EPIDEMIOLOGI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Usia Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua.

Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten Paritas - angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua - primigravida tua risiko lebih tinggi untuk pre-eklampsia berat Ras / golongan etnik - bias (mungkin ada perbedaan perlakuan akses terhadap berbagai etnikdi ban!ak negara" Faktor keturunan #ika ada riwa!at pre-eklampsia eklampsia pada ibu nenek penderita, $aktor risiko meningkat sampai % 25& Faktor gen 'iduga adan!a suatu si$at resesi$ (re(essive trait", !ang ditentukan genotip ibu dan janin Diet / gi i )idak ada hubungan bermakna antara menu pola diet tertentu (*+,". Penelitian lain - kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian !ang tinggi. .ngka kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil !ang obese overweight Ikli! / !usi! 'i daerah tropis insidens lebih tinggi Tingka" laku / sosioekono!i /ebiasaan merokok - insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama hamil memiliki risiko kematian janin
0

dan pertumbuhan janin terhambat !ang jauh lebih tinggi. .kti$itas $isik selama hamil - istirahat baring !ang (ukup selama hamil mengurangi kemungkinan insidens hipertensi dalam kehamilan. Hi#er#lasentosis Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, di1igotik lebih tinggi daripada mono1igotik. +idrops $etalis - berhubungan, men(apai sekitar 52& kasus 'iabetes mellitus - angka kejadian !ang ada kemungkinan pato$isiologin!a bukan pre-eklampsia murni, melainkan disertai kelainan ginjal vaskular primer akibat diabetesn!a. 3ola hidatidosa - diduga degenerasi tro$oblas berlebihan berperan men!ebabkan pre-eklampsia. Pada kasus mola, hipertensi dan proteinuria terjadi lebih dini pada usia kehamilan muda, dan tern!ata hasil pemeriksaan patologi ginjal juga sesuai dengan pada pre-eklampsia.

PATOFISIOLOGI PRE$EKLAMPSIA 4ampai sekarang etiologi preeklampsia belum diketahui. 3embi(arakan pato$isiologin!a tidak lebih dari 5mengumpulkan5 temuan-temuan $enomena !ang beragam. 6amun pengetahuan tentang temuan !ang beragam inilah kun(i utama suksesn!a penangaan pre2

eklampsia. 4ehingga pre-eklampsia eklampsia disebut sebagai "the disease of many theories in obstetrics." Peru%a"an kar&io'askular )urunn!a tekanan darah pada kehamilan normal - karena vasodilatasi peri$er. 7asodilatasi peri$er disebabkan penurunan tonus otot polos arteriol, akibat 0. meningkatn!a kadar progesteron dalam sirkulasi 2. menurunn!a kadar vasokonstriktor (adrenalin noradrenalin angiotensin II" 3. menurunn!a respons dinding vaskular terhadap vasokonstriktor akibat produksi vasodilator prostanoid !ang juga tinggi (P892 P8I2" :. menurunn!a akti$itassusunan sara$ simpatis vasomotor Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan darah !ang normal ke tekanan darah sebelum hamil. % 0 3 pasien pre-eklampsia - terjadi pembalikan ritme diurnal, tekanan darah naik pada malam hari. #uga terdapat perubahan lama siklus diurnal menjadi 22 jam per hari, dengan penurunan selama tidur, !ang mungkin disebabkan perubahan di pusat pengatur tekanan darah atau pada re$leks baroreseptor.

Regulasi 'olu!e &ara" Pengendalian garam dan homeostasis juga meningkat pada preeklampsia. /emampuan mengeluarkan natrium terganggu, tapi derajatn!a bervariasi. Pada keadaan berat mungkin juga tidak ditemukan edema (suatu 5pre-eklampsia kering5". #ika ada edema interstisial, volume plasma lebih rendah dibandingkan wanita hamil normal, dan dengan demikian terjadi hemokonsentrasi. Porsi (ardia( output untuk per$usi peri$er relati$ turun. Per$usi plasenta melakukan adaptasi terhadap perubahan2 ini, maka pemakaian diuretik adalah )I'./ sesuai karena justru
3

akan memperburuk hipovolemia. Plasenta juga menghasilkan renin, diduga ber$ungsi (adangan untuk mengatur tonus dan permeabilitas vaskular lokal demi mempertahankan sirkulasi $etomaternal. Perubahan metabolisme steroid tidak jelas. /adar aldosteron turun, kadar progesteron tidak berubah. /elainan $ungsi pembekuan darah ditunjukkan dengan penurunan .) III. ;ata-rata volume darah pada penderita pre-eklampsia lebih rendah sampai % 522 ml dibanding wanita hamil normal.

