CAPITOLUL I

ANATOMIA SISTEMULUI VENOS AL MEMBRELOR INFERIOARE Sngele circul n permanen prin vasele sangvine n ntregul corp. Sngele oxigenat este pompat de ctre inim n artere, iar dup ce hrnete diversele organe, se ntoarce la inim prin vene. De aici el va fi mpins ctre plmni, unde se ncarc din nou cu oxigen, se rentoarce la inim i reintr n circulaia ce deservete organele. Spre deosebire de circulaia la nivelul arterelor, care se produce activ ca urmare a aciunii pompei inimii, ntoarcerea sngelui ctre cord prin sistemul venos este mai degrab pasiv, fiind controlat de mai muli factori: contracia muchilor de la nivelul braelor i picioarelor, sistemul de valvule din interiorul venelor. n plus, circulaia n vene are loc la presiune sc!ut, astfel nct riscul de ncetinire a fluxului de snge i de formare de cheaguri este mult mai mare dect la nivelul arterelor. "enele pot avea o locali!are profund #ntre organe, muchi etc.$ sau superficial #venele pe care le putem uneori vedea sub piele$.

Sngele membrelor inferioare este colectat prin dou sisteme venoase & sistemul venos profund i sistemul venos superfi i!l. Sistemul venos profund drenea! sngele provenind din circulaia aferent structurilor osteoarticulare i musculaturii coapsei i gambei, n timp ce sistemul venos superficial 'colectea!' doar sngele provenind din pielea i grsimea ce ocup spaiul situat deasupra muchilor. Dei aceste sisteme sunt separate printr&un plan fascial profund, ce mbrac toat musculatura membrelor inferioare, ntre ele exist legturi prie vene omuni !nte, ce perforea! aceast fascie. (a rdcina coapsei, n regiunea inghinal, sistemul venos superficial se unete cu cel profund, formnd un trunchi venos unic, ce drenea! tot sngele membrului inferior. Sensul unic de circulaie al sngelui este de )os n sus i de la suprafa spre profun!ime, adic dinspre sistemul venos superficial spre cel profund. *ceasta se poate reali!a graie v!lvelor unidire "ion!le care se gsesc n interiorul venelor profunde, a celor superficiale i a comunicantelor dintre ele. Din punct de vedere anatomic, venele membrelor inferioare se clasific, n funcie de situarea lor fa de fascie, dup cum urmea!: %. vene superficiale, +. vene profunde ,. vene de legtur. I#$# VENELE SUPERFICIALE "enele supeficiale, care sunt denumite i epifasciale, formea! reele care nu nsoesc arterele i care drenea! sngele venos spre cele dou colectoare venoase superficiale principale: & vena safen mare #intern$ & vena safen mic #extern$ -ele dou vene safene i au originea la nivelul arcului venos dorsal al piciorului n care se vars venele digitale ale piciorului. .ai exact, din captul medial al arcului pornete vena safen intern, iar din cel lateral vena safen extern. ntre cele dou vene exist multiple anastomo!e care alctuiesc o reea venoas dorsal cu ochiuri mari, pe faa dorsal a piciorului.
+

"enele digitale profunde plantare sunt subiri, ae!ate superficial pe aponevro!a plantar, anastomo!ate ntr&o reea venoas plantar cu ochiuri mici. /eeaua drenea! n vena safen extern ncon)urnd marginea lateral a piciorului, respectiv medial nspre profun!ime n arcul venos plantar. Ven! s!fen% intern% &s!fen! m!re'# 0umele de safen a venei provine de la grecescul 1saphis', care nseamn claritate, deoarece traiectele subcutanate sunt vi!ibile. 2raiectul venei safene interne este de la origine nspre proximal, trece peste faa medial a maleolei tibiale, apoi napoia marginii mediale tibiale, pe faa intern a gambei, apoi trece napoia condilului medial al tibiei i al femurului i se ndreapt spre rdcina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximatv 3 cm sub ligamentul inghinal i la %,4 cm de mi)locul arcadei crurale. (a gamb vena safen intern primete ca afluent vena safen anterioar superficial i un arc venos posterior numit vena (eonardo, dup numele lui Da "inci. 5roiecia safenei pe tegument este repre!entat de o linie ce unete maleola tibial cu hiatul safen, nivel la care vena safen intern se vars n vena femural printr&o cros orientat posterior. (a nivelul crosei exist o variabilitate a venelor care se vars i formea! 6steaua venoas a lui 5aturet7 #v. epigastric superficial, v. ruinoase externe, v. circumflex iliac superficial i inconstant v. safen acce& sori. Ven! s!fen% e(tern% &s!fen! mi %' trece de la picior la gamb fiind situat napoia maleolei externe peroniere i urmea! un traiect rectiliniu ascendent pe axul medial al feei posterioare a gambei. 8niial este plasat superficial n esutul
,

subcutanat i apoi ptrunde ntr&o dedublare a fasciei la nivelul muchiului gastrocnemian. n fosa poplitee descrie o ros% orient!t% ventr!l i se vars n ven! poplitee# (ocul de anastomo!are este variabil #)os sau nalt chiar spre coaps$ externe. "ena safen intern i vena safen extern sunt legate prin multiple anastomo!e. 9na dintre acestea este marea ven anastomotic :iacomini, care este o anastomo! femuro&poplitee ce coboar oblic, n earf, pe faa posterioar a coapsei. I#) VENELE PROFUN*E de la nivelul piciorului i al gambei nsoesc cte dou arterele corespun!toare, repre!entnd exemplul cel mai elocvent al venelor satelite sau comitante. De la genunchi n sus, venele profunde devin solitare, lund numele arterei de care se ataea!. 8at n continuare venele ce formea! sistemul venos profund al membrului inferior: & 5e faa plantar a piciorului se afl venele digitale plantare situate profund i paralel cu arterele omonime vrsndu&se n arcul venos plantar alturat arterei plantare; & De la nivelul arcului venos pornesc vene plantare mediane i venele plantare laterale;
3

uneori n

exist

ven safenei

superficial

continuarea

& *cestea se reunesc n anurile dinapoia maleolei tibiale, respectiv peroniere i formea! venele tibiale posterioare #cel puin dou$ i venele peroniere #cel puin dou$ care nsoesc arterele omonime. "enele tibiale anterioare sunt alturate arterei n lo)a muscular. & Deci la gamb sunt , perechi de vene profunde care nsoesc arterele. & "enele tibiale posterioare primesc perforantele -oc<ett. 5rin unirea venelor tibiale cu venele peronierese formea! trunchiul tibio&peronier care primete i venele muchiului solear. & "enele muchiului gastrocnemian sunt repre!entate de dou vene eventual cea median este dubl. *cestea se vars n vena poplitee la acelai nivel cu vena safen extem.=xist frecvent o variant n care vrsarea este comun."enele muchilor gastrocnemian sunt valvulate. & "enele muchiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase i avalvulate. "rsarea venelor soleare se poate face n venele tibiale posterioare n peroniere sau uneori direct n vena poplitee. & De la arcul tendinos al solearului venele se continu cu vena poplitee alturat arterei i strbate ascendent pe mi)loc regiunea poplitee pn la aductori; primete vena safen extern. & De la inelul aductorilor se continu cu vena femural superficial care la > cm de arcad primete i vena femural profund i devine ven femural comun. "ena femural mai primete vene circumflexe femurale i vena safen intern. & "ena iliac extern continu vena femural i se orientea! ascendent i posterior spre articulaia sacroiliac unde prin unire cu vena iliac intern #hipogastric$ formea! vena iliac comun. -ele dou vene iliace comune se orientea! proximal i medial formnd prin unire vena cav inferioar care este ae!at de&a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale. I#+# VENELE *E LE,-TUR(a nivelul membrelor inferioare exista numeroase conexiuni ntre vene, care au un rol esenial i anume acela de a facilita drena)ul sngelui dinspre suprafa nspre profun!ime i dinspre periferie spre cord.
4

"enele de legtur sunt de mai multe tipuri: & "ene anastomotice, care sunt acele vene care unesc vene de acelai, tip adic profunde ntre ele, safenele ntre ele, n arc pe acelai triunchi venos. & "enele comunicante, mai sunt denumite i vene perforante. *cestea unesc sistemul venos superficial cu cel profund, ele per fornd aponevro!a superficial pentru a a)unge n profun!ime. -hiar cele dou safene ar putea fi considerate perforante 6ma)ore7. "enele perforante safeniene unesc venele safene cu venele profunde. "enele perforante extrasafeniene unesc reeaua venoas extrasafenian cu venele profunde. & 5erforantele directe leag colectorul venos superficial de venele profunde, iar perforantele indirecte leag colectorul venos superficial de venele musculare profunde. & "enele plon)ante Delater fac legtura direct ntre venele tegumentului extrasafeniene cu sistemul venos profund. (a membrul inferior se constat aproximativ %4? vene perforante, dar numai cteva au importan clinic. (a nivelul piciorului, venele perforante sunt avalvulate, iar la nivelul gambei, sunt prev!ute cu +&, valve. "enele perforante normale au valvele integre i sunt continente, adic drenea! sngele dinspre suprafa nspre profun!ime. "enele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinente dac drenea! sngele dinspre profun!ime nspre suprafa, deci invers circulaiei normale. 8nsuficiena perforantelor este determinat de dilatarea venelor de legtur, situaie n care valvele nu se mai ating sau sunt re!ultatul unei distrucii directe a valvelor prin mecanismul de repermeabili!are dup o tromboflebit acut. I#.# /ISTOLO,IA VENELOR "enele sunt vase care colectea! sngele de la nivelul patului capilar i l transport la inim. @istologic peretele venos este alctuit din trei tunici: & intim! &endoven!' este constituit ca i la artere din endoteliu, dar statul subendotelial i limitanta elastic intern sunt practic absente;

& medi! este slab repre!entat, este format din fibre colagene i rare fibre musculare, cu dispo!iie longitudinal, iar limitanta elastic extern lipsete; & !dventi e! este bine de!voltat, format din esut con)unctiv lax, bogat n fibre colagene cu dispo!iie longitudinal, i rare elemente elastice i musculare. Dei structura histologic varia! nu numai de la o ven la alta, ci i de&a lungul diferitelor niveluri ale aceluiai vas, exist o constan a participrii proporionale a celor trei tunici n constituirea peretelui: intima&4B; media&%4B; adventicea&C?B. Dup calibru venele se pot clasifica n: mari, mi)locii i medii. n vene sngele circul lent i are o presiune mai sc!ut, ceea ce a dus la modificri adaptative ale pereilor venoi, astfel c venele se deosebesc de artere prin urmtoarele caracteristici: & peretele venelor este mult mai subire, lumenul lor fiind mai larg comparativ cu cel al arterelor; & peretele venos este mai puin structurali!at dect cel arterial, avnd puine elemente contractile, adventicea fiind tunica predominant; V!lvele veno!se sunt formate din cute membranoase ale intimei, de form semilunar, respectiv de cup, asemntoare cuiburilor de rndunic. =le pot fi unice sau duble #simetrice$ i mpiedicD sngele sD curgD napoi n )os. =le funcionea!D ca nite valve fDrD cale de ntoarcere i nu permit ntoarcerea sngelui, ci doar circulaia acestuia ntr&o singurD direcie, i anume cDtre inimD. *cestea aratD ca nite corDbii mici care sunt ancorate n )urul peretelui venei i se ntlnesc la mi)locul venei. DacD sngele circulD n sus datoritD presiunii pompDrii reali!atD de muchi, valvele se deschid. DacD, din cau!a gravitDii, sngele ncearcD sD curgD napoi, acestea se nchid.

Din punct de vedere histologic sunt formate dintr&un ax central lamelar, de natur fibroelastic, tapetat de celule endoteliale, la ba!a lor ntlnindu&se cteva fibre musculare dispuse longitudinal. "enele se afl i ele sub control nervos. (a nivelul lor se gsesc plexuri similare cu cele arteriale. =le sunt structuri mult mai bine vasculari!ate dect arterele, deoarece au att capilare sanguine ct i limfatice. Drena)ul venos se reali!ea! prin sistemul celor dou vene cave, respectiv cava superioar i cava inferioar. I#0 1 FI2IOLO,IA CIRCULA3IEI VENOASE 5rincipalele funcii ale sistemului venos sunt urmtoarele: & conducerea sngelui venos spre inim; & stocarea sngelui; & termoreglarea. n mod normal, sistemul venos superficial transport doar %4&+?B din sngele venos al membrului inferior. /estul de C?&C4B va lua calea sistemului venos profund, lucru care se explic prin faptul c sngele din sistemul venos superficial se drenea! prin venele perforante n sistemul venos profund, iar de aici prin pompa musculo&valvular sngele este pompat de la centru ctre vena cav. 2ot sistemul venos este dotat cu un aparat valvular, ceea ce permite sngelui s circule numai n sens centripet #de la periferie la centru$.

Datorit forei gravitaionale sngele urc cu dificultate prin vene. (a o persoan sntoas este suficient contracia muchilor gle!nei i a gambei, care, prin compresia exercitat asupra venelor, uurea! urcarea sngelui spre cord. 5e partea intern a peretelui venos exist valve, care se deschid ntr&un singur sens. =le permit circulaia sngelui ntr&o singur direcie. -nd sngele prsete capilarele, el intr n nite vene mici, numite venule. *vnd un diametru ntre C & %?? microni, venulele se unesc pentru a forma vene care transport sngele napoi la inim. -nd a)unge n vene, sngele nu mai are aproape deloc presiune, prin urmare pereii venelor sunt mai subiri dect pereii arteriali. De asemenea, ei conin mai puin elastin. 2otui, lumenul lor este mai larg, fapt pentru care n vene se afl cel puin A4B din sngele corpului. 5entru a compensa presiunea sc!ut a sngelui, venele sunt dotate cu un mi)loc impresionant de a trimite sngele din nou la inim. n primul rnd, ele sunt prev!ute cu valvule speciale n form de cup, care mpiedic refluxul sngelui sub efectul gravitaiei. n al doilea rnd, ele se folosesc de muchii scheletici ai corpului. -nd muchii se contract #la picioare, n timpul mersului$ comprim venele din apropiere. Sngele este forat s nainte!e spre inim prin valvulele orientate ntr&o singur direcie. n cele din urm, presiunile din cavitatea abdominal i toracic, ce se schimb ca re!ultat al respiraiei, a)ut venele s&i verse coninutul n atriul drept al inimii. Sistemul cardiovascular este att de activ, nct, chiar i atunci cnd o persoan se afl n repaus, prin inim trece n fiecare minut o cantitate de aproximativ 4 litri de snge. .ersul pe )os mrete aceast cantitate la C litri. =ste posibil ca prin inima unui maratonist s treac, n fiecare minut, ,4 litri de snge, o cantitate de apte ori mai mare dect cea dintr&o perioada de repaus. n unele situaii, pot avea loc scurgeri la valvulele venoase fie din cau!a unei predispo!iii genetice, fie din cau!a obe!itii, a sarcinii sau din cau! c persoana st ae!at timp ndelungat. -nd valvulele nu mai funcionea!a bine, dedesubtul lor se formea! mici ba!ine de snge, cau!nd dilatarea i apariia varicelor. n ca!ul sistemului venos profund intr n aciune pompa musculo&valvular. .ai precis, n momentul n care se contract musculatura, venele sunt colabate,
>

astfel nct sngele e pulsat nspre centru pentru c valva distal se nchide, iar cea proximal se deschide. Fi!iologia circulaiei venoase a membrelor inferioare este complex i difer mult n funcie de condiiii anume n: ortostatism, decubit, elevarea membrului. =xist mai muli factori motori care asigur circulaia venoas de rentoarcere i anume: & fora de prolulsie a ventricolului stng #vis&a&tergo$; & fora aspirant a inimii i a muchilor respiratori #vis&a&fronta$; & pompa muscular a piciorului i mai ales a gambei #7inima periferic7$; & pulsarea imprimat de arterele paravenoase; & tonusul autonom al peretelui venos; & aciunea valvelor venoase care mpiedic refluxul; 5e de alt parte, avem factorii care ngreunea! circulaia venoas, adic: & fora gravitaional; & vsco!itatea sngelui; & presa abdominal. Propriet%"ile fi4iolo5i e !le sistemului v!s ul!r sunt elasticitatea i contractilitatea. =lasticitatea repre!int capacitatea vaselor i ndeosebi a arterelor mari i a venelor de a se destinde i de a reveni la forma iniial, n funcie de variaiile de volum i presiune ale coloanei de snge din interiorul lor. -ontractilitatea repre!int capacitatea fibrelor musculare netede din vase de a se contracta i relaxa sub aciunea diverilor factori nervoi i umorali. Fenomenul este cunoscut sub numele de vasomotricitate i are loc la nivelul musculaturii netede din arteriole, metarteriole i sfinctere precapilare, care pre!int sensibilitate maxim fa de factorii neuroumorali de reglare a tonusului vascular. Aspe te 6emodin!mi e 5arametrii eseniali ai circulaiei sngelui n vase #presiune, vite!, debit$ pot fi interpretai n lumina legilor hidrodinamicii, innd seama att de caracteristicile vaselor #lungime, lumen, suprafa total de seciune$, ct i de parametrii eseniali
%?

ai lichidului circulant #diferena de presiune n condiiile unei curgeri laminare, vsco!itate etc$. *plicarea legilor hidrodinamicii la hemodinamic trebuie fcut cu precauie, din urmtoarele motive: & sngele nu este un lichid perfect, ci un sistem care conine o component lichid i una celular; & regimul de curgere nu este exclusiv laminar #pe alocuri curgerea poate fi turbulent$; & curgerea este pulsatil; & pereii vaselor nu sunt rigi!i, ci deformabili.

