Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores

Zaragoza

Clínica Multidisciplinara Tamaulipas

DUPAM
(Diabetes Un Programa de Atención Multidisciplinario)
Periodo de servicio social: Febrero 2004 – Enero 2005
Clave 2004 – 0012 / 0048 - 1325

Responsable del programa:

Dr. Marco Antonio Cardoso Gómez

Pasante:
Alejandro Martínez Altamirano

.
Manejo Odontológico del paciente con DM tipo 2

Asesores:

C. D. Javier Molina Moguel _________________________

C. D. Guadalupe Navarro Gonzáles ______________________

____________________________ ____________________________
Dr. Marco Antonio Cardoso Gómez Vo. Bo. Carrera de Cirujano Dentista

01 de Marzo de 2005
 Manejo Odontológico del paciente con DM tipo 2

Índice

1. Introducción

2. Desarrollo del tema

3. Impacto y trascendencia del tema para las actividades desarrolladas dentro

del servicio social

4. Conclusiones

5. Referencias bibliográficas

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D.U.P.A.M. Pas. CD Alejandro Martínez Altamirano
 Introducción

La Diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades que en la actualidad

padecen una enorme cantidad de personas y que causa severos estragos en la
población. En los ámbitos tanto profesional como personal es común escuchar de
alguien que padece diabetes o ha padecido alguna de sus complicaciones. En
nuestro país, alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años padece
diabetes; y cerca del 30% de los individuos afectados desconoce que la tiene. Se
ha convertido en la principal causa de muerte por enfermedad (11.3% del total de
defunciones en el 2001), y es también origen en de una complicación (el pie
diabético) que es la principal causa de amputaciones no traumáticas de miembros
inferiores. Es también uno de los factores de riesgo más importantes por lo que se
refiere a enfermedades cardiovasculares.

El deterioro que produce esta enfermedad tiene un impacto en la persona que la

padece y en la familia de la que forma parte. Asimismo todo aquel personal en el
área de la salud que esté vinculado con el tratamiento de este tipo de pacientes
debe de estar muy familiarizados con las diversas implicaciones que tiene consigo
la Diabetes.

El Odonto-Estomatólogo no escapa de esto; y esta involucrado de manera activa

en el tratamiento integral y multidisciplinario de la enfermedad. Es parte de nuestro
deber tener el conocimiento necesario para poder brindar atención adecuada a
cualquier padecimiento sistémico que presente alguno de nuestros pacientes.

Este documento es una propuesta para exponer y explicar los puntos esenciales
en la atención odontológica del paciente diabético tipo 2. No pretende ser un
análisis a profundidad ni un protocolo obligado a seguir. Se proponen lineamientos
que se deben de tomar en consideración para dar la atención adecuada y a la par
con las diversas disciplinas de la salud que se involucran en la atención de estos
pacientes.

Interviniendo de manera oportuna y correcta a este tipo de pacientes se evita el

desarrollo de complicaciones y alteraciones bucales, favoreciendo también el
curso sistémico y la evolución de la enfermedad.

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D.U.P.A.M. Pas. CD Alejandro Martínez Altamirano
 Desarrollo del tema

La diabetes mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa; de etiología

compleja y multifactorial, agrupando un grupo de trastornos metabólicos
frecuentes, que da como resultado hiperglucemias sostenidas y el desarrollo de
complicaciones ligadas directamente a esta condición.

Los avances recientes en los conocimientos respecto a la etiología y la patogénia

de la DM han hecho que se revise su clasificación. La clasificación actual se
realiza basándose en el proceso patogénico que conduce a la hiperglucemia, en
contraposición con criterios como la edad de aparición o el tipo de tratamiento.

Clasificación etiológica de la DM

1.- Diabetes Mellitus tipo 1(destrucción de las células β, que

habitualmente causa déficit absoluto de insulina)
A.- Mediada inmunitariamente
B.- Idiopática

2.- Diabetes Mellitus tipo 2 (varia entre una resistencia a la insulina

predominante con déficit relativo de insulina y un defecto secretor de
insulina predominante con resistencia a la insulina)

3.- Otros tipos específicos de Diabetes

a) Defectos genéticos de la función de las células β

(MODY)
b) Defectos genéticos en la acción de la insulina
c) Enfermedades del páncreas exocrino
d) Endocrinopatías
e) Inducida por fármacos o químicos
f) Infecciones
g) Otros síndromes genéticos asociados a DM

4.- Diabetes Gravídica (DG)

Fuente: Adaptado de la American Diabetes Association, 2000.