Fungsi organ$organ lain Otak Pada hamil normal, per$usi serebral tidak berubah, namun pada pre-eklampsia terjadi spasme pembuluh darah otak, penurunan per$usi dan suplai oksigen otak sampai 22&. 4pasme men!ebabkan hipertensi serebral, $aktor penting terjadin!a perdarahan otak dan kejang eklampsia. Hati )erjadi peningkatan akti$itas en1im-en1im hati pada preeklampsia, !ang berhubungan dengan beratn!a pen!akit. Ginjal Pada pre-eklampsia, arus darah e$ekti$ ginjal berkurang % 22&, $iltrasi glomerulus berkurang % 32&. Pada kasus berat terjadi oligouria, uremia, sampai nekrosis tubular akut dan nekrosis korteks renalis. <reum-kreatinin meningkat jauh di atas normal. )erjadi juga peningkatan pengeluaran protein (5sindroma ne$rotik pada kehamilan5". Sirkulasi uterus( korio&esi&ua &an #lasenta Perubahan arus darah di uterus, koriodesidua dan plasenta adalah pato$isiologi !ang )9;P96)I68 pada preeklampsia, dan merupakan $aktor !ang
:

menentukan hasil akhir kehamilan. 0. )erjadi iskemia uteroplasenter, men!ebabkan ketidakseimbangan antara massa plasenta !ang meningkat dengan aliran per$usi darah sirkulasi !ang berkurang. 2. hipoper$usi uterus menjadi rangsangan produksi renin di uteroplasenta, !ang mengakibatkan vasokonstriksi vaskular daerah itu. ;enin juga meningkatkan kepekaan vaskular terhadap 1at-1at vasokonstriktor lain (angiotensin, aldosteron" sehingga terjadi tonus pembuluh darah !ang lebih tinggi. 3. karena gangguan sirkulasi uteroplasenter ini, terjadi penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke janin. .kibatn!a bervariasi dari gangguan pertumbuhan janin sampai hipoksia dan kematian janin.

DIAGNOSIS PRE$EKLAMPSIA Diagnosis #re$ekla!#sia &itegakkan %er&asarkan 0. peningkatan tekanan darah !ang lebih besar atau sama dengan 0:2 =2 mm+g 2. atau peningkatan tekanan sistolik > 32 mm+g atau diastolik > 05 mm+g 3. atau peningkatan mean arterial pressure >22 mm+g, atau 3.P > 025 mm+g :. proteinuria signi$ikan, 322 mg 2: jam atau > 0 g ml 5. diukur pada dua kali pemeriksaan dengan jarak waktu > jam >. edema umum atau peningkatan berat badan berlebihan )ekanan darah diukur setelah pasien istirahat 32 menit (ideal". )ekanan darah sistolik adalah saat terdengar bun!i /orotko$$ I, tekanan darah diastolik pada /orotko$$ I7. ?ila tekanan darah men(apai atau lebih dari 0>2 002 mm+g, maka pre-eklampsia disebut berat. 3eskipun tekanan darah belum men(apai 0>2 002 mm+g, pre-eklampsia termasuk kriteria berat jika terdapat gejala lain seperti disebutkan dalam tabel. Kriteria Diagnostik Preekla!#sia )erat
5

