C APTULO 60

INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS DEL METABOLISMO CALCIO-FSFORO

M. de la O Domnguez Lpez Esther Martnez Almazn Cristina Muoz Romero Araceli lvarez Martn Jos Augusto Garca Navarro

Introduccin
Los trastornos del metabolismo calcio-fsforo en el anciano son relativamente frecuentes. El anciano, en el contexto del envejecimiento normal y patolgico, presenta una serie de peculiaridades que hacen que sea ms vulnerable que el paciente ms joven a desarrollar alteraciones del mismo. Adems, en la actualidad, su deteccin ha aumentado de forma considerable

por la realizacin sistemtica de analticas que incluyen rutinariamente estos parmetros.

Regulacin del metabolismo calcio-fsforo. Modificaciones con la edad (tablas 1, 2)

En el metabolismo de calcio-fsforo, el objetivo es mantener los niveles sricos dentro de parmetros

Tabla 1. Regulacin del metabolismo calcio-fsforo

Calcio

+ Rayos UV

PTH

Vitamina D2 (dieta)

Vitamina D3 (piel)

Aumento reabsorcin sea

Aumento reabsorcin tubular renal de Ca y excrecin de fosfato

Hgado

25 (OH)D Aumento de la 1-hidroxilasa renal 1,25 (OH)D (calcitriol) Fsforo

Intestino: Absorcin de calcio Absorcin de fsforo

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Tabla 2. Alteraciones de metabolismo Ca-P con la edad

< Eficiencia de absorcin intestinal de calcio. Menor eficencia de snteis cutnea de colecalciterol: Tendencia a dficit de vitamina D. 1. Menor exposicin solar en anciano enfermo e institucionalizado. 2. Menor eficencia de formacin cutnea de vitamina D3. 3. Disminucin de hidroxilacin heptica asociada a patologa: Enfermedad heptica. Menor produccin de colecalciferol. Molabsorcin de vitaminas liposolubles. Dieta baja en vitamina D. Aumento de la degradacin heptica de vitamina D (fenitona, fenobarbital). 4. Disminucin de hidroxilacin renal paralela al descenso en funcin renal. 5. Resistencia a la accin intestinal de 1,25 (OH)D. Incremento de PTH 2. a los previos. Tendencia a balances negativos de Ca en hueso.

En circunstancias normales, el Ca medio ingerido oscila entre 1,5 y 0,6 g/24 horas en funcin de si se toman o no suplementos de Ca oral. La absorcin intestinal de Ca es pobre (< 50%) y disminuye en el anciano (3). La eliminacin se realiza en orina, sudor y heces. Las prdidas renales apenas varan, aunque oscile mucho la cantidad ingerida. En casos de balances negativos de Ca, con prdidas mayores que el Ca absorbido a nivel intestinal, la calcemia se mantendr en rangos normales a expensas de la reabsorcin de Ca seo. Si esta situacin se mantiene de forma crnica conducir al desarrollo de osteoporosis (3). El anciano es especialmente proclive a sufrir esta situacin por la reduccin de absorcin intestinal de Ca que presenta. Fsforo (P) La localizacin ms importante de P es el hueso, donde encontramos el 80-85%. El resto se distribuye entre el lquido extracelular y tejidos blandos. Interviene en multitud de procesos metablicos, como el almacenamiento de energa; acta como intermediario celular y en el transporte de membrana, y es constituyente del ADN y ARN (2). La concentracin plasmtica normal en el adulto es de 2,5 a 4,5 mg/dl. Se mantiene en este rango gracias a los procesos de absorcin intestinal, reabsorcin tubular renal e intercambios a nivel intra-extracelular y seo. Cuando la concentracin en plasma se altera, suele ser como consecuencia de algn proceso patolgico. La dieta aporta entre 800-1.400 mg de P diarios, de los cuales un 60-70% se absorbe en intestino delgado por difusin pasiva y una pequea parte por difusin activa mediada por la 1,25 (OH)-vitamina D (1,25 [OH]D) (4). Dado el alto porcentaje de absorcin pasiva, la determinacin del P en sangre se debe realizar en ayunas (3). El rin es el principal rgano implicado en la regulacin de los niveles de P. Ms del 80% del P filtrado en el glomrulo se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal por transporte pasivo ligado a la reabsorcin de sodio. Una pequea parte lo hace en el tbulo distal. La excrecin renal de P suele ser equivalente a la cantidad aportada con la dieta (4). Los niveles de P disminuyen tras una dieta rica en carbohidratos (que aumenta la utilizacin celular de P) y con el incremento del pH srico. Las mujeres posmenopusicas tienen niveles circulantes mayores que las mujeres ms jvenes. Hormonas implicadas a) Parathormona (PTH) Se trata de un pptido de 84 aminocidos sintetizado en las glndulas paratiroides. Tiene un papel pre-

