You are on page 1of 8

Fisioterapia.

2013;35(1):32-39

www.elsevier.es/ft

REVISIN

Tratamiento en la distroa muscular de Duchenne: sioterapia respiratoria frente a nuevos avances


M. Vi nas Pesqueira
Escuela Universitaria Fisioterapia, Pontevedra, Espa na Recibido el 30 de agosto de 2011; aceptado el 2 de noviembre de 2011 Disponible en Internet el 30 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE
Distroa muscular de Duchenne; Enfermedad neuromuscular; Modalidades en sioterapia; Ventilacin mecnica; Cuidados paliativos

Resumen Objetivo: Explicar los mayores logros de la sioterapia respiratoria para la distroa muscular de Duchenne as como las perspectivas de futuro de los mtodos de tratamiento nuevos y/o alternativos. Material y mtodos: Se desarroll una estrategia de bsqueda en las bases de datos Biomed Central, Blackwell synergy, Highwire Press, ScienceDirect, SpringerLink, Wiley InterScience, Medline, Scopus, Scirus, Pediatrics, ElSevier y Rev Neurol para abarcar todos aquellos artculos datados de 2004 a 2010 relacionados con el tema propuesto. Resultados: Se analizaron 24 estudios. Conclusiones: Los hallazgos de los distintos estudios no son concluyentes. Adems, el estudio de la efectividad de la sioterapia respiratoria es sustituido por la investigacin de la terapia gentica y clulas madre; cuyos resultados actuales todava son pobres. 2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Duchenne muscular dystrophy; Neuromuscular disease; Physical therapy modalities; Mechanical ventilation; Palliative care

Treatment of Duchenne muscular dystrophy: respiratory physiotherapy in relation to the new developments
Abstract Objective: To explain the greatest achievements of respiratory physiotherapy for the Duchenne muscular dystrophy and the prospects for new treatment methods and/or alternatives. Material and methods: We developed a search strategy in the database BioMed Central, Blackwell Synergy, Highwire Press, ScienceDirect, SpringerLink, Wiley InterScience, Medline, Scopus, Scirus, Pediatrics, Rev Neurol Elsevier in order to cover all those items dating from 2004 to 2010 related to the theme. Results: Twenty-four studies were analyzed. Conclusions: The ndings of different studies are inconclusive. In addition, the study of the effectiveness of chest physiotherapy is replaced by the investigation of gene therapy and stem cells, whose current results are still poor. 2011 Asociacin Espaola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Correo electrnico: marrrtita vp@hotmail.com


0211-5638/$ see front matter 2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.ft.2011.11.001

Tratamiento en la distroa muscular de Duchenne: sioterapia respiratoria frente a nuevos avances

33

Introduccin
El trmino distroa muscular (DM) se aplica a una cantidad de desrdenes distintos que tienen en comn, primero, su naturaleza hereditaria y, en segundo lugar, el compromiso primario de los msculos voluntarios acompa nado de una tendencia hacia el deterioro progresivo debido a la destruccin gradual oo necrosis del msculo1 . En los estadios tempranos de una DM hay compromiso muscular caracterstico en patrones altamente selectivos. Estos patrones, junto con el ritmo de progreso y la modalidad hereditaria, son los que sirven como la base ms efectiva para separar las diferentes formas de DM y su clasicacin resultante1 . La forma ms comn de DM (y la ms severa) es la que fue descrita por Duchenne (Duchenne, 1868); conocida despus tanto por distroa muscular tipo Duchenne (DMD) como por forma seudohipertrca de distroa muscular1 . La DMD es una enfermedad de herencia recesiva ligada al cromosoma X, que est causada por mutaciones en el gen de la protena distrona del citoesqueleto2 , cuyo papel fundamental es brindar soporte y proteccin a las clulas musculares durante la contraccin. Cuando la distrona est presente, la distribucin de las fuerzas mecnicas se lleva a cabo de manera coordinada en las clulas musculares, pero cuando hay una deciencia en dicha protena, la clula queda susceptible al estrs mecnico y nalmente la inltracin anormal de calcio (producto de la fragilidad del sarcolema), junto con la interaccin de otras protenas (calpanas proteasas dependientes de calcio), llevan a la destruccin de la bra muscular3 por medio de continuos procesos de brosis y regeneracin que implican una sustitucin progresiva de las bras musculares brosadas por grasa4 . La DMD puede estar causada por deleciones (60%), mutaciones puntuales (32%) o duplicaciones (8%) en el gen de la distrona del cromosoma Xq215 . Adems de estas alteraciones existen varias isoformas de la distrona: muscular, cortical, cerebelar, retiniana, fetal (cerebro y ri nn), de clula de Schwann y glial. Aunque los sntomas de la DMD se relacionan principalmente con las isoformas musculares, se ha planteado que la ausencia de distrona en el cerebro es la causa del dcit cognitivo observado en algunos de estos pacientes3 (casi un 30%). Sin embargo, al contrario que la debilidad muscular, el dcit cognitivo no es progresivo y no tiene relacin con la edad del paciente o con la gravedad de la enfermedad6 . La DMD tiene una incidencia de 1/3.000-3.500 varones2 y se caracteriza por presentar debilidad muscular rpidamente progresiva de predominio proximal, que se inicia con debilidad de los msculos de la cintura plvica (maniobra de Gowers positiva), seudohipertroa de gemelos y alteraciones en la marcha que se detectan antes de los 5 a nos3 debido a que el diagnstico se realiza habitualmente a la edad de 3-5 a nos2 teniendo en cuenta las caractersticas clnicas de cada paciente, su historia familiar, los patrones electromiogrcos y los niveles sricos elevados de creatinfosfocinasa ocasionados por el da no muscular existente3 . Alrededor de los 9 a nos de edad, la mayora ya han perdido la capacidad para caminar, lo que favorece la aparicin de deformidades msculo-esquelticas (contracturas y escoliosis en un 75% de los casos)3 y, aproximadamente a los