%%

Rolul inimii ! pomp% /olul fundamental al inimii este acela de a pompa snge. =a poate fi considerat ca fiind o pomp aspiro&respingtoare, alctuit din dou pompe dispuse n serie #pompa stng i pompa dreapt$, conectate prin circulaiile pulmonar i sistemic. 8nima preia i pompea! 3,4 G 4,4 l snge n fiecare minut al vieii unui om. Sngele pleac din ventriculul stng #"S$ prin artera aort ctre arterele mari, arteriole, capilare, fiecare celul sau esut al organismului fiind hrnite cu substanele nutritive aduse prin acest snge oxigenat. 2ot de la inim pleac i sngele lipsit de oxigen, care este condus prin capilare H venule H vene H plmn, unde se oxigenea!. -um organismul uman nu are re!erve de oxigen #nu are un 6depo!it' de oxigen$ plmnul este 6u!ina' care efectuea!: & extracia de I+ din aerul inspirat; & eliminarea -I+ prin aerul expirat -ircuitul inim&plmni este continuu: la dus G sistemul arterial, la ntors G sistemul venos; mpreun cu capilarele, acest sistem este lung de civa !eci de <ilometri. (a fiecare contracie inima mpinge n aort A?&C? ml snge, la o presiune echivalent cu %+?&%3? mm@g. 8ndiferent de teritoriul vascular, deplasarea sngelui este determinat de: & diferena de presiune dintre cele dou extremiti ale vasului, ca for de mpingere i deplasare a sngelui din teritoriul cu presiune nalt spre cel cu presiune )oas, cu excepia situaiei cnd lichidul se poate deplasa i n virtutea ineriei; & re!istena pe care vasele o opun scurgerii lichidelor. Tipuri de ur5ere ! s7n5elui -urgerea sngelui este laminar i paralel cu axul vasului dac acesta este cilindric rectiliniu. "ite!a de curgere este mai mare n centrul coloanei de snge dect la periferia ei datorit: & aderenei stratului lichidian vscos periferic la peretele tubului de curgere; & frecrii pturilor lichidiene concentrice.
%+

"ite!a de curgere a sngelui depinde de: & diametrul vasului #este mai mare n vasele cu calibru mare$; & fa!ele ciclului cardiac #este mai mare n sistol dect n diastol datorit fluxului sanguin discontinuu$. Propriet%"i morfofun "ion!le !le sistemului venos "enele sunt vase prin care sngele se ntoarce la inim. Din punct devedere structural, venele sunt 1conducte fibro&musculare' al cror calibru crete de la periferie la inim. n venele mici predomin fibrele musculare, iar n venele mari predomin fibrele elastice. "olumul venos este de trei ori mai mare dect cel arterial, deci n teritoriul venos se afl circa E4B din volumul sanguin. -irculaia venoas este reali!at de: & diferena de presiune ntre cele dou extremiti ale arborelui venos; & factorii secundari care facilitea! ntoarcerea venoas. 5arametrii hemodinamici ai circulaiei venoase sunt: & presiunea %3&%4 mm@g n capilarele venoase, %+ mm@g n venule, E&C mm@g n venele mici, ,&3 mm@g n venele medii, !ero n venele cave; & suprafaa de seciune este mai mic dect a capilarelor iar volumul lor total este de , ori mai mare dect al arterelor; & vite!a de circulaie n capilare ?,4 mmJsec, n venele mari +4? mmJsec. F! torii 8nto!r erii veno!se Factorul determinant al circulaiei venoase este repre!entat de gradientul de presiune existent ntre captul periferic i central #cardiac$ al sistemului venos, reali!at prin 6mecanismul mpingerii din urm' #vis K tergo$ al sngelui venos. 5resiunea venoas este de cca %+ mm@g la extremitatea periferic a venelor i de %,4 G + mm@g la nivelul atriului drept. Dei diferena de presiune este mic, ea este suficient pentru a asigura, mpreun cu factorii ad)uvani ai ntoarcerii venoase, deplasarea centripet a sngelui spre inim.
%,

Factorii care facilitea! circulaia venoas. %. For"! de ontr! "ie a ventriculului stng creea! presiune care persist chiar i dup ce sngele a parcurs traseul pn la capilare, astfel nct restul de presiune de %+&%4 mm@g n capilare fa de !ero n venele mari, este suficient pentru a produce ntoarcerea sngelui spre cord. +. Aspir!"i! !tri!l%# 8nima funcionea! simultan ca o pomp aspiro& respiratorie. =a respinge sngele spre aort n timpul sistolei ventriculare i concomitent aspir sngele din venele cave n atriul drept. *ceast aspiraie este cau!at de deplasarea n )os a planeului atrioventricular n timpul fa!ei de e)ecie a sistolei ventriculare. ,. Aspir!"i! tor! i % face ca presiunea n venele mari din regiunea toracic s se menin sc!ut. =a se manifest n special n inspiraie cnd presiunea intratoracic scade i determin distensia venelor i activarea scurgerii sngelui venos spre inim. 3. Pres! !9domin!l% este presiunea crescut din cavitatea abdominal care mpinge sngele spre inim. n inspiraie acest efect este accentuat datorit contraciei i coborrii diafragmei. 4. Contr! "i! intermitent% mus ul!r% #mecanism eficient mai ales la nivelul membrelor inferioare n timpul mersului$. n timpul contraciei musculare, venele profunde din muchi sunt comprimate, iar sngele este mpins spre inim. n relaxare ele aspir sngele din venele superficiale. A. Puls!"iile !rterelor exercit un efect de masa) asupra venelor alturate aflate n acelai pachet vascular, a)utnd astfel circulaia venoas de ntoarcere. E. ,r!vit!"i! a)ut circulaia de ntoarcere din teritoriile aflate deasupra nivelului cordului i o stn)enete n cele situate sub cord. n venele de sub cord efectul negativ al forei gravitaionale este contracarat de pre!ena valvulelor venoase i de contraciile i relaxrile musculare. Sistemul valvular este format din valvule 1n cuib de rndunic' dispuse la distana de 4&E cm ntre ele. =le segmentea! coloana de snge i anihilea! tendina de cdere i stagnare n venele din membrele inferioare.
%3

I#:# BIOMECANICA ;I BIO*INAMICA MEMBRELOR INFERIOARE Irganismul uman, n micare, trebuie privit ca un ntreg, nu ca o manifestare i!olat a unor mecanisme ale anumitor aparate i sisteme care ar aciona complet independent. n acelai timp, studiul analitic al factorilor morfo&funcionali, care stau la ba!a exerciiilor fi!ice nu este semnificativ, dect dac este urmat de reintegrarea acestor factori i a caracteristicilor n 7totul7 organismului. 5e lng aceast integrare, este necesar i stabilirea relaiilor obiective dintre organismul ca ntreg i mediul n care se mic. -entrul de greutate sau de gravitaie poate fi definit ca fiind punctul masei corpului asupra cruia acionea! re!ultanta forelor gravitaionale. *ctivitatea static, de asigurare postural, foarte complex din punct de vedere biomecanic, este strict legat de tipurile de echilibru n care corpul omenesc se poate afla, adic n echilibru stabil sau instabil. *nali!at astfel, activitatea static este de trei feluri: de consolidare, de fixare sau echilibrare i de meninere. & *ctivitatea static de consolidare se ntlnete n toate ca!urile n care corpul sau segmentele sale, luate separat, se afl n echilibru stabil. 9n corp se afl n echilibru stabil atunci cnd centrul su general de greutate se afl sub ba!a de spri)in, cum sunt toate po!iiile atrnat la diverse aparate. & *ctivitatea static de fixare #echilibrare$ se ntlnete n toate ca!urile n care corpul sau segmentele sale se gsesc n po!iie de echilibru nestabil. 9n corp se afl n echilibru nestabil atunci cnd centrul su general de greutate se afl situat deasupra ba!ei de spri)in, #po!iia stnd, e!nd etc$. *ctivitatea static de meninere este al treilea tip de efort static; el se

ntlnete att n po!iiile de echilibru stabil ct i n cele cu echilibru nestabil, ori de cte ori membrele superioare sau inferioare, prin po!iia lor, se deprtea! de verticala centrului general de greutate. I#:#$# Biome !ni ! o!psei Mi< %rile de fle(ie #%+?L& %,?L; pasiv %3?&%4?L$ <i e(tensie #+?L; pasiv ,?L$ n plan sagital, n )urul unui ax transversal care trece prin vrful trohanterului mare.
%4

5rin micarea de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului; prin extensie ea se ndepMrtea!M. n flexie, partea anterioarM a capsului i ligamentul iliofemural se relaxea!M iar limitarea micMrii se face de cMtre muchii posteriori ai coapsei. *mplitudinea maximM a flexiei se reali!ea!M cu genunchiul flectat #%,?N$; cu genunchiul extins flexia este de >?N. Flexorii principali sunt iliopsoasul i dreptul femural. 8liopsoasul este cel mai important; datoritM componentei lungi #psoas$ ridicM coapsa peste ori!ontalM, fiind indispensabil pentru lungimea pasului, n timp ce componenta iliacM este cea de forM. n momentul n care coapsa este uor flexatM intervine i tensorul fasciei lata. -roitorul este al 3&lea muschi n ordinea forei. Flexorii secundari sunt gluteul mi)lociu, gluteul mic, adductorii. n extensie partea anterioarM a capsulei i ligamentul iliofemural se ntind, limitnd micarea. -nd se executM cu genunchiul extins amplitudinea este de %4& +?L; cu genunchiul flectat mMsoarM %?L. =ste posibilM i executarea unei extensii forate, ca n micMrile din balet sau patina) cnd valoarea maximM a micMrii nu se obine n articulaia oldului respectiv, ci printr&o micare de flexie executatM n articulaia oldului de partea opusM #a membrului fixat$, ceea ce are ca urmare i o aplecare a trunchiului spre anterior; micarea se petrece i la nivelul coloanei vertebrale, accentundu&se curbura lombarM. .uchii extensori au n primul rnd un rol static, antigravitaional, de susinere a pelvisului i trunchiului pe membrul de spri)in. 5articipM i la reali!area lanului triplei extensii mpreunM cu extensorii celorlalte douM articulaii principale ale membrului inferior intervenind n urcatul pe scMri i teren ascendent, ridicarea din po!iie e!ndM, propulsia corpului n locomoie. 8n aciune sinergicM cu dreptul abdominal ei reali!ea!M bascularea posterioarM a pelvisului i reduc lordo!a lombarM. Se grupea!M n , grupe principale: glutei, ischiogambieri i adductori, din care cei mai importani sunt: gluteul mare ce reali!ea!M o forM egalM aproape cu O din totalul muchilor, adductorul mare i ischiogambierii care fiind muchi biarticulari au i o aciune mai complexM solidari!nd micMrile coapsei cu ale gambei.
%A

Mi< %rile de !9du "ie #3?N$ <i !ddu "ie #,?N$ se reali!ea!M n plan frontal, n )urul unui ax sagital care trece prin centrul capului femural. -nd coapsele sunt extinse amplitudinea maximM a abduciei este de A?N iar n flexie atinge E?N.

*bductorii i adductorii au ca rol principal balansarea pelvisului n plan frontal pe un singur membru de spri)in, indispensabilM n mers i staiune asimetricM. *dductorii apropie prin contracie dinamicM coapsele mpotriva unui obstacol #not, cMlMrie$, iar prin contracie staticM mpiedicM depMrtarea exageratM a membrului inferior n ntregime, contrabalansnd greutatea corporalM. .uchii adductori sunt mai puternici dect cei abductori i sunt repre!entai de: adductorii #mare, lung, scurt$, pectineu, gluteul mare prin poriunea profundM, ischiogambierii i iliopsoasul. .icarea de adducie este limitatM de ntlnirea coapselor, iar cnd acestea se ncruciea!M de ligamentul pretrohanterian i ligamentul capului femural. 5rin contracia dinamicM i bilateralM a abductorilor se reali!ea!M ndepMrtarea membrelor inferioare n staiune i n anumite forme de salturi. 5rin contracie unilateralM intervin n diferite micMri coregrafice, patina), gimnasticM. 8n mers mpiedicM nclinaia pelvisului spre partea membrului nespri)init n fa!a spri)inului unilateral. .uchii abductori principali sunt muchii glutei, tensorul fasciei late i dreptul femural. Mi< %rile de rot!"ie intern= <i e(tern= se reali!ea!M n plan transversal, n )urul unui ax vertical care trece prin capul femural. *mplitudinea maximM a rotaiei externe #lateralM$ este de +?N, cea a rotaiei interne #medialM$ este de ,4N. 8n ca!ul n care coapsa se aflM n po!iie de flexie i abducie #cu ligamentele relaxate$ amplitudinea totalM a rotaiei atinge valori de %??N.
%E

/otatorii, avnd punctul fix pe ba!in, acionea!M asupra membrului inferior liber; prin interaciunea celor douM grupe antagoniste se asigurM pMstrarea planului sagital n timpul pendulMrii membrului inferior. 5rincipalii muchi care reali!ea!M rotaia medialM sunt: gluteul mi)lociu, mic i adductorul mare, tensorul fasciei lata. /otatorii externi sunt mai numeroi i mai puternici faM de grupul antagonist. .uchii principali sunt: gluteul mare, gluteul mi)lociu i mic, obturatorul intern, gemenii, iliopsoasul, pMtratul femural. .icMrile de extensie, adducie i rotaie lateralM au amplitudine mai micM faM de micMrile lor complementare #flexie, abducie i rotaie internM$ dar se executM n schimb prin grupe musculare mai puternice. *ceastM forM muscularM mare se poate valorifica dacM micarea se executM nu din po!iie intermediarM ci din cea opusM, extremM, impusM de gravitaie sau de aciunea muchilor antagoniti. I#:#)# Biome !ni ! 5enun 6iului *rticulaia genunchiului formatM ntre cele + segmente principale ale membrului inferior reali!ea!M douM mecanisme prin care aceasta poate sM ndeplineascM alternativ douM funcii: & prin flexia gambei, membrul inferior are rol n locomoie i susinerea elasticM a greutMii trunchiului; & prin stabili!area genunchiului n extensie, membrul inferior funcionea!M ca o coloanM rigidM, necesarM susinerii greutMii corporale n ortostatism i n mers; mecanismul de stabili!are n staiune e reali!at prin aparatul ligamentar al articulaiei genunchiului. *rticulaia genunchiului este o articulaie sinovialM, condilianM, uniaxialM, pre!entnd douM micMri principale: flexia i extensia. 5e lngM acestea mai sunt posibile i micMri secundare de rotaie medialM i lateralM ca i de nclinare lateralM i medialM, foarte reduse. Fle(i! este micarea prin care gamba se apropie de faa posterioarM a coapsei. Se reali!ea!M n )urul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. Se aprecia!M cM micMrile de flexie pnM la E?N sunt micMri PpureP, necombinate cu altM micare. 5este E?N aceste micMri se combinM cu o micare de rotaie internM a
%C

gambei #pnM la +?N$. Flexia gambei atinge un unghi de %,?N, iar pasiv gamba poate fi flectatM i mai mult #%4?N$. .uchii principali ai flexiei sunt cei , muchi ischiocrurali, dintre ei semimembranosul fiind cel mai puternic. (imitarea flexiei se reali!ea!M de ntlnirea feei posterioare a gambei cu cea a coapsei. n acest moment muchiul cvadriceps femural se aflM ntins la maximum i el poate fi considerat ca un factor frenator activ al micMrii de flexie.

E(tensie este micarea prin care faa posterioarM a gambei se ndepMrtea!M de cea a coapsei. Se nsoete de o micare de rotaie externM. .uchii extensori principali sunt muchiul cvadriceps a)utat de tensorul fasciei lata. *cesta din urmM este important n biomecanica genunchiului, a)utnd la stabili!area genunchiului n plan frontal i mpiedicnd apariia unui genu varum. =xtensia se poate executa numai dintr&o flexie prealabilM i se oprete la %C?N. 5entru rot!"ie nu existM muchi speciali, ea fiind asociatM aa cum am arMtat flexiei i extensiei. /olul micMrilor de rotaie constM n adaptarea piciorului la un teren accidentat i gMsirea celei mai potrivite po!iii pentru susinerea greutMii corporale. /otaiile gambei din po!iia de flexie a genunchiului oferM n schimb posibilitatea ca piciorul sM caute n mod activ suprafaa de spri)in cea mai potrivitM n mers pe teren dificil, pantM ascendentM, cMMrare. n afara acestor micMri, n mod pasiv, se pot reali!a i mi< =ri de 8n lin!re l!ter!l= <i medi!l=. 5entru reali!area lor se fixea!M coapsa iar gamba este dusM n semiflexie. Din aceastM po!iie se imprimM gambei micMri oscilatorii de pendulare, att n sens medial ct i n sens lateral, de amplitudine redusM #+&+,4 cm$.
%>

5atologic, pot apare urmMtoarele micMri: &Pde sertarP& se depistea!M cu genunchiul n semiflexie; repre!intM alunecMri anteroposterioare ale tibiei faM de condilii femurali i sunt consecina laxitMii ligamentelor ncruciate. &Pde lateralitateP& se depistea!M cu genunchiul n extensie completM i evidenia!M laxitatea ligamentelor colaterale. I#:#+# Biome !ni ! pi iorului .icMrile piciorului sunt: flexia dorsalM, flexia plantarM, abducia, adducia, supinaia, pronaia i circumducia. Fle(i! dors!l= &fle(i!> dorsifle(i!' este micarea prin care faa dorsalM a piciorului se apropie de faa anterioarM a gambei. Fle(i! pl!nt!r= &e(tensi!' este micarea opusM prin care faa dorsalM a piciorului se depMrtea!M de gambM.

Flexia dorsalM #+?&+4L$ i plantarM #34&4?L$ au loc n articulaia talocruralM n plan sagital, n )urul unui ax transversal care trece prin vrful celor douM maleole. Flexorii dorsali apropie gamba i dosul piciorului, fiind a)utai de gravitaie. (a nivelul membrului mobil flexia dorsalM este necesarM scurtMrii membrului pentru a& i permite pendularea liberM. 5rincipalii muchi care reali!ea!M flexia dorsalM sunt: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensor propriu al halucelui. Flexorii plantari sunt superiori ca volum i forM grupului antagonist, datoritM rolului lor antigravitaional. n mers ei aplicM cu forM planta pe sol i apoi o
+?

de!lipesc ncepnd cu cMlciul pnM la capetele metatarsienilor, ridicnd astfel toatM greutatea corpului #lanul triplei extensii$. n contracie staticM mpiedicM nclinarea nainte a gambei pe piciorul fixat i astfel participM la meninerea n rectitudine a coloanei membrului de spri)in, stabili!nd articulaia talocruralM. 5rincipalii muchi care reali!ea!M flexia plantarM sunt: tricepsul sural, flexorul lung al degetelor, peronierul scurt. Addu "i! #,4&3?L$ este micarea prin care vrful halucelui se apropie de planul mediosagital al corpului. A9du "i! #,4&3?L$ este micarea prin care el se depMrtea!M de acest plan. Supin!"i! #+4&,?L$ este micarea prin care marginea medialM a piciorului este ridicatM de pe sol. Pron!"i! este micarea inversM prin care marginea lateralM se ridicM de pe sol. Cir umdu "i! este micarea prin care vrful halucelui descrie un cerc; ea re!ultM din executarea alternativM a micMrilor precedente #cu excepia pronaiei i supinaiei$. Inversiune! este compusM din adducie, supinaie i flexie plantarM. .uchii care reali!ea!M micarea au o forM aproape dublM faM de antagonitii lor #muchi antigravitaionali$. .uchii principali sunt tricepsul sural i tibialul posterior; ca auxiliari intervin tibialul anterior, cei doi flexori lungi i extensorul lung al halucelui.