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D.U.P.A.M. Pas. CD Alejandro Martínez Altamirano
 Para poder tener una perspectiva de que personas son más susceptibles de
desarrollar la enfermedad se han mencionado algunos factores de riesgo
relacionados a la diabetes mellitus tipo 2. Deben de observase a las personas que
presenten alguno de estos factores, y con aun mas detalle, a aquellos que
presenten 2 o mas.

Factores de riesgo de la DM tipo 2

• Antecedente familiar de diabetes (un progenitor o un hermano con DM tipo 2)

• Obesidad

• Edad igual o mayor de 45 años

• Raza/etnia: afroamericanos, norteamericanos de origen hispano, nativos

norteamericanos, americanos asiáticos, isleños del pacífico.

• Glucosa basal anómala o alteración de la tolerancia a la glucosa identificadas

previamente

• Antecedente de DG o parto de un neonato de más de 4 Kg.

• Hipertensión (T. A. igual o mayor de 140/90 mm Hg)

• Niveles de colesterol HDL menor o igual a

El diagnostico de esta enfermedad es de suma importancia no solo para el

médico, sino también para todo el personal de la salud. Es parte de nuestra labor
tener el conocimiento del cuadro clínico y los criterios diagnósticos de esta
enfermedad.

 Poliuria
 Polidipsia
 Polifagia
 Perdida ponderal de peso

Los criterios diagnósticos que se presentan a continuación son tomados de la

American Diabetes Association del año 2000 y están basados principalmente en la
medición de la glucosa plasmática.

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus

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D.U.P.A.M. Pas. CD Alejandro Martínez Altamirano
 • Síntomas de la diabetes más concentración de glucosa sanguínea al azar
igual o mayor a 200mg/dl.
o bien
• Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126mg/dl.
o bien
• Glucosa plasmática a las 2 horas igual o mayor a 200mg/dl durante una
prueba de tolerancia a la glucosa.

* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, con descompensación metabólica

aguda, el diagnóstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro día.
Fuente: Adaptado de la American Diabetes Association, 2000.

Los estudios de gabinete que sirven como auxiliares de Dx de la enfermedad son

los siguientes:

 Química sanguínea (Qs) en su apartado Glucosa

 Examen general de orina (EGO) en su apartado Glucosa y Cuerpos
cetónicos.
 Hemoglobina glucosilada (Hb1A)
 Curva de tolerancia a la glucosa

El conjunto de todos estos datos antes revisados, sin lugar a dudas nos
proporciona el conocimiento necesario para poder realizar un Dx de la
enfermedad.

Complicaciones, alteraciones metabólicas en la DM tipo 2 y su relación

estomatológica

Entendemos como complicación a aquellas patologías que están directamente

relacionadas a la DM y surgen de los efectos metabólicos en todo el organismo.

 Ateroesclerosis

El diabético tiene una mayor propensión a contener lípidos. Estos se adhieren

a la capa intima de los vasos sanguíneos y al acumularse van generando
placas que ocluyen en grado variable la circulación distal al punto del ateroma.
Provocando déficit de circulación, isquemia o necrosis.

 Vasculopatía (micro y macro):

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 Neuropatía

La mielina que recubre los nervios periféricos se va perdiendo. Esto provoca

que se presente progresivamente un aumento de la sensibilidad en general,
para después disminuir hasta la perdida total de la sensibilidad.

 Retinopatía

La glucosa elevada provoca que la retina también resulte dañada, ya que esta
porción del globo ocular se encuentra altamente microvascularizada. Al
lesionarse pequeñas porciones de retina (conos y bastones) se va afectando la
capacidad de percibir luz y esto se refleja en la perdida gradual de la agudeza
visual. Si no se limita el daño, se puede perder totalmente la vista.

 Nefropatía

El daño que se produce el los pequeños vasos sanguíneos de la nefrona altera

la permeabilidad y la capacidad de filtrar los productos de desecho de la
sangre. Las toxinas quedan circulando en todo el plasma y favorecen el
deterioro del organismo.

 Pie diabético
 Cetoacidósis y coma hiperosmolar.
 Hipoglucemia

Relación Estomatológica de las complicaciones.