12 a nos, son por completo dependientes2 . Adems, suelen presentarse otras alteraciones clnicas que empeoran el pronstico: problemas de nutricin (desnutricin o sobrepeso), digestivos (estre nimiento o reujo gastro-esofgico), disminucin en la densidad sea y fracturas. No obstante, la debilidad muscular progresa nalmente hacia los msculos respiratorios y el corazn, llevando al paciente a una insuciencia respiratoria (75%) y/o cardiaca (25%); lo que ocasiona la muerte3 generalmente antes de la segunda dcada de la vida2 . No existe tratamiento especco, aunque el manejo fsico puede ayudar a mantener la independencia el mayor tiempo posible1 ; as, hoy en da, la ventilacin mecnica no invasiva con presin positiva (VPPNI) es el mtodo de eleccin para la ventilacin mecnica (VM) de apoyo a largo plazo. A pesar de ello, la calidad y la esperanza de vida tambin pueden mejorar notablemente si las manifestaciones cardiopulmonares son tratadas adecuadamente5 .

Objetivos
El presente estudio pretende explicar cules son los mayores logros de la sioterapia respiratoria (soporte ventilatorio y tcnicas de tos asistida) en la DMD as como las perspectivas de futuro de los mtodos de tratamiento nuevos y/o alternativos para este tipo de pacientes.

Estrategia de bsqueda
Se llev a cabo una revisin sistemtica de la literatura cientca existente en las bases de datos de Biomed Central, Blackwell synergy, Highwire Press, ScienceDirect, SpringerLink, Wiley InterScience, Medline, Scopus, Scirus, Pediatrics, ElSevier y Rev Neurol en 3 etapas: la primera bsqueda incluy artculos publicados entre los a nos 20002010, con Duchenne muscular dystrophy y neuromuscular disease como palabras clave tomadas del MeSH. En la segunda bsqueda se limitaron los estudios publicados a los a nos 2004-2010. En ambos casos se localiz un volumen desmesurado de artculos. Por ello, se realiz una tercera bsqueda en la que se incluyeron las palabras physical therapy, mechanical ventilation y palliative care en el campo abstract/resumen. As se localizaron 475 artculos. Finalmente, se analizaron los 24 estudios que reunieron los criterios de inclusin siguientes: DMD como patologa principal del estudio, efectividad de la sioterapia respiratoria y de los cuidados paliativos como tcnicas estudiadas, as como a no de publicacin que oscile entre 2004 y 2010 (g. 1).

Seleccin y estudio de datos


Una vez analizados los 24 estudios seleccionados, se recogieron los datos ms signicativos relacionados con el papel de la sioterapia respiratoria en la DMD. As, se constat que las posibilidades de supervivencia han mejorado desde los 14,4 a nos en la dcada de 1960, un 4% en 1970, un 12% en 1980 y, gracias al impacto de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) nocturna, un 53% desde 1990 llegando a alcanzar una media de 25,3 a nos7 . Adems, se comprob

34
1 y 2 Bsqueda con las palabras clave Duchenne muscular dystrophy y Neuromuscular disease en las bases de datos. Aos : 2000-2010 y 20042010. Resultado : volumen desmesurado de estudios. 3 Bsqueda aadiendo physical therapy, mechanical ventilation y palliative care en el campo abstract/resumen Ao: 2004-2010 Resultado: 475 estudios.

M. Vi nas Pesqueira llevar cabo la ventilacin nocturna. Sin embargo, no existe acuerdo sobre la eleccin de la interfaz diurna. De hecho, la Dra. Alba introdujo en 1980 la boquilla de ventilacin diurna en pacientes con DMD y se ha convertido en una tcnica de uso creciente, ya que es una forma de ventilacin segura y ecaz para los pacientes que requieren 24 h de VMNI. No obstante, algunos autores consideran que la traqueostoma (TR) es ms ecaz y segura que las interfaces no invasivas. A pesar de ello, se ha demostrado que existe el mismo riesgo de muerte con las tcnicas de VMNI que con las de VMI8 . Con la intencin de determinar cundo sera el momento adecuado para iniciar y nalizar la VMNI, se observ que la mayor parte de los estudios reforzaron la necesidad de sistematizar la deteccin de los riesgos relativos a la insuciencia respiratoria crnica, puesto que hasta el momento se sabe nicamente que la hipoventilacin nocturna precede a la diurna durante algunos a nos en la progresin de la DMD. De hecho, la existencia de hipoventilacin durante la fase REM del sue no fue reportada en 1975 en pacientes neuromusculares y, en 1984, en pacientes con este tipo de DM. Despus de 1987, la documentacin relativa a los desrdenes de salud durante el sue no se ha documentado en profundidad8 . Adems, en los ltimos a nos, el inicio temprano de la VPPNI ha sido un mtodo cada vez ms extendido, que se establece cuando existe hipercapnia diurna; esto signica que los pacientes han alcanzado niveles de CO2 durante la noche y el da. Muchos pacientes son muy sintomticos, con una CV <20%, que podra desembocar en una descompensacin respiratoria incontrolada. En esta etapa aparecen graves desaturaciones nocturnas de O2 , incluso con un mximo del 30% del tiempo de sue no con una SpO2 <90%. Es por esto por lo que la VPPNI se ha propuesto como tratamiento para la hipercapnia nocturna e incluso para cuando los sntomas relacionados con el sue no todava no estn presentes, ya que en esta etapa todava no aparece una grave desaturacin de O2 nocturna. Segn esto, algunos autores propusieron un enfoque temprano, en el que se iniciaba la VM tan pronto como la hipercapnia estuviese presente en la fase REM del sue no; debido a que consideraban la VM temprana como un tratamiento curativo de los primeros sntomas de la insuciencia respiratoria crnica. Estos autores, sin embargo, no pudieron validar su enfoque y, por ello, otros grupos sugirieron que un enfoque semitemprano era benecioso desde que la hipercapnia estaba presente, ya sea durante el 50 o el 100% del tiempo total de sue no8 . Tambin es importante destacar que otros autores demostraron recientemente que este tipo de pacientes son propensos a deteriorarse con el desarrollo de la hipercapnia diurna en el plazo de 2 a nos. Por tanto, el inicio de la VPPNI nocturna antes del desarrollo de la hipercapnia diurna sera benecioso para el paciente. Del mismo modo, el inicio de la VPPNI en presencia de hipercapnia nocturna podra retrasar la progresin de la hipercapnia diurna, que suele ocurrir 4-5 a nos despus del inicio de la VPPNI8 . Sin embargo, no existen evidencias de que el uso prolctico de la VPPNI en ausencia de fallo respiratorio aporte algn benecio5 . Adems, los consensos publicados hasta el momento no guan claramente a los mdicos en lo que concierne al momento correcto para iniciar la VPPNI. As, por ejemplo, un consenso europeo considera el inicio de la VPPIN cuando la presin arterial de anhdrido carbnico (PaCO2 ) es 45 mmHg, mientras que otro americano