+%

Mi< !re! de eversiune include abducie, pronaie i flexia dorsalM a piciorului. .uchii principali sunt cei doi peronieri i extensorul lung al degetelor; tibialul anterior i extensorul lung al halucelui sunt auxiliari .icMrile de inversiune i eversiune sunt micMri n staiune i locomoie prin care se reali!ea!M adaptarea membrului de spri)in la terenuri neregulate i nclinate lateral sau se face posibilM nclinarea lateralM a membrului inferior faM de piciorul fixat pe un plan ori!ontal. L! nivelul !rti ul!"iilor met!t!rsof!l!n5iene au loc micMri de flexie i extensie ale degetelor i micMri de lateralitate. =xtensia se face mai mult pasiv n timpul mersului cnd piciorul se desprinde de pe sol i se ridicM pnM la capetele metatarsienilor, degetele rMmnnd ncM fixate. n ultima fa!M a desprinderii membrului de spri)in intervine flexia activM a degetelor care sunt presate cu forM contra solului, a)utnd ca nite arcuri elastice la desprindere i propulsie. 8n desprindere un rol ma)or l are halucele care n fa!a finalM susine singur toatM greutatea corpului. =xtensia degetelor este reali!atM de cei doi extensori lungi a)utai de cei doi extensori scuri. .uchii care reali!ea!M flexia sunt: & pentru degetele 88&": flexorul lung al degetelor, flexorul scurt al degetelor, flexorul scurt al degetului mic; & pentru haluce: flexorul lung al halucelui i flexorul scurt al halucelui. .icMrile active i voluntare de lateralitate sunt foarte reduse. =le sunt reali!ate de trei muchi: adductorul i abductorul halucelui i abductorul degetului mic. =xistM i micMri nsoitoare, i anume flexia degetelor i aciunea interosoilor plantari este nsoitM de adducie #convergenM$, extensia degetelor i aciunea interosoilor dorsali este nsoitM de abducie #divergenM$. L! nivelul !rti ul!"iilor interf!l!n5iene au loc exclusiv micMri de flexie i extensie, dar slabe i incomplete la nivelul degetelor 88&" i mai bine individuali!ate la nivelul halucelui. .uchii motori sunt aceeai flexori i extensori care reali!ea!M i micMrile n articulaiile metatarsofalangiene. Flexia celei de a doua falange pe cea proximalM o reali!ea!M flexorul scurt plantar pentru degetele 88&" i flexorul lung al halucelui. Flexia falangei distale pe falanga mi)locie se
++

reali!ea!M de cMtre flexorul lung al degetelor. =xtensia falangei distale i a celei mi)locii este reali!atM de extensorii degetelor, interosoi, lombricali, pediosul. I#:#. Mem9rul inferior ! l!n" inem!ti Qa!inul, oldul, coapsa, genunchiul, gamba, gle!na i piciorul acionea! n cursul diferitelor po!iii i micri ca un lan cinematic deschis sau nchis. -a lan cinematic nchis, acionea! n urmtoarele po!iii i micri: G susinerea corpului n po!iiile stnd, pe genunchi i e!nd; G propulsia corpului n sus, nainte sau napoi #ridicarea pe vrfuri, btaia la srituri$; G amorti!area cderii pe sol #n cderea n picioare$. -a lan cinematic deschis, acionea! n: G deprtarea i apropierea picioarelor; G rsucirea n afar i nuntru; G rotaia dinapoi nainte i dinainte napoi; G lovirea, mpingerea i chiar apucarea #n ca!uri speciale$. I#:#0# Biodin!mi ! mem9relor inferio!re (anurile musculare ale membrelor inferioare reali!ea! funcii statice, dar i micri: & micarea de impulsie se reali!ea! prin mpingerea de la sol a corpului prin intermediul lanului muscular al triplei extensii. *ceasta este micarea principal din cadrul mersului, alergrii sau sriturilor; & amorti!area este o activitate prin care se frnea! o anumit micare, iar lanurile musculare participante sunt diferite. n ca!ul mersului sau alergrii, amorti!area se face printr&un lan muscular alctuit din flexorii coapsei pe ba!in, extensorii genunchiului i flexorii dorsali ai labei piciorului. n ca!ul sriturilor amorti!area se face prin lanul triplei extensii. *ceste micri se ncadrea! la activiti dinamice de cedare. & micarea de lovire se reali!ea! cu a)utorul flexorilor coapsei pe ba!in, extensorilor gambei i flexorilor dorsali ai labei piciorului. *ceast micare este caracteristic fotbalului.
+,

& asigurarea staiunii se reali!ea! prin contracia static a musculaturii, rolul determinant fiind al lanului triplei flexii. Fixarea corpului pe sol se reali!ea! i prin lanul muchilor adductori ai coapsei, acesta acionnd asupra lanului cinematic nchis format de cele douR membre inferioare i ba!in.

0r crt

.icarea

*ciunea micrii Biome !ni ! o!psei

*mplitudinea articular

Flexia

=xtensia

, 3

*bducia *dducia

/otaia extern #lateral$ /otaia intern #medial$

Flexorii principali sunt iliopsoasul, dreptul femoral, tensorul fasciei lata i croitorul. Flexorii secundari sunt gluteul mi)lociu, gluteul mic, adductorii. .uchii extensori sunt: gluteii, ischiogambierii i adductorii, din care cei mai importani sunt: gluteul mare, adductorul mare i ischiogambierii. .uchii abductori principali sunt muchii glutei, tensorul fasciei late i dreptul femural. .uchii adductori sunt repre!entai de: adductorii #mare, lung, scurt$, pectineu, gluteul mare prin poriunea profundM, ischiogambierii i iliopsoasul. .uchii principali sunt: gluteul mare, gluteul mi)lociu i mic, obturatorul intern, gemenii, iliopsoasul, pMtratul femural. .uchii sunt: gluteul mi)lociu, mic i adductorul mare, tensorul fasciei lata. Biome !ni ! 5enun 6iului

. %+?L& %,?L pasiv %3?&%4?L

+?L pasiv ,?L 3?N

,?N

+?N

,4N

Flexia

.uchii flexiei sunt cei , muchi ischiocrurali, semimembranosul, muchiul cvadriceps femoral.
+3

%,?N, pasiv gamba poate fi flectatM pn la%4?N

=xtensia

.uchii extensori principali sunt muchiul cvadriceps, a)utat de tensorul fasciei lata. .icare asociat micrilor de flexie i extensie. Biome !ni ! pi iorului

=xtensia se poate executa numai dintr&o flexie prealabilM i se oprete la %C?N.

/otaia

Flexia dorsal Flexia plantar *dducia *bducia Supinaia 5ronaia

, 3 4 A E

.uchii implicai sunt: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui 5rincipalii muchi care reali!ea!M flexia plantarM sunt: tricepsul sural, flexorul lung al degetelor, peronierul scurt. .icarea prin care vrful halucelui se apropie de planul mediosagital al corpului. .icarea prin care vrful halucelui se depMrtea!M de planul mediosagital al corpului .icarea prin care marginea medialM a piciorului este ridicatM de pe sol. .icarea inversM prin care marginea lateralM se ridicM de pe sol.

+?&+4L 34&4?L

,4&3?L$ ,4&3?L +4&,?L +4&,?L

-ircumducia .icare re!ultatM din executarea alternativM a micMrilor precedente #cu excepia pronaiei i supinaiei$. 8nversiunea .icare compusM din adducie, supinaie i flexie plantarM .uchii principali sunt tricepsul sural i tibialul posterior; ca auxiliari intervin tibialul anterior, cei doi flexori lungi i extensorul lung al halucelui. 8nclude abducie, pronaie i flexia dorsalM a piciorului. .uchii principali sunt cei doi peronieri i extensorul lung al degetelor; tibialul anterior i extensorul lung al halucelui sunt auxiliari
+4

>

=versiunea

CAPITOLUL II
*ATE ANATOMO 1 PATOLO,ICE II#$# *EFINI3IE Qoala varicoas este o afeciune cronic, caracteri!at printr&un proces de degenerare a peretelui venos. 5rocesul degenerativ explic apariia n boala varicoas, a dilataiilor venoase permanente, la nivelul venelor epifasciale, cu un traiect caracteristic sinuos iJsau ampular, numite n literatura de specialitate varice. *ceste dilataii venoase sunt nsoite de alterri parietale i de tulburri de hemodinamic venoas.

-ea mai frecvent cau! a varicelor este insuficiena ostial a venei safene interne sau externe. .ai exact, o valv din interiorul acestor vene nu se nchide bine i permite formarea unui reflux n sensul invers circulaiei normale a sngelui. Se a)unge astfel la ncrcarea excesiv a venelor superficiale i la formarea unor dilataii venoase, caracteristice bolii varicoase.
+A

*lterarea peretelui venos din diverse cau!e, cu implicarea valvulelor, are drept consecin, mai sus menionatul reflux sanguin din sistemul venos profund ctre cel superficial, i creterea presiunii n sistemul superficial, ceea ce n timp duce la alungirea i dilatarea venelor superficiale.

n ca!ul bolii varicoase s&a a)uns la conclu!ia c substratul le!ional depete cadrul vascular, fiind vorba despre o calitate slab congenital a esutului con)unctiv. "eridicitatea acestei afirmaii reiese din faptul c varicele se asocia! frecvent cu varicocelul, hemoroi!ii, piciorul plat, scolio!ele, pto!ele viscerale, genunchiul valg. "aricele trebuie deosebit de alte le!iuni venoase, cum ar fi: & flebecta!iile, n care dilataiile venoase sunt difu!e, regulate, i fusiforme; & dilataiile anevrismale, care sunt bine delimitate i cu aspect saciform; & insuficiena venoas cronic, care poate s apar n stadiile avansate ale bolii, dar poate s survin i n alte condiii etiologice. =xist patru stadii ale afectrii varicelor: & stadiul 8, numit pre&varicos, picioarele sunt grele ca de plumb, apar dureri ale moleilor #ncheietura gle!nei$ i piciorului, furnicturi, edeme i sen!aii de arsur n picioare; & n stadiul 88 apar varicele pe traiectul venelor; & n stadiul 888 apare ec!ema varicoas; & n ultimul stadiu apar ulcerele varicoase. II#)# ETIOPATO,ENIE Iriginea varicelor poate fi: congenital; primar #cau! necunoscut cu factori favori!ani$; secundar #de etiologie cunoscut$.
+E

1 V!ri ele on5enit!le sunt afeciuni rare de tip disem&briopla!ic: & sindromul Spippel&2renaunaT & sindrom 5ar<s&Ueber & apla!ia congenital a valvelor venoase 1 V!ri ele primitive &prim!re> 6idrost!ti e' Qoala varicoas are o inciden crescut n special n =uropa nordic i central. Se pare ca %3,4B dintre femei i EB dintre brbai au varice hidrostatice. 9n complex de factori endogeni i exogeni sunt incriminai n producerea bolii. F! torii endo5eni sunt repre!entai de: $' F! torul !ntropolo5i # Irtostatismul i mersul biped au generat la om o patologie specifica. *stfel, toat greutatea corpului este susinut de membrele inferioare prin intermediul coloanei vertebrale. *ceasta favori!ea! apariia unor boli ca: boala varicoas, artro!ele coxofemurale, piciorul plat, pto!ele viscerale. )' F! torul !n!tomofi4iolo5i # *xul venos profund al membrului inferior este calea principala de ntoarcere a sngelui venos. *cest sistem venos profund este bine valvulat si ncon)urat de o musculatur puternic. =l drenea! C?B& >?B din sngele venos al membrului inferior. Sistemul venos superficial al membrului inferior este mai puin valvulat, iar golirea lui este puin influenat de contracia muscular. Qoala varicoas apare la nivelul sistemului venos superficial, care este expus sta!ei sanguine. Sistemul venos superficial este unit cu cel profund prin intermediul venelor comunicante, prev!ute cu valvule care mpiedic refluxul din sistemul venos profund n cel superficial.
+C

+' F! torul 5eneti # -alitatea slaba a esutului con)unctiv al acestor bolnavi s&ar putea explica printr&un mecanism genetic, fr a se putea preci!a modul de transmitere. .' Tipul onstitu"ion!l# Se pare ca bolnavii longilini, cu hipotensiune arterial, cu o laxitate articular crescut i cu hipotonia peretelui venos ar fi predispui n a de!volta boala varicoas. 0' :' ?' Se(ul# *feciunea interesea! cu precdere sexul feminin #A?B din ca!uri$. V7rst!# Qoala devine manifest nainte de 4? de ani. Se pare ns c ea F! torii endo rini# *numite tulburri hipofi!are, ovariene, tiroidiene, debutea! nc de la pubertate, iar semnele ei pot fi constatate i la ,?&3? de ani. suprarenale au fost incriminate n etiologia bolii, fr a se putea preci!a exact natura dereglrii endocrine. S&a remarcat c afeciunea apare i evoluea! n special n anumite perioade #pubertate, sarcin, climacteriu$. @' S!r in!# *re un rol mare n etiologia bolii. =a ar )uca rolul unui factor declanator pe fondul existent al unei predispo!iii ereditare. Sarcina este un factor agravant care biciuie evoluia bolii atunci cnd ea exist. Se pare c intervine un complex de factori dintre care cei mai importani ar fi: & Factorul mecanic: mrirea uterului face ca presiunea intra&abdominal s creasc. *ceasta va )ena progresiv circulaia de intoarcere, ceea ce se va repercuta negativ asupra presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare. & Factorul endocrin .)oac un rol important. Faptul c varicele se accentuea! n primele luni de gestaie i susine importana. Sub aciunea hormonilor hipofi!ari crete laxitatea esutului con)unctiv; modificarea echilibrului endocrin prin sarcin determin deschiderea unturilor arterio&venoase. @iperemia organelor genitale interne din timpul gestaiei face ca o cantitate mare de snge s se scurg n venele iliace interne i mai departe n venele iliace comune. *cest aflux abundent va )ena circulaia de ntoarcere n venele iliace externe, determinnd o cretere a presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare. A' O9e4it!te!# Favori!ea! apariia varicelor prin aciunea mecanic de
+>

cretere a presiunii intraabdomonale. (a aceasta se adaug un complex de tulburri

neuroendocrine i metabolice, care agravea! le!iunile distrofice ale peretelui venos. F! torii e(o5eni cei mai importani sunt: factorul geografic, factorul profesional, cldura, umiditate, avitamino!e, infecii, alimentari. & Factorul geografic. (a populaia bantu, boala nu este cunoscut. Dac acestor indivi!i li se schimb ns condiiile de via, afeciunea apare, dovedindu& se astfel importana acestui factor. & Factorul profesional. Qoala apare cu precdere n anumite profesii, care implic ortostatismul prelungit #fri!er, barmani, comerciani etc$. *feciunea se ntlnete i la cei care fac sporturi de performan #halterofili, lupttori, boxeri$. De asemenea, boala varicoas este favori!at de o serie de factori, dintre care amintim: epilarea cu cear fierbinte; folosirea n exces a saunei; bile prea fierbini #vasodilataia cau!at de cldur favori!ea! degradarea peretului venos$; expunerea ndelungat la soare; tocurile nalte i pantofii strmi; statul prelungit pe scaun i cu picioarele ncruciate #modificrile de postur ngreunea! ntoarcerea venoas$; folosirea pe timp ndelungat a anticoncepionalelor #efectul lor iritant duce deseori la tromboflebite$; fumatul #afectea! microcirculaia$; alimentaia bogat n grsimi, abu!ul de cafea i de alcool. 2oi factorii enumerai intervin n etiologia bolii cu o pondere inegal. =senial este factorul hidrostatic, el fiind rspun!tor de crearea premiselor f!iopatologice, care alturi de fondul anatomopatologic i genetic explic instalarea maladiei. -eilali factori au un rol secundar, favori!ant sau agravant. Teorii !supr! etiop!to5eniei bolii varicoase sunt: V 2eoria hidrostatic #po!iia uman biped determin o presiune venoas cu valori mari la nivelul membrelor inferioare$; V 2eoria deficienei biochimice constituionale a pereilor venoi care alterea! proprietile fi!ice ale fibrelor de colagen i elastin de la nivelul venelor; aceasta explic frecvena asocierii varicelor cu boala hemoroidal, hernii, picior plat; V *nomalii en!imatice; V 2eoria perturbrii produciei endoteliale de prostanoi!i i endotelin;
,?

V 2eoria disfunciei muchiului neted venos; V 2eoria gene!ei bolii varicoase prin hipoxie. 1 V!ri ele se und!re# *a. cum spune i numele, ele repre!int o entitate aparte. *pariia varicelor se datorea! unei cau!e etiologice, care nu intervine n modificarea structurii parietale venoase: & "aricele secundare sau 7simptomatice7, pot fi determinate de afeciuni abdominale #tumori pelvine abdominale, ascite voluminoase$ care )enea! circulaia prin compresiune; & n boala tromboembolic obstrucia axului venos profund va genera la nivelul sistemului venos superficial varice posttrombotice; & (igatura voit sau accidental a unui ax venos principal, de exemplu al venei femurale, va genera varice secundare. 2raumatismele care compromit valvulele crosei venei safene interne la nivelul triunghiului Scarpa, permind refluxul retrograd al sngelui din vena femural n safena interna, vor genera varice secundare posttraumatice. II#+# ANATOMIE PATOLO,ICDatorit reelei dense a venelor, tulburrile de de!voltare steno!ante sunt compensate prin preluarea circulaiei de ctre venele nvecinate. Dintre procesele distrofice venoase, mai dese sunt depunerile calcare n pereii marilor vene. n ca!ul bolii varicoase o ven se pre!int dilatat, alungit i sinuoas. -au!ele sunt multiple: condiii de teren privind structura i tonicitatea peretelui venos, tulburri de hemodinamic #presiune intraabdominal, sarcin, fibrom uterin, ascit etc.$, anomalii sau malformaii congenitale, condiii profesionale #ortostatism prelungit$, eforturi musculare. 5ot fi superficiale sau profunde, periferice sau viscerale. -ele mai frecvente locali!ri sunt la nivelul venelor membrelor inferioare i n special al safenei interne, la venele hemoroidale #hemoroi!ii$ i n plexul venos al cordonului spermatic #varicocel$. I locali!are de menionat este cea esofagian. (a acest nivel varicele apar n cadrul circulaiei colaterale care se stabilete n ciro!a hepatic.
,%

5entru membrele inferioare, dar i n alte teritorii, pre!ena varicelor este generat de deficiene circulatorii suplimentare, n formele profunde apariia de crampe musculare, iar n cele superficiale apar ulcerele varicoase, care repre!int plgi atone, fr tendin la vindecare. *ceast situaie se datorete faptului c esuturile respective pre!int un metabolism sc!ut din cau!a circulaiei sanguine deficitare. (e!iunile varicoase se pot asocia cu le!iuni variate n funcie de vecintatea altor esuturi, observndu&se astfel le!iuni ale arterelor cu sclero! i endarterit sau nevrit i perinevrit. *ceste le!iuni pot explica durerile rebele n special la nivelul sciaticului. Destul de frecvent se observ alterri ale muchilor sub forma unei mio!ite interstiiale sau reali!nd aspecte distrofice de infiltraie lipomatoas. /ar se pot observa n vecintate focare de osteit rarefiat. (e!iunile peretelui venos ncep n partea intern a mediei i se extind nuntrul i n afara peretelui. Din punct de vedere anatomopatologic se poate face o clasificare stadial: & stadiul 8: vena este dilatat uniform, cu perete rigid i moderat ngroat; valvulele sunt continente. & stadiul 88: are loc o ngroare marcat i uniform a mtregului perete venos; vena este erpuitoare iar valvulele rmn continente. & n stadiul 888: peretele venos este foarte hipertrofiat n unele !one i atrofiat n altele. n locurile cu atrofie parietal apar dilataii ampulare varicoase. & n stadiul 8": le!iunile se extind la esuturile nvecinate #sclero! periflebitic$. .icroscopic histopatologice: & @ipertrofia i hiperpla!ia fibrelor musculare i a esutului elastic din grosimea venei. & @iperpla!ia marcat a esutului con)unctiv, care fragmentea! n insule fibrele musculare, genernd n final o fibrosclero!. & Fibro!a mediei se extinde spre intim i adventice, endoteliul fiind nlocuit de fibre de colagen, ceea ce predispune la trombo! i calcificri #flebolii$.
,+

se

constat

urmtoarea

succesiune

remanierilor

II#.# FI2IOPATOLO,IE 0umeroase teorii i concepii patogenice au ncercat s explice apariia bolii varicoase. Teori! p!riet!l% susine c exist o re!isten sc!ut ereditar a peretelui venos la variaiile endoluminale n diferite circumstane. 5e msur ce factorii etiologici se sumea!, acetia conduc la decompensarea venelor, dilatarea lor, insuficiena valvular i apariia varicelor. Teori! v!lvul!r% susine c factorul iniial ar fi o insuficien valvular ereditar, pe acest fond adugndu&se aciunea celorlali factori etiologici favori!ani.