Si nosotros relacionamos las alteraciones fisiopatológicas que provocan las

complicaciones de la diabetes con la fisiología del aparato estomatognático.
Podemos observar que la enfermedad interviene y repercute directamente en
cavidad oral. Y en los pacientes podemos observar que mientras mas deterioro
sistémico presenten, mas deterioro bucal tiene; y el deterioro bucal que presenta
actualmente un paciente, determina el grado de daño sistémico que pueden
presentar o que ya presentan.

La observación clínica (de Dx, tratamiento y mantenimiento) que debemos de

presentar en este tipo de pacientes (y en general con todos nuestros pacientes) se
debe de aplicar con una visión integral y no aislada. Observando el organismo del
paciente y su estado de salud general, así como el aparato estomatognático y su
estado de salud oral.

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 Manifestaciones bucales de la DM

Las repercusiones de la diabetes en cavidad oral se dan como resultado de los

cambios orgánicos y de las complicaciones que llegan a desarrollarse. Estas
manifestaciones dependen del tipo de alteración diabética relacionada; de tal
suerte que un paciente inicial puede presentar solo lesiones iniciales sugerentes
del padecimiento. Y las manifestaciones en los pacientes diabéticos bien
controlados serán menos frecuentes e intensar en aquellos no controlados. Como
norma general podemos considerar que mientras más complicaciones sistémicas
presente un paciente, más complicaciones bucales puede llegar a tener.

Podemos observar los siguientes:

a) Aliento cetónico y/o halitosis

Se describe al aliento cetónico como el aroma entre dulce y ácido que se

puede percibir en algunos pacientes. Esto es producto de la elevación
importante de los cuerpos cetónicos del metabolismo de los lípidos; común en
descompensaciones moderadas o graves con cifras superiores a los 160 mg/dl
de glucosa en sangre.

Algunos autores también describen la presencia de un olor fétido en pacientes

diabéticos, pero esta halitosis es más atribuible a otros estados bucales
patológicos como lo son la enfermedad periodontal, caries, lesiones y la poca
higiene bucal de la persona en si.

b) Hiposalivación y Xerostomía

Las glándulas salivales se distinguen por su alto consumo energético requerido

en la producción salival, de manera que la diabetes mal manejada o sin
tratamiento provoca que la secreción salival disminuya. A esto le agregamos
que la poliuria en un paciente descompensado propicia un estado de
deshidratación sistémica, dificultando la formación de saliva por la pérdida de
agua vía renal.

c) Acumulación elevada de PDB y Cálculo

La poca o nula producción salival disminuye el efecto mecánico de barrido

microbiano y de residuos alimenticios, así como a las enzimas y anticuerpos
que esta transporta; exponiéndolo a una mayor población microbiana patógena
y un mayor riesgo infeccioso. Todo esto se potencializa si el paciente tiene una
mala higiene bucal, teniendo como consecuencia una facilidad para generar
PDB y cálculo dental.

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d) Disestesias (paulatino aumento y disminución de la sensibilidad)

La neuropatía y la microangiopatía acumuladas en el diabético contribuyen a la

aparición y desarrollo de estos cambios sensitivos (dolor, hormigueo,
entumecimiento, alteraciones de las sensaciones gustativas) así como la
irritación química, microbiana, friccional y a la atrofia mucosa.

e) Alteraciones reparativas y regenerativas (Disfunción de la colágena)

Ocurre una baja en la producción de la colágena y disfunción en la

degradación de la misma. Fenómeno que ocurre específicamente en la
diabetes y se refleja en el retardo de la cicatrización de las heridas. En cavidad
bucal sabemos que el ligamento periodontal se forma principalmente de
colágena y entendemos el porque es un factor que debemos de observar.

f) Respuesta inmune alterada (Disfunción neutrofilar) y mayor

susceptibilidad a infecciones

Los defectos en la quimiotaxis y la fagocitosis de los neutrófilos han sido

reportados en los pacientes diabéticos que llevan un mal control de su
enfermedad principalmente.

g) Enfermedad periodontal magnificada

Se da por la concentración de varios de los fenómenos degenerativos antes

mencionados (c, d, e y f). Lo relevante de la enfermedad periodontal en este
tipo de pacientes es que un adecuado control diabético no previene las
consecuencias de la enfermedad, solo las retrasa, en ocasiones lo suficiente
como para observar una calidad de vida excelente. Entre mas antigua sea la
evolución de la diabetes, mayores son las posibilidades de encontrar daño
periodontal acumulado. Todo esto nos obliga a personalizar los métodos de
evaluación, tratamiento y control odontológico y periodontal según sea el caso
y las condiciones del paciente.

h) Perdida de órganos dentarios

Son ya muy conocidos los efectos lamentables de la enfermedad periodontal si no se

atienden a tiempo y con la debida constancia terapéutica por parte del profesional y del
paciente. Estos efectos son aun más devastadores en los pacientes diabéticos, al grado
de provocar la perdida de uno o varios grupos de órganos dentarios que individualmente
pueden estar sanos de caries. La rehabilitación protésica y las medidas de
mantenimiento de higiene son las alternativas que restan a los casos con periodontítis
agresivas.