Excluidos todos por: - Gran nmero de artculos - Repetitividad - Idioma no conocido

Excluidos 451 por: - Repetitividad - Idioma no conocido - Estudio de otras distrofias

24 estudios incluidos, que se adaptan a los criterios de inclusin propuestos

Figura 1 Esquema representativo de la estrategia de bsqueda utilizada y de los artculos incluidos.

que existe una gran variedad de artculos que deenden el uso de la VMNI frente a las tcnicas de ventilacin mecnica invasiva (VMI) debido a los inconvenientes y/o complicaciones que se desprenden de su aplicacin5 . Sin embargo, el momento adecuado para llevar a cabo la VM sigue siendo controvertido y depende de la propia experiencia8 . Tambin se observ que otro de los aspectos ms abordados fue la intencin de conocer qu parmetros ventilatorios hay que vigilar as como qu tipo de ventilador e interfaz son los apropiados para utilizar en cada estadio de la enfermedad. As, algunos artculos establecieron que, adems de supervisar la capacidad vital (CV) y la PCO2 en pacientes con VPPNI, se vigilarn los gases en sangre arterial, la polisomnografa y la saturacin de oxgeno en la fase REM del sue no5 . Adems, se ha demostrado es probable que la presin nasal positiva continua en la va area (CPAP) sea de utilidad limitada; ya que en la DMD se padece hipoxemia como manifestacin de la hipoventilacin. Segn esto, el tratamiento con oxgeno sin soporte ventilatorio suplementario debe evitarse. Asimismo, los ventiladores de presin negativa (VPN) pueden provocar obstruccin de la va area superior en este tipo de pacientes, posiblemente debido a la falta de sincrona entre la inspiracin y la apertura de las cuerdas vocales9 . Por ello, algunos estudios armaron que los ventiladores con presin positiva intermitente (VPPI) han suplantado a los VPN utilizados previamente en este tipo de pacientes8 . Por otra parte, se ha vericado que es ms fcil lograr una ventilacin ecaz con presiones inspiratorias positivas de la va area (IPAP) bajas, es decir, con valores que oscilen entre los 10-15 cm H2 O; aunque tambin han sido documentadas presiones >20 cm H2 O8 . En cuanto a la interfaz ms usada, se ha determinado que la mscara nasal sigue siendo la primera opcin para

Tratamiento en la distroa muscular de Duchenne: sioterapia respiratoria frente a nuevos avances considera 2 posibles criterios: en primer lugar, la presencia de sntomas acompa nados de una PaCO2 45 mmHg o una SpO2 nocturna 88% durante 5 min consecutivos y, en segundo lugar, la presencia de sntomas acompa nados por criterios menos graves como una presin inspiratoria mxima (PIM) <60 cm H2 O o una CV forzada (CVF) <50% del valor terico. Como se dijo anteriormente, algunos autores presentaron argumentos poderosos a favor de iniciar la VA cuando existe una PCO2 >48,9 mmHg durante la noche. Asimismo, el consenso publicado por la American Thoracic Society (ATS) para pacientes con este tipo de DM recomienda el uso de la VM diurna cuando la PCO2 >50 mmHg y/o cuando la SpO2 <92%. Estos criterios fueron recientemente demostrados como difciles de alcanzar en pacientes sintomticos en los que la PCO2 diurna >45 mmHg sirvi como factor decisivo para extender la VPPNI durante el da. El empeoramiento de los sntomas y la disnea durante el da tambin sugieren un alto gasto de energa dedicado al mantenimiento de la normocapnia. Sin embargo, la reversin de los sntomas se puede esperar con unas pocas horas de VPPNI diurna, aunque esto todava no se ha comprobado8 . No obstante, ningn estudio ha concluido el impacto del deterioro del sue no en la decisin de iniciar la VPPNI durante la noche, ya que la apnea del sue no no siempre conduce a hipercapnia. Sin embargo, es necesario medir la hipercapnia para iniciar la VPPNI a pesar de que no existe un acuerdo con respecto a la tcnica ms adecuada para detectarla en pacientes neuromusculares8 . A pesar de esto, la medicin de la PCO2 nocturna debe tenerse en cuenta cada a no una vez que la CV del paciente declina y, nalmente, cuando la PCO2 diurna es 45 mmHg; ya que la edad a la que la CV cae por debajo de 1 L es mejor predictor de la edad a la que se producir la muerte que la saturacin de oxgeno nocturna5 . A la hora de nalizar la VM, algunos estudios reconocen que mientras que una proporcin de pacientes con DMD es estable durante muchos a nos con VMNI, en otra proporcin de pacientes el aumento de la debilidad muscular signica que los individuos se vuelven ms dependientes del soporte ventilatorio diurno. Esto puede ocurrir unos 510 a nos despus del comienzo de la VMNI. De este modo, algunos pacientes optan por continuar la VMNI con una mascarilla diurna siempre y cuando la fuerza bucal est razonablemente conservada. Sin embargo, algunos individuos con condiciones progresivas optan por continuar con VMNI y tcnicas de tos asistida (a menudo combinado con gastrostoma o yeyunostoma percutnea para mantener la nutricin), renunciando as a la VMI10 . Otra tcnica de sioterapia respiratoria consiste en los dispositivos de tos asistida, cuyo papel est destinado a aumentar su pico de ujo y, combinada con VMNI, puede reducir la morbilidad pulmonar. Adems, como el debilitamiento de los msculos espiratorios puede ser paralelo al de los msculos inspiratorios y, en algunos pacientes, incluso puede preceder al de los msculos inspiratorios; la sincronizacin de la aplicacin de dispositivos de tos asistida en la historia natural de esta enfermedad puede ser tan importante como la terapia de VMNI10 . Adems, tanto en el mecanismo de la tos como en las tcnicas de tos asistida los msculos espiratorios desempe nan la funcin ms bsica e importante en la produccin de un pico de ujo de tos funcional (PCF)11 que, en sujetos sanos, es generalmente >500 L/min. As, se ha determinado que un PCF entre 160-180