Teori! !n!tomi % susine c prim plan s&ar situa disfuncia anastomo!elor arteriovenoase. n anumite situaii #de exemplu n sarcin$ deschiderea acestor unturi ar face ca valul sanguin s ptrund n vene cu presiune mare, ceea ce ar duce la dilatarea venelor i apariia varicelor. 2rebuie preci!at c la apariia varicelor contribuie trei elemente eseniale: & & & -reterea presiunii venoase Dilataia venoas 8nsuficiena valvular
,,

Me !nismul p!to5eni !l 9olii v!ri o!se se desfoar n , etape: & 8nsuficiena i!olat a venelor din sistemul venos superficial #cel mai frecvent vena safen intern$; & & 8nsuficiena 8nsuficiena venelor venelor sistemului sistemului venos venos superficial superficial, asociata a cu insuficiena venelor comunicante; venelor comunicante i a venelor profunde. n ortostatism vite!a curentului sanguin din sistemul venos profund scade, ceea ce face ca presiunea venoas s creasc. n acest fel este limitat capacitatea sistemului venos profund de a prelua sngele din sistemul venos superficial prin venele comunicante. *a se explic de ce cresc sta!a i presiunea n sistemul venos superficial. 5resiunea abdominal crescut #brusc i repetat sau progresiv$ )enea! circulaia venoas de ntoarcere n venele mari, ceea ce face ca presiunea n vena femural s se ridice. *ceast presiune crescut forea! valvula ostial a venei safene interne, ceea ce va genera refluxul retrograd din vena femural n vena safen intern. 5rin aceleai mecanisme se produce i insuficiena venei safene externe. (a nceput insuficiena venoas superficial este compensat, sistemul venos profund prelund o mare parte din snge prin venele comunicante gambiere, care sunt continente. I parte a sngelui din sistemul venos profund, a)uns la ostiul venei safene interne din vena femural, va reflua n safen datorit insuficienei valvulei ostiale. *ceasta va face ca n ortostatism presiunea n sistemul venos superficial s rmn constant crescut. -u timpul se va produce o insuficien a venelor comunicante, datorit creterii presiunii peste un anumit prag n axul venos profund. n momentul n care venele comunicante devin insuficiente se va produce refluxul sngelui din sistemul venos profund n cel superficial, ceea ce va duce la o cretere i mai mare a presiunii n aceste vene. -reterea presiunii venoase n ambele sisteme peste anumite limite duce la depirea posibilitilor de compensare a sistemului venos profund, care devine i el insuficient.
,3

-ele trei insuficiene venoase, instalate progresiv, reali!ea! n final o insuficien venoas cronic, moment n care apar complicaiile bolii varicoase. -reterea presiunii venoase are efecte ma)ore asupra microcirculaiei. Sta!a venoas va duce la creterea presiunii la nivelul sistemului venos capilar. -nd aceast presiune depete valoarea presiunii normale, lichidul interstiial nu va mai fi absorbit n lumenul capilar i se va acumula n esuturi. I parte va fi drenat de sistemul limfatic, dar capacitatea acestuia este limitat. *cumularea lichidului interstiial va duce la apariia clinic a edemului. (a nceput acesta este redus i reversibil, disprnd n clinostatism. =demul mrete distana dintre capilar i membrana celular, ceea ce face ca schimburile de ga!e s se fac anevoios. @ipoxia celular oblig la un metabolism n anaerobia!, ceea ce va duce la acido! tisular, stimulndu&se proliferarea fibroblastic. 5rocesul de fibro! va interesa i vasele limfatice, ceea ce va accentua edemul, hipoxia i tulburrile trofice tisulare. II#0# TABLOUL CLINIC Qoala varicoas debutea! cu mult nainte de apariia vi!ibil a varicelor, evolund cu simptome polimorfe i nespecifice. Debutul este lent, insidios, existnd uneori o simptomatologie subiectiv minor, dar scitoare, ce survine mai ales dup ortostatism preungit i se manifest prin: V sen!aie de discomfort gambier V pareste!ii V 7gambe de plumb7 V tensiune n molet V prurit pe traiectul venei safene interne *ceste simptome cedea! n clinostatism. Ibiectiv, semnele clinice lipsesc sau sunt foarte discrete: V ciano! maleolar intern V reducerea pilo!itii gambiere V edem discret retromaleolar intern.
,4

Stadiul de varice constituit se caracteri!ea! pe lng simptomele subiective amintite prin semne o9ie tive m!BoreC & varicele apar de obicei n treimea superioara a gambei, pe traiectul venei safene interne; & mai rar varicele apar la nivelul triunghiului Scarpa sau pe traiectul venei safene externe; & au aspecte variate, sub form de: pachete varicoase, aspect ampular, tubular sau fusiform sau trunchiuri venoase dilatate, sinuoase. & la palpare varicele se percep ca nite cordoane indurate, re!istente, !onele ampulare fiind depresibile; & subiectiv, varicele pot fi bine suportate dac axul venos profund asigur o bun circulaie de supleare #i invers$. Edemul este constant de intensitate variabil: & & & apare n ortostatism prelungit dispare dimineaa poate f permanent cnd s&a instalat insuficiena venoas cronic.

Modifi %ri trofi eC & iniial locali!ate maleolar, se extinde apoi proximal; & apar sub diferite forme: tegumente ngroate, pigmentate; ec!eme alternnd cu tegumente subiri, transparente, cianotice, mai ales la frig, mai rar aspect marmorat al gambei & tegumentele i esutul adipos apar ngroate. & esuturile vecine varicelor devin cu timpul dure, din cau!a procesului de celulita. & le!iuni ale esuturilor vecine: mico!e i infecii, atrofii, dermite pigmentare. FORME CLINICEC & Forma comun ntlnit la adult, locali!at pe traiectul venei safene interne, cu debut insidios i evoluie progresiv. & Forma cu varice i!olate pe traiectul venei safene externe, rar.
,A

& Forma ntlnit la copil, este rar i de cau!e congenitale. & Forma clinic manifest, ntlnit la pubertate. & Forma clinic ntlnit la gravide. & Forma clinic ntlnit la obe!i. & Forma care se asocia! cu arteriopatii. & Forma asociat cu afeciuni ale vaselor limfatice. & Forma asociat cu piciorul plat. & Forma asociat cu tumori n pelvis #dar trebuie deosebit de varicele secundare$. & Formele complicate, frecvente. II#:# ETAPELE EVOLU3IEI BOLII VARICOASE =voluia este lent, progresiv, cu un tablou clinic estompat, dar cu episoade evolutive marcate de un efort mare, de sarcin, climax etc. Din punct de vedere evolutiv deosebim trei etape i anume: %. +. ,. $# =tapa iniial #prevaricoas$. =tapa cu varice constituite. =tapa complicaiilor. Et!p! prev!ri o!s% este caracteri!at printr&o insuficien venoas

superficial. Semne subiective: greutate, tensiune n gambe la mers sau ortostatism prelungit, acu!nd chiar pareste!ii i )en dureroas, uneori edem )uxtamaleolar sau gambier mai accentuat vesperal i care cedea! la repaos, mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului ori!ontal #7po!iia american de repaos7$ )# Et!p! u v!ri e onstituite, n care la insuficiena venoas superficial se adaug cu timpul insuficiena venelor comunicante; subiectiv aceleai acu!e ca i anterior, dar mai accentuate i n plus semnele clasice obiective. =xamenul clinic, n ortostatism, comparativ la ambele membre inferioare, evidenia! cordoane neregulate dilatate ce proemin sub tegument; uneori vene cudate dispuse n pachete.
,E

+# Et!p! ompli !"iilor, n care are loc instalarea insuficienei venoase cronice. II#?# TIPURI *E VARICE# CLASIFICARE# & 2eliaciencta!ii #venule intradermice dilatate cu diametru pn la aproximativ % mm$. Se pot observa adesea ca venecta!ii 7n coad de mtur7 #7Qesenreisenvari!en7$ mai ales la femei pe coapse. & "ene reticulare: vene subdermice dilatate pn la 3 mm i care nu sunt palpabile. & "arice ale colateralelor venelor safene & "arice tronculare, adic ale celor dou colectoare venoase principale: vena safen intern i vena safen extern. & "arice n teritoriul unor vene perforante insuficiente sunt: -oc<ett, Dodd, QoTd, .aT, Suster, @ach. SISTEMUL C#E#A#P# *E CLASIFICARE A BOLII VARICOASE A MEMBRELOR INFERIOARE n %>>3, la .aui #@aWai$ un grup internaional de consens a elaborat o nou clasificare i gradare a bolii venoase a membrelor inferioare. Sistemul -=*5 cuprinde 3 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfunciei venoase i o metodologie de procedee diagnostice. -riteriile de clasificare sunt: - X clinic; = X etiologia; * X anatomia; 5 X disfuncia fi!iopatologic.
,C

1 Cl!sifi !re! lini %C -lasa ? & fr semne vi!ibile sau palpabile de boal venoas -lasa % & teleangiecta!ii sau vene reticulare -lasa + & vene varicoase -lasa , G edem -lasa 3 & modificri cutanate datorate bolii venoase #pigmentare, ec!eme venoase, lipodermosclero!$ -lasa 4 & modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie vindecat -lasa A & modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie activ. 2eleangiecta!iile sunt definite ca venule intradermice, dilatate, cu diametru de pn la % mm. Doar venele varicoase pot duce la ulcere varicoase. 1 Cl!sifi !re! etiolo5i %C -ongenital #=-$ 5rimar #=5$ & cu cau! nedeterminat Secundar #=S$ & cu cau!e cunoscute & Cl!sifi !re! !n!tomi %C 1 Vene superfi i!le &AS' 2eleangiecta!iiJvene reticulare. "ena safen mare deasupra genunchiului. "ena safen mare sub genunchi "ena safen mic. 0onsafeniene 1 Vene profunde &A*' "en cav inferioar "ena iliac comun "en iliac intern "en iliac extern 5elvico&gonadale, venele ligamentului larg, altele. Femurala comun
,>

 Femurala profund Femurala superficial 5oplitee 2ibial antero&lateral, tibial posterioar .uscular & gastrocnemian, solear, altele 1 Vene perfor!nte &AP' -oaps :amb 1 Cl!sifi !re! fi4iop!tolo5i %C /eflux #5/$ Ibstrucie #5I$ Ibstrucie i reflux &PRO' 2ratamentul poate modifica semnele i simptomele clinice i atunci afeciunea trebuie reclasificat. SCORUL *ISFUNC3IEI VENOASE CRONICE Ifer o ba! numeric pentru o comparaie exact a pacienilor cu afeciuni venoase ale membrelor inferioare. *cest scor se ba!ea! pe , criterii individuale: anatomic #suma segmentelor anatomice implicate & fiecare % punct$, clinic, scor de incapacitate. 1 S orul lini urmrete mai multe aspecte ale elementelor clinice, astfel: Elemente lini e Durere =dem -laudicaie venoas 5igmentaie (ipodermatosclero!a .rimea ulcerului Durata ulcerului D absent absent absent absent absent absent absent
3?

S or lini $ .oderat, nu necesit analge!ice 9or sau moderat 9oar sau moderat (ocali!at (ocali!at Y + cm diametru Y , luni

) Sever, necesit analge!ice sever sever extins extins Z + cm diametru Z , luni

/ecurena ulcerului

absent

o dat unic

0umrul ulcerelor absente 1 S orul de in !p! it!teC ? & asimptomatic;

mai mult de o dat multiplu

% & simptomatic, poate funciona fr dispo!itive; + & poate munci numai C ore pe !i, numai cu dispo!itive; , & incapabil de munc chiar cu dispo!itive suportive. II#@# TESTE VENOASE FUNC3IONALE II#@#$# E(plor!re! sistemului venos superfi i!l. $# Pro9! Si !rd & bolnavul este ae!at n decubit dorsal i este rugat s tueasc. Qrusc, se produce bombarea crosei venei safene interne n triunghiul scarpa, o und a curentului sanguin propagndu&se inferior pe traiectul venei. /epre!int o obiectivare a reflexului din vena femural n vena safen intern. )# Pro9! S 6E!rt4 & bolnavul se afl n ortostatism, iar examinatorul cu palma stng ae!at transversal pe faa antero&intern a coapsei sub vrful femural. -u degetele minii drepte, acesta percut brusc trunchiul venei safene interne, imediat sub cros, provocnd o und pulsatil retrograd, simit de palma stng, dac exist o insuficien venoas. +# Pro9! Brodie1Trendelen9ur51Troi!nov & bolnavul aflat n decubit dorsal ridic membrul inferior la vertical, varicele golindu&se de snge. Se aplic un garou la ba!a coapsei pentru a comprima crosa venei safene interne, apoi bolnavul trece n ortostatism. Suprimarea brusc a garoului arat umplerea retrograd #de sus n )os$ a varicelor ceea ce dovedete existena refluxului din vena femural n vena safen intern. II#@#)# E(plor!re! sistemului venos profund# $# Pro9! Pert6es & bolnavul aflat n decubit este banda)at cu o fa elastic de la degetele piciorului pn la nivelul genunchiului fr a )ena circulaia venoas profund, apoi este invitat s mearg. Dac mersul este dureros nseamn
3%

c varicele sunt secundare i exist o insuficien a venelor profunde gambiere dup o tromboflebit profund de gamb. )# Pro9! *el9et M! Fuot & bolnavului aflat n ortostatism i se aplic un garou sub genunchi fr a se )ena circulaia venoas profund, apoi este rugat s mearg. 5utem constata urmtoarele: & "aricele se reduc: nseamn c venele comunicante sunt continente, axul venos profund este liber, ele datorndu&se refluxului pe traiectul venei safene interne. & "aricele persist nu i modific volumul: nseamn c exist o insuficien venoas superficial i o insuficien a venelor comunicante. & "aricele se accentuea!, mersul este dureros nseamn c exist o insuficien venoas cronic a tuturor sistemelor venoase, deci i a celui profund. II#@#+# E(plor!re! on omitent% ! sistemelor veno!se superfi i!l <i profund# $# Pro9! elor + 5!rouri & bolnavului aflat n decubit dorsal, cu membrul inferior ridicat la vertical. i se aplic , garouri: la rdcina coapsei sub crosa venei safene interne, deasupra genunchiului i sub genunchi, sub crosa venei safene externe. :arourile aplicate nu trebuie s )ene!e circulaia venoas profund. Qolnavul este apoi ridicat n ortostatism. 5utem observa urmtoarele: & varicele gambiere se umplu n mai puin de ,? secunde: nseamn c exist reflux din sistemul venos profund prin venele comunicante insuficiente. & ridicm garoul de sub genunchi: dac teritoriul venei safene externe se umple retrograd de sus n )os nseamn c exist o insuficien valvular a acestei vene. & ridicm garoul aflat deasupra genunchiului: dac varicele se umplu n mai puin de ,? secunde nseamn c exist o insuficien a venelor comunicante din treimea distal a coapsei. & suprimm garoul de la ba!a coapsei: dac are loc o umplere retrograd a varicelor nseamn c exist o insuficien ostial a venei safene interne. )# Ultr!sonoro5r!fi! *oppler & permite evaluarea fluxului sanguin prin sistemul venos superficial n cel profund locali!area comunicantelor incompetente,
3+

precum i volumul refluxului venos superficial. Dac acest reflux n toate venele varicoase superficiale depete %? mlJs se poate aprecia c probabilitatea apariiei tulburrilor trofice i a ulceraiilor cutanate este mare. *ceast metod modern, care ns cere un echipament adecvat i o calificare special este cea mai performant n evaluarea corect i complet a circulaiei venoase n boala varicoas. II#A# *IA,NOSTIC PO2ITIV ;I *IFEREN3IAL 5n acum civa ani, n diagnosticul u!ual al varicelor se foloseau mi)loace exclusiv clinice & discuia cu bolnavul, examinarea pacientului i probele garourilor. n pre!ent, nu se mai poate vorbi de un diagnostic corect i complet al venelor varicoase fr a recurge la examenul Doppler. Sonografia Doppler este o metod relativ recent, care folosete ultrasunete emise n flux continuu sau discontinuu pentru a stabili dinamica circulaiei sanguine. 5rocedeul a fost mbuntit n ultimul timp prin asocierea cu ecografia, re!ultnd =co&Doppler&ul #Duplex$ i ulterior =co&Doppler&ul color #2riplex$. *vanta)ul esenial al examenului Doppler n diagnosticarea bolii varicoase este stabilirea exact a cau!ei, numai aa putndu&se a)unge la vindecarea bolii. n ca!ul varicelor, nu exist o metod unic de tratament, iar terapia trebuie adaptat la ca!ul n spe, precum i la cau!ele determinante. II#A#$# *i!5nosti ul po4itiv n general bolile venelor necesit o anamne! atent, un examen clinic corect i investigaii paraclinice & n acest domeniu n ultimul deceniu nregistrndu&se progrese deosebite, n special n diagnosticul cu ultrasunete. n ca!ul bolii varicoase sarcina care revine clinicianului este aceea de a determina dac simptomele pacientului se datorea! varico!itilor i n plus s locali!e!e sediul venelor perforante incompetente responsabile. ANAMNE2A V 0e interesea! vrsta bolnavului, meseria, talia, greutatea; V *ntecedente heredocolaterale: ne interesea! dac exist o predispo!iie genetic a bolii varicoase la subiectul n cau!;
3,

V *ntecedente personale fi!iologice: la femei are o deosebit importan numrul sarcinilor i evoluia lor; V *ntecedentele patologice: au importan diabetul !aharat, hiperlipidemiile, interveniile chirurgicale, fracturile, bolile cu imobili!are, pre!int un risc crescut de trombo! prin sta! sau hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace, renale, sau hepatice in principal pentru diagnosticul diferenial al edemului si stabilirea tratamentului; V -ondiii de viat i munc: & consumul de nicotin, & medicamente utili!ate #anticoagulante, diuretice, anticoncepionale$, & profesiunile care necesit ortostatism prelungit sau efort i cu expunere la cldur sunt nsoite de varice i complicaiile lor #ex: cadre didactice, muncitori, personal din comer, buctari, constructori, voleibaliti, harterofili$; V Din istoric trebuie s cunoatem debutul bolii #acut, cronic, insidios$, simptomele iniiele i evoluia lor; V Dintre simptomele asociate cu venele varicoase fac parte urmtoarele: & Deformarea: pacientul este deran)at de aspectul varicelor; & Durerea: n mod caracteristic venele varicoase produc dureri n molet n ortostatism prelungit, care sunt mai intense la sfritul !ilei dar se ameliorea! iniial la mers sau mai ales la repaos n decubit cu ridicarea membrelor, ori prin aplicarea ciorapilor elastici.

