Poliartrita reumatoid Plan lucrare Partea I Generalitati 1.1 Definitie si clasificare 1.2. Etiopatogenie (a. Factorii ereditari, b.

Factorii infecio i, c.!utoimunitatea" 1.#. !natomie patologica 1.$. %riterii de sustinere a diagnosticului, simptomatologie 1.$.1. &imptomatologie (a. !namne', b. Istoricul bolii, %. &tarea pre'ent" 1.$.2. %(I)E(II PE*)(+ &+&,I*E(E! DI!G*-&)I%+.+I Diagnosticul po'iti/(!. E0amenul clinic, 1. E0amen radiologic, c.E0amenul de laborator" DI!G*-&)I% DIFE(E*,I!. 1.2. E/olutie si pronostic 1.3. )ratamentul poliartritei reumatoide (a. )ratamentul profilactic, b. )ratamentul curati/, c. )ratamentul medicamentos, d. )ratamentul ortopedico4c5irurgical" Partea a II4a )ratamentul recuperator 1alneo4fi'ioterapeutic in poliartrita reumatoida 2.1. Principiile si obiecti/ele tratamentului balneo4fi'ioterapeutic 2.2. 6idro4termoterapia 2.2.1. 6idroterapie 2.2.2. )ermoterapia 2.2. Electroterapia 2.2.1. %urentul electric continu sau gal/anic 7 Ionofore'a 2.2.2 %urentul electric alternati/ (%urenul diadinamic, +ltrasunetul, +nde scurte" 2.$. 8asoterapie (Efectul fi'iologic al masa9ului, )e5nica masa9ului, )e5nica masa9ului la m:na propriu4 'is" 2.2. ;inetoterapie (a. posturi pentru membrele inferioare, b.posturi pentru membrele superioare, c. e0ercitii <inetice4E0erciii pentru m:n, articulatia cotului, umrului, co0o4femurala, genunc5iului, E0erciii pentu picior" 2.3. Ergoterapia (terapie ocupaional" 2.=. 1!.*E-%.I8!)-.-GI! 1I1.I-G(!FIE

8etode de recuperare medicala balneo4fi'ioterapeutice in poliartrita reumatoida

Partea I Generalitati

1.1 Definitie si clasificare Etiologia termenului reumatism este cu/:ntul grecesc r5euma (scurgere". Guillaumme 1oillou descria reumatismul ca o boal caracteri'at prin umflturi articulare trectoare i mobile, care migrea'a> de la o articulaie la alta. I... Du<er includea poliartrita reumatoid ?n cadrul bolilor difu'e ale esuturilor con9uncti/e i o clasifica astfel@ 1. 2. #. $. poliartrita reumatoid seropo'iti/ 7 cu factor reumatoid Ig8A poliartrita reumatoid seronegati/ 7 fr factor reumatoid Ig8A &indromul FeltB afectiune &till a adultului.

Poliartrita reumatoid, ?nt:lnit ?n literatur de specialitate i sub numele de poliartrita cronic e/oluti/, este o maladie caracteri'at de o inflamaie cronic infiltrati/4proliferati/ a sino/ialei articulare. Ea se e0prim clinic prin artrit pre'ent la mai multe articulaii, de unde i numele de poliartrit. Pre/alena bolii este apreciat a fi ?ntre C,#42D, iar incidena ei /aria' ?ntre C,E4 1,2DC pe an. F:rful incidenei se ?nt:lne te ?n decadele a patra i a cincea ale /ieii. &tructura incidentei pe grupe de se0 este net in fa/oarea se0ului femeiesc, adica =24GCD. Poliatrita reumatoid face parte din grupa reumatismelor abarticulare. &pre deosebire de reumatismul articular acut, care se caracteri'ea'a prin pusee dureroase si inflamarea articulatiilor cu caracter temporar, fara afectarea acestora in mod cronic, dar care afectea'a cronic cordul, poliartrita reumatoid nu interesea' inima, dar Hafectea'a articulaiile, care duce in mod ine/itabil, mai de/reme sau mai tar'iu, in proportii diferite sau complet la ridigi'area articulatiilor atinse. Este cea mai in/alidant dintre formele de reumatism. Putem defini aceasta maladie astfel@

Poliartrita cronic e/oluti/ (denumit i poliartrit reumatoid" este o maladie imunoinflamatorie, cronic i progresi/, cu e/oluie ?ndelungat i cu pusee acute, care afectea' cu predilecie articulaiile mici ale e0tremitilor (membrelor" ?n mod simetric i distructi/, cu modificri radiologice i osteoporo'. !ceasta afectiune poate cointeresa /irtual oricare din esuturile con9uncti/e ale corpului.

1.2. Etiopatogenie Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscut, dar concepia actual consider c aceasta afectiune re'ult din interaciunea a trei categorii de factori@ ereditatea, infecia i autoimunitatea. !. Factorii ereditari *umeroase studii epidemiologice au artat c poliartrita reumatoid este mai frec/ent printre descendentii de grad I si c5iar de gradul al III4lea, printre rudele ale poliartriticilor dec:t ?n populaia general. In fa/oarea faptului c agregarea familial a bolii este dat de transmiterea unei predispo'iii ereditare i nu de inter/enia unor factori de mediu pledea' dou obser/aii@ a" Poliartrita reumatoid nu este mai frec/ent ?n fratriile Hlungi> (?n care se presupune c factorii de mediu s4ar aduga celor genetici", dec:t ?n cele Hscurte>A b" Poliartrita reumatoid este de $,# ori mai frec/ent printre rudele de s:nge ale poliartriticilor dec:t la partenerii lor con9ugali. 1. Factorii infecio i Etiologia infecioas a bolii a fost periodic afirmat i infirmat de4a lungul anilor. *umeroase studii mai /ec5i au ?ncercat s furni'e'e date pentru implicarea micoplasmelor, difteroi'ilor, /irusurilor lente i c5iar a proto'oarelor ?n poliartrita reumatoid. !ceste i4au pierdut /aloarea sub impactul msurilor se/ere de a ?nltura contaminarea de laborator i ?n faa repetatelor e ecuri pri/ind reproductibilitatea. c. !utoimunitatea .a poliartrita reumatoid au fost descri i numero i anticorpi reacti/i fa de autoantigene capabili s cree'e comple0e imune circulante sau pre'ente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice. %oncepia actual consider c ?n aceast boal autoimunitatea este amorsat de un e0oantigel (poate infecios" care acionea' pe fondul unei 5omeosta'ii imune genetic alterate.