35

L/min proporciona un aclaramiento efectivo de la va area en pacientes adultos con enfermedad neuromuscular estable que todava tienen funcin bulbar12 . De hecho, una gran cantidad de investigaciones se centraron en la correlacin entre la fuerza muscular espiratoria y la tos. Sin embargo, aunque la funcin muscular espiratoria es parte crucial de una tos ecaz, el volumen pulmonar alcanzado antes de la contraccin de los msculos espiratorios tambin desempe na un papel importante. Del mismo modo, la funcin de los msculos inspiratorios es esencial en la fase inspiratoria de la tos. A pesar de ello, no existen muchos estudios sobre la correlacin entre la tos y la fuerza muscular inspiratoria11 . Por otra parte, algunos estudios determinaron que los indicadores para medir qu pacientes podran beneciarse de las tcnicas de aumento de la tos son: la CV, la presin espiratoria mxima (PEM) y el PCF sin ayuda; ya que podran predecir los lmites inferior (PCF <160 L/min) y superior (PCF asistida < PCF sin ayuda) de la efectividad de la tos asistida en pacientes con enfermedad neuromuscular12 .

Sntesis de resultados
Esta revisin hace especial hincapi en analizar los estudios relacionados con la efectividad de la sioterapia respiratoria as como las tcnicas de tos asistida para mejorar la calidad de vida de los pacientes con DMD. Gell et al. realizaron un estudio con el n de describir su experiencia en el manejo de pacientes con DMD. Para ello, contaron con 27 pacientes con 26 6 a nos de edad media, que haban iniciado la VM cuando tenan 21 5 a nos. Se realiz la pulsioximetra, la capnografa, la funcin cardiaca y la evaluacin de la disfagia as como el anlisis de los gases arteriales y de la funcin pulmonar (PImx y PEmx) antes y despus de la VM, evidenciando una leve hipoxemia con hipercapnia signicativa. Despus de comenzar la VM se objetiv la normalizacin de los gases, que se mantuvo a lo largo del tiempo adems de una mejora importante en la pulsioximetra y la capnografa. Como conclusin se establece que la VM proporciona benecios clnicos y prolonga la vida de estos pacientes; pero no hay estudios prospectivos con grupo control que apoyen esta hiptesis, por razones obvias. Del mismo modo, en la serie publicada por Simonds (citado en Gell et al.2 ), se demostr que la supervivencia de los pacientes con DMD y VMNI fue del 85% en el primer a no y del 73%, a los 5 a nos2 . Se ha observado tambin que la necesidad de hospitalizacin por complicaciones respiratorias en estos pacientes es inferior en los portadores de VMNI que en los que precisan VMI por TR. Sin embargo, cuando se instaura una tos inecaz y/o una insuciencia respiratoria hipercpnica que no se corrige con VMNI, solo la VMI por TR parece prolongar la supervivencia, tal y como han demostrado algunos autores. Adems, la necesidad de pasar de VMNI a VMI vara de unas series a otras y no parece que sea siempre imprescindible, tal y como apunta Simonds2 . Con el objetivo de comparar la morbilidad y las causas de mortalidad en pacientes con DMD que reciben VM a tiempo completo, ya sea por TR o por mtodos no invasivos, Soudon et al. analizaron a 42 pacientes. Aplicaron un programa de seguimiento a todos los pacientes con dispositivos de ventilacin similar, que inclua tcnicas de sioterapia respiratoria y frmacos. Las edades y caractersticas