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D.U.P.A.M. Pas. CD Alejandro Martínez Altamirano
Conducta odontológica y valoración de los alcances terapéuticos.

Enfocándonos a la atención odontológica, y tomando en consideración todo lo

mencionado anteriormente con respecto a la diabetes, se propone un listado de
recomendaciones para programar la o las consultas de un paciente y lograr que
estas sean más sencillas y exitosas.

Hay que tomar muy en cuenta que la respuesta al tratamiento buco-periodontal de

los pacientes diabéticos será mas satisfactoria en proporción al control glicémico
observado, de la misma manera la respuesta a la terapia hipoglucémica será
mejor si los estados infecciosos, inflamatorios o ambos en la cavidad oral son
controlados.

Las recomendaciones generales son:

I. Asegurarse de que el paciente esta recibiendo el mejor control médico para

su caso en particular (Medico general, Internista o Endocrinólogo). Estar en
estrecho contacto con él y con los demás profesionales del área de la salud
que intervienen en su manejo (psicólogos, enfermeras, nutriólogos, etc.) en
un afán de lograr un manejo multidisciplinario.

II. Asegurarse de dar instrucciones para que el balance medicamento-ingesta

alimenticia no sea alterado.

III. La higiene bucal de estos pacientes debe de fomentarse y reevaluarse

periódicamente. La educación y desarrollo de habilidades en técnica de
cepillado y auxiliares de higiene oral es parte fundamental del manejo
odontológico. Asimismo se implementara un programa de higiene oral
personalizado y dependiente de las condiciones actuales de cada uno de lo
pacientes.

IV. Programar citas matutinas, ya que mejoran la capacidad para adaptarse

física y emocionalmente ante la consulta odontológica.

V. Reducir al mínimo posible el número de visitas para atención, y planear el

mayor numero de actividades por sesión (manejando atención por
cuadrante). Siempre y cuando nos sea posible y sin comprometer el estado
general del paciente.

VI. Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad, para evitar la

sobrecarga emocional y el estrés del paciente. Contacto estrecho y trabajo
multidisciplinario con psicología.

VII. Las infecciones bucales que presente el paciente se deben de atender de

forma enérgica por medio de medidas locales y sistémicas.

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Consideraciones especiales

Llamamos consideraciones especiales a aquellos casos y situaciones particulares

que influyen dentro de la atención de este tipo de pacientes. Entran dentro de este
rubro las consideraciones de la atención general, en periodoncia, y en cirugía.

Dentro de la atención general:

• Involucrarnos con las diferentes disciplinas del área de la salud para

trabajar en conjunto con este tipo de pacientes. Desarrollar una practica
multidisciplinaria:

o Medicina: Dx y tratamiento de la enfermedad sistémica desde un

punto de vista biologicista.

o Enfermería: Chequeo y control por cita o semanalmente de T. A. y

peso, medición de glucosa por sesión (destroxtis)

o Psicología: Atención oportuna de cualquier cambio emocional en el

paciente que afecte su estado anímico y a su vez agrave la DM

o Nutrición: Control de sobrepeso y obtención de un régimen

alimenticio

• La educación para la diabetes debe de integrarse como parte de las

actividades del cirujano dentista. En particular se puede llegar a tener un
impacto diferente en el paciente ya que el tipo de consulta involucra
emociones que, si se encaminan de manera adecuada, propician un vínculo
mas estrecho.

• Debemos de considerar que dependiendo del cuidado que ha tenido el

paciente y el tiempo de evolución de la enfermedad; las funciones renales
del mismo se van deteriorando progresivamente. Es importante que
valoremos junto con el medico esta función para que podamos administrar
adecuadamente medicamentos (desde antibióticos hasta los anestésicos
locales) y en su debido caso, ajustar las dosis de los mismos o contemplar
alternativas farmacológicas.