normales. Se producen, para ello, intercambios de calcio entre el lquido extracelular, el hueso, el intestino y el rin regulados por la accin de la parathormona, la vitamina D y la calcitonina (1). Calcio (Ca) Ms del 98% del Ca del organismo se encuentra en el hueso, donde acta como soporte mecnico y como reservorio endgeno. El 1% del Ca seo es intercambiable con el lquido extracelular, para mantener un equilibrio estable del mismo. El Ca del lquido extracelular, que supone el 1% del Ca total, se encuentra en varias formas: como iones libres (forma activa), iones unidos a protenas plasmticas (predominantemente la albmina) y formando complejos (fosfato, sulfato) (2). Los valores normales de Ca plasmtico total en el adulto sano son de 8,8 a 10,4 mg/dl. Si hay una hipoproteinemia, fenmeno frecuente en el anciano enfermo, las determinaciones del Ca plasmtico total mostrarn una falsa hipocalcemia. Por ello, ser preciso aplicar un factor de correccin, sumando 0,8 mg/dl a la calcemia obtenida por cada 1g/dl de disminucin de la albmina srica por debajo de 4.
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dominante en el mantenimiento del Ca srico dentro de la normalidad. Esta funcin la realiza a travs de diferentes mecanismos (2): Estimulando la reabsorcin sea realizada por los osteoclastos para incrementar la liberacin de Ca y P. Favoreciendo la transformacin de la 25 (OH)D en su metabolito activo 1,25 (OH)D por medio de la estimulacin de la actividad de la 1hidroxilasa renal. Aumentando la reabsorcin tubular renal de Ca y de la excrecin de fosfato. Es la variacin en los niveles de Ca srico la que acta controlando los niveles de PTH. Los receptores de Ca de las clulas de las glndulas paratiroides desencadenan las modificaciones adecuadas en la PTH: un descenso de la calcemia producir una liberacin de la misma, y, por el contrario, un aumento en la calcemia inhibe su produccin. El P y la 1,25 (OH)D tambin son reguladores de la PTH: la hiperfosfatemia aumenta su sntesis y la hipofosfatemia la disminuye; la 1,25 (OH)D disminuye su sntesis y secrecin (2). b) Vitamina D (5) Proviene de dos fuentes esenciales en el ser humano. La ms importante es la que se produce por sntesis, en la piel, desde el 7-dihidrocolesterol. En ella, por accin de los rayos ultravioleta, se convierte en previtamina D3. sta, lentamente, se transformar en vitamina D3 o colecalciferol. En menor cuanta podemos obtener vitamina D3 de la dieta, contenida de forma natural en algunos alimentos (pescados grasos, huevos...). De forma artificial, como suplementos incluidos en productos alimentarios, encontramos el ergocalciferol o vitamina D2, segunda fuente de vitamina D para nuestro organismo. Las vitaminas D2 y D3 tienen vas metablicas similares, con una primera hidroxilacin heptica para formar la 25 (OH)D y una segunda renal que da lugar al metabolito activo de la misma: la 1,25 (OH)D (calcitriol). La hidroxilacin renal se estimula por la PTH y es suprimida por el fosfato. La 1,25 (OH)D estimula la absorcin de Ca o P en el intestino mediante su unin con el receptor de la vitamina D. Este mismo receptor tambin est presente en hueso, msculo, pncreas y pituitaria. El metabolismo de la vitamina D sufre pocos cambios en el anciano sano respecto al individuo joven, aunque las enfermedades crnicas s lo modifican, dando lugar a una comn situacin de dficit de vitamina D (6) (tabla 2). Conviene destacar que, aunque la formacin de vitamina D3 en la piel es mucho menos eficiente en el anciano que en el joven, sigue siendo lo

suficientemente efectiva como para que una exposicin solar de cabeza y brazos, sin proteger, durante 10 minutos, tres veces a la semana, sea eficaz para prevenir el dficit de vitamina D (5). El descenso de los niveles de vitamina D en el anciano dar lugar a un incremento secundario de la PTH destinado a mantener la calcemia en rango normal a costa de una mayor reabsorcin sea. La disminucin del receptor de vitamina D en paratiroides tambin podra conllevar un aumento de la PTH con la edad. De hecho, un incremento de PTH se reconoce actualmente como una caracterstica del envejecimiento (6). c) Calcitonina Es una protena producida por las clulas C parafoliculares de la glndula tiroides. Se secreta en respuesta a incrementos en los niveles de Ca. Produce un descenso en la reabsorcin sea por accin directa sobre los osteoclastos. Su principal accin es el mantenimiento de la calcemia en rango normal tras la ingesta. No parece que tenga un papel significativo en el control del Ca de forma crnica (1). rganos implicados a) Hueso Acta como reservorio de Ca. Del hueso se reabsorben aproximadamente 200-600 mg/24 horas (1). En el anciano hay una tendencia a mantener un balance de Ca entre reabsorcin-formacin sea de 0 a 30 mg/da. Este pequeo balance negativo mantenido durante aos tendr como consecuencia la aparicin de osteoporosis. b) Intestino Los niveles de Ca se regulan a travs de la absorcin en intestino delgado (15-40% del calcio ingerido). La 1,25 (OH)D regula la absorcin activa de calcio, de tal forma que al aumentar se incrementa sta. En el anciano hay un descenso en el porcentaje de Ca oral absorbido por disminucin de la 1,25 (OH)D y sus receptores. Tambin se empobrece la capacidad de incrementar la eficiencia de absorcin de Ca como respuesta a una menor ingesta del mismo. Por ello, en el anciano es ms probable que aportes escasos de Ca produzcan un balance negativo del mismo (1). c) Rin En el rin se filtran 6-10 g de Ca diario (2), de los cuales se absorbe aproximadamente un 90% en tbulo proximal, ligado a la absorcin de sodio. En el tbu617

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lo distal, la absorcin de Ca se regula por la PTH en respuesta rpida a los niveles de calcemia. Aunque la tasa de filtrado glomerular disminuye con la edad, no hay evidencia de que esto repercuta en la calcemia (1).