36 respiratorias en la muerte as como las causas de muerte fueron comparadas entre los grupos. Como conclusin se establece que la morbilidad fue peor en los pacientes con TR que en los que utilizaban VMNI. Adems, la hipersecrecin mucosa y las lesiones traqueales fueron ms frecuentes en el grupo TR, mientras que la prdida de peso y la necesidad de alimentacin gstrica fueron menos frecuentes. Sin embargo, no existieron diferencias en las causas de muerte entre ambos grupos. Por ello, como las tcnicas no invasivas evitan las complicaciones graves asociadas a la TR, los autores concluyen que el uso de interfaces no invasivas es la eleccin por defecto cuando la VA se requiere para uso diurno13 . No obstante, estudios preliminares sugieren que la VM por TR era ms efectiva que la VMNI en la prevencin de la muerte, aunque la discapacidad era ms severa en los pacientes traqueostomizados. Por lo tanto, es necesario determinar si la TR debe ser ofrecida como prolaxis o si se reserva a los pacientes que son totalmente incapaces de respirar por s mismos y/o de realizarlo cuando aparecen los primeros signos de insuciencia cardiaca, con estudios sobre el pronstico y la calidad de vida de los pacientes traqueostomizados14 . Para determinar el momento adecuado para iniciar la terapia ventilatoria, Ward et al. realizaron un ensayo controlado aleatorio de la VMNI en pacientes con hipoventilacin nocturna y normocapnia diurna. La VMNI se inici en el grupo control segn la existencia de hipercapnia diurna, ms de 3 infecciones pulmonares por a no o sntomas no controlados de hipoventilacin nocturna. El 90% de los pacientes con hipoventilacin nocturna cumplan dichos criterios en el plazo de 2 a nos y el 70%, en el plazo de 12 meses, lo que indica que en pacientes con una PCO2 nocturna >6,5 kPa la insuciencia respiratoria diurna es casi inevitable en los prximos 12-24 meses. Los resultados sugieren que una vez que la hipoventilacin nocturna est presente, debera ser considerado el tratamiento con VMNI, y los pacientes y sus familias deberan estar preparados para su iniciacin10 . Suresh et al., con la nalidad de estudiar la presentacin de trastornos respiratorios relacionados con el sue no (SRBD) en pacientes con DMD, realizaron un estudio retrospectivo con 34 pacientes. Veintids manifestaron sintomatologa relacionada con SRBD. La CVF era del 12-107%. Quince tuvieron estudios de polisomnografa normal y a 10 se les diagnostic sndrome de apnea obstructiva del sue no (SAOS). Once presentaron hipoventilacin durante 5 a nos y se les facilit VMNI. La CVF fue del 27% del valor terico. Hubo una mejora signicativa en el ndice apnea/hipopnea tras la institucin de la VMNI. Sin embargo, no hubo asociacin signicativa entre la presencia/ausencia de sntomas y el diagnstico de SRBD ni entre la CVF y la presencia de SRBD. La edad de iniciacin de VMNI fue entre los 11-15 a nos y, la CVF al inicio de la misma, era del 18-58%. Los resultados de este estudio conrman el pobre poder de prediccin de la funcin pulmonar en relacin con SRBD. Del mismo modo, otros estudios han demostrado que la funcin pulmonar es un predictor razonable de hipoventilacin e insuciencia respiratoria, y no de SRBD. No obstante, se concluye que la prevalencia de SRBD en la DMD es signicativa; puesto que existe una presentacin bimodal de SRBD con SAOS (en la primera dcada) y con hipoventilacin (mayor frecuencia al comienzo de la segunda dcada). Por ello, la

M. Vi nas Pesqueira polisomnografa se recomienda en ni nos con sntomas de SAOS o en la etapa de connamiento a la silla de ruedas; ya que en las primeras etapas de insuciencia respiratoria, la evaluacin con la polisomnografa permite identicar la hipoventilacin durante el sue no e iniciar as la VMNI15 . Toussaint et al., con el objetivo de conocer qu parmetros de la funcin pulmonar no invasiva predicen mejor la hipercapnia nocturna y diurna; realizaron un estudio transversal con 114 pacientes mayores de 12 a nos divididos en 3 grupos en funcin de su TcCO2 : el primer grupo estaba formado por 38 pacientes con hipercapnia nocturna, el segundo lo componan 39 pacientes con hipercapnia diurna a pesar de utilizar ventilacin nocturna y, el tercero contaba con 37 pacientes con 24 h de normocapnia y respiracin espontnea como control. La TcCO2 y las variables de la funcin pulmonar incluyeron la CV y la PIM, mientras que las variables del patrn respiratorio incluyeron el volumen corriente (VT) y la frecuencia respiratoria (FR) medidas en el momento de la inclusin al grupo. Se calcul el ndice de respiracin rpida y supercial (RSBI = FR/VT) y el valor de VT/CV. Como resultados se obtuvo que, en comparacin con el tercer grupo, la funcin pulmonar fue signicativamente peor en los otros 2 grupos. La CV, la FR y el RSBI distinguen al tercer grupo del primero. Los valores de corte de la CV 680 mL, la PIM 22 cm H2 O y VT/CV >0,33 discriminan con precisin el segundo grupo del primero; pero el RSBI, la FR y el VT no. Como conclusin, se establece que la funcin pulmonar es til para predecir la hipercapnia nocturna mientras que una CV <680 mL, una PIM <22 cm H2 O y VT/CV >0,33 son sensibles para predecir la hipercapnia diurna. De hecho, los resultados clnicos de Lyager et al. conrman tambin que una CV <1.200 mL es caracterstica de los pacientes con hipercapnia 24 h/d. Sin embargo, el poder predictivo de la CV es limitado, ya que su especicidad es baja. Esto es consistente con los resultados obtenidos por Hukins y Hillman, que predijeron la hipercapnia durante el sue no con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) <40%. A pesar de la alta sensibilidad del FEV1, comparable a la CV en el estudio elaborado por Toussaint, su valor no es muy especco. Por lo tanto, debe recomendarse la polisomnografa con mayor regularidad cuando la CV <1.820 mL. Adems, los estudios llevados a cabo por Janssens et al. conrmaron que, en la VMNI, la TcCO2 se corresponde excelentemente con la PaCO2 16 , mientras que Ragette et al. observaron que una CV <60% y/o una PImx <4,5 kPa predicen la aparicin de alteraciones en el intercambio de los gases durante el sue no mientras que la presencia de una CV <25% y/o una PImx <3,5 kPa predicen la insuciencia respiratoria hipercpnica diurna2 . No obstante, se sabe que el uso preventivo de la VMNI, cuando la PaCO2 es normal o no hay sntomas, no es ecaz en pacientes con DMD, tal y como demostraron Raphael et al. (citado en Gell et al.2 ), aunque Rideau et al. tambin mostraron que la VPPNI preventiva produce estabilizacin de la CV a largo plazo en el 70% de los pacientes. Del mismo modo, Raphael et al. llevaron a cabo un estudio para investigar el impacto de la VPPNI preventiva en la supervivencia de la DMD con un grupo control sin VPPNI. Como resultado, se obtuvo que las tasas de supervivencia fueron signicativamente menores en el grupo con VPPNI. Como conclusin, se establece que el uso prolctico de la VPPNI no se recomienda para los pacientes con DMD con

