto:
Duracin del parto______________________
Espontneo- Provocado
Rpido_________________Normal___________________Lento________
Apgar_________Sufrimiento fetal________
Lloro al nacer________Demor_______Asfixia________ Frceps_______

Cesrea de urgencia________________Programada___________________
Presentacin__________________
Ceflica - Podlica - Transversal
Anestesia espinal________________Anestesia general________________
Coloracin del recin nacido:
Azulado plido Amarillento- Rosado
Historia del recin nacido:
Peso__________Talla____________Ictericia del neonato______________
Ciantico__________Arco de luz____________ Incubadora____________
Convulsiones_______Transfusiones___________Hipoglicemia_________
Imposibilidad de succin_______________Deglucin_________________
Mal formacin al nacer__________________________________________
Correccin inmediata_____________
Desarrollo psicomotor___________________________________________
Desarrollo de esfnteres: Vesical_______________ Anal_______________
Enuresis______________________Encopresis_______________________
Tratamiento___________________________________________________
Problemas de deglucin_________________________________________
Observaciones:_______________________________________________

Onicofagia___________________Anorexia_________________________
Trastornos del sueo____________________________________________
Accidentes___________________________________________________
Hospitalizaciones______________________________________________
Vacunas administradas__________________________________________
Trastornos de:
Visin_________________Audicin___________Lenguaje_________
Comportamiento del nio e inters del nio
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre Relacin Edad

E. Educacin Ocupacin Ingreso Prev. Salud

civil

____________________________________________________________
Lenguaje:
Silabeo________Palabras________Frases________L.Conectado________
Comprensin del lenguaje_______________________________________
Alteraciones__________________________________________________
____________________________________________________________
Morvilidad:
Trastornos respiratorios_________________________________________
Trastornos digestivos___________________________________________
Varicela_________________ Reumatismo_________________________
Sarampin_____________________Criptorquidia____________________
Escarlatina_______________ Parasitosis intestinal___________________
Rubola__________________ Poliomelitis_________________________
Tifoidea______________________Encefalitis_______________________
Convulsiones___________________Meningitis______________________
Ataques___________________Incompatibilidad de RH________________
Fiebres altas______________________TBC_________________________
Parotiditis____________________ Parlisis_________________________

Vivienda del grupo familiar:

Tipo de vivienda: casa- departamento- mediagua- otros:_______________
N de piezas:_____ N total de personas:_____adultos_____menores_____
Tenencia:
propietariosarrendatariosallegadosotros:_________________
Servicios pblicos con los que cuenta: Agua potable____ luz____
alcantarillado___otros____
Observaciones:_______________________________________________
____________________________________________________________

Lugar del nio entre sus hermanos:________________________________

El nio fue criado por: __________________________________________
Actitud familiar frente al problema:________________________________
Las decisiones frente al nio las toma:______________________________
Actividades familiares:__________________________________________
El nio es premiado: Elogios_______________Regalos________________
Permisos___________________________ Otros_____________________
Tipos de castigo:
Palabras:_____________Golpes________________Otros______________
Observaciones:_______________________________________________
____________________________________________________________
5. PERSONALIDAD DEL NIO:
Retrado
Tmido
Conversado

Colaborador
Tierno
Aptico

Alegre
Agresivo
Inestable emoc.

Regaln
Dependiente
Sumiso

r
Mimado
Participativo
Taimado
Grosero

Muy pasivo
Respetuoso
Desordenado
Contestador

Afectuoso
Sociable
Responsable
Valiente

Corts
Indiferente
Hiperactivo
Amistoso

6. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES:

ANTECEDENTES FAMILIAR

AO

DURACIN TRATAMIENTO

Alcoholismo
Drogadiccin
Epilepsia
Enf.
Neuropsiquitrica
s
Tabaquismo
excesivo
TBC
Enf. Venreas
Dif. Aprendizaje
Torpeza motora
Otros.
Observaciones Generales:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Como es su relacin con:

Compaeros__________________________________________________

Persona Entrevistada:_________________________________________

Amigos______________________________________________________
Profesores:___________________________________________________

_______________________________
Firma

Fecha, _____________de_______________de____________