Tabla 3. Causas ms frecuentes de hipercalcemia en el anciano

Hipercalcemia relacionada con la glndula paratiroides:

Trastornos en los niveles de calcio: hipercalcemia

Se produce cuando el Ca que llega al lquido extracelular desde tracto digestivo y hueso supera las salidas hacia intestino, hueso y rin. Clnica (7) Depende de los niveles de Ca y de la velocidad de instauracin de la hipercalcemia. La mayora de los enfermos se mantienen relativamente asintomticos, especialmente aquellos en los que la etiologa es un hiperparatiroidismo primario (suele cursar con hipercalcemias leves y crnicas). Hipercalcemias ms graves (> 12 mg/dl) pueden producir sntomas neurolgicos, gastrointestinales y renales (8, 3). Los sntomas neurolgicos oscilan desde somnolencia hasta estupor y coma, debilidad y depresin. Los sntomas gastrointestinales ms frecuentes son estreimiento, anorexia, nuseas y vmitos. A nivel renal, la hipercalciuria induce una diabetes inspida nefrognica, que dar lugar a poliuria y deplecin de volumen extracelular con reduccin del filtrado glomerular (9). Puede tambin producir nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Por otra parte, el acortamiento del QT y arritmias cardacas son los sntomas cardiovasculares ms frecuentes (3). Etiologa. Diagnstico diferencial (tablas 3, 4, 5) Las causas de hipercalcemia en el anciano son mltiples (tabla 3), aunque el 90% tienen como etiologa subyacente el hiperparatiroidismo primario y/o una neoplasia; por ello, sern los procesos descritos con ms detalle. Hiperparatiroidismo primario (HPT 1.) El HPT 1. es un trastorno del metabolismo Ca-P debido a un aumento en la secrecin de PTH. Causa el 50-60% de las hipercalcemias (7). Se trata de una entidad clnica diagnosticada con mucha ms frecuencia a partir de los aos setenta por la realizacin rutinaria de determinaciones de Ca srico que ha hecho que se produzca una deteccin precoz y en fases asintomticas (hasta un 80% en el momento del diagnstico) (8). En la mayora de enfermos es un trastorno de aparicin espordica, aunque en casi el 10% de los casos
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a) HPT 1.. b) HPT 3.. c) Otros: Litio. Hipercalcemia de procesos malignos. Hipercalcemia relacionada con vitamina D: a) Intoxicacin por vitamina D. b) Enfermedades granulomatosas. Hipercalcemia por recambio seo elevado: a) Inmovilidad. b) Hipertiroidismo. Hipercalcemia por frmacos: a) Litio. b) Vitamina A. c) Tiazidas. Hipercalcemia en insuficiencia renal: a) HPT 3.. b) Rabdomiolisis.

Tabla 4. Clasificacin etiolgica de hipercalcemia respecto a los valores de PTH

Hipercalcemia con PTH alta o inapropiadamente normal: HPT 1.. HPT 3.. Frmacos: litio. Tumores productores de PTH ectpica. Hipercalcemia con PTH baja: Hipercalcemia tumoral mediada por PTH-rP (carcinoma de cabeza y cuello, carcinoma renal, carcinoma pulmn). Hipercalcemia tumoral por metstasis osteolticas (mama, mieloma, linfoma). Hipercalcemia tumoral mediada por 1,25 (OH)D (linfomas). Frmacos (tiazidas, sobredosis de vitamina D, sobredosis de vitamina A, sndrome de leche y alcalinos, tamoxifeno). Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis, lepra, enfermedad de Wegener). Otros: inmovilidad en enfermedad de Paget, recuperacin de rabdomiolisis, hipertiroidismo.

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Tabla 5. Abordaje dignstico de la hipercalcemia

Anamnesis: frmacos (vitamina A y D, litio, tiazidas), historia de neoplasia e insuficiencia renal, sntomas de hipercalcemia agudos/ crnicos (menos probable neoplasia en este caso), hipercalcemia asintomtica (ms frecuente HPT 1.) /sintomtica, inmovilidad, cadas. Exploracin: datos de repercusin de la hipercalcemia (deshidratacin, sndrome confusional), datos de neoplasia u otra patologa subyacente. Rx trax: datos de neoplasia, enfermedad granulomatosa. Analtica: 1. PTHi (determinacin esencial para orientar la etiologa). 2. Hemograma, proteinograma (mieloma, linfoma). 3. P srico. 4. 25 (OH) vitamina D (intoxicacin por vitamina D). 5. 1,25 (OH) vitamina D. 6. Calciuria de 24 horas.

