PENILAIAN KETRAMPILAN ANAMNESIS JIWA NamaMahasiswa : NIM :

No 1 2 4 Aspek yang dinilai Menunjukkan kontak mata, sikap menerima, memberi salam, mempersilahkan duduk dan mempersiapkan medical record Berbicaradenganlafal yang jelas/bahasamudahdimengerti, memahamidanmenggunakanbahasa non verbal MenanyakanIdentitaspenderita yang meliputi : - Nama - Umur - Alamat - Pekerjaan/pendidikan - Identitas sumber informasi (keluarga, saudara, teman dekat, dll) MenanyakanKeluhanUtama MenanyakanRiwayatPenyakitsekarang : a. Onset b. Keluhandangejalaygbsdiamatiolehkeluarganya c. Faktorpencetus d. pernah/tidakmengalamisembuhsempurna e. pernah/tidakberusahamelukaidirisendiri/orang lain MenayakanRiwayatpenyakitsebelumnya : a. psikiatrik - keluhanygpernahdialamiolehpenderita - pernah/tidaksembuhsempurna - riwayatpengobatan b. Medis c. Riwayat alcohol danzat lain MenanyakanRiwayatPribadi : a. Prenatal dan perinatal b. Masaanak-anak c. Masaremaja d. Masadewasa - Riwayatpendidikan - Riwayatpekerjaan - Keagamaan - aktivitassocial - Kebiasaan - Lainnya e. Riwayatpsikoseksual f. Riwayatkeluarga g. SilsilahKeluarga h. Mimpi, khalayan, nilaihidup Autoanamnesis dan pemeriksaan psikiatri KesanUmum a. Penampilan 0 Skor 1 2 3

5 6

b. Tatapanmata 10 11 12 Sikap TingkahLaku Orientasi Waktu Tempat Orang Situasi Kesadaran Proses Pikiran A. Bentukfikir B. Isi fikir C. Progresifikir Roman Muka Afek GangguanPersepsi Hubunganjiwa Perhatian Gangguanmemori Gangguanintelegensia Insight/Tilikan Meringkas hasil dan mengemukakan sindrom yang didapatkan dari hasil anamnesis Memberi kesempatan untuk bertanya dan menutup pembicaraan Mengucapkan salam TOTAL

13 14

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Keterangan : 0 : tidak dilakukan sama sekali 1 : dilakukan tapi jauh dari sempurna 2 : dilakukan tapi sedikit tidak sempurna 3 : dilakukan dengan sempurna Nilai batas lulus : 66

Purwokerto, ................. 2012 Penguji ................................

sindroma psikotik: adanya hendaya/disfungsi fungsi peran (+), waktu luang (+), fungsi sosial (+), rawat diri (+), adanya distress, adanya gangguan dalam berperilaku, pola pikir dan perasaan. Sindrom manik: afek meningkat, mood euforia, loggorrhoe, banyak mimik, hiperaktif. Sindrom skizofrenia: non realistik, inkoherensi, halusinasi auditorik (+).

Sindrom depresi merupakan kelompok yang luas dari gangguan psikiatri yang ditandai dengan kehilangan minat, merasa tak berdaya, perasaan bersalah, sulit berkonsentrasi, kehilangan nafsu makan, dan berpikiran

untuk mati dan bunuh diri, yang dapat mengakibatkan gangguan pada hubungan interpersonal, fungsi sosial, dan fungsi pekerjaan

Sindrom Paranoid : Waham curiga dan kejar (+), ketakutan