1.#. !natomie patologica Principala le'iune ?n poliartrita reumatoid este o inflamaiei a sino/ialei articulaiilor diartrodiale. &ino/ialei i se descriu trei caractere anatomo4patologice care concord cu etape e/oluti/e ale bolii. .a ?nceput, sino/ita este de tip edematos cu interesare ?n special a 'onelor de la marginea cartila9ului articular i cu e0udare intraca/itar. &e descrie apoi o perioad infiltrati/ ?n care calitatea i cantitatea celulelor se modific ?n timp. Polinuclearele, care la ?nceput sunt mai numeroase, sunt ?nlocuite de limfocite care sunt ?n special de tip ) 5elper. .imfocitele 1 apar mai t:r'iu i numrul lor cre te progresi/. In forma lor secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau Ig8. %elulele care infiltrea' sino/iala se gsesc distribuite ?n special peri/ascular. In fa'ele a/ansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, cre:nd uneori aspect de folicul limfatic. &imultan cu fenomenele descrise se marc5ea' o suferin a /aselor mici. &e obser/ distincii /enoase, obstrucii capilare, arii de trombo'e i c5iar 5emoragii peri/asculare. In final se pot identifica depo'ite e0tracelulare de 5emosiderin. In acela i timp, sino/iala se ?ngroa prin multiplicarea straturilor celulare i se e0tinde ?n suprafa. Pot aprea ulceraii i deta ri de mici fragmente ?n ca/itatea articular. Fundul ulceraiilor este acoperit de fibrin. De'/oltarea esutului de granulaie semnific ?ngro area sino/ialei, proliferarea /ascular i apariia i ?nmulirea fibrobla tilor. &uferina cartila9ului este consecuti/ inflamaiei sino/iale i apare o dat cu de'/oltarea panusului. %ondrocitele superficiale sunt necro'ate i se marc5ea' condroli'a cu subierea i fisurarea cartila9ului. In os se descriu 'one de osteo' c5istic subcondral i osteoporo' difu'. .e'iunile e0traarticulare se ?nt:lnesc rar. *odulii reumatoi'i apar la o cincime dintre bolna/i. Ei pre'int o arie central de necro' cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. In 9ur sunt celule gigante multinucleate i fibrobla ti, distribuite ?n palisad, iar periferic o coroan de limfocite. *odulii reumatoi'i sunt de dimensiuni mari (cm" i pot fi multicentrici. !fectarea /ascular de tip inflamator, /asculitic, este comun dar modificrile isc5emice sunt minime. &uferina proliferati/ a mediei endarteriolelor patului ung5ial este ilustrati/. (areori apar /asculite ale arterelor de calibru mare. In acest ca' ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de /asculite imune. 8ai des sunt interesate /enele i capilarele dermice. %onsecinele /asculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai ales c:nd se produc i procese trombotice. %ele mai frec/ente tulburri trofice apar pe tegumente (ulceraii", dar se descriu c5iar i perforaii intestinale. 8odificrile musculare se caracteri'ea' prin atrofii care sunt urmarea afectrii primare a miofibrilelor (?n ca'uri se/ere", sau pot s apar ca o consecin a imobili'rii.

.e'iunile /iscerale au e0presie clinic ?ntr4un numr redus de ca'uri, mai frec/ent e0ist:nd numai modificri microscopice. Pericardita relatat a fi ?nt:lnit 5istologic ?n $CD din ca'uri, se face simit clinic foarte rar. Este cea mai frec/ent le'iune cardiac. In miocard se pot ?nt:lni noduli reumatoi'i, infarcte (date de arterita coronar" i mai rar miocardit interstiial. &imptomatologia clinic poate fi pre'ent sau nu. .ocali'area /al/ular a nodulilor reumatoi'i este rar dar, c:nd apare, se face mai des pe /al/ulele aortice pe care le deformea'. *oduli reumatoi'i pot s apar ?n parenc5imul pulmonar i ?n pleur. %:nd afectarea pulmonar se asocia' cu pneumoconio'a (cu fibro'a aferent", combinaia poart numele de sindrom %aplan. In splin i ?n ganglionii limfatici periarticulari se ?nscrie o 5iperpla'ie reacti/ nespecific, rareori ?nt:lnindu4se noduli reumatoi'i.

1.$. %riterii de sustinere a diagnosticului, simptomatologie 1.$.1. &imptomatologie !. !namne' Prin anamne' se reali'ea' primul contact ?ntre pacient i medicul recuperator, de aceea importana ei dep e te simpla /aloare a culegerii datelor pur medicale. Ea desc5ide i calea cunoa terii comple0e a pacientului sub raport psi5ologic, social i educaional, aspecte deosebit de interesante ?n alctuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung"@ 4 /:rsta ne aduce multiple orientri ?n legtur cu modalitatea e/oluiei, proceselor de recuperare localA asupra posibilitilor de apariie a e/entualelor complicaii determinate de traumatisme sau imobili'are prelungit asupra ritmului i intensitii procedurilor metodologice de recuperare. profesia i condiiile concrete de munc i /ia ale pacientului trebuie cunoscute pentru a aprecia direcia principal de orientare a metodologiei recuperatorii ?n /ederea rec: tigrii capacitii de munc. antecedentele personale ne /or informa asupra H'estrei patologice> a pacientului, care poate sau nu s aib importante repercusiuni asupra procesului de recuperare local sau asupra capacitii de adaptare la programul recuperator. 1. Istoricul bolii Istoricul poliartritei reumatoide, ?ncep:nd cu condiiile ?n care s4a produs accidentul, tratamentele urmate, e/oluia ulterioar a le'iunilor iniiale, apariia complicaiilor. )oate aceste date ne preci'ea', de fapt, modalitatea ?n care s4a a9uns la starea clinic a sec5elelor cu care se pre'int bolna/ii pentru recuperare. %. &tarea pre'ent In poliartrita reumatoid afectiune ?ncepe, de regul, insidios cu alterarea strii generale a bolna/ului, oboseal, scderea poftei de m:ncare i discret scdere ?n greutate, bolna/ul pre'int dureri la ni/elul articulaiilor mici, produc:ndu4se redoarea matinal la m:ini i la picioare, dar cuprinde i articulaiile mi9locii. In general, manifestrile articulare au caracter simetric, durerile pot fi pre'ente luni sau c5iar ani, fr apariia unor tumefacii articulare propriu4'ise. +neori, aceste fenomene dispar dar reapar la inter/ale tot mai mici, p:n c:nd de/in permanente i totu i sunt ca'uri cu debut brut, inflamaiile articulare instal:ndu4se ?n c:te/a ore sau 'ile. Printre simptomele de debut cel mai frec/ent ?nt:lnite sunt urmtoarele@

4 4

4 4 4 4 4 4 4

redoare articular matinal prelungitA poliartralgii episodiceA tumefieri articulareA mialgii, slbiciune muscular ?n special la umeriA obosealA pierdere ponderal, stare de disconfort.

!cestea apar ?n succesiuni, combinaii, durate i intensiti /ariate. Instalarea, cel mai deseori, este gradat, ea fc:ndu4se ?n luni, mai rar ?n ani. Debutul acut, fulminant, nu este frec/entA c:nd se produce, el apare mai ales la copii. Debutul poliartritei reumatoide poate fi determinat de traume psi5ice, efort fi'ic i traumatisme articulare sau e0punerea la frig i infecii ale cilor respiratorii superioare, ?mpre9urri pe ba'a crora s4au fcut diferite speculaii etiologice. Primele manifestri sunt de obicei /agi i nu atrag atena pacientului sau medicului c afectiunea ce urmea' /a fi una articular@ simptome generale (astenie, inapeten, insomnie, irascibilitate, uneori depresie", pareste'ii, scderea forei musculare, artralgii tran'itorii, redori articulare tran'itorii mai ales matinale, acrociano'a, 5iper5idro', sindrom (aBnaud etc. 1.$.2. %(I)E(II PE*)(+ &+&,I*E(E! DI!G*-&)I%+.+I Diagnosticul po'iti/ Diagnosticul po'iti/ se ba'ea' ?n stadiul iniial, precoce pe re'ultatele e0amenului clinic si radiologic, iar ?n stadiile tardi/e, pe tabloul clinic, articular, dominat de artralgii, redoare, tumefacii, de/iaii, deformri i anc5ilo'e articulare (osteoporo' i microgeode" i biologic.