33

& 5ruritul: apare deseori la nivelul varicelor i poate fi asociat cu existena unei 7ec!eme7 varicoase. & =demul este un simptom funcional, el nu este obligatoriu ns poate s apar n boala varicoas. n primul rnd ne interesea! dac este unilateral #posibil venos sau limfatic$ sau bilateral #eventual cardiac,renal, hepatic, endocrin$. =demul venos este accentuat seara i redus dimineaa, deoarece el apare la ortostatism prelungit i se remite la repaos n decubit dorsal. -laudicaia intermitenta este n ma)oritatea ca!urilor arterial i excepional venoas. Diagnosticul po!itiv este uor de stabilit pe ba!a examenului clinic, care constat pre!ena unor vene superficiale dilatate. Fa de cele pre!entate trebuie n plus de tiut dac: & & & acu!ele sunt determinate de varice exist insuficien ostial sau insuficiena perforantelor sistemul venos profund este permeabil

EGAMENUL CLINIC 1 Inspe "i! 9oln!vului cu afeciuni venoase ale venelor membrelor inferioare se face n ortostatism i culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior i posterior.

34

& Se aprecia! deosebirile de grosime #prin edem$ sau de lungime #pre!ente n afeciunile congenitale$ ale membrelor inferioare. & de Se pot constata: edemul, vene vene ecta!iate i la picior$, trofice dilatate, corona phlebectatic #coroan pigmentrile noduli cutanai. 1 P!lp!re! 1 5rin palpare se aprecia! venele dilatate. "enele trombo!ate sunt repre!entate de cordoane nedepresibile. *precierea dilatrii varicoase a venelor la obe!i este mai dificil, att la inspecie ct i la palpare, n special pentru venele ascunse n grosimea coapsei. 8nspecia i palparea ne ofer i urmtoarele date foarte utile pentru diagnostic: & [onciune safeno&femural dilatat se poate pre!enta ca o afeciune inghino& crural #safena varix$. & "aricele din sistemul venei safene externe se gsesc sub genunchi, pe faa postero&lateral a gambei. & 5erforantele de deasupra gle!nei dau natere la ghemuri varicoase pe faa median a gambei. & 5ot s existe i 7guri7 palpabile n fascia profund datorit di&latrii venelor perforante incompentente. 1 Prin per u"ie <i p!lp!reC (a nivelul venelor vi!ibile se pot decela unele traiecte varicoase invi!ibile #semnul SchWart!$. Freamtul la palpare i suflul sistolo&diastolic la auscultaia venelor varicoase este pre!ent doar n varicele secundare din fistulele arterio&venoase.
3A

tulburrile

cutanate #la venoi, ulcere de gamb$,

1 Testele fu "ion!le lini e sunt nc utile n aprecierea venelor membrelor inferioare, dei au pierdut din importan n condiiile noilor explorri paraclinice neinva!ive. 5roba 2rendelenburg i a celor trei garouri: & se ridic membrul inferior pentru a goli venele de snge; & la rdcin se pune un garou; & bolnavul se ridic n picioare i dac se vor umple venele superficiale exist o insuficien ostial a venei safene, dac nu se vor umple venele superficiale se face: 5roba celor , garouri: & bolnavul aflat n decubit dorsal, cu membrul inferior la vertical, i se aplic trei garouri, pentru a obstrua venele superficiale la cele trei nivele astfel: sub genunchi, sub crosa venei safene externe; deasupra genunchiului la rdcina coapsei, sub crosa venei safene interne. Se notea! care este garoul cel mai nalt care 7controlea!7 varicele, adic previne umplerea lor n ortostatism. Sediul incompetenei este prin urmare deasupra nivelului respectiv. 5rin deplasarea garoului pe picior se determin i nivelul cel mai de )os al incompetenei. Investi5!"ii p!r! lini eC & n general nu e nevoie de explorri suplimentare. 2otui flebografia poate fi uneori necesar n ca!uri selectate pentru pentru a evidenia sediul perforantelor. *ceast investigaie comport totui un grad de morbiditate i nu este ntotdeauna folositoare. & 9n transductor Doppler poate fi utili!at pentru a depista locali!area eventualelor perforante. Se plasea! cte un garou deasupra i dedesubtul le!iunii, iar transductorul se plasea! la nivelul perforantei. Se comprim gamba i dac perforanta este incompetent se ascult un flux venos retrograd. /e!ultatul poate fi dificil de interpretat deoarece la nivelul varicelor alimentate de perforanta respectiv se poate asculta de asemenea un flux de dute&vino. II#A#)# *i!5nosti ul diferen"i!l#
3E

n primul rnd se face diagnosticul diferenial n cadrul etiologiei varicelor, care pot fi primare sau secundare #de multiple cau!e$. Diagnosticul diferenial se face n principal n funcie de etapa de evoluie n care se afl boala varicoas. & n stadiul prevaricos, boala trebuie deosebit de: durerile din reumatismul cronic, coxartro!, gonartro!, nevralgia de sciatic, polinevrite, arteriopatii cornice, picior plat. & n stadiul de varice constituite, poate intra n discuie difenierea dilataiei varicoase de: hernia femural, adenopatia inghinal, anevrismul arterei femurale, sindromul postrombotic, sindromul Slippel G2renaunaT. & n stadiul complicaiilor, edemul varicos trebuie difereniat de edemul de cau! general: cardiac, renal, hepatic, endocrin, hipoproteic carenial. & acestea sunt bilaterale i uor de difereniat de edemul de cau! varicoas & edemele venoase cronice apar la bolnavi cu varice voluminoase, cu comunicante insuficiente i cedea! la repaus la pat. =demul tromboflebitei acute este nsoit de dureri caracteristice. & edemul din insuficiena arterial se recunoate pe ba!a lipsei pulsului i este nsoit de dureri la mers sau chiar la repaus. & lipodistrofiile determin creterea n volum a membrelor inferioare, dar care nu depinde de po!iie i tegumentele sunt normale. & edemul limfatic acut sau cronic alte complicaii trebuie difereniate de dermatite, de alte afeciuni care

pot cau!a ulcere de gamb: arteriopatii, neuropatii, neoplasme ulcerate, hipertensiunea arterial, ulcerele din bolile hemolitice, ulcerul posttrombotic.

II#$D# PROFILAGIA BOLII VARICOASE n pre!ent, aproximativ o treime din femeile a)unse la vrsta de +4 de ani sufer din cau!a problemelor legate de circulaia venoas defectuoas a membrelor inferioare, iar de cele mai multe ori este vorba de maladii venoase, cunoscute i sub numele de varice, care afectea! sistemul venos profund sau superficial.

3C

=vident, se va avea n vedere tratamentul profilactic adresat subiecilor predispui, prin antecedente familiale, profil endocrin, gravide, de a de!volta boala varicoas. 5rofilaxia const n scoaterea acestora din condiiile de mediu ce le&ar facilita de!voltarea varicelor, respectarea unor indicaii igienice de comportament #bi cldue la picioare, folosirea unor burei mai aspri la baie pentru activarea circu& laiei la nivelul membrelor, evitarea creterii n greutate, practicarea unor sporturi$, tratament medical venotrop. 5ersoanele respective vor trebui sftuite s renune la profesiile care le solicit foarte mult, s practice anumite sporturi #not, aerobic, )ogging$ sau chiar plimbri pe )os !ilnice #4 <m.$, s poarte banda) #ciorap$ elastic #gravidele n special$, s efectue!e cure periodice de substane venotrope #troxeva!in$, hidromasa), noaptea s doarm cu membrele inferioare n po!iie decliv #mai sus dect restul corpului$ pentru a facilita ntoarcerea venoas, acestea la un loc fiind cele mai indicate msuri mpotriva varicelor.

Femeile care sufer de varice trebuie s renune la nclmintea cu toc, 4 cm este limita maxim a nlimii tocurilor pe care o recomand medicii, iar n ca!ul n care au existat n familie ca!uri de tromboflebite, este posibil ca i copiii s sufere de aceast boal. De asemenea, sarcina poate s provoace sau s agrave!e o boal
3>

varicoas, ns trebuie evitate i bile sau duurile prea fierbini ori expunerea prelungit la soare, mai ales la pla). 2otodat, dup o baie normal, obinuit, este bine s se fac un du ceva mai rece, iar n general: alcoolul, cafeaua, alimentele puternic aromate, ct i mirodeniile #ceai, piper, boia, ardei etc.$ sunt contraindicate, la fel i grsimile de origine animal, dar, de cele mai multe ori, lipsa de micare duce la stagnarea sngelui n vene i agravarea varicelor, a bolii n general. .eninerea nemicat a picioarelor timp de mai multe ore conduce de cele mai multe ori la apariia sau la nrutirea i agravarea bolii, iar n ca!ul apariiei varicelor, ct i pentru a evita agravarea bolii, tratamentul cu pilule contraceptive trebuie efectuat numai sub stricta supraveghere a medicului. *lte recomandri pentru prevenirea apariiei bolii varicoase sunt: & pentru picioarele obosite, sunt benefice bile cu ap srat #dac nu are posibiliti pentru bi n ap de mare, se di!olv n apa din cad un pumn de sare grun)oas$ i, n fiecare diminea, duurile reci la picioare. & evitarea corsetelor ce strng regiunea inghinal. & dac persoana n cau! este supraponderal, i se recomand o cur de slbire, s scape de <ilogramele n plus. & includere n alimentaia !ilnic multe vegetale i cereale care uurea! digestia & trebuie evitate sursele de cldur: expunerile prelungite la soare, saun, n PREVENIREA FORM-RII VARICELOR# Dac exist predispo!iie la varice, se va ine cont de cteva sugestii utile: & & 5racticarea sporturilor care favori!ea! circulaia sangvin n !ona 5entru picioarele obosite, bile cu ap srat #dac nu se va merge la membrelor inferioare #mersul pe biciclet, mersul pe )os, notul$. mare, se di!olv n apa din cad un pumn de sare grun)oas$ i, n fiecare diminea, se vor face duuri reci la picioare. & mbrcminte i nclminte comode; se vor evita corsetele ce strng
4?

special la persoanele cu tendin de de!voltare a varicelor

regiunea inghinal, precum i pantofii cu tocuri nalte.

& & digestia. & & scaun$.

Dac persoana este supraponderal, se impune un regim adecvat.. 8ncluderea n alimentaia !ilnic de vegetale i cereale, care uurea! (a serviciu, se fac temporar exerciii de mobili!are. n cursul !ilei sau seara, nainte de culcare, se va sta cu gambele

ridicate mai sus dect po!iia corpului #de exemplu, re!emate pe sptarul unui

II#$$# TRATAMENTUL VARICELOR n momentul de fa nu este cunoscut un tratament etiologic al varicelor primare. 2ratamentul acionea! pe alterrile morfologice i pe simptomele clinice i nu influenea! n mod semnificativ istoria i evoluia natural a bolii varicoase. *re un scop funcional de suprimare a refluxului, unul morfologic pentru desfiinarea tuturor venelor varicoase i unul estetic. =xist multiple metode de tratament, dar care trebuiesc aplicate pe tot parcursul vieii, deoarece boala vari& coas are un caracter evolutiv i recidivant. De aceea pacietul se va pre!enta periodic la control i se vor stabili noile msuri terapeutice. II#$$#$# Tr!t!ment medi !mentos# *cesta const n administrarea de tonice venoase #flebotonice i flebotrofice, cum ar fi 2arosin, vit. =, flavonoide, "enoruton, Detralex$, care restabilesc permeabilitatea capilarelor, ameliorea! drena)ul limfatic i reduc edemul i inflamaia. Se recomand ca terapie de ba! pentru cei predispui genetic sau la care sunt pre!ente semnele bolii varicoase, pentru pacienii care nu pot suferi o intervenie chirurgical sau ca ad)uvant nainte i dup operaie. De asemenea, exist o serie ntreag de produse farmaceutice cu efect similar, sub forma de crem sau gel #:in<or:el, (ioton, @irudoid etc$, care se aplic local. II#$$#)# S leroter!pi! venulelor# -onst n in)ecii sclero!ante n venele reticulare sau aa numitele 1vene n cap de medu!', cu aspect estetic foarte di!graios. =ste soluia ideal pentru aceste vene mici, care nu pot fi re!olvate chirurgical. -nd sunt foarte fine i
4%

superficiale, aceste venule pot fi fcute s dispar cu a)utorul laserului. \i acest tip de tratament este cu att mai eficace cu ct este precedat i urmat de o terapie venotonic. *re ns i nea)unsurile ei: scleroterapia prin in)ectare este nepotrivit pentru ma)oritatea varicelor simptomatice, datorit frecvenei recurenei n ca!ul existenei unor valvule incompetente de&a lungul venei safene. =xist o nou tehnic de scleroterapie #varice vindecate printr&o singur in)ecie$, n care agentul sclero!ant este amestecat cu aer pentru a produce spum, ce se rspndete rapid dup in)ectare i pe o arie larg, pe traseul venos. .onitori!area ultrasonic evit rspndirea spumei n vena femural, dei se pare c trecerea unor mici cantiti n venele profunde este rareori duntoare. Spuma sclero!ant umple i multe dintre colateralele varicoase, astfel c o singur in)ectare, urmat de compresie, le poate oblitera i pe acestea. II#$$#+# Tr!t!mentul 6irur5i !l se adresea! ma)oritii ca!urilor de varice i const n mai multe metode, dintre care medicul o alege pe cea care se potrivete cel mai bine pacientului. & Crose tomi! adic extirparea acelei poriuni din vena safen intern sau extern #cele dou vene superficiale importante$, care seamn cu o cros de golf i conine valva defect. *ctualmente, intervenia se poate face sub aneste!ie local i nu necesit internare, ceea ce permite bolnavului s plece acas pe propriile picioare la scurt timp dup operaie. 1 Pro edeul B!9 o H# Dup reali!area crosectomiei, se recurge la procedeul Qabcoc<, de smulgere a ntregii vene safene pn la originea ei, la nivelul gle!nei. *st!i, acest procedeu este contestat de ma)oritatea flebologilor i chirurgilor n domeniu, din Iccident, ntruct este o intervenie brutal, care exclude integral o ven de multe ori parial sntoas, genernd efecte secundare i complicaii semnificative. De aceea, metoda este nlocuit de: 1 Strippin5 #smulgerea venei cu a)utorul unui fir de oel cu un capt bont$ doar pn la nivelul genunchiului, minimali!ndu&se procedurii anterioare. 1 Fle9e tomi! mi ro 6irur5i !l% #metoda recomandat de ma)oritatea specialitilor$ extirp doar dilataiile venoase. Flebectomia se poate face i prin
4+

efectele

nedorite

ale

inci!ii chirurgigale clasice sau microinci!ii de +&, mm #folosite n Iccident n ultimul timp$. Se utili!ea! nite instrumente speciale, foarte fine, care permit efectuarea interveniei sub aneste!ie local, fr internare i fr a lsa cicatrice vi!ibile, ci numai nite punc& tulete, care dispar ulterior la ma)oritatea pacienilor. 1 Oper!"i! C/IVA este o procedur conservatoare hemodinamic a insufi& cienei venoase n ambulator. Se ligaturea! crosa safenei apoi se plasea! ligaturi pe safen imediat distal de perforantele insuficiente care ar permite reintrarea sngelui n sistemul venos profund. /e!ultatele acestei operaii sunt discutabile i contestate n pre!ent 1 L!serul# *doptarea acestei tehnici de terapie chirurgical minim inva!iv, a permis schimbarea complet a modului de abordare a bolii varicoase. Dintr&o afeciune ce se re!olva n spital, cu internri de cel putin apte !ile i suferine semnificative, aceasta a devenit o problem de sntate care se re!olv n centre speciali!ate, fr internare, cu dureri minime i re!ultate funcionale i estetice extrem de bune. -a n orice afeciune, i n ca!ul varicelor este adevrat dictonul: ]-u ct surprindem boala ntr&o fa! mai puin avansat, cu att avem re!ultate mai bune^. Simplificnd, laserul nseamn lumin, mai exact lumin amplificat #light amplification source of energT radiation$. 9tili!area laserului ca metod terapeutic n boala varicoas este de dat recent, iar utili!area cu re!ultate cert favorabile se situea! n urm cu doar cu civa ani #%>>E$. Foarte recent, n ultimii C ani, s&a de!voltat, iniial n =uropa, metoda laserului endovenos. Diferena fundamental fa de restul metodelor ce folosesc laserul const n calea de abordare a venei, o abordare din interior, complet diferit de abordarea transcutanat. *vanta)ul ma)or const n posibilitatea aplicrii unei energii suficient de mari pe ven, fr s se le!e!e pielea sau alte structuri, practic ntre laser i ven nu se mai interpune nimic. Sigur c acest tratament este re!ervat pentru venele cu un calibru suficient de mare pentru a putea permite introducerea fibrei optice, dar tocmai aceste vene #safena mare i safena mica, colaterale mari dilatate$ sunt principala cale de
4,

manifestare a bolii varicoase i care duc la deficiena funcional a membrelor inferioare, cu un ntreg cortegiu de complicaii i suferine pe termen lung. (aserul endovenos nlocuiete crosectomia i strippingul, folosind doar o mic inci!ie sub genunchi, prin care se introduce o fibr optic prin vena afectat #safena mare, cel mai frecvent$ de )os n sus, pn la valva ostial. Sub controlul ecografic Doppler, laserul topete vena pe dinuntru, de sus n )os, fibra retrgndu&se treptat. 8ntervenia se face fr internare, sub aneste!ie locala, nu las urme, evit sngerarea, recuperarea este extrem de rapid i, n ciuda costului mai mare, a devenit metoda preferat de pacieni.