los afectados principalmente, aunque se detectan cambios metablicos, cardiovasculares, neuromusculares, digestivos y articulares (3). Hueso: la manifestacin sea clsica es la ostetis fibrosa qustica, actualmente poco frecuente. Se caracteriza por la aparicin de resorcin sea subperistica de los huesos (falanges, crneo, articulaciones acromio-claviculares, sacroilacas, snfisis del pubis) y quistes seos ocupados por tejido fibroso o pobremente mineralizado. La osteoporosis (9) y la osteosclerosis son manifestaciones ms frecuentes de afectacin sea en el HPT 1. en la actualidad (12). Renal: litiasis renal (20%) (10), nefrocalcinosis. Cardiovascular: hipertensin, hipertrofia ventricular izquierda (8, 13), aterosclerosis coronaria (9), acortamiento del QT, arritmias (3). Metablico: dislipemia, hiperinsulinemia, hiperuricemia. Neuromusculares: debilidad en musculatura proximal, atrofia muscular, astenia, depresin, ansiedad, problemas de memoria (8), deterioro cognitivo (9). Digestivo: estreimiento, anorexia, ulcus pptico, pancreatitis (8). Articulares: condrocalcinosis, pseudogota. El HPT 1. tambin puede dar lugar a una crisis hipercalcmica aguda. Suele ocurrir en ancianos con hipercalcemia crnica leve en los que acta otra patologa que empeora la hipercalcemia (8). Diagnstico. En la actualidad, basta para el diagnstico con la deteccin de una hipercalcemia persistente y valores elevados de PTH inmunorreactiva (PTHi) circulante valorados mediante radioinmunoanlisis (14). La PTH puede encontrarse en el lmite alto de la normalidad o en cifras inapropiadamente elevadas respecto a la calcemia. Otros datos apoyan el diagnstico: el P suele estar disminuido (30% de los casos) o normal; hay hipercalciuria en un 40-50% de los casos y elevacin de calcitriol en un 40% de los casos. Hay que retirar previamente frmacos que puedan incrementar las cifras de PTH (p. ej., litio). Es poco frecuente que la PTH se produzca de forma ectpica por tumores (8). Tratamiento. El nico tratamiento definitivo del HTP 1. es a paratiroidectoma, que est indicada en todos los enfermos sintomticos y aquellos asintomticos con alguna de estas caractersticas adoptadas por consenso de expertos (15): 1. Cifras de calcemia 1 mg/dl, mayores que el lmite superior de los valores normales de referencia. 2. Calciuria de 24 horas superior a 400 mg. 3. Reduccin del aclaramiento de creatinina ms de 30% ajustado segn la edad del paciente.
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puede asociarse a diferentes sndromes hereditarios (NEM-1, NEM-2A, HPT 1. familiar, HPT 1.-tumor mandibular). Dentro de los trastornos hereditarios, el HPT 1. suele aparecer en enfermos jvenes. Slo en la NEM-2A (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, e HPT 1.), el HPT 1. puede debutar en torno a la sptima dcada (10). El HPT 1. es ms frecuente en la mujer que en el hombre, y la incidencia aumenta con la edad, siendo mxima en la sexta dcada de vida (11). En el anciano, especialmente aquellos institucionalizados, un dficit de vitamina D concomitante podra impedir la deteccin del HPT 1. por contribuir a mantener la calcemia dentro de la normalidad (9). Etiologa: en la mayora de los casos (80-85%), el problema subyacente es un adenoma espordico de paratiroides (3, 8, 11). En un 15% hay una hiperplasia de todas las glndulas paratiroideas. Mucho menos frecuente es el carcinoma de las mismas (3, 9, 10). Mltiples defectos genticos, el uso de radioterapia externa y el uso prolongado de litio se han relacionado con los cambios mencionados en las glndulas paratiroides (8, 10). Signos y sntomas: aunque la mayora de los enfermos estn asintomticos en el momento del diagnstico, cuando el HPT 1. se hace evidente, lo puede hacer en mltiples rganos. El hueso y los riones son

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4. Densidad sea en columna lumbar, cadera o parte distal del radio reducida ms de 2,5 desviaciones estndar por debajo del punto ms alto de la masa sea (T-score < 2,5) ajustado para la edad y sexo. 5. Edad inferior a 50 aos. 6. Pacientes en los que no se puede asegurar una adecuada monitorizacin de la enfermedad. En el anciano, las indicaciones de ciruga son las mismas que en el enfermo ms joven. La dificultad reside en establecer hasta qu punto estamos ante un enfermo sintomtico, dado que muchas de las manifestaciones del HPT 1. son patologas prevalentes en el anciano. Adems, aunque no se trata de una ciruga muy agresiva, puede suponer una situacin de riesgo para el anciano frgil y con pluripatologa (9, 13). Cada vez se intentan tcnicas quirrgicas menos invasivas (paratiroidectoma mnimamente invasiva) (14) con abordajes cervicales unilaterales o incluso va endoscpica para enfermos con adenoma nico (8). Con ello, se consigue disminuir el tamao de la incisin y el tiempo quirrgico. Precisan de la realizacin previa de tcnicas de localizacin glandular (gammagrafa con Tc-99 sestamibi y/o ecografa) (8, 9, 16). Aquellos pacientes que no son sometidos a ciruga deben mantener un seguimiento clnico cada 6-12 meses con realizacin de Ca srico, creatinina, PTH y densitometra (cada 12 meses esta ltima). Se debe recomendar evitar la deshidratacin y la inmovilidad y mantener la ingesta de Ca como mximo de 1.000 mg/da (10). En caso de enfermos sintomticos en los que no puede realizarse la ciruga o por fracaso de sta, se puede intentar realizar un tratamiento mdico. Los bifosfonatos actan inhibiendo la reabsorcin sea. Se ha propuesto su uso tanto para tratar la hipercalcemia aguda como para identificar a aquellos pacientes que se podran beneficiar de una ciruga (9). La terapia hormonal sustitutiva con estrgenos y progestgenos (10), el Raloxifeno (9) y los calcimimticos (frmacos que incrementan la sensibilidad del receptor del Ca al Ca extracelular disminuyendo la PTH) son alternativas de tratamiento a valorar cuando no se realiza una paratiroidectoma. Hipercalcemia tumoral (7, 8) La hipercalcemia tumoral es la segunda en frecuencia despus del HPT 1.. Cursa con niveles de Ca srico mayores que el HPT 1., es sintomtica con mucha ms frecuencia, y en la mayora de casos aparece cuando la neoplasia causante ya es evidente y diseminada (8, 17). Pulmn, mama, tumores hematolgicos, cabeza y cuello, rin y prstata son los tumores que con mayor frecuencia son causa de hipercalcemia (18). Puede aparecer por diferentes mecanismos (3):
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1. Hipercalcemia tumoral humoral: a) Por secrecin de PTH-rP (PTH related protein). Es la ms frecuente. La producen el carcinoma escamoso de cabeza y cuello, adenocarcinoma de pulmn y rin. b) Por secrecin ectpica de PTH (excepcional). c) Por produccin de calcitriol (linfomas). 2. Hipercalcemia tumoral por metstasis seas osteolticas mediada por FNT- e IL-1: mama, mieloma, linfoma. Cursa con PTH y P srico disminuidos, hipercalcemia moderada-severa y calciuria de 24 horas aumentada (8). Los niveles de vitamina D estarn disminuidos en la mayora de los casos, con excepcin de aquellos en que la hipercalcemia est mediada por la produccin tumoral de 1,25 (OH)D (17) o produccin ectpica de PTH (18). La PTH-rP puede detectarse mediante tcnicas analticas adecuadas (7). 3. Otras causas de hipercalcemia: a) Hipercalcemia relacionada con frmacos. Las tiazidas agravan la hipercalcemia en estados de recambio seo elevado (3). El tratamiento con litio produce hipercalcemia en un 10% de casos por aumento en la secrecin de PTH. La intoxicacin por vitamina A tambin produce aumento de la calcemia y alteraciones seas que responden a la retirada de la misma y glucocorticoides (8). b) Hipercalcemia relacionada con vitamina D. Puede deberse a dos mecanismos (3): Sntesis de 1,25 (OH)D aumentada (sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas). Intoxicacin por vitamina D (colecalciferol). Se produce con ingesta de ms de 50.000-100.000 UI/da de vitamina D. Se debe a un aumento de sntesis de 25 (OH)D y 1,25 (OH)D por aumento del sustrato disponible. Ambas pueden actuar incrementando la absorcin de Ca intestinal. Se diagnostica al detectar valores elevados de 25 (OH)D. Puede persistir semanas por la vida media elevada de la vitamina D. c) Hipercalcemia con recambio seo elevado. En el adulto, la inmovilidad puede producir hipercalcemia cuando ya se padece algn proceso con recambio seo elevado (p. ej., enfermedad de Paget) (3). El hipertiroidismo tambin puede producirla en un 10-20% de los casos debido a un efecto directo de las hormonas tiroideas en la resorcin sea (8).