Tratamiento en la distroa muscular de Duchenne: sioterapia respiratoria frente a nuevos avances una CV del 20-50%. Sin embargo, este estudio ha sido criticado, en primer lugar, porque las familias de ambos grupos eran conscientes de que si el individuo en el grupo control se deterioraba iban a recibir VPPNI; en segundo lugar, porque la funcin cardiaca era signicativamente peor en el grupo con VPPNI y, en tercer lugar, porque no se midi la PCO2 nocturna en pacientes con una CV del 20-50%. En consecuencia, Raphael et al. no discriminaron a pacientes sin hipercapnia nocturna de aquellos que s la padecan. Por ello, estas deciencias metodolgicas hacen que la interpretacin de sus resultados sea confusa8 . Sin embargo, en la actualidad existen varios estudios que muestran que la insuciencia respiratoria en pacientes con DMD responde bien a la VPPNI, con la resolucin de los sntomas, la mejora de la calidad de vida y de los parmetros siolgicos, y el aumento de la supervivencia17 . Por ejemplo, en un estudio con 17 pacientes, la VPPNI fue segura, bien tolerada y ecaz en la prevencin de complicaciones pulmonares en el 90% de los casos; mientras que en un estudio con 23 pacientes, se produjo un incremento medio de 0,95 h/a no en la ventilacin de ayuda para aumentar el tiempo de supervivencia de 19,9 a 25,9 a nos. As, la supervivencia en pacientes con DMD bajo VPPNI, como se estima, es del 90% en 1 a no y, del 80%, en 2 a nos5 . Para determinar la viabilidad de la ventilacin intermitente con presin positiva diurna por boquilla (VPPMI) como extensin de la VPPNI nocturna en pacientes con DMD as como los efectos de establecer la VPPMI en la supervivencia y progresin de la enfermedad, Toussaint et al. llevaron a cabo un estudio prospectivo de cohorte con 42 pacientes entre 15-33 a nos, normocpnicos durante la noche con VPPNI y, desde que presentaron hipercapnia diurna, con VPPMI. Aplicaron un protocolo estricto de VM, basado en la monitorizacin de la TcCO2 durante el sue no (22:00-07:00 h) seguida del control de las 2 ltimas horas del da en pacientes en vigilia (20:00-22:00 h). La aparicin de hipercapnia diurna fue el criterio escogido para introducir la VPPMI diurna. Como resultados, se obtuvo que la VPPMI se utiliz 4,1 2,5 a nos despus de la VPPNI. Adems, la funcin pulmonar disminuy signicativamente entre el inicio de la VPPNI y la VPPMI, mientras que la CV no fue diferente en los primeros 5 a nos con VPPMI, ya que se produjo una reduccin signicativa de la PIM a los 3 a nos siguientes. La normocapnia se mantuvo constante durante el estudio y los sntomas disminuyeron despus de establecer la VPPMI. Como conclusin, se reconoce que la boquilla como extensin de la ventilacin nocturna para ventilar a pacientes con DMD durante el da es segura. Tambin existen estudios anteriores que demostraron una mejora espectacular en la supervivencia de la DMD con VPPNI nocturna exclusivamente, como el estudio de Toussaint et al., que evidenciaron una supervivencia del 50% a 25,3 y 30,4 a nos, respectivamente. A pesar de ser estudios retrospectivos, son interesantes porque consideran a todos los pacientes con DMD desde el nacimiento, incluyendo a aquellos que no alcancen el criterio para comenzar la VM18 . Del mismo modo, Simmonds demostraron que la tasa de mortalidad general por 100 a nos con riesgo entre los pacientes con DMD disminuy de 4,7 en 1977-1981 a 2,6 en 1997-2001. Es evidente que no todas las ventajas de la supervivencia son explicadas por la introduccin de la VMNI de forma sistemtica a nales de 1980 y a principios de 1990, pero es probable que sea el principal factor determinante adems del papel

37

desempe nado por los centros especializados, mejoras en la sioterapia, vacunas prolcticas, ciruga oportuna de escoliosis, y tratamiento temprano de la miocardiopata as como de las infecciones de las vas respiratorias19 . Por otra parte, Toussaint et al. tambin concluyen, en este mismo estudio, que dichos pacientes podran haberse beneciado de los dispositivos de tos asistida si estuviesen disponibles en Europa antes de 2002, ya que segn su experiencia, la tos asistida es efectiva en 80% de los sujetos18 . Del mismo modo, Kang et al. llevaron a cabo un estudio con 32 pacientes con el n de investigar las relaciones de la capacidad de la tos voluntaria, las tcnicas de tos asistida y la fuerza muscular tanto inspiratoria como espiratoria en pacientes con DMD; ya que no existen estudios sobre la correlacin entre la tos y la fuerza muscular inspiratoria. Midieron la CV, la capacidad mxima de insuacin, la PIM y la PEM. Se evaluaron el PCF sin ayuda y con 3 tcnicas de asistencia diferentes, las cuales mostraron signicativamente un valor mayor que el mtodo sin ayuda. Como resultados, la PIM y la PEM se correlacionaron con el PCF sin ayuda, porque son marcadores de la debilidad de los msculos respiratorios; por eso deben tenerse en cuenta en el estudio de la ecacia de la tos. Como conclusin, se establece que la capacidad reducida de la tos debido a la debilidad muscular respiratoria es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la DMD. En realidad, la funcin de la musculatura inspiratoria suele pasarse por alto cuando se utilizan mtodos para la tos. Adems, como ningn estudio ha analizado la correlacin entre la PIM y el PCF usando datos numricos, en este estudio se ha aportado la prueba de dicha relacin para enfatizar la importancia de la fuerza muscular inspiratoria11 . Toussaint et al. tambin realizaron un estudio con 117 pacientes para determinar si las tcnicas mecnicas y el aumento de la tos pueden mejorar el PCF en pacientes con DMD. Midieron la CV, la PEM y el PCF; con y sin las tcnicas de aumento de la tos: la tos asistida manualmente (MAC), airstacking (sobreinado) y air-stacking combinado con MAC. Se analizaron los datos para predecir los lmites mnimos y mximos de la ecacia de las tcnicas de aumento de la tos, concluyendo que la combinacin del air-stacking con MAC aumenta el PCF. Sivasothy et al. constatan la efectividad del aumento de la tos en pacientes con este tipo de distroa que presentaban una tos insuciente; ya que el PCF sin ayuda, el PCF con air-stacking y el PCF con airstacking combinado con MAC fue de 108 L/min, 202 L/min y 256 L/min, respectivamente. Adems, en los pacientes con un PCF sin ayuda de 104 L/min, Sivasothy et al. encontraron que la asistencia del PCF fue de 185 L/min, 156 L/min y 248 L/min con MAC, air-stacking y air-stacking combinado con MAC, respectivamente. En contraste, los valores de PCF con air-stacking de Toussaint et al. no fueron ms bajos que los combinados con MAC. La diferencia radica en que Sivasothy et al. administraron solamente una presin limitada (20 cm H2 O) al volumen de insuacin, mientras que Toussaint et al. usaron una ventilacin controlada por volumen para apilar las mltiples inhalaciones y maximizar as el volumen inspirado12 . Por otra parte, Fauroux et al. realizaron un ensayo clnico anticipado con 17 pacientes con enfermedades neuromusculares (4 con DMD, 4 con atroa muscular espinal y 9 con otras miopatas congnitas) con el objetivo de analizar los efectos siolgicos y la tolerancia de la insuacin-exsuacin mecnica (MI-E) mediante