CAPITOLUL III
METO*E *E RECUPERARE ME*ICALDenumirea specialitii de recuperare medical a cunoscut de&a lungul timpului mai multe schimbri, numindu&se balneoclimatologie, balneofi!ioterapie, medicin fi!ic sau recuperare medical. "echea denumire de cultur fi!ic medical este nlocuit ast!i de noiuni precum fi!io<inetoterapie sau <inetoterapie.
43

Scopurile urmrite de specialitii n medicin fi!ic i de recuperare medical sunt: tratarea sindromului algic #a durerii$ i recuperarea deficienelor funcionale #incapacitate de munc, infirmitate i handicap$. De programele de fi!ioterapie i recuperare medical vor beneficia copiii, adolescenii, adulii, femeile gravide sau dup ce au nscut, persoanele de vrsta a treia, dar i sportivii de performan. Qoala varicoas constituie una dintre cele mai frecvente boli vasculare periferice. "aricele sunt dilataii permanente ale venelor, care sunt nsoite de modificri ale peretelui venos i de tulburri de ordin circular. Folosirea denumirii de ' boal varicioas' este dat atunci cnd apariia varicelor depinde de factori generali, care in de ntregul organism, ct i de factori locali circulari. "aricele se ntlnesc n special la persoanele pe care profesia le oblig s stea mult n picioare. "aricele nu sunt produse i favori!ate numai de factorii locali circulari, ci n apariia lor un rol important o au i factorii locali ai ntregului organism. Factorii care contribuie la apariia varicelor sunt: obe!itatea; tulburri circulatorii; tulburri endocrine #mai ales cele din timpul pubertii i al menopau!ei$; sarcina. Sarcina repre!int un proces biologic normal, meninerea ei este reali!at cu eforturi foarte mari din partea organismului matern. *pariia varicelor n timpul sarcinii, n afara condiiilor favori!ante poate fi explicat att prin creterea presiunii intraabdominale, avnd ca efect mpiedicarea circulaiei de ntoarcere venoas i comprimarea trunchiurilor venoase. *stfel, sarcina poate deveni un factor determinant pentru apariia bolii varicoase. n pre!ent tratamentul curativ are o palet de elemente care pot fi folosite n diferite combinaii, pentru obinerea unor efecte morfologice, funcionale i nu n ultimul rnd estetice. =xerciiul fi!ic este un factor morfologic ce acionea! n special asupra scheletului, tendoanelor i muchilor. Deoarece exerciiile fi!ice stimulea! circulaia, mbuntesc tonusul muscular i ntresc pereii venelor, repre!int si o component foarte important destinat sntii. Scopul <inetoterapiei n varicele membrelor inferioare este de a tonifica musculatura gambelor i de a favori!a ntoarcerea venoas. 5e lng tratamentul <inetoterapeutic al varicelor, se
44

recomand pacienilor, n timpul !ilei sau n momente prelungite de stat n picioare, purtarea de ciorapi elastici. III#$# OBIECTIVELE RECUPER-RII ME*ICALE Ibiectivele folosite n programul recuperator sunt: &creterea mobilitii articulare; &diminuarea durerilor; &prevenirea complicatiilor; &formarea capacitii de relaxare; &creterea forei i a re!istenei musculare; &reeducarea respiratorie. n evoluia bolii varicoase debutul este lent, manifestat prin fenomene subiective n special la nivelul gambelor: &discrete amoreli, &sen!aia de greutate a gambei, &sen!aia de nelinite. 2ratamentul fenomenului varicos privete n primul rnd boala de ba!, respectiv insuficiena venoas cronic. 5entru aceasta exist o serie de msuri conservatoare menite s mbunteasc circulaia de rentoarcere venoas. Se recomand ca pacientul s stea cu gambele ridicate n timpul nopii i ori de cte ori este posibil n restul !ilei. De asemenea, este bine s poarte un ciorap elastic recomandat de medic. Se va prescrie i un tratament medicamentos cu venotonice, antiiinflamatoare. Dac, n ca!urile uoare sau de debut, medicaia tonic venoas, aplicarea unui unguent care conine heparin, purtarea intermitent a unor ciorapi elastici i, mai ales, schimbarea modului de via #evitarea ortostatismului, a po!iiei e!nd sau 1picior peste picior' prelungite, evitarea expunerii la soare, a duurilor calde i a tratamentului cu anticoncepionale orale, se indic mersul pe )os sau pe biciclet, notul, duurile locale alternative cald&rece, repausul membrelor inferioare n po!iie antidecliv, exerciiile active$ sunt suficiente pentru a controla afeciunea, ca!urile care pre!int complicaii vor fi ndrumate spre medicul specialist.
4A

Dup o evaluare atent a bolii i a afeciunilor asociate, medicul de recuperare poate folosi o mulime de medicamente, proceduri de electroterapie, programe de <inetoterapie sau masa), curele balneare cu ape termale, ape carboga!oase, srate, mofete, o!on&terapie. Tr!t!mente !ltern!tive & *cupunctura. & 5resopunctura. *ceste doua terapii sunt eficiente doar pentru a preveni agravarea manifestrii varicelor de)a constituite, ns nu vor produce estomparea sau dispariia lor. & @idroterapia G prin alternarea bilor calde cu cele reci se mbuntete circulaia sangvin. & .asa)ul G anumite tehnici de masa) pot atenua varicele, deoarece stimulea! circulaia sangvin i face pielea mai moale. .asa)ul poate fi combinat cu aromoterapia G anumite uleiuri pot ameliora umflturile i inflamaiile produse de varice. & "itaminele G extrem de eficiente utili!ate n combinaie cu alte tratamente #ex: ciorapii de compresie$ : *, -, =, QA, S, !inc. & Suplimentele nutritive contribuie la meninerea tonusului general i contribuie la vindecarea i prentmpinarea apariiei varicelor: coen!ima _%?, lecitina, suplimentele de fibr. & =xerciiile fi!ice i o dieta sntoas repre!int componente importante a tratamentului nemedicamentos al varicelor. /olul lor este de a menine un corp sntos i echilibrat, meninerea tonusului, a)utnd circulaia sangvin. III#)# IINETOTERAPIA Sinetoterapia se definete ca terapie prin micare efectuat prin programe de recuperare medical care urmresc refacerea unor funcii diminuate sau creterea nivelului funcional n diverse suferine. Sinetoterapia este o form terapeutic individuali!at, care, plecnd de la programe de exerciii fi!ice statice i dinamice,
4E

se poate folosi n programele terapeutice profilactice #de prevenire$, curative i de recuperare. *stfel, <inetoterapia i gsete aria de utili!are n cele trei seciuni de asisten medical, putndu&se descrie: 1 Hinetoter!pi! profil! ti % ce cuprinde totalitatea metodelor i mi)loacelor de reali!are a tratamentului prin care se urmarete: meninerea unui nivel funcional satisfctor, creterea nivelului funcional #profilaxie primar sau gimnastica de ntreinere, plimbri, )ogging, gimnastica aerobic pentru meninerea strii de sntate$, aplicarea unor programe de prevenire a agravrii sau de apariie a complicaiilor #profilaxie secundara$; =xtinderea varicelor poate fi oprit i pot deveni mai puin evidente folosind anumite procedee simple de cultur fi!ic medical. "ara, mersul prin ap pn la genunchi tonific muchii gambei, pune n micare sngele stagnant i face un masa) foarte fin i eficient picioarelor. n se!onul rece, simpla urcare !ilnic a scrilor n pas ct mai rapid este un excelent antrenament pentru gambe i un stimulent al circulaiei venoase din !ona respectiva. De asemenea, notul este un adevrat elixir pentru circulaia venoas, a)utnd la limitarea apariiei i chiar la dispariia varicelor. 1 Hinetoter!pi! de tip ur!tiv care se asocia! cu sectorul de tip profilactic si de recuperare; 1 Hinetoter!pi! de re uper!re repre!int seciunea cea mai important n programul de recuperare medical i urmrete ca prin intermediul unor programe de exerciii fi!ice s se obin: refacerea funciilor diminuate, creterea nivelului funcional, reali!area unor mecanisme compensatorii n situaii de readaptare funcional. n ceea ce privete <inetoterapia n varice se urmrete: %. /educerea sta!ei venoase i a consecinelor sale; +. *meliorarea circulaiei de ntoarcere i a schimburilor ga!oase la nivel pulmonar; ,. 5revenirea i tratamentul insuficienei venoase cronice i a sindromului posttrombotic;
4C

3. Stimularea circulaiei de ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare. MiBlo! eC 1 exerciii de gimnastic vascular #gimnastica Q`rger$, 1 mobili!area analitic a membrelor inferioare, 1 mobili!ri active ale membrelor inferioare din po!iii peste nivelul ori!ontalei, 1 mobili!area pasiv a membrelor inferioare i ridicarea acestora deasupra planului, 1 gimnastic respiratorie, 1 gimnastic de postur, 1 mersul. Pro5r!mul Hineti Allen Bur5er pentru f!vori4!re! ir ul!"iei v!s ul!reC %. Din culcat pe spate #decubit dosal$, se ridic membrele inferioare la vertical, meninndu&se , minute. +. 5icioarele atrnnd la marginea patului timp de 4 minute. ,. Se st n po!iia culcat pe spate, cu picioarele la ori!ontal, timp de , minute. *lte exerciii ce se pretea!a acestei afeciuni:

4>

%. Din po!iia corpului ntins la ori!ontal, se execut rotaii n ambele sensuri la nivelul gle!nelor; +. Din po!iia corpului ntins la ori!ontal, se execut deprtarea picioarelor n lateral cu revenire; ,. Din po!iia corpului ntins la ori!ontal, flexii ale gambei pe coaps i ale coapsei pe ba!in; 3. Din po!iia corpului ntins la ori!ontal, micri de pedalare; 4. Din po!iia stnd, ridicri pe vrfuri urmate de trecerea greutii corpului pe clcie; A. .ers pe malul mrii, apa depind gle!na; E. .ers pe vrfuri; C. .ers pe clcie. & -ontracii i!ometrice ale flexorilor degetelor, ale flexorilor i extensorilor piciorului, ai muchilor gambei, coapsei #ale vastului medial$. Se stimulea! ntoarcerea venoas. Mo9ili4%ri !le mem9relor inferio!reC 1 1 mobili!ri pasive: n orice situaie, cu excepia contraindicaiilor; mobili!ri articulare analitice pe toat amplitudinea de micare, insistnd pe

micarea de ridicare antigravitaional a membrelor, ce favori!ea! circulaia venoas de ntoarcere; 1 1 1 1 mobili!ri active: imediat ce starea circulaiei periferice o permite. .obili!rile active constau n: flexia i extensia halucelui i a celorlalte degete; flexia i extensia din articulaiile tibio&tarsiene; flexia gambelor pe coapsa, coapsa pe ba!in cu alunecare plantar pe planul

patului, apoi cu ridicare antigravitaionala a membrului inferior cu exceptia contraindicaiilor chirurgicale. =xerciiile sunt executate exclusiv pe planul patului cu membrul inferior susinut de ctre <inetoterapeut, cu re!istene externe #exercitate de <inetoterapeut sau obinute prin diferite aparate mecanice$. E(er i"iile de 5imn!sti % respir!torie cuprind din prima !i:
A?

1 exerciii de respiraie toracic #costal superioar i inferioar$; 1 exerciii de respiraie abdominal sau diafragmatic #iniial liber i apoi cu re!isten extern$; 1 readaptarea la po!iia ortostatic #reali!at precoce n aceeai !i, n a +&a !i sau la cteva !ile de la intervenia chirurgical$. 5recauii: 1 nfurarea membrului inferior n banda) elastic ce pornete de la gle!n pn n treimea mi)locie a coapsei; 1 readaptarea la ortostatism trebuie executat lent, n etape, pentru a preveni apariia verti)ului; din decubit se ridic trunchiul treptat cu poriunea de pat respectiv #iniial la ,?&34&A?&>?L$; odat achi!iionat po!iia din e!nd la marginea patului se va trece n ortostatism. (a apariia verti)ului se reia po!iia de decubit, dup care readaptarea se va relua, urmnd aceleai etape. 1 din prima !i se va cere bolnavului s fac civa pai; 1 pentru rectigarea po!iiei de decubit se procedea! lent, n etape, deoarece culcarea rapid poate da o suprasarcin circulatorie. Tr!t!mentul Hineti !l v!ri elor oper!te va ncepe dup 3 & 4 !ile de la ridicarea n ortostatism #a +&a !i de la operaie$. 5erioada de repaus este necesar: pentru ncheierea cicatri!rii; pentru a nu aprea suprainfecii la nivelul firelor de sutur; pentru dispariia durerilor de la nivelul suturilor, care pot determina )ena funcional; pentru resorbia hematoamelor; pentru dispariia pareste!iilor post& operatorii. & F!4! I &pre o e': durea! de la recuperarea ortostatismului, pn la ndeprtarea firelor i externare #a %? & %+&a !i$. 2ratamentul cuprinde: &un masa) superficial al membrului inferior n ntregime, evitnd cu gri) cicatricile; &contracii i!ometrice ritmice ale muchilor coapsei i gambei; &micri active executate analitic: din articulaiile coxo&femurale i din articulaiile genunchilor: flexiaJextensia gambei pe coaps , flexiaJextensia coapsei pe ba!in executate din decubit dorsal; din stnd extensii ale gambei pe coaps; din
A%

articulaiile tibio&tarsiene flexii i extensii, abducii, adducii, pronaii, supinaii; din articulaiile metatarsofalangiene flexii i extensii; &reluarea mersului, insistnd ca bolnavul s execute un rula) corect i complet al plantei i piciorului, s execute pai egali i s menin timpi egali de spri)in pe fiecare picior. & F!4! ! II1!C durea! de la nlturarea firelor #a %? & %+&a !i$ pn la dispariia complet a hematoamelor. Scopul tratamentului: activarea circulaiei profunde; tonifierea muscular. 2ratamentul cuprinde: & aplicaii de 7parafango di Qattaglia7 #amestec de prafuri vulcanice cu parafin, cu punct de topire la A?&E?L- i de ntrire la 4?L$. .embrul inferior va fi acoperit de la nivel tibio&tarsian pn n treimea mi)locie a coapsei. =fecte: ameliorarea circulaiei profunde; diminuarea rapid a hematoamelor, tulburrilor trofice #prin vasodilataie local$ i a edemelor de sta! i post&operatorii; accelerarea cicatri!rii; asupli!area articular #n ca!ul articulaiilor cu mobilitate limitat datorat cicatricilor$. *plicaiile durea! %?&,? de minute, se execut timp de dou sptmni !ilnic, apoi de trei ori pe sptmn. &masa) circulator executat pe faa anterioar i posterioar a membrului inferior, care cuprinde nete!iri i presiuni alunectoare profunde #cicatricile chirurgicale vor fi evitate$; &contracii i!ometrice ritmice ale muchilor coapsei; & exerciii cu re!istent extern: din e!nd extensii tibio&tarsiene pe pedala cu arc, extensii ale gambei pe coaps mpotriva unei greuti aplicate n treimea inferioar a gambei; din decubit ventral extensii ale gambei pe coaps cu re!isten de!voltat de un sistem scripei&greuti variabile; &tonifiere a musculaturii abdominale prin flexii ale coapselor pe ba!in #antigravitaional$, flexii ale ba!inului pe trunchi #din decubit dorsa($; &exerciii de respiraie abdominal pentru tonifierea diafragmului; &exerciii de mers pe vrfuri, taloane, marginile externe ale plantei, variind lungimea pailor; &antrenament la bicicleta ergometric.
A+

1 F!4! ! III1! &re!9ilit!re!': ncepe odat cu dispariia hematoamelor. Se pot sista aplicaiile de parafango, deoarece tulburrile trofice au disprut complet, observndu&se o ameliorare net a strii trofice a tegumentului i musculaturii. Qolnavul a intrat n fa!a de reabilitare care cuprinde: &masa) circulator i de tonifiere a membrelor inferioare; &tonifierea musculaturii prin exerciii cu re!isten de!voltat de sisteme de scripei cu greuti, crescnd progresiv greutile, numrul de repetri i sectorul de mobili!are; &antrenament cu pedale cu arc, haltere de picior, cicloergometru. *cest tratament are avanta)ul de a scurta mult perioada de recuperare a bolnavului, care n funcie de vrst i de starea general poate a)unge la tonicitate i troficitate muscular normale, relundu&i activitile socio&profesionale n aproximativ doua luni. III#+# MASOTERAPIA 5rin termenul de masa) se nelege o grupare

sistematic i tiinific de manipulri excutate manual asupra esuturilor corpului uman cu scopul de a influena esutul nervos i muscular i circulaia general. -u excepia automasa)ului, masa)ul medical este o metod terapeutic pasiv. .asa)ul medical se poate face i prin procedee mecanice, utili!ndu&se diverse aparate sau apa. 5rocedeele manuale G manevre sau manipulri de masa) G const din micri variate de alunecare a minilor la suprafaa corpului i de presiune n profun!ime, de strngere i stoarcere a esuturilor, de lovire ritmic pe prile crnoase, de scuturare a segmentelor etc. 5rocedeele manuale sunt cele mai vechi, mai rspndite i mai eficace forme de executare a masa)ului, deoarece mna omului dispune de multiple posibiliti de adaptare i de perfecionare a micrilor. .asa)ul mecanic se execut cu instrumente sau aparate micate fie cu mna, fie cu a)utorul unor surse diverse de energie. =xist numeroase aparate care ns nu pot nlocui mna omului. n practic, se folosete numai masa)ul vibrator, care este mai bine executat cu aparate dect cu mna.
A,

5rocedeele de masa) se execut cu o anumit tehnic, dup reguli metodice bine stabilite respectnd toate condiiile de igien i urmnd cu strictee indicaiile sau contraindicaiile medicale. 2ehnica i metoda de masa) varia! n raport cu forma i structura esuturilor sau a organelor pe care dorim s le masm i cu scopul pe care l urmrim. n ordinea dispo!iiei lor anatomice, de la suprafa spre profun!ime, prile moi ale corpului care sunt prelucrate prin masa) sunt: tegumentele, straturile subtegumentare #esut con)unctiv i grsos$, muchii, vasele i nervii, esuturile i organele profunde. .asa)ul poate fi superficial sau profund, parial sau general, de durat mai scurt sau mai lung, calmant sau stimulant. .asa)ul membrelor inferioare este ba!at pe: efleura); masa)ul prin tehnica Snapp; presiuni glisante profunde; compresiuni pneumatice externe intermitente, n ritm de 4sJcontracie, cu aparatul angiomat. n anumite ca!uri, cnd masa)ul nu poate fi executat de o persoan pregtit, el poate fi nlocuit, n parte, cu automasa)ul. Ibiectivele masa)ului terapeutic sunt: & mbuntirea circulaiei venoase de ntoarcere; & micorarea sta!ei sanguine cu reducerea edemelor; & ameliorarea condiiilor trofice locale cu meninerea elasticitii tegumentelor; & prevenirea proceselor de dermatosclero! i a celor de celulit indurativ n esuturile subcutanate. Se folosete nete!irea pe gambe i coapse, n sens centripet, pentru uurarea ntoarcerii venoase. Se aplic friciunea, util mai ales n prevenirea tulburrilor vasculotrofice ale pielii i esutului subcutanat. Se continu cu tapotamentul percutat, procedur care tonific pereii venoi. I forma terapeutic eficient o constituie m!s!Bul su9! v!l al membrelor inferioare afectate de varice, asociat cu mobili!area articulaiilor. Se recomand apa la o temperatur de ,+ & ,,L-, la terminarea edinei folosindu&se stropirea cu ap rece, temperatura sc!nd treptat pn la %?L-.
A3

2echnica masa)ului 1 Se ncepe cu un masa) de 6apel' la nivelul abdomenului, pentru uurarea circulaiei venoase. 1 .asa) de drena) la nivelul membrelor inferioare: nete!ire, presiuni alunecate profunde, nedureroase. 1 .asa) decontracturant pe adductori. 1 5resiuni 6n brar' din aproape n aproape, pentru combaterea edemului. Dupa tratamentul chirugical al varicelor se indic urmtoarele forme de masa) : & ntre a 4&a !i i a %?&a !i de la intervenie se aplic un masa) superficial al ntregului membru inferior, evitnd rnile; & dup scoaterea firelor i pn la dispariia hematoamelor se efectuea! nete!iri i presiuni alunecate profunde, evitnd cicatriciile, pe feele anterioar i posterioar a membrului inferior; & n continuare, se aplic un masa) venos centripet i tonifiant al membrelor inferioare i masa)ul cicatricilor.

