Ministerul Sănătăţii al RM Documentaţie medicală

IMSP Formular nr. 096/e

Denumirea instituţiei Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10. 2011
FIŞA DE NAŞTERE nr._______
NB Aceasta fişa se indeplineşte numai când stabilit debutul travaliului sau este planificată inducerea naşterii

Nivelul necesar de asistenţa perinatală: la internare ________ după naştere _____

Numele, prenumele_________________________________________ Grupa de sânge _________Rh___________
RW __________________ data ___________
Vârsta_________ani, Naţionalitatea ___________________________
HBsAg ________________ data ___________
Cetăţenie Republica Moldova (sau altă ţară _______________________________)
HIV/SIDA ______________ data ___________
Buletin de identitate Seria _______ Nr. _______________________
Frotiu gn________________ data ___________
Număr de identificare Internată: _____ _____20_____ ora____ ____
Poliţa de asigurare Seria _________ Nr. _______________________ Externată: _____ _____20_____ ora ___ ____
Evidenţa antenatală (instituţia)_________________________________ Număr zile-pat_______
Viza de reşedinţă: raionul (municipiul)____________________________ satul ______________________________________
Strada_______________________________ casa ________ blocul _____ apart._________________________________________
Adresa la domiciliu permanent: raionul (municipiul)__________________________ satul ______________________
Strada_______________________________ casa ________ blocul _____ apart.________ telefon _________________________
Locul de muncă, funcţia ocupată _________________________________ _____________________________________________
De cine trimisă: Singură, Medicul, Ambulanţa, CMC raională, Aviasan, Policlinica consultativă
Transport: Ambulanţa, Personal, De ocazie
Schimbul persoanei care asistă la naştere
De la Până la Numele Postul ocupat Cauza
Data/ora Data/ora

Diagnosticul la internare

Diagnosticul clinic (de bază)

Diagnosticul final (de bază)

Complicaţii

Concomitent

Intervenţiile şi manipulaţiile
 Factorii de risc major _______________________
+ +
_______________________________________________________________

Vîrsta Gestaţii antecedente Termenul gestaţiei _______________________________________________________________

(ani) (>22 săpt + < 22 săpt) (săpt+ zile)
_______________________________________________________________
Data Termenul gestaţiei (săpt+ zile) DPN
_______________________________________________________________
UM ____ ____ ____ ________ _________ ____ _____ ____
Alergii Abuz medicamentos
USG ____ ____ ____ ________ _________ ____ _____ ____
(droguri, alcool etc.)

Anamneza obstetricală Anamneza medicală, personală şi de familie

Sarcina curentă DPN Vizite antenatale (nr.) la medicul de familie obstetricianul

Probleme sociale Nu Da Hemoragii antenatale Nu Da dacă da, termenul, cauza

Hipertensiune/proteinuria Nu Da Dacă da,

Termenul sarcinii la prima depistare
indicaţi valorile s.a
Tabacism Nu Da Nr. pe zi
la începutul sarcinii T/A maximă mm Hg Proteinuria g/l
la sfârşitul sarcinii

Creşterea fătului fără suspiciuni antenatale

Factorii de risc pentru tromboembolia
Anamneza familială sau personală Vârsta>35 Accelerată Reţinerea dacă da, de indicat: data

Maladii actuale severe Paritatea>3 termenul sarcinii la depistare (s.a.) şi cu câte săpt./gestaţie
Varice venelor mari IMC>30
Acţiuni în cazul RDIU ≥ 2 s.a.
Imobilitatea AFLS/Lupus
Dereglări hipertensive Alte
Evoluţia sarcinei şi planul naşterii
Sumar planului din Carnetul perinatal
Cine va fi prezent la naştere
Informaţia prestată

Factorii adăugători

Masa (kg) Înalţimea (cm ) ÎFU (cm) CA (cm) Bazin (cm)