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d) Hipercalcemia en insuficiencia renal. El enfermo con insuficiencia renal terminal tiende a presentar niveles de Ca disminuidos por dficit de produccin de 1,25 (OH)D e hiperfosfatemia. Esto dar lugar a un estmulo mantenido de crecimiento de las glndulas paratiroides. Esta situacin de HPT 2. puede acabar en una secrecin autnoma de PTH que cursa con hipercalcemia (hiperparatiroidismo terciario) (3, 8, 10). Tambin puede aparecer hipercalcemia en la fase de resolucin de una insuficiencia renal desencadenada por rabdomiolisis, por movilizacin del calcio de msculo y tejidos blandos (7). Tratamiento de la hipercalcemia La intensidad de tratamiento depende de la severidad de la hipercalcemia y de lo sintomtica que sea (7). Incluye diferentes aspectos: 1. Medidas generales: estn orientadas a recuperar la hidratacin (prdida por la poliuria y los vmitos) y la eliminacin renal de calcio. El primer paso ser siempre hidratar con suero fisiolgico para reponer el volumen extracelular y despus aadir diurticos. En hipercalcemias graves (> 14 mg/dl) (8), estas medidas pueden ser insuficientes, necesitando aadir medidas ajustadas al mecanismo fisiopatolgico de aparicin de la hipercalcemia. 2. Ajustado al mecanismo fisiopatolgico que desencadena la hipercalcemia (3): a) Aumento de la reabsorcin sea (hipercalcemia tumoral, inmovilidad). Dar frmacos que inhiben la reabsorcin sea: Bifosfonatos (pamidronato, clodronato, zoledronato) intravenosos (8). Inicio de accin en 24-48 horas. Efecto mantenido en dos-cuatro semanas. Calcitonina. Menos potente pero con inicio de accin ms rpido que hace que sea til como coadyuvante en el tratamiento de la hipercalcemia muy grave. Produce taquifilaxia rpida. Corticoides. tiles gracias a sus efectos antitumorales en ciertas neoplasias que producen metstasis osteolticas: linfoma, mieloma, leucemia, mama (p. ej., prednisona 40-200 mg/da repartidos en varias tomas) (3). b) Aumento de la absorcin intestinal de Ca (p. ej.: hipercalcemia mediada por vitamina D): Disminuir la exposicin solar. Restringir calcio de la dieta. Glucocorticoides.

c) Excrecin insuficiente de Ca por rin (p. ej., la deshidratacin (3) por s misma puede aumentar la hipercalcemia en enfermos con patologas que la desencadenan, porque dificulta la eliminacin renal de Ca): con la hidratacin se podr disminuir la calcemia en 1 mg/dl por favorecer la eliminacin renal al aumentar el filtrado glomerular (8). La dilisis puede ser precisa en hipercalcemias graves en insuficiencia renal terminal o con componente de insuficiencia cardaca sin respuesta a tratamiento mdico. 3. Tratamiento etiolgico. Se debe aplicar siempre que sea posible, porque ser el tratamiento definitivo de la hipercalcemia (p. ej., tratamiento antitumoral en neoplasias, tratamiento del hipertiroidismo o del HPT 1., retirada de frmacos hipercalcemiantes).