!. E0amenul clinic Perioada de stare Dup c:te/a luni sau ani de la debut, afectiune intr ?n a a4'isa perioad de stare, ?n care tabloul clinic articular se accentuea' progresi/ sau prin puseuri acuteJsubacute succesi/e, care antrenea' deformrile caracteristice i alterrile cartilaginoase ire/ersibile. In acela i timp, poliartrita reumatoid manifest un potenial de e0tindere la ansamblul structurilor me'enc5inale ale organismului, reali':nd tabloul polimorf al manifestrilor e0traarticulare. 1. E0amen radiologic Pune ?n e/iden osteoporo'a, la ?nceput limitat, la ni/elul oaselor carpului, mai t:r'iu difer i este ?nsoit de microgeode, iar ?n formele a/ansate dispar spaiile articulare, apar sublu0aii, anc5ilo'e osoase. In fa'a terminal, bolna/ul a de/enit un indi/id ca ectic, cu infirmiti gra/e. In acest stadiu, procesul inflamator, de obicei se stinge, de i pot aprea din nou puseuri. %. E0amenul de laborator F.&.6.4ul la ?nceput poate fi moderat sau poate atinge /alori ?ntre #C4GC mm. Este un semn important prin precocitatea sa. 6emoleucograma arat o anemie u oar, monocrom sau 5ipocrom. Electrofore'a proteinelor serice arat albumine sc'ute, dar globulinele ! i 1 sunt crescute. )estul late0 i Kalter4(osse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt po'iti/e ?n primele luni de e/oluie, po'iti/:ndu4se abia spre sf:r itul primului an de e/oluie, dar aceste teste sunt po'iti/e i ?n !fectiune .upic i ?n sclerodermie, care sunt boli de colagen, uneori ele sunt po'iti/e i ?n 5epatita cronic agresi/, acest lucru demonstrea' c ele nu sunt teste caracteristice pentru a pune diagnosticul de poliartrit reumatoid. In aceste condiii, mai recent apare tendina de a e/idenia factorul reumatoid prin microteste, aparin:nd de obicei Ig8 i IgG sau Ig!. E0amenul lic5idului sino/ial obinut prin puncie articular poate fi folosit ?n diagnosticul de poliartrit reumatoid. In poliartrita cronic e/oluti/ lic5idul sino/ial este bogat ?n polinucleare, dar gsim i ragocite, adic leucocite citoplasmatice care au aspect de boabe de strugure.

DI!G*-&)I% DIFE(E*,I!. Prin aspectul clinic de artrit cu reparti'are simetric i uneori cu afectarea articulaiilor mici, sur/enit ?ntr4un conte0t biologic cu inflamaie nespecific, poliartrita reumatoid incipient trebuie difereniat de alte reumatisme inflamatorii i de colageno'e. a" .upusul eritematos sistemic poate debuta i c5iar e/olua timp mai ?ndelungat sub masca unei poliartrite simetrice aparent i'olat, care interesea' articulaiile mici ale m:inilor concomitent cu tecile tendoanelor, e/olu:nd ?n pusee acute sau subacute (#CD din ca'uri". Diferenierea de poliartrita reumatoid este practic imposibil la ?nceput, mai ales c destul de frec/ent factorii reumatoi'i apar ?n ser ?naintea anticorpilor antinucleari. b" Diferenierea poliartritei reumatoide trebuie fcut uneori i fa de alte colageno'e@ sclerodermia sistemic, poliarterita, afectiune mi0t a esutului con9uncti/. c" &pondilita anc5ilo'ant debutea' cu oligo4 sau poliartrit cu interesarea articulaiilor mari i mici, ?n absena fenomenelor e/ocatoare de afectare a0ial (mai ales la femei i copii". d" !rtro'a psoria'ic preced ?n 13D din ca'uri dermato'a i reali'ea' un tablou similar cu cel descris mai sus. e" !rtropatia enteral se manifest ?n 1242CD din ca'uri ca oligoartrit periferic de intensitate moderat cu emisiune spontan i e/oluie fluctuant. f" &indroamele artritice periodice i intermitente. 6idro' intermitent care poate precede debutul unei /eritabile poliartrite reumatoide, afectarea este monoarticular i interesea' aproape ?ntotdeauna genunc5iul, durerea este moderat i starea general bun. g" (eumatismul articular acut se deosebe te de ca'urile ?n care poliartrita reumatoid debutea' cu o poliartrit febril cu o locali'are la ni/elul articulaiilor mari prin@ /:rsta t:nr a pacientului, e/idenierea anginei streptococice premergtoare, caracterul soltant i flu0ionar al artritei, manifestrile clinice, de e0emplu@ sindromul (eiterA artrite /iraleA cre terea ?nsemnat a titrului !&.-. 5" !rtropatiile degenerati/e i cele metabolice. i" Guta acut poliarticular.

1C

1.2. E/olutie si pronostic Poliartrita reumatoid este o boal 5eterogen cu e/oluie i sf:r it /ariabil. .a debut, o pre/i'iune a e/oluiei ulterioare a poliartrite reumatoide nu este posibil, de i determinarea genotipului bolna/ului poate da unele indicaii. E/oluia poate fi@ mononuclear (2CD", policiclic (=CD", sau progresi/ (1CD". De cele mai multe ori afectiune ?ncepe a fi episodic i ?n cel din urm capt un caracter progresi/. %omplicaiile poliartrite reumatoide pot fi locale (e0.@ artrit septic, ruptura sino/ialei i a tendoanelor, escarele" sau generale (e0.@ consecinele determinrilor sistemice i /iscerale, amilaido', septicemia". !cestora li se adaug reaciile ad/erse ale medicaiei utili'ate ?n tratamentul de durat al bolii. %omplicaiile septice sunt fa/ori'ate de susceptibilitatea bolna/ilor fa de /ariatele agresiuni microbiene sau /irale, ale crei cau'e trebuie cutate ?n imunodeficiena acestor bolna/i i ?n efectul permisi/ al unora din tratamentele aplicate, ?ndeosebi corticoterapia i imunodepresia con/enional. Factori care in de teren i cei legai de recunoa terea tardi/ a situaiei rspund de eficacitatea redus a curelor cu antibiotice. Prognosticul poliartritei reumatoide depinde de artrit i de determinrile e0traarticulare. Poliartrita corect tratat nu duce ?n mod necesar la infirmitate. Prognosticul funcional nu depinde at:t de /ec5imea bolii ?n general, c:t de suma i durata puseurilor sale e/oluti/e. Factorii care fac dificila stabilirea diagnosticului sunt ?n principal urmtorii@ 4 stare general alteratA 4 afectarea a numeroase articulaiiA 4 afectri e0traarticulareA 4 declin funcional timpuriuA 4 pre'ena de fenomen (aBnaud i noduli subcutanaiA 4 titruri ?nalte de factori reumatoi'iA 4 persistena inflamaiei acti/e, pre'ena radiologic de ero'iuni osoase sau de dispariie a cartila9uluiA 4 mar<eri genetici (genotipuri 6.!"A 4 5emoglobin sc'utA 4 dispo'iie pesimist depresi/.

11

1.3. )ratamentul poliartritei reumatoide In poliartrita reumatoid tratamentul este comple0 i de lung durat ?n /ederea recuperrii funcionale a bolna/ului prin aceasta ?neleg:ndu4se refacerea capabilitilor funcionale ale bolna/ului pentru ca acesta@ 4 4 4 4 s poat fi ?ncadrat ?n munca sa anterioarA s poat fi trecut ?ntr4o alt acti/itate conform cu starea saA s corespund unei munci asistate sau a9utateA s se autoser/easc.