T/A (mm Hg) dr. sin.
Abrevieri: T/A – tensiunea arterială;
DPN- data probabilă a naşterii;
s.a. – săptămâni de amenoree
UM – 1 zi a ultimei menstruaţiei
PM – primă mişcare
USG - ultrasonografia
DS DC DI CE
În cazul T/A ≥ 140/90 se apreciază nivelul proteinuriei (g/l) la internare
AFLS – sindrom antifosfolipidic; ÎFU- înalţimea fundului uterin; CA – circumferinţa abdomenului
RDIU – retard fetal intrauterin; DS – distantia spinarum, DC – distantia cristarum;
IMC – indexul masocorporal = DI – distantia intertrohanterica; CE – conjugata externa
= masa corpului/ (lungimea corpului)2
(Norma 20-25 kg/m2) Semnătura Data
* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

2
Asistenţa iniţială Unde este examinată Data Ora
Istoricul Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu
actual Mişcările Contracţii Dureri Eliminări Membrane Hemoragia
fetale rupte din vagin

Examenare generală Contracţii Da Nu Nr. în 10 min

Pulsul Situsul fetal Durata Intervalul
T/A Prezentaţia
BCF Stetoscop Doptone CTG
T°C
I făt II făt Durata (min)
Edeme Varietatea anterioară posterioară
Ritm bazal Acceleraţii
Urina Poziţia I, II Coborârea 5/5 /5
Lichidul Normal Statutul Normal Amplituda Frecvenţa oscilaţiilor
amniotic fetal
Oligoamnios Mic (hipotrofia, retard) Deceleraţii **vezi pagina 8

Polihidroamnion Macrosom (sau gigant) **Normal **Suspect **Patologic

Comentări

Examen vaginal (EV) Acordat Cervixul Anter. Prezentaţia

Organele externe Vaginul Poziţia
Dr. St. Partea
Consistenţa
Promontoriul Eliminări
Poster. Nivelul
Lungimea cm
Punctul de reper
Membrane intacte
ruptura Dilatare cm
superioară Angajarea 0 + ++ +++
Polul inferior:membrane rupte la
lipsesc examen PV BCF după examenul vaginal Doptone Stetoscop Monitor
Lichidul amniotic nu curat
hemoragic meconial meconial
fluid dens _________________________________________________________________
Planul adoptat de conduită a naşterii

La naşterea prematură: ≤ 34 s.a. profilaxia detresei respiratorie Sol. Dexazoni 6 mg i/v la fiecare 12 ore (24 mg sumar);
La ruperea prenatală de membrane (RPM)şi perioada alichidiană ≥ 18 ore - Ampicillină 1,0 i/m sau Cefazolină 1,0 i/m;
La naşterea prematură ≤ 36 s.a. sau semne de infecţie în naştere antibioticoterapia Ampicillină 1,0 i/m X 4 ori/zi i/m (specificaţi)
Abrevieri: BCF- bătăile cordului fetal; CTG- cardiotocografia;
* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19 Data, ora Semnătura
3
 Glucoza săngelui (mmol/l)

Lichide băute(ml ) Total ml

!!! Nota: Regimul de băut – minimum 30 - 50 ml/oră

4
 Deschidere completă, ora __________ Începutul scremetelor, ora _____________ Perioada a III-ea
Poziţia Management
parturientei
190 Fiziologic Activ
180
170 Decolarea manuală
160
Bătăile cordului fetal

150 Uterotonice Metilergometrină

140
130 Oxitocină Misoprostol
120 Ora indicaţiei, doza şi modul introducerii:
110
100
90
80
70 _________ _________ _________
60
5 Cordonul
Coborirea

4 nr. vaselor circulară

prezentate
părţii

3
Membrane Decolate complet
2
1 Rupte Incomplet
Placenta
Contracţii, Timpul
ore,min

Decolată complet Incomplet

Studiul histologic expres

scremătur

interval
Descrierea (macroscopic)
i

durata

Oxitocină,
UI/Vol.ml

Pic/min Hemoragia ml
Măsurată Estimată
180
170
160
Tensiunea arterială, pulsul

150
140 Totală
130
120
110
100 Acţiuni ulterioare
90
80
70
60
Temperatura
Urina, ml
Lichide Total băut ml
băute

Data __________ Ora naşterii__________ Sexul copilului___________ Masa copilului___________ gr Apgar I′_____5 ′____