0. )ekanan darah sistolik > 0>2 mm+g atau diastolik > 002 mm+g. 2. Proteinuria @ 5 atau (3%" pada tes (elup strip. 3. ,liguria, diuresis A :22 ml dalam 2: jam :. 4akit kepala hebat dan gangguan penglihatan 5. 6!eri epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen atau ada ikterus >. 9dema paru atau sianosis B. )rombositopenia C. Pertumbuhan janin !ang terhambat Pre-eklampsia dapat terjadi pada usia kehamilan setelah 22 minggu, atau bahkan setelah 2: jam post partum. ?ila ditemukan tekanan darah tinggi pada usia kehamilan belum 22 minggu, keadaan ini dianggap sebagai "i#ertensi kronik. Pre$ekla!#sia &a#at %erlan*ut ke kea&aan +ang le%i" %erat( +aitu ekla!#sia, Ekla!#sia a&ala" kea&aan #re$ekla!#sia +ang &isertai ke*ang, 8ejala klinik pre-eklampsia dapat bervariasi sebagai akibat patologi kebo(oran kapiler dan vasospasme !ang mungkin tidak disertai dengan tekanan darah !ang terlalu tinggi. 3isaln!a, dapat dijumpai as(ites, peningkatan en1im hati, koagulasi intravaskular, sin&ro!a HELLP (hemol!sis, elevated liver en1!me, low platelets", pertumbuhan janin terhambat, dan sebagain!a. ?ila dalam asuhan antenatal diperoleh tekanan darah diastolik lebih dari C5 mm+g, perlu dipikirkan kemungkinan adan!a preeklampsia membakat. .palagi bila ibu hamil merupakan kelompok risiko terhadap preeklampsia. 4elain anamnesis dan pemeriksaan $isik, pada ke(urigaan preeklampsia sebaikn!a diperiksa juga >

0. pemeriksaan darah rutin serta kimia darah - ureum-kreatinin, 48,), D', bilirubin 2. pemeriksaan urine - protein, reduksi, bilirubin, sedimen 3. kemungkinan adan!a pertumbuhan janin terhambat, kon$irmasi <48 bila ada. :. nilai kesejahteraan janin (kardiotokogra$i". Ko!#likasi #re$ekla!#sia %erat / ekla!#sia - ablatio retinae - 'IE - gagal ginjal - perdarahan otak - gagal jantung - edema paru I!#en&ing e-la!#sia Pre-eklampsia berat disertai satu atau lebih gejala - n!eri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, n!eri epigastrium, kenaikan tekanan darah progresi$. 'itangani sebagai kasus eklampsia.

PENATALAKSANAAN PRE$EKLAMPSIA Prinsi# #enatalaksanaan #re$ekla!#sia 0. melindungi ibu dari e$ek peningkatan tekanan darah 2. men(egah progresi$itas pen!akit menjadi eklampsia 3. mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin" :. melahirkan janin dengan (ara !ang paling aman dan (epat sesegera mungkin setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.

Penatalaksanaan #re$ekla!#sia ringan

B

0. dapat dikatakan tidak mempun!ai risiko bagi ibu maupun janin 2. tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainn!a, tidak perlu dirawat ke(uali tekanan darah meningkat terus (batas aman 0:2-052 =2-022 mm+g". 3. istirahat !ang (ukup (berbaring tiduran minimal : jam pada siang hari dan minimal C jam pada malam hari" :. pemberian luminal 0-2 F 32 mg hari bila tidak bisa tidur 5. pemberian asam asetilsalisilat (aspirin" 0 F C2 mg hari. >. bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi - metildopa 3 F 025 mg hari (maF.0522 mg hari", atau ni$edipin 3-C F 5-02 mg hari, atau ni$edipin retard 2-3 F 22 mg hari, atau pindolol 0-3 F 5 mg hari (maF.32 mg hari". B. diet rendah garam dan diuretik )I'./ P9;D< C. jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 0 minggu =. indikasi rawat - jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2 minggu rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 0 kg minggu 2 kali berturut-turut, atau pasien menunjukkan tandatanda pre-eklampsia berat. ?erikan juga obat antihipertensi. 02. jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-eklampsia berat. #ika perbaikan, lanjutkan rawat jalan 00. pengakhiran kehamilan - ditunggu sampai usia :2 minggu, ke(uali ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia, atau indikasi terminasi lainn!a. 3inimal usia 3C minggu, janin sudah din!atakan matur. 02. persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan bantuan ekstraksi untuk memper(epat kala II. Penatalaksanaan #re$ekla!#sia %erat 'apat ditangani se(ara akti$ atau konservati$. .kti$ berarti - kehamilan diakhiri diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. /onservati$ berarti - kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal. Prinsip - )etap P93.6).<.6 #.6I6 dengan klinis, <48,
C