-biecti/ul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea sau ?nt:r'ierea e/oluiei procesului inflamator spre distrugerea ire/ersibil a articulaiilor i compromiterea structurilor e0traarticulare. %a obiecti/e colaterale se ?nscriu@ 4 4 combaterea imediat a durerii i disconfortuluiA corectarea deformrilor caracteristice stadiilor tardi/e de e/oluie. A. )ratamentul profilactic a. Profila0ia primar este cea care urmre te pre/enirea apariiei bolii. !cest tip de profila0ie se poate face prin@ cunoa terea factorilor de risc implicai ?n apariia P! (pre'ena antigenului 6.! 12=, infecii urinare cu ;lebsiella ?n antecedente, caracterul ereditar"A urmrirea clinic i radiologic a primului semn@ afectarea articulaiilor interfalangiene.

Profila0ia secundar se face dup diagnosticul bolii, dar are ca scop pre/enirea apariiei sec5elelor, mai ales c:nd acestea sunt in/alidante@ m:na reumatoid necesit o abordare terapeutic comple0 ?n scopul coser/rii funciei. &e /a face fi0area m:inii pe o plan et ?n timpul nopii, pentru a pre/eni malpo'iia ei. In timpul 'ilei se /or face mi cri ce conser/ manualitatea (?mpletit, filatelie"A piciorul reumatoid trebuie conser/at prin ?nclminte corespun'toareA profila0ia artritei la celelalte articulaii@ cot, umr (mi cri de rotaie cu braul at:rnat", old i genunc5i, coloan /ertebral. Principalele metode de profila0ie sunt@ <inetoterapie pre/enti/ i gimnastica medical. B. )ratamentul curati/ a" )ratamentul igieno4dietetic

12

(epausul general sau segmentar este o indicaie de principiu dup stabilirea diagnosticului de poliartrit reumatoid i, mai t:r'iu, ?n timpul perioadelor de acti/itate inflamatorie. Prin repaus se reali'ea' mai multe de'iderate@ 4 4 4 ?nlturarea stresului asupra cartila9uluiA reducerea circulaiei i a 5iperpermeabilitii /asculareA ameliorarea metabolismului local i scderea presiunii intraca/itare responsabil, printre altele, de formarea pseudoc5isturilor subcondriale.

(epausul general absolut este rareori necesar i se re'er/ pacienilor febrili, cu efecte de afectare articular iJsau sistemic deosebit de se/er. Pentru ceilali este suficient repausul general de $43 5. %riteriile de mobili'are sunt ?ndeosebi cele clinice@ 4 4 4 scderea temperaturiiA scderea duratei redorii matinaleA ?mbuntirea gradului de mi care i a mobilitii segmentare.

Prelungirea repausului peste 1C41$ 'ile nu este de dorit i dac obiecti/ele de mai sus nu pot fi atinse, se prefer mai degrab suplimentarea medicaiei antiinflamatorii dec:t continuarea imobili'rii. (epausul segmentar urmre te ?n poliartrita reumatoid un dublu scop@ 1" ameliorarea durerii i inflamaiei ?n formele u oare, cu afectare particular, ?n lipsa manifestrilor sistemiceA 2" protecia articular 7 metodele /aria' de la simpla recomandare de non4 utili'are a unor (grupe de" articulaii p:n la o gam larg de aparate de contenie (e0.@ atele, 9g5eaburi etc." pre/'ute cu materiale capabile s absoarb ocurile i s ?nlture presiunile e0cesi/e sau concentrate. !cestea pot fi construite i ?n scop corector4orte'e. b" %orectarea strii psi5ice Psi5oterapia este util i urmre te ca poliartriticii s fie informai corect ?n legtur cu@ natura boliiA mi9loacele terapeutice disponibile i durata lor prelungit, limitele acestora i impactul utili'rii lor asupra organismuluiA necesitatea controlului medical periodic .a.m.d.

-nestitatea complet, calmul i rbdarea ?n orice ?mpre9urare asigur cadrul adec/at relaiei dintre medic i pacient. In cadrul familiei, ace ti bolna/i se /d ameninai de a pierde afeciunea i solicitudinea partenerului con9ugal. !desea ei se manifest deficitar ?n comunicare i tind s4 i mane/re'e antura9ul supun:ndu4l unor solicitri minore, contradictorii sau absurde. %ooperarea cu membrii familiei i uneori utili'area mi9loacelor au0iliare medicamentoase (e0.@ barbituricele, an0ioliticile, fenotia'ine etc." sunt necesare. Educarea se0ual a bolna/ilor tineri este absolut necesar.

1#

c" )ratamentul medicamentos 8edicamentele utili'ate ?n tratamentul poliartritei reumatoide sunt administrate de obicei pe cale general, dar pot fi utili'ate, ?n ca'uri particulare, i ?n /ariant local (intraarticular". !cestea aparin la dou clase mari@ 1. !ntiinflamatorii (nesteroidiene i steroidiene"A 2. 8edicamentele remisi/e (de fond, modificatoare ale bolii sau cu aciune lent, cum mai sunt denumite, e0.@ compu ii de aur, antimalaricele, D4 penicilina, imunomodulatoarele". !ntiinflamatoarele nesteroidiene se utili'ea', ?n principiu, la ?nceputul tratrii bolna/ului sau pe parcursul tratamentului, ori de c:te ori artrita se do/ede te a fi acti/. 8a9oritatea practicienilor prefer s ?nceap cu aspirina ?n do'e antiinflamatorii, ?ndeosebi la copii. !*)II*F.!8!)-!(E *E&)E(-IDIE*E nu se asocia' ?ntre ele dar pot fi administrate concomitent cu cele mai multe din medicamentele tratamentului de fond. *u au impac semnificati/ asupra de'/oltrii distruciei de esuturi i nu pot controla mult timp afectiunea. Durata tratamentului cu !*)II*F.!8!)-!(E *E&)E(-IDIE*E trebuie s in seama c intenia este ?n primul r:nd simptomatic. !titudinea conform creia trebuie menionat c:t /reme controlea' inflamaia i nu apar reacii ad/erse ?nsemnate trebuie ?nlocuit cu una mai limitati/, recomandat i de constatarea c multe dintre aceste substane au efect condrolitic, ?n conformitate cu care bolna/ii care rspund bine /or fi trecui la tratament cu antialgice (e0.@ paracetamol, aminofe'ano', metami'ol, algocalmin, no/algin", iar cei care ?nregistrea' e ecuri, la tratamente cu substane remisi/e. d" )ratamentul ortopedico4c5irurgical )ratamentul c5irurgical ?n poliartrita reumatoid are dou obiecti/e@ unul /i'ea' patogenia, ilustrat prin sino/ectomia c5irurgical precoce i unul reparator, aplicat fa'elor a/ansate ale bolii. &ino/ectomia c5irurgical precoce !st'i pe cale de a fi prsit, se ba'ea' pe ideea c e0ci'ia esutului compromis ?n procesul patologic, surs de reacii cu potenial distructi/ local i general /a fi urmat de proliferarea unei neosino/ite cu particulariti morfologice c:t mai aproape de cele normale. )ratamentul ortopedico4c5irurgical reparator %5irurgia ortopedic ?n ca'urile a/ansate are trei scopuri principale@ 1. ameliorarea funcieiA 2. reducerea dureriiA #. corectarea estetic.