Trastornos en los niveles de calcio: hipocalcemia

La hipocalcemia ocurre cuando las prdidas renales de Ca del lquido extracelular son mayores que los reemplazos realizados desde hueso e intestino (7). Siempre hay que descartar que no estemos ante una falsa hipocalcemia atribuible a una hipoalbuminemia, especialmente frecuente en el anciano frgil y enfermo. Clnica Los sntomas tendrn correlacin con la severidad y rapidez de descenso del Ca srico (7, 19). La hipocalcemia de reciente instauracin produce sntomas con ms frecuencia (19). Otros factores, como el pH, la hipomagnesemia, hipocaliemia e hiponatremia concomitantes o la administracin de medicacin sedante, tambin pueden influir en las manifestaciones clnicas (19). Los sntomas pueden manifestarse esencialmente en los sistemas neuromuscular y cardiovascular (7): Sntomas neuromusculares. Los sntomas ms precoces son las parestesias en la regin perioral, manos y pies. En la medida que la hipocalcemia se hace ms severa aparecen otros datos de irritabilidad neuromuscular, como calambres, hiperreflexia y espasmos musculares. Los signos de Chvosteck y Trousseau muestran la existencia de tetania latente. El signo de Chvosteck, presente tambin en ocasiones de normocalcemia (2), es una contraccin facial que se desencadena mediante pequeos golpecitos en el nervio facial por debajo del arco cigomtico con la boca ligeramente abierta (19). El signo de Trousseau se
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induce por la oclusin de la arteria braquial con un esfigmomanmetro inflado con una presin mayor que la sistlica durante tres minutos. Dar lugar a la flexin de la mueca y de las articulaciones metacarpofalngicas con los dedos hiperextendidos (mano de comadrn) (2, 19). Otros datos de irritabilidad neuromuscular pueden ser laringoespasmo y crisis epilpticas (19). Pueden aparecer tambin sntomas neuropsiquitricos: irritabilidad, depresin, sntomas psicticos (2). En hipocalcemia crnica pueden aparecer papiledema (19), parkinsonismo y calcificacin de los ganglios basales (2). Sntomas cardiovasculares. Puede producir arritmias, bradicardia, hipotensin y deterioro en la contractilidad cardaca (19). Alargamiento del QT y ST y anomalas en la onda T son alteraciones electrocardiogrficas que pueden causar la hipocalcemia y que pueden progresar a fibrilacin ventricular o bloqueos (7). Otras manifestaciones. Cataratas subcapsulares, piel seca, pelo spero y uas frgiles son manifestaciones de hipocalcemia crnica (19). Etiologa (tabla 6) Podemos diferenciar dos grupos en funcin de los niveles de PTHi:

Hipocalcemia con PTHi baja La deteccin de PTHi baja pone de manifiesto un hipoparatiroidismo, que en el anciano puede tener mltiples etiologas. El hipoparatiroidismo posquirrgico es el ms frecuente, en relacin con cirugas extensas de tiroides, cirugas radicales de cuello por carcinomas larngeos o esofgicos o paratiroidectomas repetidas (2). A veces se trata de un fenmeno agudo y transitorio debido a traumatismo de las glndulas durante la ciruga que deterioran su irrigacin (3, 10). El hipoparatiroidismo transitorio es frecuente despus de la ciruga del hiperparatiroidismo, desapareciendo tras un intervalo de tiempo que permite la recuperacin del tejido paratiroideo restante (3). Tambin tras la ciruga de un hiperparatiroidismo, en presencia de ostetis fibrosa qustica, puede aparecer una hipocalcemia severa por aumento de la formacin sea por los osteoblastos situados en las lesiones seas previas. Es el llamado sndrome del hueso hambriento (2, 9). Diferentes enfermedades crnicas (sarcoidosis, amiloidosis, metstasis) pueden actuar destruyendo las glndulas paratiroides. Algunos citotxicos y la administracin de I-131 o la radioterapia externa tambin pueden actuar en el mismo sentido (2, 19). El magnesio ser un parmetro a medir siempre ante una hipocalcemia, porque un dficit intenso del mismo dar lugar a una disminucin en la sntesis de PTH y a interferencias en su accin perifrica (7, 19). El alcoholismo crnico, la malabsorcin intestinal, el uso de diurticos y la nutricin parenteral son posibles causas de hipomagnesemia. La hipocalcemia secundaria ser resistente al tratamiento con Ca y vitamina D si no se administra previamente magnesio (2). Hipocalcemia con PTHi alta Se trata de hipocalcemia que se produce con glndulas paratiroides normales que responden compensadoramente aumentando la produccin de PTH (2). Se produce un hiperparatiroidismo secundario porque la PTH es ineficaz o porque su accin se ha superado por la severidad del descenso de la calcemia (3). En el anciano, la PTH puede ser ineficaz por mltiples causas: a) Dficit de vitamina D (ver tabla 2). b) Insuficiencia renal crnica. La hiperfosfatemia en la insuficiencia renal produce una menor accin reabsortiva de la PTH sobre el hueso y una menor produccin de 1,25 (OH)D por el tejido renal remanente (3). Las situaciones en las que se supera la accin de la PTH son aquellas en las que las prdidas

Tabla 6. Causas de hipocalcemia en el anciano

Hipocalcemia con PTHi disminuida: Hipoparatiroidismo posquirrgico (tiroidectoma total, ciruga de carcinoma de laringe o esfago, sndrome del hueso hambriento tras reseccin de adenoma de paratiroides). Hipoparatiroidismo infiltrativo (hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis, metstasis). Irradiacin y frmacos. Dficit intenso de magnesio. Hipocalcemia con PTHi aumentada: Dficit de vitamina D (nutricional, insuficiencia renal crnica). Mineralizacin esqueltica acelerada (metstasis osteoblsticas). Frmacos (p. ej., bifosfonatos, calcitonina, isoniacida, rifampicina, fenitona, fenobarbital). Procesos agudos (pancreatitis, hiperfosfatemia por nutricin parenteral, preparacin para colonoscopia o sndrome de lisis tumoral), sepsis.

