LAPORAN KASUS

Pembimbing: dr. Djoko Koentoro, Sp.THT

Imas Ayu A.P Yonatha Novara. P Oleh: 092011101018 082011101025

SMF Ilmu Penyakit THT RSUD dr. Soebandi Jember 2013

I. Identitas pasien
Nama Jenis Kelamin Umur Status marital Suku Agama Pekerjaan Alamat No Rekam Medik : Tn. Nur Ali : Laki-laki : 40 Tahun : Sudah Menikah : Jawa : Islam : Petani : Kertonegoro RT 01/RW 020 Jenggawah : 46.67.80

II. Anamnesa
Keluhan Utama Keluar darah dari lubang hidung kiri Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 5 hari yang lalu pasien mengeluh keluar darah dari lubang hidung sebelah kirinya. Darah bewarna merah cerah. Karena darah yang keluar cukup banyak maka pasien segera dibawa ke puskesmas terdekat oleh keluarga, disana pasien mendapatkan obat minum. Saat di PKM tekanan darah pasien cukup tinggi (170/110mmHg). Sebelumnya 6 hari yang lalu pasien juga mengeluh demam, batuk dan pilek. Jika akan batuk pasien merasa akan keluar darah dari hidungnya. Darah keluar kira-kira berlangsung 3-5 menit, kemudian perdarahan berhenti, tapi setelah itu bisa keluar lagi. Darah bisa keluar sebanyak 4-5 kali dalam sehari, Pasien kemudian memeriksakan diri ke Poli THT RSUD dr.Soebandi (24/12/2013). Hidung pasien kemudian diberi tampon. Saat diperjalanan pulang pasien kemudian batuk dan darah keluar melalui lubang hidung kiri lagi. Pasien kemudian kembali ke IGD RSUD dr.Soebandi dan MRS.

 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengeluh seperti ini sebelumnya, Hipertensi (?), pilek (+) , batuk (+), Pasien tidak pernah mengalami perdarahan spontan ditempat lain sebelumnya. Pasien tidak mengalami trauma disekitar hidung sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak pernah ada yang memiliki riwayat perdarahn sebelumnya. Hipertensi (+) Ayah

 Riwayat Penyakit Obat Pasien pernah mendapatkan pengobatan dari dokter umum diPKM - Captopril 1x 1 - Phenomeadione 2 x 1 Riwayat Alergi Alergi: (-)

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis
Kesadaran Keadaan umum Tanda tanda vital : Compos Mentis : Baik : T = 140/100 mmHg RR = 20 x/menit N = 82 x/menit t = 36,7 0C : A/I/C/D = -/-/-/pembesaran KGB leher (-) : C : S1S2 tunggal P : Vesk +/+ , Ro -/- , Wh -/: Soepel , Bising Usus +N : Akral hangat Oedem + + + + -

Kepala/Leher Thorax

Abdomen Ekstremitas

B. Status Lokalis 1. Hidung

Hiperemi

Darah
Hiperemi
: (-) : (-) : : : : : edema (-), hiperemi (-) edema (+), hiperemi (+) edema (-), hiperemi (-) dbn sekret (-), darah (+) dibagian depan, masa (-) : (-) : (-)

Inspeksi : Deformitas Deviasi Septum Mukosa: Cavum nasi Septum Konka Konka Meatus Palpasi : Krepitasi Nyeri tekan daerah sinus

2. Tenggorokan

Inspeksi : Mukosa faring Uvula Arcus Faring Tonsil

: rembesan darah (-), hiperemi (-), edema (-), granulasi (-) : deviasi (-), hiperemi (-) : hiperemi (-), edema (-) : ukuran T0-T0, hiperemi -/-, kripte tidak melebar, detritus -/permukaan rata.

3. Telinga
AD Serumen
Sebelum suction CAE ADS
CAE Hiperemi Sekret Edema Serumen Furunkel Membran timpani: Warna Reflek cahaya Retraksi Bulging Perforasi ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? + + -

AS Serumen
AD AS

AD

AS

Setelah suction CAE ADS

CAE Hiperemi Sekret Edema Serumen Furunkel Membran timpani: Warna

AD
Putih mutiara

AS
Putih mutiara

Reflek cahaya
Retraksi Bulging

+
-

+
-

Perforasi

 Palpasi/Perkusi
AD Tragus pain Nyeri tarik auricula Nyeri retroaurikula AS -

4. Regio Colli

Inspeksi : Pembesaran KGB leher (-) Palpasi : Pembesaran KGB leher (-)

IV. Pemeriksaan Laboratorium(24/12/2013)

Hb : 13,9 Leu : 7,3 Hct : 41,2 Tro : 299 PPT : 10,9 APTT : 30,9 SGOT : 15 SGPT : 20 Kreat. Serum : 1,1 BUN : 8 Urea : 18 As. Urat : 6,5 GDA(sewaktu) : 142

V. RESUME:
Pasien laki-laki, 40 th, dengan keluhan keluar darah dari hidung kiri sejak 5 hari yll, Darah bewarna merah cerah. Karena darah yang keluar cukup banyak dibawa ke PKM. 6 hari sebelum muncul keluhan, pasien mengeluh demam, batuk dan pilek. Darah keluar sebanyak 4-5 kali perhari (terutama saat akan batuk), lama perdarahan rata-rata 3-5 menit. Sepulang dari Poli THT RSUD dr.Soebandi (24/12/2013) pasien batuk-batuk dan darah keluar melalui lubang hidung sebelah kiri MRS RPD : Hipertensi (?), pilek (+), batuk (+), trauma (-), riwayat perdarahan ditempat lain (-) RPK : Hipertensi (+), riwayat perdarahan (-) RPO : Captopril, Phenomeadione Status Lokalis: Hidung
Mukosa: Cavum nasi Septum Konka Konka Meatus : : : : : edema (-), hiperemi (-) edema (+), hiperemi (+) edema (-), hiperemi (-) dbn sekret (-), darah (+) di bagian anterior, masa (-)

Tenggorok Telinga (ADS) R. Colli Laboratorium

: dBN : dBN : dBN : dBN

VI. DIAGNOSIS BANDING

Epistaksis Anterior Epistaksis Posterior

VII. DIAGNOSIS KERJA

Observasi Epistaksis Anterior Hipertensi grade II + Serumen ADS e.c

VIII. PENATALAKSANAAN:
- Cari sumber perdarahan - Pasang tampon vasellin -Medikamentosa: Infus RL : D5 (20 tpm ) drip Adona (14 cc/flash ) Injeksi Cefotaxime 2x1 gram Canderin 1x1 (terapi dari dr. Sp jantung)

IX. EDUKASI:
Mengganti tampon (vaseline tiap 2-3hari) Kontrol hipertensi (hindari makanan pemicu) Menghindari makanan yang bisa menimbulkan batuk dan pilek (es, pedas, minyak, santan, mentega) Mencegah terkena atau kemasukan air

X. Prognosis:
Ad vitam : ad bonam Ad fungsional : ad bonam

thank you