1$

&ino/ectomia are scop antialgic. %a atare beneficia' de aceast inter/enie articulaiile deformate, compromise funcional, la care alte metode terapeutice au e uat. !rtroplastia, ?n /arianta prote'rii (endo"articulare parial sau total, se aplic mai ales pentru old, genunc5i, cot, umr i mai puin ?n ca'ul articulaiilor metacarpofalangiene. Prote'ele totale sunt de tipuri i construcii diferite dar trebuie s fie ?n principiu re'istente, u or de ancorat, cu coeficient de frecare redus i corespun'tor conformate pentru a imita c:t mai bine i fidel mi carea mormal.

12

Partea a II4a )ratamentul recuperator 1alneo4fi'ioterapeutic in poliartrita reumatoida

2.1. Principiile si obiecti/ele tratamentului balneo4fi'ioterapeutic. 8edicina fi'ical ? i gse te indicaia ?n toate stadiile poliartritei reumatoide. -biecti/ele ei sunt@ 4 4 4 4 ameliorarea dureriiA ?mbuntirea circulaiei perifericeA scderea procesului inflamatorA pre'er/area i ameliorarea funciei musculo4articulare.

!ceste obiecti/e se reali'ea' prin metode fi'icale foarte di/erse i pot fi reali'ate ?n spitale, policlinici sau in sanatoriile de recuperare situate in statiuni balneo4climaterice. 1alneo4fi'ioterapia este un comple0 de metode terapeutice, a caror utili'are in tratarea poliartritei reumatoide si a efectelor acesteia le /om descrie in capitolele urmatoare.

13

2.2. 6idro4termoterapia 2.2.1. 6idroterapie 1aia cald simpl 8od de e0ecutie@ !ceast procedur se e0ecut ?ntr4o cad obi nuit la temperatura de #34#= o i cu o durat total de 124#C43C minute. 8od de aciune@ Factorul acti/ ?n cursul acestei proceduri este factorul termic 5idrostatic a apei. !re o aciune antispastic i sedati/ general. Du ul subag/al 8od de e0ecutie@ %onst ?n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune i cu o temperatur a apei mai ridicat ca cea din cad cu 142o %. Distana dintre du ul sul i regiunea de aplicat este de 241C cm. Durata procedurii este de 241C minute. 8od de aciune@ Factorul acti/ ?n cursul acestei proceduri este factorul termic 5idrostatic a apei. !re o aciune antispastic i sedati/ general. 1aia ;inetic 8od de e0ecutie@ Este o baie cald, se efectuea' ?ntr4o cad mai mare care se umple L cu ap la temperatura #24#=4#G grade %. 1olna/ul este a e'at ?n baie i lsat 2 minute lini tit, dup care te5nicianul e0ecut sub ap mi cri ?n articulaiile bolna/ului timp de 2 minute. Pacientul este lsat ?n repaus, dup care se in/it s e0ecute singur mi crile imprimate de te5nician. Durata bii 2C4#C minute. 8od de aciune@ factorul termicA Factorul acti/ ?n cursul acestei proceduri este factorul termic i presiunea 5idrostatic a apei. !re o aciune antispastic i sedati/ general. 4 factorul mecanic. 8obili'area ?n ap este mai puin dureroas din cau'a rela0rii musculaturii care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui !r5imede. 1ile medicinale difer de celelalte bi prin aceea c pe l:ng factorul termic i mecanic se mai adaug i factorul c5imic. i presiunea i presiunea

1=

1ile medicinale cu flori de mu eel sau de ment 8od de e0ecutie@ &e ia o cantitate de 2CC41CCC gr. flori de mu eel sau #CC42CC gr. flori de ment necesare pentru pregtirea unei bi complete. &e face infu'ie (se opresc" ?ntr4o cantitate de #42 l de ap fierbinte, se strecoar ?ntr4o p:n' deas iar lic5idul obinut este turnat ?n apa bii, care capt culoarea ceaiului i un miros plcut. 8od de aciune@ &ubstanele anatomice din baie au un efect sedati/ asupra sistemului ner/os. 1ile cu sare 8od de e0ecutie@ &e iau 341C <g sare pentru o baie general, 142 <g pentru una parial. &e di'ol/ ?n c:i/a litri de ap fierbinte, se strecoar printr4o p:n', iar apoi se toarn ?n cad. 8od de aciune@ 1ile srate pro/oac /asodilataie tegumentar, influenea' procesele metabolice generale, raportul fosfo4colic i eliminarea acidului uric. !u aciune antiinflamatoare i resorbti/.

1G

2.2.2. )ermoterapia !plicarea de cldur local are urmatoarele efecte generale@ cre te pragul la durere ameliorea'a durerea scade durerea scade contracia muscular refle0 permite o mai u oar mobili'are articular pregte te articulaia i musculatura adiacent pentru programul de <inetoterapie. Efectele cldurii superficiale mai ales asupra esuturilor moi, periarticulare, constant afectate ?n poliartrita reumatoid sunt foarte bune, reduc:nd mult cererea de medicaie antiinflamatorie i antialgic. Impac5etri cu parafin 8od de e0ecutie@ Parafina este ?ncl'it ?n t/i speciale, iar c:nd este bun de utili'at se aplic ?n plci pe regiunea interesat, apoi se acoper cu un cear af i cu o ptur pentru a menine cldura. Dup scoaterea parafinei se terge regiunea cu o compres ud la temperatura camerei pentru ?nc5iderea porilor. 8od de actiune@ !ciunea parafinei este local, profund a/:nd o particularitate ?nmaga'ionea' o cantitate mare de cldur pe care ulterior o cedea' foarte lentA de aceea se produce o ?ncl'ire a esuturilor nu numai superficial ci i ?n profun'ime, cu caracter persistent. Procedura durea' 2C4#C min. efectul este 5iperemiant, /asodilataie superficial generali'at. Impac5etri cu nmol 8od de e0ecutie@ &e fac la temperatura de #G4$C grade %, local pe regiunea interesat. ?ntr4un strat gros de 2 cm. &e aplic

8od de actiune@ efectul este dat de cel termic, c5imic, de substanele din nmol. %ompresele reci. 8od de e0ecutie@ &e ?nmoaie compresa ?n ap rece, se stoarce i se ?mpture te de 243 ori apoi se aplic i pe regiunea interesat. Din 2 ?n 2 minute compresa se sc5imb, menin:ndu4se astfel temperatura sc'ut. !cest lucru se poate reali'a i dac combinm compresa cu 5idrofor

1E

sau aplicare cu pung de g5ea. Durata total a unei comprese durea' ?n raport cugradul de inflamare articulara, ?ncadr:ndu4se ?ntre limitele de minim 2C minute i ma0im 3C minute. 8od de aciune@ +nele comprese aplicate pe unele 'one pot a/ea caracter general, dar ma9oritatea compreselor au aciune local limit:ndu4se la organele i esuturile subiacente pe care sunt aplicate. !ciunea compreselor se ba'ea' pe factorul temic. Efecte@ /asoconstricie, antiinflamatoare, antitermic. %ompresele calde 8od de e0ecutie@ .a fel ca i compresele reci cu particulariti, cu deosebire de acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menine temperatura. %ompresele se sc5imb din 2 ?n 2 minute. Durata total de aplicare este de minim 2C minute i ma0im 3C4EC minute. 8od de aciune@ antispastice, analge'ice, 5iperemiante, resorbti/e, mai ales ?n inflamaii cronice. 1ile de lumin 8od de e0ecutie@ %ele complete se reali'ea' ?n dulapuri de lemn cu becuri. %ele pariale ?n dispo'iti/e adaptate. Durata bii este ?ntre 242C minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire. 8od de actiune@ %ldura radiant produs de bile de lumin. E mai penetrant dec:t cea de aburi iar transpiraia ?ncepe mai de/reme. 1ile de lumin scad tensiunea arterial prin /asodilataia produs treptat.