38
Tabla 1 Caractersticas ms relevantes de los principales estudios analizados Pacientes estudiados 27 (26 6 a nos) 34 (1-15 a nos) 42 (TR = 16 y VMNI = 26) 114 (>12 a nos) Tiempo de seguimiento 56 49 meses 1997 hasta 2002 2002 hasta 2006 01/01/1995 hasta 31/12/2004 1/6/1996 hasta 31/12/2005 2006 Tratamiento estudiado VMNI y VMI SRBD VMNI versus TR VMNI (hipoxemia/hipercapnia) VPPNI y VPPMI Tos y fuerza mulscular respiratoria

M. Vi nas Pesqueira

Autor/es del estudio Gell et al.2 Suresh et al.15 Soudon et al.13 Toussaint et al.16

Tipo de estudio Transvesal Retrospectivo Transversal Transversal

Toussaint et al.18 Kang et al.11

42 (15-33 a nos) 32 (17 5 a nos)

Prospectivo de cohorte Transversal

TR: traqueostoma; VMI: ventilacin mecnica invasiva; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva; VPPMI: ventilacin intermitente con presin positiva; VPPNI: ventilacin mecnica no invasiva con presin positiva: SRBD: trastornos respiratorios relacionados con el sue no.

la ayuda de las tcnicas de tos asistida. Presiones de 15, 30, y 40 cm H2 O fueron cicladas a cada paciente, con 2 s para la insuacin y 3 s para la exsuacin. Una aplicacin consisti en 6 ciclos para cada presin, con un total de 3 aplicaciones. Se midi la presin de la va area y el VT en cada aplicacin. Adems, el patrn respiratorio, la CV, la presin nasal inspiratoria, el pico de ujo espiratorio y la comodidad respiratoria fueron evaluados al inicio y al nal de cada aplicacin. Como resultados se obtuvo que la tolerancia de todos los pacientes fue excelente, con un aumento signicativo en la puntuacin referente a su confort respiratorio. El volumen espirado durante la aplicacin MI-E aument de manera signicativa hasta alcanzar el doble de la CV mientras el ujo mximo inspiratorio y espiratorio lo hizo de manera dependiente a la presin. Ni el patrn respiratorio ni la CV cambiaron despus de dichas aplicaciones. A pesar de que la saturacin de oxgeno se mantuvo estable (en valores normales), la media entre presin nasal inspiratoria y pico de ujo espiratorio mejor. Sin embargo, la PCO2 disminuy signicativamente. Como conclusin, se establece una buena tolerancia as como benecios siolgicos a corto plazo (relacionados con el aumento del Vexp por encima de la CV) de la aplicacin de la MI-E en ni nos con enfermedad neuromuscular que se encontraban en un estado estable. Del mismo modo, Winck et al. observaron una mejora signicativa del PCF despus de MI-E en adultos con enfermedad neuromuscular20 . No obstante, aunque no existen estudios controlados sobre las tcnicas de tos asistida, algunos estudios sugieren que la combinacin de las tcnicas de tos asistida con VPPNI es ms ecaz que la TR en la movilizacin y eliminacin de secreciones del tracto respiratorio inferior, evitando as el desarrollo de atelectasias. Del mismo modo, en un estudio que incluy a 52 pacientes con VPPNI y tcnicas de tos asistida, el dolor de cabeza, la disnea, los problemas de sue no y la fatiga general mejoraron y estos pacientes tuvieron menos complicaciones pulmonares que los que utilizaron TR5 . Las caractersticas ms relevantes de los principales estudios analizados se recogen en la tabla 1.

Coclusin
Algunas revisiones concluyen que la VMNI mejora y estabiliza la evolucin clnica de la insuciencia respiratoria en muchos pacientes con enfermedades crnicas. De hecho, los resultados parecen ser buenos en los trastornos neuromusculares, donde el benecio de la VMNI se reeja en mejoras de la supervivencia, la composicin de gases en sangre y la estabilidad clnica; disminuyendo el riesgo de insuciencia aguda y/o admisin en una Unidad e cuidados intensivos. Adems, debido a su relativa simplicidad y naturaleza no invasiva, se convierte en una alternativa aceptable para los pacientes que, de otro modo, habran sido tratados con TR. Segn esto, la VMNI nocturna representa un gran avance21 . Sin embargo, en esta revisin se constat que los estudios relacionados con la efectividad de la sioterapia respiratoria son abundantes entre los a nos 2000-2004 pero escasos entre 2004-2010. A pesar de ello, la mayora recomiendan el uso de la VMNI frente a la VMI como tratamiento inicial de la DMD; pero cuando la enfermedad progresa, los cuidados paliativos as como ayudas tcnicas y programas ventilatorios ms invasivos tienen un papel decisivo en la calidad de la ltima etapa de la vida. No obstante, se comprob que los resultados de los estudios analizados no permiten establecer una comparacin real y able de sus hallazgos; ya que, en primer lugar, el tama no y las edades de las muestras vara notablemente de unos artculos a otros. En segundo lugar, no todos los estudios contaban con un grupo control; debido a que no seguan el mismo modelo. Del mismo modo, los criterios de inclusin y exclusin utilizados tambin eran diferentes. En tercer lugar, los parmetros tomados como referencia a la hora de pautar el inicio de la VMNI as como el cambio a VMI no coincidan en la mayora; a pesar de que se han propuesto distintos mtodos de correspondencia para sus valores. Por todo ello se concluye que es necesario realizar nuevos estudios con el objetivo de demostrar qu parmetros y/o condiciones deben tenerse en cuenta para el inicio y retirada de la VMNI as como su paso a VMI en pacientes con DMD.