kardiotokogra$i GGG ., Penanganan akti/, Penderita harus segera dirawat, sebaikn!a dirawat di ruang khusus di daerah kamar bersalin. )idak harus ruangan gelap. Penderita ditangani akti$ bila ada satu atau lebih kriteria ini - ada tanda-tanda impending eklampsia - ada +9DDP s!ndrome - ada kegagalan penanganan konservati$ - ada tanda-tanda gawat janin atau I<8; - usia kehamilan 35 minggu atau lebih (Pro$.8ul - 3: minggu berani terminasi. Pernah ada kasus 30 minggu, berhasil, kerjasama dengan perinatologi, ba!i masuk inkubator dan 6IE<" #.68.6 D<P. - ,/4I896 '968.6 6.4.D /.6<D, :-> D 396I) GG Pengobatan medisinal - diberikan obat anti kejang 3g4,: dalam in$us deFtrose 5& seban!ak 522 (( tiap > jam. Eara pemberian 3g4,: - dosis awal 2 gram intravena diberikan dalam 02 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan seban!ak 2 gram per jam drip in$us (C2 ml jam atau 05-22 tetes menit". 4!arat pemberian 3g4,: - - $rekuensi napas lebih dari 0> kali permenit - tidak ada tanda-tanda gawat napas - diuresis lebih dari 022 ml dalam : jam sebelumn!a - re$leks patella positi$. 3g4,: dihentikan bila - - ada tanda-tanda intoksikasi - atau setelah 2: jam pas(a persalinan - atau bila baru > jam pas(a persalinan sudah terdapat perbaikan !ang n!ata. 4iapkan antidotum 3g4,: !aitu Ea-glukonas 02& (0 gram dalam 02 (( 6aEl 2.=&, diberikan intravena dalam 3 menit". ,bat anti hipertensi diberikan bila tekanan darah sistolik lebih dari 0>2 mm+g atau tekanan darah diastolik lebih dari 002 mm+g. ,bat !ang dipakai umumn!a ni$edipin dengan dosis 3-: kali 02 mg oral. ?ila dalam 2 jam belum turun dapat diberi tambahan 02 mg lagi. )erminasi kehamilan - bila penderita belum in partu, dilakukan induksi persalinan dengan amniotomi, oksitosin drip, kateter Holle!, atau prostaglandin 92. 4e(tio (esarea dilakukan bila s!arat induksi tidak terpenuhi atau ada kontraindikasi partus
=

pervaginam. Pada persalinan pervaginam kala 2, bila perlu dibantu ekstraksi vakum atau (unam. 0, Penanganan konser'ati/ Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending e(lampsia dengan keadaan janin baik, dilakukan penanganan konservati$. 3edisinal - sama dengan pada penanganan akti$. 3g4,: dihentikan bila ibu sudah men(apai tanda-tanda pre-eklampsia ringan, selambatn!a dalam waktu 2: jam. ?ila sesudah 2: jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan harus segera dilakukan terminasi. #.68.6 D<P. - ,/4I896 '968.6 6.4.D /.6<D, :-> D 396I) GG ,bstetrik - pemantauan ketat keadaan ibu dan janin. ?ila ada indikasi, langsung terminasi. Penatalaksanaan ekla!#sia Ekla!#sia a&ala" kelainan akut #a&a 1anita "a!il( &ala! #ersalinan atau ni/as( +ang &itan&ai &engan ti!%uln+a ke*ang &an / atau ko!a, 4ebelumn!a wanita hamil itu menunjukkan gejala-gejala preeklampsia (kejang-kejang dipastikan ?</.6 timbul akibat kelainan neurologik lain". 'iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala pre-eklampsia disertai kejang dan atau koma. )ujuan pengobatan - menghentikan men(egah kejang, mempertahankan $ungsi organ vital, koreksi hipoksia asidosis, kendalikan tekanan darah sampai batas aman, pengakhiran kehamilan, serta men(egah mengatasi pen!ulit, khususn!a krisis hipertensi, sebagai penunjang untuk men(apai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin.