Dentro de la periodoncia:

• El tratamiento periodontal que proporcionemos será en base a las

necesidades terapéuticas; y comienza con la implementación de un
programa de higiene bucal que nos ayudará a limitar el daño y prevenir un
mayor deterioro del periodonto.

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Dentro de las prótesis.

• La mayoría de las personas con diabetes que pierden sus dientes se debe
a la enfermedad periodontal. Las prótesis pueden no ser reemplazos
completamente satisfactorios debido a que el tamaño y forma del reborde
alveolar remanente puede no permitir el ajuste adecuado. Las personas con
diabetes pueden no tolerar bien las prótesis completas, especialmente
cuando el control de la diabetes es malo, debido al dolor en la mucosa.
Todo esfuerzo debe ser hecho para preservar la dentición natural,
saludable y funcional, de tal forma que las personas con diabetes puedan
masticar la comida eficiente y confortablemente.

• Cuando la base donde se ajusta la prótesis se destruye, las mismas no

tendrán el soporte necesario

Dentro de cirugía:

• El tratamiento quirúrgico de la enfermedad periodontal avanzada debe

ser diferido en favor de una terapia no-quirúrgica conservadora,
incluyendo el uso adicional de antibióticos, hasta que la diabetes esta
razonablemente controlada.

• Una vez que la infección ha sido erradicada, la extracción dental y otros

tratamientos pueden ser realizados. Mientras que la diabetes esté bajo
control, la cirugía puede llevarse a cabo como si el paciente no fuese
diabético. Los turnos dentales pueden ser coordinados en la mañana,
generalmente una hora y media después del desayuno y los
hipoglucemiantes orales. Las personas con diabetes más severa pueden
requerir que la cirugía se lleve a cabo en un hospital donde puede ser
monitoreado más fácilmente durante y después del tratamiento

• Al utilizar un anestésico local se debe de valorar el uso de la epinefrina de

acuerdo al procedimiento y al grado de vasculopatía que presente el
paciente. Ya que en el caso de una exodoncia si conjuntamos el efecto
vasoconstrictor de la epinefrina con un grado variable de afectación a la
microcirculación; se podría favorecer a la isquemia exagerada y a promover
un alveolo seco.

Dentro de las emergencias y urgencias

• las infecciones agudas requieren atención inmediata, incluyendo el

drenado de abscesos agudos y la administración de antibióticos de
amplio espectro. El control metabólico de la diabetes puede no ser
posible mientras que la infección esta presente. De todos modos, si la
glucosa en sangre puede ser reducida, la condición de la infección
periodontal aguda puede mejorar.

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 Impacto y trascendencia del tema para las actividades desarrolladas
dentro del servicio social

El presente trabajo se ha realizado con el fin de poder dejar un documento donde

los futuros prestadores de servicio social del DUPAM del área de odontología,
puedan recurrir a este como un manual o guía para la atención integral del
paciente con DM tipo 2, ya que el plan de estudios de la carrera de cirujano
dentista no contempla un manual o documento especifico que despeje las dudas
del diagnostico, manejo y tratamiento adecuado del paciente mexicano con
Diabetes tipo 2.

se ha realizado con la mejor calidad de información actual hasta el momento de su

impresión; no solo obtenida de literatura especializada en el tema sino también ha
sido complementada con las experiencias obtenidas de los pacientes atendidos
dentro del programa, ya que son nuestra mayor y mejor fuente de información que
retroalimenta nuestro saber odontológico.

el tema aquí desarrollado es de fácil entendimiento para aquellas personas

interesadas en el tema, ya sea profesionales o pacientes, esto como consecuencia
dará un mejor entendimiento en la relación entre el odontólogo y su paciente, este
binomio doctor-paciente, tendrá una dinámica diferente, ya que el paciente podrá
reconocer sus patologías y se las expresará mejor a su doctor y este podrá darle
la mejor atención, en menor tiempo con una amplitud de opciones en el
tratamiento para así restaurar la salud del aparato estomatognático del paciente
con DM tipo 2.

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 Conclusiones

Consideramos que el paciente diabético es un paciente que requiere medidas

especiales para poder realizar un adecuado Dx y evaluación del estado de salud
tanto general como oral. Su tratamiento y manejo también nos llama a revisar
otros aspectos que tenemos que observar.

Es una excelente oportunidad para poder integrar nuevas actividades a la

profesión odontológica, aplicables tanto a la población de pacientes con DM tipo 2
como a todo paciente que atienda.

Podemos ser parte de un equipo multidisciplinario que brinde realmente una

atención integral a la persona diabética.

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