Tratamiento en la distroa muscular de Duchenne: sioterapia respiratoria frente a nuevos avances En cuanto a los trabajos relacionados con la tos, se determina que no existen estudios sucientes sobre la correlacin entre la tos y la fuerza muscular inspiratoria; a pesar de ser esta una caracterstica de suma importancia en la aparicin de complicaciones respiratorias, sobre todo en las ltimas fases de la enfermedad. En los ltimos 6 a nos, la mayor parte de los estudios publicados se centra en la terapia gentica y en las investigaciones con clulas madre como va de escape al estancamiento producido en la mejora de esta enfermedad. Por ello, debido a la evolucin de la Ciencia y a las mejoras en la tecnologa, se abren nuevos campos de investigacin, aunque sus resultados solo aportan soluciones paliativas, con efectos que se mantienen unos pocos meses, con remedios que frenan pero no detienen la degeneracin muscular existente. Sin embargo, ninguna investigacin aporta soluciones curativas. Por ahora, el mayor avance radica en la conversin gentica del gen causante de la DMD a una forma de DM ms tarda y cuyos sntomas son ms leves: la distroa muscular de Becker. Segn esto, no podemos armar lo que deparar el futuro en un campo tan amplio como es la Neurociencia, pero son de esperar grandes avances; al igual que se produjeron en 1990 con medios ms simples que los existentes hoy en da y de los que se han beneciado generaciones de afectados por este tipo de DM.

39

8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

Bibliografa
16. 1. Hosking GP. Distroa muscular-clnica. En: Neurologa para Fisioterapeutas. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana SA; 1989, 205-511. 2. Gell MR, Avendano M, Fraser J, Goldstein R. Alteraciones pulmonares y no pulmonares en la distrona muscular de Duchenne. Arch Bronconeumol. 2007;43:557-61. 3. Lpez-Hernndez LB, Vzquez-Crdenas NA, Luna-Padrn E. Distroa muscular de Duchenne: actualidad y perspectivas de tratamiento. Rev Neurol. 2009;49:369-75. 4. Wagner KR. Approaching a new age in Duchenne muscular dystrophy treatment. Neurotherapeutics. 2008;5:583-91. 5. Finsterer J. Cardiopulmonary support in Duchenne muscular -15. dystrophy. Lung. 2006;184:2056. Longo-Arajo de Melo E, Moreno-Valds MT. Evaluacin de la nos con distroa muscular progresiva calidad de vida de los ni de Duchenne. Rev Neurol. 2007;45:81-7. 7. Eagle M, Baudouin SV, Chandler C, Giddings DR, Bullock R, Bushby K. Survival in Duchenne muscular dystrophy: impro-

17.

18.

19.

20.

21.

vements in life expectancy since 1967 and the impact of home nocturnal ventilation. Neuromuscular Disorders. 2004;12:926-9. Toussaint M, Chatwin M, Soudon P. Mechanical ventilation in Duchenne patients with chronic respiratory insufciency: clinical implications of 20 years published experience. Chron Respir -77. Dis. 2007;4:167Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaconne ST, et al., American Thoracic Society. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:456-65. Simonds AK. Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest. 2006;130:1879-86. Kang SW, Kang YS, Sohn HS, Park JH, Moon JH. Respiratory muscle strength and cough capacity in patients with Duchenne -90. muscular dystrophy. Yonsei Med J. 2006;47:184Toussaint M, Boitano LJ, Gathot V, Steens M, Soudon P. Limits of effective cough-augmentation techniques in patients with neuromuscular disease. Respir Care. 2009;54: 359-66. Soudon P, Steens M, Toussaint M. A comparison of invasive versus noninvasive full-time mechanical ventilation in Duchenne muscular dystrophy. Chron Respir Dis. 2008;5:87-93. Lofaso F, Orlikowski D, Raphael JC. Ventilatory assistance in patients with Duchenne muscular dystrophy. Eur Respir J. 2006;28:468-9. Suresh S, Wales P, Dakin C, Harris MA, Cooper DM. Sleep-related breathing disorder in Duchenne muscular dystrophy: Disease spectrum in the paediatric population. J Paediatr Child Health. 2005;41:500-3. Toussaint M, Steens M, Soudon P. Lung function accurately predicts hypercapnia in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest. 2007;131:368-75. Bushby K, Bourke J, Bullock R, Eagle M, Gibson M, Quinby J. The multidisciplinary management of Duchenne muscular dystrophy. -300. Paediatrics. 2005;15:292Toussaint M, Steens M, Wasteels G, Soudon P. Diurnal ventilation via mouthpiece: survival in end-stage Duchenne patients. Eur Respir J. 2006;28:549-55. Simonds AK. Ethical aspects of home long term ventilation in children with neuromuscular disease. Paediatr Respir Rev. 2005;6:209-14. Fauroux B, Guillemot N, Aubertin G, Nathan N, Labit A, Clment A, et al. Physiologic benets of mechanical iInsufation-exsuation in children with neuromuscular disea-8. ses. Chest. 2008;133:161Robert D, Argaud L. Clinical review: Long term noninvasive ventilation. Crit Care. 2007;11:210-8.

You might also like