A4

M!s!B prin te6ni ! INAPP const n presiuni profunde centripete executate la nivelul: & sistemului venos al membrelor inferioare pentru prevenirea sta!ei venoase; & abdomenului pentru efectul anticonstipant; & punctelor dureroase ce corespund inseriilor tendinoase ligamentare, !onelor de emergen ale nervilor, !onelor de fibro!. Se execut presiuni moderate, urmate de friciuni circulare concentrice sau excentrice repetate de 3? & 4? de ori. III#.# /I*ROTERMOTERAPIA 5roprietile vindectoare i recuperatorii ale hidroterapiei sunt ba!ate pe efectele termale iJsau mecanice. @idroterapia este folosit ca s ntreasc corpul, s stimule!e digestia, circulaia, sistemul imunitar i s aline durerea. =xploatea! reacia corpului la stimuli reci i fierbini, la presiunea exercitat de ap. 1 B%i !ltern!nte de pi io!re =ste benefic s se alterne!e bi calde i reci. *cest lucru este considerat un bun stimulent al circulaiei la nivelul picioarelor. =ste nevoie de recipiente destul de nalte pentru a scufunda picioarele pn la genunchi. Se umple un recipient cu
AA

ap fierbinte, suficient pentru a acoperi partea inferioar a picioarelor i n alt recipient aceeasi cantitate de apa rece. Se adaug + linguri de sare amar pe litru de ap sau se poate aduga un ulei de aromoterapie. Se nmoaie picioarele n ap cald timp de aproximativ trei minute, apoi se scufund n ap rece timp de aproximativ ,? de secunde. Se repet de trei ori, terminnd cu rece. *cest tratament este recomandat o dat pe !i, timp de cel puin o lun 1 Comprese re i Se nmoaie o pn! de in n ap rece, se stoarce i se terg circular membrele inferioare sau tot corpul i n final, se recomand repaus total. -ompresele reci sunt folosite pentru revigorarea, tonifierea corpului, n probleme de circulaie, infecii respiratorii, tonifiere venoas. 1 Jmp! 6et%ri I mpachetare este folosit ca o metod pentru tratarea inflamaiilor locale i a febrei. 5ersoana care face acest tratament ar trebui n primul rnd s aleag o po!iie relaxant. I pn! este nmuiat n ap rece, apoi se nfoar bine, nu strns, n )urul !onei bolnave. 5acientul este apoi nfurat ntr&o ptur i se odihnete timp de 34&A? de minute, dac se dorete o transpirare abundent se mrete perioada de odihn. Dac mpachetarea nu se simte cald dup un sfert de or, cldura se poate aplica prin nghiirea de ap cldu sau ceai. mpachetarea se nltur dac pacientul acu! disconfort. Se recomand mpachetarea gambelor pentru tratarea varicelor, efectul fiind amplificat prin folosirea priniei de argil. 1 Afu4iunile *ceste proceduri constau n rspndirea unei coloane de ap, fr presiune, pe anumite regiuni ale corpului, cu a)utorul unui furtun de cauciuc adaptat la un robinet sau cu o stropitoare creia i s&a scos ro!eta. 5ot fi efectuate cu ap rece sau cu ap rece i cald, alternativ. (a domiciliu se pot face afu!iuni reci la membrele inferioare de ctre bolnavul nsui. -oloana de ap va fi proiectat ncepnd de la
AE

vrful degetelor, apoi pe faa anterioar a gambei, pn la genunchi sau mai sus, pn la rdcina piciorului; de aici se va cobor pe una din feele laterale ale piciorului, pn la vrful degetelor, de unde se urc pe faa posterioar, pn la locul dorit #genunchi sau rdcina piciorului$, dup care se coboar pe faa lateral restant. .anevrele respective vor fi executate de mai multe ori la rnd, timp de ,& 3 minute, pn la obinerea unei sen!aii plcute de cldura local i nroirea pielii. *fu!iunile reci sunt indicate persoanelor cu varice incipiente, cu pare! sau parali!ia membrelor inferioare, cu insomnie, ct i celor care acu!a picioare grele si obosite. III#. BALNEOTERAPIA utili!ea! factorii naturali terapeutici att pentru prevenirea, ct i pentru tratarea unor boli din toate specialitile medicale. n ca!ul pacienilor cu boli cronice, curele balneare vin n completarea tratamentelor medicamentoase. Sunt considerai factori naturali terapeutici: apele minerale i termale, lacurile i nmolurile terapeutice, ga!ele terapeutice, climatul, inclusiv microclimatul din saline i peteri. -ele mai utili!ate sunt apele termale i minerale, care pot fi aplicate n cure externe #bi, duuri, )eturi locale, pulveri!ri$ iJsau n cure interne #consum de ap mineral de i!vor, aerosoli, inhalaii, irigaii, gargar$. 5e lng folosirea factorilor naturali terapeutici, curele balneare mai cuprind, proceduri de recuperare medical #fi!ioterapie, <inetoterapie, masa)$, diet, psihoterapie. 2oate acestea se efectuea! n condiiile unui program care alternea! tratamentul cu odihna i plimbrile n aer liber. *pele iodurate activea! circulaia periferic i scad tensiunea arterial, fiind utile pacienilor cu varice. -ura balneoterapic este indicat ca metod ad)uvant n varicele hidrostatice i n insuficienele venoase postrombotice recente, fr le!iuni ulceroase sau ec!ematoase. -ea mai simpl metod este balneoterapia la domiciliu sub forma bilor n van, n fiecare sear sau la + !ile, la o temperatur de ,4,4&,EL-, timp de %4&,? minute. n timpul bii se vor executa micri ale piciorului i gambei, eventual
AC

uoare masa)e centripete. .asa)ul cu )et de ap din ro!eta duului apropiat de piele are o aciune favorabil asupra circulaiei de ntoarcere. Qile au un efect decongestionant, sedativ, simpaticolitic, diuretic i flebotonic. -renoterapia termal adaug i beneficiul compo!iiei diverselor ape minerale, n special cele oligo&metalice, mai mult sau mai puin radioactive, apele sulfuroase, carbonice i iodurate. 8mportant este ca, la aceste cure, temperatura apei s nu depeasc ,EL- i bile s fie luate n po!iie ori!ontal. -ura marin i expunerea la soare sunt contraindicate n toate formele de insuficien venoas cronic. -ea mai recomandat staiune n tratarea varicelor existente sau postoperator este -ovasna. -adrul natural din -ovasna ofer o imens bogaie de factori balneari i climaterici cu rol terapeutic. 5rincipalii factori terapeutici ai !onei sunt: apele minerale carboga!oase, feruginoase, calcice hipotone i hipertone, respectiv mofetele cu emanaii de ga!e uor radioactive. Staiunea -ovasna este locul ideal pentru a mbina tratamentele specifice unei game vaste de afeciuni cu recreerea, drumeia i turismul.

2ratamentul conservator al varicelor prevede n linii mari: 1 exerciii musculare i mers, care acionea!a ca o pomp muscular a gambei; 1 se contraindic po!iiile inadecvate ale corpului: staiunea vertical imobil, po!iia cu genunchii n unghi drept pelungit, genunchi peste genunchi; 1 se recomand po!iia ridicat a membrului respectiv, deoarece scade presiunea venoas local. Se repet timp de %? min de mai multe ori pe !i. 1 se practic gimnastica n camer de doua ori pe !i #mers pe vrful picioarelor sau pe clcie$; 1 se recomand practicarea ciclismului, nataiei, corectarea picioarelor plate, ortopedic, etc; 1 tocurile nalte sunt contraindicate, la fel osetele sau ciorapii supraelastici, bile de soare prelungite;
A>

1 se permite hidroterapia rece #comprese reci pe gambe timp de +? min , bi ale gambelor la %4 & %CL, % & + oriJ!i; 1 se combate obe!itatea; 1 compresiunea este un tratament util. Se reali!ea!a prin fee, masa)e uloare, not, ciorapi elastici etc; 5entru a preveni apariia varicelor i a ne menine picioarele frumoase i sntoase, este necesar s urmm cteva sfaturi : 1 Dac stm mult pe scaun, s ncercm la interval de o or s ne ridicm i, timp de cinci minute, s ne plimbm prin ncpere ori s facem nite exerciii uoare: )oc de gle!ne, alergri pe loc cu clciele la e!ut, alergri pe loc cu picioarele ntinse n spate. /epetm de 4 ori cte % minut. 1 *ceste exerciii, alturi de plimbrile scurte, a)ut muchii gambelor s se contracte i revitali!ea! circulaia sngelui la nivelul venelor. 1 5urtarea de ciorapi medicinali. -iorapii elastici, adic ciorapii medicinali, care se gsesc n farmacii exercit asupra picioarelor o presiune care diminuea! calibrul venelor noastre i accelerea! ntoarcerea sngelui. =i reduc durerea n mod considerabil i pot avea o aciune preventiv n ca!ul profesiunilor cu risc.

Spre deosebire de ciorapii obinuii, care se rulea! de la gle!ne spre genunchi, cu piciorul spri)init de podea, ciorapul medicinal se mbrac pe piciorul ridicat n sus. *stfel, sngele care stagnea! la nivelul vaselor gambei #atunci cnd
E?

varicele nu au aprut nc$ sau n varice, este drenat spre inim. 0u se pune niciodat ciorapul cu piciorul n )os, peste nite varice umflate, deoarece va genera creterea presiunii asupra unui perete de)a slbit. .rimea lor va fi aleas astfel nct s mbrace gamba pn la genunchi. 2rebuie evitai ciorapii cu band de elastic mai puternic sub genunchi. -iorapii de susinere pentru persoanele afectate de varice sunt diferii de ciorapii normali, pentru c exercit o presiunea mai mare asupra picioarelor, coapselor, locuri n care apar de obicei varicele. 5resiunea exercitat mbuntete considerabil circulaia sngelui pentru c a)ut valvele s funcione!e n limite normale i astfel este mpiedicat formarea altor varice sau agravarea celor existente. & 5o!iionarea corpului pe spate, ridicarea picioarelor i spri)inirea lor pe un perete. n doar dou minute, sngele stagnant se va mobili!a din venele umflate, ctre inim, fiind a)utat de gravitaie. & 5entru a mbunti circulaia la nivelul picioarelor, n timpul somnului, se vor menine picioarele pe o pern mai nalt sau captul patului se poate nla cu civa centimetri. *stfel, picioarele vor fi cu civa centimetri mai sus de nivelul corpului, po!iie ce va favori!a circulaia i va face somnul mai puin dureros. & 5entru a spori odihna, un masa) uor, folosind uleiuri naturale sau diverse unguente cu caracter astringent #castan, nuc$ sau revulsiv #unguent cu venin de albine$, pstrnd ns po!iia picioarelor ridicat. 0u se va recurge niciodat la un masa) agresiv i viguros pentru c se pot deteriora i mai ru pereii vaselor. & I metod i mai eficient este postura lumnrii, care este un mi)loc foarte rapid de punere n micare a sngelui stagnant din dilatrile venoase. *ceast po!iie a lumnrii este i un mi)loc de prim a)utor atunci cnd varicele cresc foarte mult n volum. Se va executa minim E minute !ilnic, n +&, repri!e. & .ersul pe biciclet, alergare, urcatul pe munte sau notul. *vnd n vedere c exerciiul muscular contract venele i mpinge sngele ctre inim, orice tip de exerciiu !ilnic a)ut la prevenirea formrii venelor varicoase. 5limbrile, )oggingul, schiatul sau patina)ul sunt activiti favorabile dac se practic cu intensitate moderat. Irice exerciiu, care nu este practicat excesiv, a)ut la ntrirea picioarelor i a venelor datorit contraciilor musculare care favori!ea!
E%

golirea venelor capilare superficiale i trimite sngele ctre venele mai mari i ctre inim. & Dac este necesar cltoria cu avionul se va alege o inut confortabil, care s nu deran)e!e. Se recomand contracia coapselor ct mai des i s se ntind picioarele n mod regulat. De asemenea ridicare n picioare din cnd n cnd, n msura spaiului disponibil. & .ersul pe )os. I or i )umtate de mers pe )os n pas rapid, n fiecare !i, reduce cu aproape E?B riscul apariiei sau agravrii varicelor & arat un studiu finlande!. *celai studiu arat c peste C?B din persoanele care fac varice au o munc sedentar, care presupune statul ndelungat n picioare sau pe scaun, la birou. .ersul pe )os, activea! circulaia sanguin pe ansamblu, mpiedic apariia sta!ei venoase i a)ut la pstrarea tonusului vaselor de snge. & *plicaiile simple cu ap se recomand persoanelor predispuse la varice sau care de)a se confrunt cu aceast afeciune, de +&, ori pe !i duuri reci, cu o durat de ,?&A? de secunde pe fiecare picior n parte. [etul de ap rece va fi plimbat de la genunchi n )os, nspre gle!ne, i napoi, mai nti pe piciorul stng i apoi pe piciorul drept. Dac i !ona superioar a picioarelor este afectat de varice, atunci duul va fi extins nspre coapse i fese. 9n tratament de acest gen se face timp de minimum ,? de !ile la rnd, fiind recomandat mai ales n timpul se!onului cald. & I procedur de asemenea foarte eficient contra varicelor este mersul prin ap pn la genunchi, %?&%4 minute pe !i, n apa mrii, a rurilor de munte sau a lacurilor. *pa care intr n contact cu gambele va face n acest fel un masa) blnd i deosebit de eficient, care va pune sngele n micare, eliminnd sta!a venoas. & /ecomandri dietetice. S&a demonstrat tiintific faptul c & persoanele care au pe timpul se!onului cald E?&C?B din meniu constituit din legume i fructe proaspete, consumate nepreparate termic, sunt mult mai puin expuse la boli venoase. .ai mult, varicele i reduc volumul i chiar se retrag sub influena acestui regim alimentar care elimin constipaia, fluidific sngele, tonific sistemul venos i normali!ea! vite!a de coagulare a sngelui.
E+

& /ecomandri asupra stilului de via. =ste imporant urmrirea unei stri de intrasigen i fermitate n urmrirea propriilor idealuri i convingeri, exprimarea nemulumirilor i crearea unei atitudini combative n via. III#:# OGI,EN1O2ONTERAPIE "i!ea! aplicarea unui amestec ga!os format din oxigen i o!on pe cale local sau sistemic. *mestecul ga!os este generat de un aparat special, care folosete ca surs de oxigen, oxigenul pur %??B, medicinal preluat dintr&o butelie. Din acest oxigen, o mic parte #de ordinul microgramelor$ este transformat n o!on, iar amestecul ga!os este preluat i folosit ca atare. *plicarea local const n aplicare topic prin introducerea membrului afectat ntr&o atmosfer de oxigen&o!on, iar aplicarea sistemic se reali!ea! prin intermediul in)ectrii subcutanate, intramusculare.

Efe tele 9iolo5i e !le o4onului & aciunea de!infectant i trofic mi)locete aplicarea local direct, & efect antibacterian i antiviral sistemic datorat formrii discrete de peroxi!i, & creterea deformabilitii globulelor roii, & creterea produciei, ntotdeauna la nivelul globulelor roii, a +, , disfoglicerat responsabil de eliberarea I+ n esut, & mbuntirea metabolismului oxigenului la nivelul globulelor roii prin creterea utili!rii gluco!ei.
E,

*vanta)ele acestei terapii sunt repre!entate de faptul c oxigeno& o!onoterapia este un tratament natural i nu farmaceutic, nu pre!int efecte secundare nedorite, nu crea! interaciune cu ali compui farmacologici, iar raportul costJbeneficiu i cel riscJbeneficiu este total favorabil. De foarte puin timp, pacienii pot beneficia de aceast metod modern de tratament i n /omnia. .odalitatea de tratament la pacienii cu boal varicoas const ntr&un ciclu de %+ edine de + & 4 ori pe sptmn, cu un do!a) progresiv crescut, care s a)ung la do!a maxim de %4? cma de o!on de concentraie de 4 bg i terapii periodice la fiecare A luni n ca!ul apariiei puseelor, n funcie de stadiul bolii. /ecidiva varicoasa se produce n pre!ena persisten"ei f! torilor f!vori4!n"i sau n lipsa m%surilor profil! ti e ale recidivei varicoase: 1 evitarea ortostatismului i a po!iiei e!nde prelungite, 1 <inetoterapie i gimnastica adecvate stadiului afeciunii, 1 contenia elastic, eficient, n situaii de ortostatism prelungit, 1 tratamentul profilactic al trombo!ei, 1 tratament medicamentos de ntreinere, trofic venos, flavonoide microni!ate, 1 tratamentul corect al le!iunilor tegumentare ale membrelor inferioare, 1 respectarea indicaiilor de dispensari!are i control periodic, 1 tratamentul corespun!tor, precoce, al recidivei varicoase. III#?# ER,OTERAPIA Se re om!nd! pr! ti !re! unor sporturi ca & nataia, & canota)ul & ciclismul care influenea!a favorabil ntoarcerea venoas prin creterea aciunii pompei musculare.