2C

1ile de soare Prin baia de soare se ?nelege e0punerea total sau parial a corpului la aciunea ra'elor solare directe. 8od de e0ecutie@ e0punerea corpului la soare se face lu:nd ?n considerare /:rsta bolna/ului, starea fi'iologic, afeciunea i stadiul ei. Este bine ca ?nainte de a indica baia de soare s cunoa tem sensibilitatea bolna/ului la ultra/iolete. Faria' ?n funcie de anotimp i de ceilali factori de afar. E0punerea se face progresi/, at:t ca suprafa e0pus c:t i ca durat. -rientati/ se ?ncepe cu e0puneri de # sau 2 minute intercalate cu pau'e de 12 minute la umbr. Durata cre te progresi/ cu 24# minute p:n ?n 'iua a treia. In 'ilele urmtoare se cre te cu c:te 2 minute, nedep indu4se ?n total 12C de minute pe 'i. Po'iia ?n timpul bilor de soare este bine s fie culcat. 1aia de soare se ?nc5eie cu o procedur de rcire, care ?n funcie de starea bolna/ului /a putea fi o baie de mare sau lac, un du sau o splare cu ap ?ncl'it la soare. 8od de aciune@ 1ile de soare ? i ba'ea' efectul pe radiaiile infraro ii i ra'ele ultra/iolete care formea' spectrul solar. &e mai adaug la aceasta aciunea celorlali factori meteorologici ca temperatura, ume'eala i mi carea aerului.

21

2.2. Electroterapia )erapia cu curenti electrici in tratarea poliartritei reumatoide foloseste atat curentul electric continu cat si cel alternati/, in diferite forme ale acestora. 2.2.1. %urentul electric continu sau gal/anic &e ba'ea'a pe fenomenul analge'ic obinut prin folosirea ca electrod acti/ al polului negati/. Ionofore'a Ionofore'a este procedura prin care introducem ?n organism cu a9utorul curentului electric diferite substane medicamentoase cu aciuni farmacologice. Principiul ?n ionoterapie se ba'ea' pe disocierea electrolitic a di/erselor substane i transportarea anionilor i cationilor spre electro'i de semn contrar ?ncrcrii lor electrice. Pregtirea soluiilor &oluiile /or fi fcute cu ap i nu cu alt sol/ent, apa fiind cel mai bun electrolit. %oncentraia trebuie s fie c:t mai mic, in:nd seama de faptul c disociaia electrolitic este cu at:t mai puternic cu c:t soluia este mai diluat. &oluiile utili'ate le ?mprim ?n funcie de locul unde se aplic. .a anod aplicm@ a. metale (.i, Fe, %u, 6g, Mn,%a"A b. radicali de metale (amoniu i *6$"A c. alcooloi'i (5istamin, cocain, c5inin", morfin, no/ocain, atropin, pilocarpin. .a catod aplicm@ a. 5alogeni (clor, brom i iod"A b. radicali aci'i (sulfuric, a'otic i salicilic". Ionofore'a este foarte indicata in tratamentul poliartritei reumatoide si se /a utili'a astfel@ 4 4 4 sclerodermia (sare iodat" artro' (fenilbuta'on pus la polul negati/ i silicat de .i" poliartrit reumatoid (citrat de potasiu i sublimat de *a" 2.2.2 %urentul electric alternati/ %urenul diadinamic &e fac aplicri pe punctele dureroase bine determinate, cu electro'i generali sau punctiformi i aplicaii trans/ersale la ni/elul articulaiilor cu electro'i polari de diferite mrimi. &e folosesc formele clasice@ 4 monofa'at fi0(8F"

22

efect puternic e0citator, cre te tonusul muscular, are efect /asoconstrictor la frec/ene de 2C 6'A 4 difa'at fi0(DF" este cel mai analge'ic, ridic:nd pragul de sensibilitate la durere, ?mbunte te circulaiaA se utili'ea' la frec/ene de 1CC 6'A 4 perioad scurt(P&" efect e0citomotor, acionea' ca un masa9 profundA 4 perioad lung(P." efect analge'ic foarte miororela0ant la frec/ena de 1CC 6'A %u efect analge'ic pe punctele dureroase, pe articulaii, pe mu c5i (DF, P." #N# sau $N1 min. pentru fiecare fa'. Electrodul acti/ este cel negati/ (catod" i se aplic pe locul dureros. +ltrasunetul Este terapia de ?nalt frec/en, se fac aplicaii segmentare indirecteA formele de ultrasunete sunt@ ?n c:mp continuuA cu impulsuri se utili'ea' substan de contrast ca s nu reflecte 'ona ultrasonic, durat p:n la 1C min. )ratamentul se face 'ilnic sau la dou 'ile. +nde scurte &e e0ecuta cu electro'i de sticl sau fle0ibili, cu doi sau cu un electrod, do':nd dup dorin intensitatea efectului caloric de la sen'aia de cldur puternic (do'a $" la subsen'aia termic (do'a 1 sau do'ele reci" ?n funcie de stera local articular. %u c:t procesul inflamator articular este mai intens cu at:t do'a de ultrascurte /a fi mai redus (do'ele 142". Durata tratamentului este /ariabil p:n la 1242C minute.

2#

2.$. 8asoterapie Efectul fi'iologic al masa9ului Efectele masa9ului sunt multiple. &e atribuie masa9ului aciuni locale cun sunt@ aciunea sedati/ asupra durerilor de tip musculare sau articulareA aciunea sedati/ asupra durerilor de tip ne/ralgicA aciune 5iperemiant local cu ?mbuntire a circulaiei locale care se manifest prin ?ncl'irea tegumentului cruia i se e0ercit masa9ulA ?nlturarea lic5idelor interstiiale de sta', cu accelerarea proceselor de resorbie ?n regiunea masat.

De asemenea masa9ul are o serie de aciuni generale asupra organismului ca@ stimularea funciilor aparatului circulatorA cre terea metabolismuluiA efecte fa/orabile asupra strii generale a bolna/ilor, cu ?mbuntirea somnului, ?ndeprtarea oboselii musculare.

)oate aceste aciuni se e0plic prin aciunea e0ercitat de masa9 asupra pielii, aceasta fiind bine /asculari'at i mai ales iner/at, ?n piele e0ist:nd numeroase terminaii (e0teroceptori". .a aceasta se mai adaug i efectele e0citante pe care le e0ercit masa9ul asupra terminaiilor ner/oase din mu c5i, ligamente i tendoane (proprioceptori". %el mai important mecanism de aciune a masa9ului este repre'entat de mecanismul refle0. Deorece /asele cutanate conin mai mult de un sfert din cantitatea total de s:nge masa9ul e0ercit o influen considerabile asupra circulaiei superficiale i indirect i asupra celei profunde a organismului. +n alt mecanism de aciune al masa9ului este repre'entat de apariia, ?n urma compresiunilor, ciupiturilor, frm:ntrii sau baterii, a unor reacii intense ?n piele cu formarea ?n cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec ?n circulaia general. Indicaiile terapeutice ale masa9ului /or fi fcute numai de medici. )e5nica masa9ului Prin masa9 se ?nelege totalitatea unor aciuni sistemati'ate, e0ercitate asupra prilor moi ale corpului cu a9utorul m:inii, cu a9utorul unor aparate speciale destinate acestui scop. 8ane/rele masa9ului sunt de dou feluri@ principale i secundare. 8ane/rele principale ale masa9ului sunt@ efluera9ul (nete'irea", friciunile, frm:ntarea, tapotamentul (baterea" i /ibraiile. 2$

8ane/rele secundare ale masa9ului sunt@ geluire, cernutul, rulatul, presiunile, traciunile, tensiunile, scuturri, trepidaii, pensri, ciupituri.