4ikap obstetrik - mengakhiri kehamilan dengan trauma

02

seminimal mungkin untuk ibu. Pengobatan medisinal - sama seperti pada pre-eklampsia berat. 'osis 3g4,: dapat ditambah 2 g intravena bila timbul kejang lagi, diberikan sekurang-kurangn!a 22 menit setelah pemberian terakhir. 'osis tambahan ini han!a diberikan satu kali saja. #ika masih kejang, diberikan amobarbital 3-5 mg kg?? intravena perlahan-lahan. #.68.6 D<P. - ,/4I896 '968.6 6.4.D /.6<D, :-> D 396I) GG Perawatan pada serangan kejang - dirawat di kamar isolasi dengan penerangan (ukup, masukkan sudip lidah ke dalam mulut penderita, daerah oro$aring dihisap. Hiksasi badan pada tempat tidur se(ukupn!a. Sika# &asar semua kehamilan dengan eklampsia +.;<4 diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Pertimbangann!a adalah keselamatan ibu. /ehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi hemodinamika dan metabolisme ibu, paling lama :-C jam sejak diagnosis ditegakkan. Iang penting adalah koreksi asidosis dan tekanan darah. Eara terminasi juga dengan prinsip trauma ibu seminimal mungkin. ?a!i dirawat dalam unit perawatan intensi$ neonatus (6IE<". Pada kasus pre-eklampsia eklampsia, jika diputuskan untuk se(tio (esarea, sebaikn!a dipakai .694)94I. <3<3. /arena kalau menggunakan anestesia spinal, akan terjadi vasodilatasi peri$er !ang luas, men!ebabkan tekanan darah turun. #ika digu!ur (airan (untuk mempertahankan tekanan darah" bisa terjadi edema paru, risiko tinggi untuk kematian ibu. Pas(a persalinan - maintenan(e kalori 0522 kkal 2: jam, bila perlu dengan selang nasogastrik atau parenteral, karena pasien belum tentu dapat makan dengan baik. 3g4,: dipertahankan sampai 2: jam postpartum, atau sampai tekanan darah terkendali. Resusitasi *anin 2 #enting &ikuasai 33
00

Catatan : di Indonesia Kasus pre-eklampsia rin an sampai berat di daerah! jika mun kin! dipertahankan selama mun kin sambil dirujuk. Karena resusitasi " pera#atan intensif neonatus di daerah san at sulit dilakukan. Kecuali jika kasus terjadi di rumahsakit den an fasilitas len kap! dapat lan sun terminasi. $api seba ian besar kasus masih ditan ani konser%atif sambil dirujuk. &kibatnya! perjalanan penyakit makin berat! pro nosis makin buruk! an ka kematian maternal " perinatal makin tin i 'pre-eklampsia " eklampsia merupakan salah satu faktor penentu an ka kematian maternal " perinatal yan terutama di Indonesia(.

HIPERTENSI KRONIK DENGAN KEHAMILAN +ipertensi kronik mungkin sudah terdapat sebelum kehamilan, mungkin meliputi 3-22& dari seluruh hipertensi dalam kehamilan. 4ebab !ang umum hipertensi esensial, kelainan ginjal, pen!akit vaskular, endokrin, pen!akit kolagen. /linis kelompok risiko tinggi adalah - usia pasien di atas :2 tahun - ada riwa!at hipertensi di luar kehamilan - tekanan darah di atas 0>2 022 mm+g - ada riwa!at diabetes mellitus, pen!akit ginjal, kardiomiopati, pen!akit kolagen vaskuler Dakukan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral, karena kadang terjadi bersama dengan diabetes mellitus.
02

+ipertensi kronik dapat mengalami superimposed pre-e(lampsia, artin!a pre-eklampsia !ang men!ertai pen!akit itu. Prinsip - pengendalian tekanan darah, dapat dengan obat-obatan seperti pada pre-eklampsia. #ika ada indikasi terhadap patologi lain, misaln!a ureum-kreatinin tinggi, maka perlu dilakukan hemodialisis dan terminasi.

03