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de calcio del lquido extracelular son tan intensas que la PTH no puede compensarlas. Puede darse por motivos diversos: a) Velocidad de mineralizacin sea superior a la resorcin sea; por ejemplo, metstasis osteoblsticas de prstata y mama. Estos enfermos suelen tener lesiones radiolgicas evidentes y elevacin de la fosfatasa alcalina (2). b) Procesos agudos: pancreatitis aguda (por depsito de calcio en zonas de necrosis grasa), hiperfosfatemia aguda (insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral por precipitacin de fosfato clcico en tejidos blandos) (3). c) Frmacos hipocalcemiantes (bifosfonatos, calcitonina, nitrato de galio, fosfato), focarnet (tratamiento contra el citomegalovirus que da el Ca del lquido extracelular), fenitona (altera la liberacin sea de Ca y reduce la absorcin intestinal del mismo) (19). d) El sndrome del shock txico y el shock sptico tambin se pueden asociar a hipocalcemia por razones no claras (19).

P bajo sugiere un problema en la vitamina D (3) o dficit de magnesio (19). La 25 (OH)D plasmtica es la mejor prueba para medir los depsitos de vitamina D (2). Los niveles bajos sugieren un dficit vitamnico, mientras que los niveles descendidos de 1,25 (OH)D sugieren una accin ineficaz de la PTH (insuficiencia renal crnica, dficit muy intenso de vitamina D) (3). Tratamiento de la hipocalcemia La intensidad de tratamiento depende de la severidad y velocidad de instauracin de la hipocalcemia y de la etiologa subyacente (2, 7). El tratamiento consiste en suplementos de Ca y de alguno de los metabolitos de la vitamina D asociados o no a frmacos que aumentan la reabsorcin tubular de Ca (tiazidas) (10). Los principios generales que se pueden aplicar al tratamiento son: Determinacin y correccin de hipomagnesemia si sta existiese (reposicin oral o intravenosa en funcin de los sntomas) (2). Corregir siempre la hipocalcemia antes de normalizar el pH en casos de acidosis (p. ej., la insuficiencia renal aguda o la sepsis). Al corregir el pH, disminuye el Ca ionizado, empeorando los sntomas de hipocalcemia (7). Precaucin en la reposicin de Ca en enfermos digitalizados (el Ca aumenta la toxicidad de la digoxina) (7). En el caso de hipoparatiroidismo, mantener la calcemia en el lmite inferior de la normalidad para evitar aumentar la calciuria y, como consecuencia, la nefrocalcinosis y nefrolitiasis (7). En el caso de haber hiperfosfatemia concomitante, aadir quelantes del P oral y retrasar la administracin de Ca si fuese posible hasta obtener un P < 6 mg/dl (7). Hipocalcemias leves asintomticas (7,58,5 mg/dl) y crnicas se pueden tratar con suplementos orales de Ca (250-500 mg de Ca elemental cada seis horas) (2, 7). Hipocalcemias ms graves o sintomticas se deben tratar con Ca intravenoso (gluconato clcico o cloruro clcico) inicialmente para despus pasar a suplementos orales de Ca (13 g/da de calcio elemento) y vitamina D (2). Hay diferencias en las diferentes formas de administracin de la vitamina D: a) Vitamina D3 o colecalciferol. til en dficits nutricionales y malabsortivos en dosis de 400 UI/da en problemas nutricionales y 50.000-100.000 UI en malabsorcin (7). Tiene una vida media de semanas y, por ello, potencial de toxicidad mayor que el calcitriol (2).
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Diagnstico diferencial (tabla 7) La anamnesis y la exploracin fsica son esenciales en la orientacin etiolgica de la hipocalcemia: antecedentes de ciruga cervical, frmacos consumidos, estado nutricional y datos de malabsorcin, antecedentes de neoplasia o insuficiencia renal crnica) (2). La hipocalcemia crnica con mucha frecuencia es atribuible a procesos que cursan con PTH baja o ineficaz (3). Las determinaciones a valorar son P y Mg sricos, PTHi y niveles de 25 (OH)D y 1,25 (OH)D (2). La combinacin de Ca bajo con P alto puede deberse a un hipoparatiroidismo, una insuficiencia renal crnica o destruccin tisular masiva (3). Una calcemia baja con

Tabla 7. Abordaje diagnstico de la hipocalcemia

Confirmar que es una hipocalcemia verdadera tras correccin con cifras de albmina srica. Anamnesis y exploracin: historia de ciruga de cuello, uso de frmacos, aporte oral de Ca y vitamina D, exposicin solar, antecedentes de insuficiencia renal o malabsorcin intestinal. Analtica: 1. Ca total e inico, P y Mg sricos. 2. PTHi. 3. 25 (OH)D y 1,25 (OH)D.

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b) Calcitriol (1,25 (OH)D). til en problemas metablicos de la vitamina D (insuficiencia renal, heptica, hipoparatiroidismo). Vida media de una semana por lo que tiene menos riesgo de toxicidad y efecto ms rpido que el colecalciferol, aunque es ms caro que ste. Dosis de 0,25-1 g diarios son habitualmente suficientes (7).

por disminucin de la excrecin renal de P y movilizacin de P seo por el hiperparatiroidismo secundario (21). Clnica Los sntomas que produce la hiperfosfatemia se deben a la hipocalcemia secundaria a que da lugar y al depsito de calcio en tejidos blandos cuando el producto Ca x P es mayor de 70 (4). Tratamiento El tratamiento incluye varios aspectos: Correccin de la causa si esto es posible (20). Restriccin de P de la dieta mediante dietas ligeramente hipoproteicas (4). Quelantes del P intestinal: sales de magnesio, aluminio o calcio (4). En ausencia de insuficiencia renal, la expansin de volumen con suero salino hipotnico aumenta la depuracin renal de P (20). La dilisis puede ser precisa en casos de hiperfosfatemia severa e insuficiencia renal (20, 21).