Efluera9ul se reali'ea' prin alunecri ritmice pe suprafaa corpului. !lunecrile se pot desf ura simultan sau m:n dup m:n, cu toat palma i degetele desfcute sau pe suprafee mici, cu /:rful degetelor. Presiunea /aria' de la foarte u or, superficial, cu palma desfcut, la dur atunci c:nd este e0ecutat cu rdcina m:inii, cu marginea cubital sau cu pumnul ?nc5is. Efectul fi'iologic principal al acestor mane/re este asupra circulaiei. !cest efect se reflect ?n special asupra esutului subcutanat, ?mbuntindu4se elasticitatea, mrindu4se tonusul, mobili':nd infiltratele patologice sau modific:nd elasticitatea i troficitatea cicatricelor. Frm:tarea este o mane/r care se adresea' straturilor profunde ale musculaturii. Poate a/ea forme diferite, dup regiunea cicatricei. Pe spate frm:ntatul se reali'ea' prin presiuni e0ercitate de m:ini asupra mu c5ilor, aps:nd pe palme osul apone/rotic, pe care se poate reali'a acest mane/re. Pe membre se reali'ea' cuprinderea ?n m:ini i stoarcerea acestora. Este important sensul ?n care se face frm:ntarea@ de la periferie spre rdcina membrului. Efectul fi'iologie al acestei mane/re se reflect asupra tegumentelor subcutanate dar ?n special efectul se e0ercit asupra musculaturii, reali':ndu4se intramuscular, ?mbuntind troficitatea. )apotamentul este mane/ra cea mai acti/ reali'at prin lo/iri u oare, ritmice, e0ecutate cu /:rful degetelor sau cu marginea cubital a m:inii, cu palma sau cu pumnul. Efectul fi'iologic al acestei mane/re este e0citant pentru circulaie, asupra ner/ilor /asomotori i tactili din tegumente stimul:nd nutriia esuturilor. Fibraia acionea' asupra iner/aiei sen'iti/e mu c5ilor acti/:nd funcia lor. )e5nica masa9ului la m:na propriu4'is Pentu masa9 inem palma bolna/ului ?n palma noastr iar cu cealalt m:n, cu palma ?ntins, e0ecutm nete'irea pe partea dorsal a m:inii, de la degete, cuprin':nd i treimea inferioar a antebraului. !ceast mane/r se e0ecut de 243 ori. Fom e0ecuta apoi geluirea cu toate degetele deprtate ?naint:nd pe spaiile intermetacarpiene dup ce intercalm c:te/a mi cri de nete'ire precum i e0ecutarea friciunilor cu toate degetele desfcute pe spaiile intermetacarpiene. Friciunea trebuie e0ecutat combinat cu /ibraia, stimul:nd mi carea sus 7 9os, dreapta 7 st:nga. Insistm cu friciunea deoarece ?n aceast regiune stratul muscular este superficial i ?nt:lnim@ tendoane, inserii musculare, terminaii ner/oase, articulaii mici. E0ecutm apoi c:te/a mi cri de nete'ire i trecem la /ibraie e0ecutat cu palma ?ntins de la deget la antebra. Intoarcem m:na bolna/ului ?n supinaie i e0ecutm masa9ul pe partea palmar a m:inii. &e ?ncepe cu nete'irea pieptene, de la ba'a degetelor spre articulaiile pumnului. E0ecutm frm:ntarea ?ntre police i artror, pe eminena tenar i 5ipotenar, dinspre deget spre articulaia pumnului. )ot ?n acest mod e0ecutm frm:ntarea i pe mu c5ii scuri de la ba'a degetelor. Intercalm nete'irea pieptene i e0ecutm apoi i motorii precum i asupra

22

friciunea ?n apone/ro'a palmar cu /ibraii, Inc5eiem masa9ul palmei cu nete'irea pieptene. &e /a e0ecut in continuare masa9ul degetelor ?ncep:nd cu degetul mic. 1olna/ul ine m:na ?n supinaie. %u o m:n inem cotul pri' pe /:rful degetului iar cu cealalt m:n e0ecutm nete'irea de la falanga distal spre falanga pro0imal ?ntre police i inde0. &c5imbm contrapri'a i e0ecutm de partea cealalt nete'irea, apoi e0ecutm frm:ntarea cu aceea i contrapri' i cu policele i inde0ul, str:ngem mu c5iul de la /:rful degetelui spre ba', de o parte i de cealalt. +rmea' m:ngluirea degetului care se e0ecut astfel@ prindem degetul arttor i mediu de la ambele m:ini rul:nd de la /:rf spre ba'. Friciunea se e0ecut mai ales ?n articulaia interfalangian ?ntre police i inde0. &e fac mi cri simultane circulare. In poliartrita reumatoid insistm cu friciuni ?n aceste articulaii pentru a acti/a circulaia i a reda pe c:t posibil mobilitatea acesteia. Inc5eiem cu nete'irea i trecem la degetul urmtor, unde e0ecutm acela i fel de masa9.

23

2.2. ;inetoterapia In cadru <inetoterapiei se /or aborda urmtoareleaspecte@ meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fi'iologiceA meninerea sau ameliorarea mobilitii articulareA meninerea sau ameliorarea forei musculareA &e /a e0plica pacientului modalitatea de e/oluie a bolii i pericolul de fi0are a articulaiilor ?n po'iii /icioase, nefuncionale. &e /a urmari@ corectarea unor posturi /icioase, adoptarea posturilor corecte. a. pentru membrele inferioare@ E/itarea fle0umului de genunc5i i old, po'iie pe care pacientul o ia cu scop antalgicA se /a e/ita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. In po'iia e':nd pe scaun se /a spri9ini piciorul pe un scaun alturat, genunc5iul fiind e0tinsA ?n pat (pat tare" membrele inferioare /or fi inute ?ntinse. &e /or e/ita pernele sub genunc5iA progresi/, se /a pstra po'iia de decubit /entral p:n la 3C4EC minute pe 'i ?n edine intermitenteA utili'area unor supori sub gle'n (decubit dorsal" pentru meninerea ?n e0tensie a genunc5iului, sau sculei de nisip pe genunc5i. E/itarea fle0iei plantare i /arusul piciorului ca i degetele ?n ciocan, de/iaiile cele mai obi nuite ale piciorului ?n poliartrita reumatoidA se confecionea' o atel posterioar (gamb, clc:i, talp" pentru susinerea piciorului ?n ung5i de ECo cu gamba. &e poart noaptea i ?n timpul repausului diurn la patA utili'area unor susintori plantari care s pre'er/e bolile piciorului (inclusi/ bota anterioar trans/ersal". &e /or purta ?n toate tipurile de ?nclminte permanentA la femei se /a reduce ?nlimea tocului ?n a a fel ?nc:t presiunea ma0im s cad ?n scobitura din mi9locul plantei i nu pe articulaiile metatarso4 falangieneA ?nclmintea s fie comod, u oar, destul de ad:nc pentru a permite fle0ia degetelor ?nuntru eiA