E3

CAPITOLUL IV
CA2URI
CA2 CLINIC Nr# $ 09.=: / 5/=09.=: "c/S2*: A3 *ni DI.8-8(89(: .ediu rural I-95*d8*: 5ensionar /=(8:8=: Irtodox S2*/=* -8"8(e: -storit S=f: Feminin -I0D8d88 D= "8*de: Qune -I.5I/2*/= F*de D= .=D89: -orespun!toare D8*:0IS28- (* 802=/0*/=: & "arice la membrul inferior drept cu dermit de sta! la gamb i lipom la nivelul coapsei. .I28"=(= 802=/0e/88: & varice la membrul inferior drept & dermit de sta! la gamba dreapt & dureri n gambe & edeme posturale & tumor solid la nivelul coapsei drepte S2*/=* D= Se0e2*2= 2/=-92e *ntecedente personale patologice: & bolile copilriei & cura varicelor membrului inferior stng & @2* gradul + & cardiopatie ischemica cronic & nu este alergic la nici un medicament sau aliment 8S2I/8-9( QI(88 5acienta n vrst de A3 de ani a fost operat n urm cu %3 ani pentru varice la membrul inferior stng cu evoluie simpl postoperator. De circa A luni de !ile constat apariia unei tumori la nivelul coapsei drepte pe traiectul ipotetic al venei safenei interne i remarc accentuarea dilataiilor venoase varicoase i la nivelul gambei drepte, precum i a edemului postural. n urma examinrii, s&a preci!at diagnosticul de varice la membrul inferior drept i suspiciunea de lipom al coapsei, recomandndu&se intervenia chirurgical.
E4

Se intervine chirurgical pentru ndeprtarea formaiunilor varicoase. =f*.=0 -(808- :=0=/*( \8 D= (*QI/*2I/: & 2 X ,A.CL& 2* X %C?&+%? mm@g & / X %C respiraiiJminut & 5 X C4 pulsaiiJminut & *nali!e de laborator: & "S@ +A&4? mm & hemoleucogram & uree & glicemie & probe hepatice & cuagulogram & n limite normale & examen sumar de urin =xamen boli interne: & preci!ea! diagnosticul de cardiopatie ischemic cronic i @2* esenial gradul + i stabilete conduita terapeutic. Se propune intervenia chirurgical de reducere a varicelor i a tumorii de la nivelul coapsei drepte. ANALI2A SATIFACERII NEVOILOR FUN*AMENTALE

Nevoi! fund!ment!l% 0evoia de a respira

M!nifest%ri de independen"% /espiraie: %C respiraiiJminut

M!nifest%ri de dependen"%

Surs! de difi ult!te

:reutate: A4<g, orarul meselor este regulat, fr 0evoia de a se aversiuni fa de alimenta i unele medicamente hidrata sau alimente, abdomen suplu, nedureros la palpare, fr le!iuni ale cavitii bucale .iciuni spontane,fi!iologice #3&4 miciuniJ!i$, materii fecale de culoare i aspect
EA

0evoia de a elimina

normal, transpiraii n limite normale. 0evoia de a se mica, a pstra o bun postur *mplitudinea micrilor n mers este modificat. .ers deficitar datorit problemelor la nivelul membrului inferior drept.

0evoia de a dormi, a se odihni 5acienta se de!brac 0evoia de a se i se mbrac singur mbrca i fr a)utor, pre!int de!brca interes pentru o inut curat i adecvat.

5re!int insomnie *re probleme cu i anxietate legate somnul, de asemenea de starea de boal. pre!int nelinite ca urmare a problemelor de sntate.

0evoia de a&i menine temperatura corpului n limite normale 5acienta poate s&i efectue!e igiena corporala precum i pe cea buco&dentar.

-omportament exagerat fa de modificrile de temperatur ale mediului.

(a temperatur sc!ut, se refugia! n mediu cald, bea lichide calde, se mbrac mai gros. (a temperaturi ridicate, caut refugiu n locuri rcoroase. Se observ, la un examen vi!ual, pre!ena formaiunilor varicoase la nivelul membrului inferior drept. =pisodul de reinstalare a varicelor are urmri asupra psihicului pacientei.

0evoia de a fi curat, a&i prote)a tegumentele

(a nivelul membrului inferior drept se observa pre!ena varicelor, n rest tegumentul este normal colorat.

0u pre!int tulburri (abilitate fi!ic i 0evoia de a vi!uale, auditive, psihic datorit evita pericolele olfactive, tactile. anxietii fa de boal i evoluia bolii. 5acienta nu pre!int dificulti de
EE

0evoia de a comunica

comunicare, gesturile sunt n concordan cu mesa)ul verbal. 5articip la slu)bele religioase, nu percepe boala ca o pedeaps.

0evoia de a aciona dup credinele sale si valorile sale

5acienta solicit i 0evoia de a se accept a)utor, se reali!a consider mulumit de sine. 0evoia de a se 2impul liber recreea pacienta l petrece cu familia. 0evoia de a nva =ste preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea de sntate, dispus s coopere!e la toate tehnicile la care este supus, preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului.

EC

PLAN *E RECUPERARE BALNEO1FI2IO1IINETOTERAPEUTIC

Ter!pi! Tr!t!ment 5sihoterapie

O9ie tive

Metode Te6ni ! de !pli !re

*es riere! pro edurii Dialog, discuii libere

P!r!metrii de lu ru %? minJ!i

Interven"iile !sistentului Discuiile se vor axa pe stimularea interesului pentru sine, ndeprtarea temerilor legate de boal. *dministrarea se va face conform prescripiei medicului.

/ectigarea ncrederii n 2erapie individual propria persoan, sau de grup combaterea anxietii

2ratament medicamentos

2onice venoase *ntiinflamatoare *ntialgice

2arosin, tb 8buprofen, tb *lgocalmin,tb Fa!a 8 #precoce$ &masa)

*dminstrare oral

4 tbJ!i (a nevoie

2ratamentul <inetoterapic al varicelor operate

/efacerea funciilor diminuate, creterea nivelului funcional, readaptarea funcional.

&<inetoterapie

=fectuat pe Din !iua 3&4&a, mmb.inferior cu !ilnic, pn la evitarea cicatricilor. externare. Se executa manevre de nete!ire i friciuni uoare. & contracii =xerciiile vor fi i!ometrice, pasive, apoi pasivo& & DD flexia&extensia active i active, gambei pe coaps i !ilnic. 2impul va fi a coapsei pe ba!in, do!at n funcie de

.anevrele de masa) vor fi fcute cu pruden, uor, ncura)nd pacienta i asigurnd&o de efectele po!itive. nainte i dup intervenia chirurgical de ndeprtare a varicelor, as. med explic necesitatea

abducii, adducii, pacient, gradual, pronaii, supinaii fr a produce ale articulaiilor durere sau oboseal. tibio&tarsiene, & DD rularea plantei piciorului pe cearaf, & reluarea mersului *ctivarea circulaiei profunde, dispariia complet a hematoamelor, accelerarea cicatri!rii, tonifiere muscular. Fa!a 88&a #din !iua %?&%+&a$ &termoterapie *plicaii de 1parafango di Qattaglia'. *plicaii pe mmb. inferiore, %?&,? min, + spt !ilnic, apoi de , oriJspt, %?&%4 min, !ilnic \edine !ilnice, timpul este crescut gradual n funcie de pacient.

relurii mersului, efectele benefice ale exerciiilor, le execut pasiv, apoi o invit sa le execute fr a)utor, sub strict supraveghere. =xplic procedura, apoi o execut.

& masa) circulator

Se execut nete!iri i alunecri profunde, cu evitarea cicatricilor.

=fectuea! manevrele de masa).

&<inetoterapie

& exerciii cu gilnic re!isten a artic, 22 pe pedala cu arc & D" extensii ale gambei pe coaps la scripei cu greuti & mers pe vrfuri, pe marginile externe

=xplic fiecare etap, a)ut pacienta i o ndrum. *)ut i execut exerciiile cu re!isten.

ale plantei & bicicleta ergometric & exerciii de respiraie abdominal. 2onifierea muscular a membrelor inferioare, a strii trofice a tegumentelor, reluarea activitilor !ilnice. & masa)ul se poate efectua chiar i pe !onele cicatriceale, prin nete!iri, friciuni, alunecri profunde. %?&%4 min, !ilnic, =xecut manevrele de pe faa anterioar i masa). posterioar a mmb.inferioare

Fa!a 888&a #reabilitarea$ & masa) circulator

&<inetoterapie

& exerciii cu reisten #pedale cu \edine !ilnice, arc, scripei, haltere ,?min pn la o de picior$ cu or.. creterea treptat a greutilor, a nr.de repetri i a segmentului mobili!at & exerciii cu cicloergometru. & ciorapi elastici

*)uta pacienta, supraveghea! executarea exerciiilor.

& profilaxia reapariiei varicelor

& DD stat cu gambele ridicate & mers prin ap

=xplic modul de folosire, conduita pe care trebuie s&o adopte pacienta n viaa cotidian, expune beneficiile prevenirii varicelor.

Qalneoterapie

/ecuperare gone montane postoperatorie, prevenirea apariiei varicelor, tonifiere muscular i circulatorie

-ontract venele i *nual mpinge sngele ctre inim, orice tip de exerciiu !ilnic a)ut la prevenirea formrii venelor varicoase. *)ut la ntrirea gilnic %&%,4 ore. picioarelor i a venelor datorit contraciilor musculare care favori!ea! golirea venelor capilare superficiale.

2erapie ocupaional

-iclism, )ogging, mers pe )os.

CA2 CLINIC NR# ) 09.=: .. 5/=09.=: *. "c/S2*: ,4 ani DI.8-8(89: .ediu urban I-95*d8=: Salariat /=(8:8=: Irtodox S2*/= -8"8(c: -storit S=f: Feminin -I0D8d88 D= "8*de: Qune -I.5I/2*.=029( F*de D= .=D89: -orespun!toare D8*:0IS28- (* 802=/0*/=: & "arice la ambele membre inferioare .I28"9( 802=/0e/88: & dilataii venoase varicoase la ambele membre inferioare & durere si greutate in gambe S2*/=* D= Se0e2*2=: *ntecedente personale: & bolile copiliei & tiroidectomie subtotal pentru gu nodular *ntecedente heredocolaterale: & pre!ena varicelor la unul din membrii familiei G mama 8S2I/8-9( QI(88: Debutul afeciunii n urm cu aproximativ + ani, prin apariia de venecta!ii la ambele membre inferioare, care n timp s&au extins i s&au grupat n pachete varicoase. (a acestea s&au adaugat: dureri locale, edeme perimaleolare posturale. =xaminat de medicul de familie i n ambulatoriu de specialitate se preci!ea! diagnosticul de varice i se recomand intervenia chirurgical. =f*.=0 :=0=/*( \8 D= (*QI/*2I/: (a examenul local se observ: & dilataii venoase, i!olate sau grupate n pachete la nivelul gambelor, tributare venei safene interne & semnul valului pre!ent bilateral #insuficien ostial a crosei safene 8nterne$, sistemul venos profund permeabil #proba 5erthes$ & 5 X AE pulsaiiJmin & 2.* X %%?&E? mm@g & 2 X ,A,EL& / X %A respiraiiJmin & anali!ele de laborator: & "S@ & hemoleucograma & uree & glicemie & coagulograma in limite normale & sumar de urin.
C

=voluia pacientei este favorabil. Se externea! la +? !ile de la intervenia chirurgical , timp n care i s&a acordat tratament postoperator, psihologic i recuperator. (a externare primete medicaie, plan terapeutic de recuperare i profilaxia reapariiei varicelor. ANALI2A SATIFACERII NEVOILOR FUN*AMENTALE

Nevoi! fund!ment!l% 0evoia de a respira

M!nifest%ri de independen"% /espiraie: %A respiraiiJminut

M!nifest%ri de dependen"%

Surs! de difi ult!te

0evoia de a se :reutate: A? <g, mod alimenta i de alimentare hidrata normal, nu pre!int greuri sau vrsturi. 0evoia de a elimina .iciuni spontane,fi!iologice #3&4 miciuniJ!i$, materii fecale de culoare i aspect normal, transpiraii n limite normale. .ersul este ngreunat, nu poate sta timp ndelungat n picioare. .ersul i ortostatismul sunt afectate datorit durerii n gambe dat de pre!ena varicelor la ambele membre. 5robleme de insomnie i anxietate au aprut odat cu spitali!erea i temerile legate de operaia care va urma.

0evoia de a se mica, a pstra o bun postur

0evoia de a dormi, a se odihni

5re!int insomnie Somn E&C i anxietate date de oreJnoapte, nu efectele bolii folosete somnifere. asupra propriei persoane.

5acienta se de!brac 0evoia de a se i se mbrac singur mbrca i fr a)utor, folosete de!brca mbracminte adecvat se!onului.
C

0evoia de a&i 2emperatura menine normal, fr temperatura episoade febrile. corpului n limite normale 0evoia de a fi curat, a&i prote)a tegumentele 0evoia de a evita pericolele 5acienta poate s&i efectue!e igiena corporala precum i pe cea buco&dentar. Irientat temporo& spaial. Se observ pre!ena varicelor, cu tegumente normal colorate. *nxietate fa de boal. (a examen vi!ual, se observ pre!ena formaiunilor varicoase la ambele membre inferiore. =pisoadele de anxietate sunt n strns legatura cu boala i urmrile acesteia.

0evoia de a comunica

5acienta nu pre!int dificulti de comunicare, gesturile sunt n concordan cu mesa)ul verbal. 5articip periodic la slu)be religioase, nu percepe boala ca o pedeaps.

0evoia de a aciona dup credinele sale si valorile sale

5reocupat de a 0evoia de a se acumula date legate reali!a de boal, solicit i accept a)utorul, mulumit de sine. 0evoia de a se 9rmrete emisiuni recreea la 2", timpul liber l petrece cu familia. 0evoia de a nva 5reocupat s afle despre starea de sntate, dispus s coopere!e la toate tehnicile la care este supus, preocupat de consecinele acestei boli asupra
C

organismului.

PLAN *E RECUPERARE BALNEO1FI2IO1IINETOTERAPEUTIC

Ter!pi! Tr!t!ment 5sihoterapie

O9ie tive

Metode Te6ni ! de !pli !re

*es riere! pro edurii

P!r!metrii de lu ru

Interven"iile !sistentului Discuiile se vor axa pe stimularea interesului pentru sine, ndeprtarea temerilor legate de boal.

/ectigarea ncrederii n -omunicare, propria persoan, combaterea anxietii

-onsilierea %? minJ!i psihologic poate re!olva adaptarea pacientei la situaia pre!ent. :imnastic respiratorie. gilnic, creterea amplitudinii micrilor toracice favori!ea! ntoarcerea venoas din membrele inferioare. (a nevoie gilnic 4?? mg x 3J!i

2ehnici de relaxare.

2ratament medicamentos

n spital: &*nalge!ice &@eparinoterapie &*ntibioterapie profilactic (a externare:

*lgocalmin, fiole Fragmin +4??98 Ixacilin, + gJ!i

i.m. subcutan parenteral

*dministrarea se va face conform prescripiei medicului.

Detralex, tb (ioton, gel

oral local

, tbJ!i, dup mese !ilnic

.asoterapie

mbuntirea circulaiei .asa) subacval venoase de ntoarcere, meninerea elasticitii, ameliorarea troficitii locale

Se aplic un masa) venos centripet i tonifiant al membrelor inferioare i masa)ul cicatricilor.

% edJsptmn *sistenta explic *p la ,+ & ,,L-, la pacientei i execut terminarea edinei procedura. folosindu&se stropirea cu ap rece, temperatura sc!nd treptat pn la %?L-. *pa cald ,4&,EL-, apa rece %?L-. 8mersiunile se repet de cte , ori. Se recomand o data pe !i. 8niial de +&, oriJspt, apoi la A luni, cu %4? cma de o!on de concentraie de 4 bg. gilnic *sistenta explic procedura i datele necesare efecturii ei la domiciliu.

@idrotermo& terapie

Stimularea circulaiei, Qi alternante de creterea troficitii picioare locale, combaterea sta!ei venoase

Se di!olv + linguri de sare amar la litru de ap i se introduc picioarele alternativ n apa cald apoi n cea rece. .embrul inferior este introdus ntr&o folie de plastic n care se va genera oxigen. & purtare ciorapilor elastici & mbrcminte le)er & nclminte fr

Ixigen& o!onterapia

*ciune trofic direct, de!infectant, mbuntirea metabolismului oxigenului la nivelul globulelor roii

*plicare local de oxigen

*sistenta explic i execut procedura, supraveghind pacienta i aparatura pe toat perioada desfurrii acesteia. *sistenta va expune pacientei beneficiile urmrii acestui stil de via i i va da indicaiile necesare.

2ratament profilactic

5revenirea reapariiei 2ratament igieno& varicelor, reeducarea dietetic stilului de via, creterea interesului pentru propria persoana

toc & regim alimentar dietetic, hiposodat, hipolipidic, hipocaloric. Sinetoterapie /efacerea funciilor diminuate, creterea nivelului funcional, stimularea circulaiei de ntoarcere, prevenirea insuficienei venoase =xerciii active i cu & DD se execut re!isten rotaii n ambele sensuri la nivelul gle!nelor; & DD deprtarea picioarelor n lateral, revenire; & DD flexii ale gambei pe coaps i ale coapsei pe ba!in; & DD micri de pedalare; & stnd, ridicri pe vrfuri urmate de trecerea greutii corpului pe clcie; & mers pe vrfuri; & mers pe clcie; & 1lumnarea' gone montane -ontract venele i *nual mpinge sngele

Qalneoterapie

/ecuperare postoperatorie,

prevenirea apariiei varicelor, tonifiere muscular i circulatorie

ctre inim, orice tip de exerciiu !ilnic a)ut la prevenirea formrii venelor varicoase. -iclism, )ogging, *)ut la ntrirea gilnic %&%,4 ore. mers pe )os, mers pe picioarelor i a biciclet, scrim. venelor datorit contraciilor musculare care favori!ea! golirea venelor capilare superficiale.

2erapie ocupaional

>

>

BIBLIO,RAFIE

%. *vram [. G 1Qolile venoase', 9.F 6"ictor Qabe' 2imioara, %>>E +. *vram [., *vram /. G 19ltrasonografia Doppler vascular1, =d. @estia G %>>A ,. *vram [., *vram /., -dariu Fl., 2ilinc .., Sis<a 8. G 15atologie vascular periferic', =d. @estia %>>C 3. -ordun .. G 1Sinetologie', =ditura .edical, Qucureti, +??? 4. 8liescu *. G 1Qiomecanica exerciiilor fi!ice', =ditura -0=FS, Qucureti, %>AC A. :illot -. G 1*tlas anatomic a sistemului venos', =d. 5hlebologihues Franiaises, %>>C E. :herasim (. G 1Qolile cardiovasculare i metabolice', =ditura .edical, Qucureti, %>>A C. 8gnat 5.& 78nsuficiena venoas cronic a membrelor inferioare7. =d. Facla,%>C, >. 5uchi .. G 1Qolile aparatului cardiovascular', compendiu, =ditura .irton, 2imioara, +??4 %?.Sbenghe 2. G 1Sinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare', =ditura .edical, Qucureti, %>CE %%.Sbenghe 2. G 1Sinesiologie. \tiina micrii', =ditura .edical, Qucureti, +??4

>