Trastornos en los niveles de fsforo: hiperfosfatemia

Es una elevacin del fsforo srico en el adulto por encima de 5 mg/dl (20, 21). Etiologa Las causas por las que puede desencadenarse son mltiples. En la tabla 8 quedan recogidas las ms frecuentes en el anciano. La insuficiencia renal es la causa ms frecuente de hiperfosfatemia en la prctica clnica (4)

Tabla 8. Causas de la hiperfosfatemia en el anciano (4, 20)

Disminucin de la excrecin renal: Insuficiencia renal. Hipoparatiroidismo. Tratamiento con bifosfonatos. Insuficiencia suprarrenal. Acromegalia. Aumento de la absorcin intestinal: Enemas fosfatados. Exceso de vitamina D: intoxicacin de tratamiento oral o produccin endgena (enfermedades granulomatosas). Aumento del aporte exgeno: Infusin intravenosa. Suplementos orales. Redistribucin interna de P: en todas las situaciones de acidosis. Liberacin celular: Tirotoxicosis. Destruccin tisular: rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral, hemlisis. Falsa hiperfosfatemia: Mieloma mltiple. Trombocitosis. Hiperlipidemia.

Trastornos en los niveles de fsforo: hipofosfatemia

Es una disminucin del P srico por debajo de 2,5 mg/dl. Supone un problema frecuente en el enfermo hospitalizado, especialmente el que presenta patologa ms grave (21). Etiologa Las causas pueden ser mltiples y desencadenan la hipofosfatemia por diferentes mecanismos (4, 20, 21) recogidos en la tabla 9. Clnica Las manifestaciones clnicas se dan en mltiples rganos: esqueleto, msculo, aparato respiratorio, sangre y sistema nervioso (4). Aparecen especialmente en ciertas situaciones de riesgo, como pueden ser la nutricin parenteral total sin suplementos de P, glucosa intravenosa como nica fuente energtica, alcoholismo y deprivacin alcohlica (21) y toma crnica de anticidos quelantes del fsforo (4). La hiperventilacin muchas veces es el factor precipitante de la clnica. Los sntomas suelen aparecer con niveles de P menores de 1,5 mg/dl que desencadenan dos problemas esenciales: un descenso de ATP con alteracin del metabolismo energtico y de la funcin celular y un dficit eritrocitario de 2-3 difosfoglicerato que provoca un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y con ello hipoxia tisular (21). Gran parte de los sntomas dependen de la debilidad muscular aso-

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Tabla 9. Causas de hipofosfatemia en el anciano

1. Redistribucin interna: el P se desplaza hacia el espacio intracelular o el hueso. Desplazamiento del P hacia el espacio intracelular. Se produce en aquellas situaciones en que se estimula la glucolisis produciendo un aumento de la captacin celular de P: a) Alcalosis respiratoria (dolor, ansiedad, sepsis). b) Renutricin de enfermos malnutridos. c) Administracin intravenosa de sueros glucosados. Desplazamiento del P hacia el hueso: las metstasis osteoblsticas y el sndrome de hueso hambriento aumentan los depsitos de P en el hueso. 2. Incremento de la excrecin urinaria de P: Hiperparatiroidismo. Osteomalacia oncgena: producida por diversos tumores que segregan sustancias que disminuyen la reabsorcin tubular de P y disminuyen la produccin de 1,25 (OH)D. Sndrome de Fanconi y otras tubulopatas. Hiperaldosteronismo. Expansin de volumen. Tratamiento mineralocorticoide y glucocorticoide. Diurticos. 3. Defecto de aporte oral o de absorcin digestiva: Dficit nutricional: es excepcional por la distribucin abundante de P en los alimentos. Dficit de vitamina D. Abuso de anticidos que actan como quelantes del P en el tracto digestivo. Vmitos o aspiracin gstrica prolongada. Diarrea crnica, esteatorrea.

riesgo de infecciones y disfuncin plaquetaria sin ditesis hemorrgica (21). Tambin puede aparecer, como expresin de una hipofosfatemia, una rabdomiolisis en la abstinencia alcohlica aguda y en la renutricin de enfermos desnutridos. En el hueso, el dficit crnico de P causar osteopenia, dolor seo y un sndrome similar a la osteomalacia (20). Tratamiento La deteccin de la causa de la hipofosfatemia es importante para realizar medidas orientadas al tratamiento de la misma. Para ello, conviene determinar el pH sanguneo y la fosfaturia. El tratamiento con soluciones de P intravenoso slo se ha de realizar en enfermos sintomticos o con hipofosfatemia aguda grave (< 1 mg/dl) hasta alcanzar los 2 mg/dl (4, 21). Posteriormente se realizarn aportes orales. Los aportes orales se realizarn como primera medida en caso de hipofosfatemias menos intensas (> 1,5 mg/dl), en dosis de 0,5-4 g diarios divididos en varias dosis (preparados mediante frmula magistral). Otra alternativa es la toma de leche de vaca, cuyo contenido en P es de 0,9 mg/ml (21).

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ciada a los cambios antes descritos: miopata proximal, disfagia, leo intestinal, insuficiencia respiratoria (4), disminucin de la contractilidad cardaca con hipotensin, disminucin a las respuestas vasopresoras a las catecolaminas (20). Las manifestaciones iniciales suelen ser nuseas, vmitos, mialgias y debilidad muscular (21). Con niveles de P < 0,8 mg/dl suele haber manifestaciones neurolgicas: irritabilidad, letargia, confusin, desorientacin, alucinaciones, convulsiones, coma y muerte. A nivel hematologico pueden aparecer hemlisis, disfuncin leucocitaria con mayor

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