2=

b. E/itarea de/ierilor m:inii i a di'locrii falangelor este de prim importan deoarece ?n principal poliartrita reumatoid afectea' articulaiile m:inii, cre:nd ?n timp se/ere in/aliditi cu incapaciti i 5andicap@ se /or e/ita acti/itile care solicit mult fle0orii degetelor (?n special fle0orul lung", deci se prefer apucarea obiectelor cu ambele m:ini, nu doar cu o m:n, pre5ensiunea /a folosi mai mult palma dec:t degeteleA pentru cele mai di/erse acti/iti, atunci c:nd este posibil, se /or utili'a ?n special podul palmei i marginea lateral a m:iniiA se /or ?ntri mu c5ii e0tensori ai degetelor pentru a pre/eni de/iaia cubitalA se /or e/ita acti/itile care oblig la meninerea unei po'iii de de/iere a pumnului, respecti/ se /a aciona ?n a a fel ?nc:t s se pstre'e o alinere perfect a m:inii cu antebraul. E/entual p:n la cptarea acestei obi nuine se /a aplica un man on rigid la ni/elul pumnului.

c. e0ercitii <inetice E0erciii pentru m:n 8obili'area pumnului i mi cri de fle0ie4e0tensie i abducie4adducie se reali'ea' din toate cele trei po'iii ale antebraului (supinaie, pronaie, neutr". De asemenea se e0ecut cu degetele ?n e0tensie i cu degetele flectate. 8obili'area ?n metacarpofalangienelor se face pe fle0ie4e0tensie cu interfalangienele e0tinse i cu ele flectate. !bducia4adducia degetelor se e0ecut cu palma pe mas. 8obili'area interfalangian se antrenea' menin:nd o metacarpofalangienele ?n e0tensie apoi ?n fle0ie de EC .

E0erciii pentru articulatia cotului E0ersarea fle0iei4e0tensiei cotului din po'iii c:t mai /ariate ale membrului superior@ bra la trunc5i, bra la ori'ontal ?n plan frontal sau sagital, bra la 'enit. 8i cri de prono4supinaie cu cotul lipit de trunc5i. ,inerea ?n m:n a unui bastona facilitea' e0erciiul.

E0erciii pentru articulatia umrului 8i cri globale ale umrului@ ridicri4cobor:ri, rotaii ?ntr4un sens i ?n altul. 8i cri de abducie4adducie, fle0ie4e0tensie ale braului (cotul ?ntins". %u a9utorul unui baston, care se apuc cu ambele m:ini se e0ecut mi cri de ridicare deasupra capului, mi cri de basculare a braelor (?ntinse spre st:nga i dreapta".

2G

E0erciii pentru articulatia co0o4femurala 8i cri de fle0ie i abducie e0ecutate din po'iia de decubit dorsal i lateral. 8i cri de Hpedalare> din decubit dorsal ?n care sunt antrenai i genunc5ii. 8i cri ale ?ntregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o plac lucioas, flect:nd i e0tin':nd soldurile ( i genunc5ii" sau e0ecut:nd abducii c:t mai ample. Po'iia este de decubit dorsal.

E0erciii pentru articulatia genunc5iului In cadrul mi crii pentru olduri sunt antrenai i genunc5ii. Fle0ii4e0tensii din genunc5i din po'iia e':nd pe un scaun. E0erciii pentu picior Din decubit dorsal sau po'iie e':nd pe scaun se e0ecut toate mi crile posibile din gle'n (fle0ie, e0tensie, circumducie, in/ersie, e/ersie". 8i cri de fle0ie4e0tensie ale degetelor din decubit ca i din e':nd pe scaun cu piciorul u or spri9init pe sol.

2E

2.3. Ergoterapia (terapie ocupaional" Ergoterapia mai poart numele de terapie ocupaional i constituie anticamera reintegrrii bolna/ului ?n munc. Este o metod de reeducare acti/ care completea' <inetoterapia folosind di/erse acti/iti adaptate la tipul de deficiene motorii ale indi/idului cu scop recreati/ i terapeutic, a9ut:nd bolna/ul s foloseasc mai bine mu culatura rma a intacta i recuper:nd funcia musculaturii afectaa demaladie, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile /ieii curente. Prin aceast terapie se e/it pasi/itatea ?n care se fi0ea' bolna/ul spitali'at pe perioade mai lungi, tre'indu4i interesul pentru di/erse mi cri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt@ mobili'area unor articulaii i cre terea amplitudinii lorA de'/oltarea forei musculareA restabilirea ec5ilibrului psi5ic. In poliartrita reumatoid se indic di/erse profesii i meserii, de e0emplu@ 4 4 4 4 4 4 4 4 4 legatul crilorA cartona9ulA esutul de co/oareA ?mpletitul (nuiele sau te0tile" munca de arti'anat 9ocuri cu bileA sortatul de mrgele pe diferite mrimiA ?n irarea mrgelelor pe s:rm sau aA cusut, brodat,

)ot ?n aceast perioad se reali'ea' i readaptarea la deprinderile i posturile u'uale, profesionale (toaleta 'ilnic, mersul, scrisul, desenul". (eintegrarea ?n munc este ultima etap 7 scopul ?n sine al recuperrii. !ceasta se face fie red:nd bolna/ului munca sa anterioar, fie oferindu4i o alt munc mai u oar, adec/at stadiului ?n care afectiunea a putut fi stabili'at.

#C

2.=. 1!.*E-%.I8!)-.-GI! )ratamentul balnear /i'ea' urmtoarele obiecti/e@

Incetinirea procesului degenerati/ %ombaterea manifestrilor ce actuali'ea' sau reacti/ea' artro'a Imbuntirea circulaiei locale si generale !meliorarea sau meninerea mobilitii articulare i a forei musculare periarticulare. )ipuri de ape@

!pe termale algominerale (Feli0, 1 8ai, Geoagiu" !pe srate concentrate (&o/ata, !mara, )ec5irg5iol" !pe srate iodurate (1a'na" !pe sulfuroase srate (%limne ti, Go/ora" !pe sulfuroase termale (6erculane" )erapia cu nmol acionea' prin cei trei factori cunoscui@ termic, fi'ic (mecanic" i c5imic. &taiunile indicate sunt@

)ec5irg5iol ( i tot litoralul" care are nmol sapropelicA !mara, &o/ata, )elega, 1a'na, &lnic Pra5o/a (nmoluri de lacuri srate"A Fatra Dornei, 1orsec, Feli0 (turb"A Go/ora (nmol silicos i iodat"A Geoagiu (nmoluri feruginoase"

#1

1I1.I-G(!FIE Dinculescu ). 7 1alneofi'ioterapie, Ed. 8edical, 1EG= Duu D., 1olosiu 6.D. 7 (eumatologie clinic, Ed. Dacia %lu9, 1E=G Ifrim 8., *iculescu G5., 4 %ompendiu de anatomie, Ed. Otiinific i Enciclopedic, 1EGG Ionescu !drian 7 8asa9ul@ procedee te5nice, metode, efecte, aplicaii ?n sport, Ed. !.., 1ucure ti ;iss Parosla/ 7 Fi'io4<inetoterapie i recuperare medical ?n afeciunile aparatuluib locomotor, Ed. 8edical, 1EE$ Pun (adu 7 )ratat de 8edicin Intern, /olumul I, Editura 8edical 2CC1 Popescu E., Ionescu (. 7 %ompendiu de reumatologie, Editura )e5nic, 1EEE &beng5e )udor 7 ;inetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. 8edical, 1EG= &beng5e )udor 7 (ecuperare medical la domiciliul bolna/ului, Editura 8edical 1EE3 Oueanu t. 7 %linica i tratamentul bolilor reumatice, Ed. 8edical, 1E==

#2