Medicamentele utilizate şi dozele:_______________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Analgezia
_____________________________________________________________________________________________________________

Obstetricianul __________________ Moaşa ________________________ Neonatologul_______________________

!!! Nota: Dacă contracţiile sunt ≥ 4 în 10 minute se stopează sau se reduce oxitocina
*Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

5
 Manoperi în perioada a III-a

Examinarea perineului şi căilor de naştere

Căile de naştere intacte Traumă* Suturarea căilor de naştere După restabilire Suturi pentru
neidentificată Gradul de traumă (°) Anestetic Hemostază înlăturare
1° 3b° Tamponada vaginală Antibiotice
2° 3c° Meşele/ace Laxative
3a° 4° Material de sutură PV&PR examinarea Consultare
Labială Vaginului Discutarea cu mamă şi recomandări
Cervicală Epiziotomia Gradul de traumă Igiena
Indicaţii pentru Tehnica Tipul restabilirii Dieta
epiziotomie Analgetice Exerciţii
Comentări

Suturarea Nu efectuată
2
Efectuată
Discutată cu mamă Acordată
Data/ora Semnătura

* Descriere: 1° = ruptura comisurii posterioare; 2° = ruptura levatorilor; 3a° = ruptura mai puţin de 50% sfincterului anal extern (SAE);
3b° = ruptura mai profund de 50% SAE; 3c° = ruptura sfincterului anal intern (SAI);
4° = ruptura perineului cu includerea SAE, SAI şi epiteliului anal.

Supraveghere postnatală precoce (2-4 ore)

Ora Acuze t°C Respir./ Ps T/A Sa O2 Uterul Lohiile, Urina Semnătură
minute minut mmHg %
consistenţa nivelul Hemoragia
postpartum
15

30

45

60

90

120

Acţiuni/comentări/transferul

*Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

6
Inducerea naşterii
Indicaţii
Procedura
explicată
Pacienta a acceptat
inducerea

__________________________________________________________________________________________________________

*Apreciere I Acordată Scorul Bishop 0 1 2 3 Scor Eliminări

Puls T/A Poziţia cervixului Poster Centr Anter - Membrane
Palparea abdomenului Consistenţa Dur Mediu Moale - BCF după
BCF înainte de EV Lungimea (cm) 3 2 1 0 PV
Prostaglandine indicate
Contracţii Durata Dilatare (cm) 0 1-2 3-4 5-6
-3 Doza
Da Nu Intervalul Nivelul/spina -2 -1 0+
Nr. În 10 min iliaca Total Semnătura
Data, ora

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
*Apreciere II Acordată Scorul Bishop 0 1 2 3 Scor Eliminări
Puls T/A Poziţia cervixului Poster Centr Anter - Membrane
Palparea abdomenului Consistenţa Dur Mediu Moale - BCF după
BCF înainte de EV Lungimea (cm) 3 2 1 0 PV
Prostaglandine indicate
Contracţii Durata Dilatare (cm) 0 1-2 3-4 5-6
-3 Doza
Da Nu Intervalul Nivelul/spina -2 -1 0+
Nr. În 10 min iliaca Total Semnătura
Data, ora

_____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

*Apreciere III Acordată Scorul Bishop 0 1 2 3 Scor Eliminări

Puls T/A Poziţia cervixului Poster Centr Anter - Membrane
Palparea abdomenului Consistenţa Dur Mediu Moale - BCF după
BCF înainte de EV Lungimea (cm) 3 2 1 0 PV
Prostaglandine indicate
Contracţii Durata Dilatare (cm) 0 1-2 3-4 5-6
-3 Doza
Da Nu Intervalul Nivelul/spina -2 -1 0+
Nr. În 10 min iliaca Total Semnătura
Data, ora
* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19
*La necesitate, scrieţi particularităţile inducerii în text

7
Statutul înainte de operaţie
Procedură Ventuză Forceps Cezariană Clasificare *** Altă
Indicaţii Suferinţa fetală suspectată Hemoragia ante-, intranatală Distocie Insuficienţa (I, II)
Uter cicatricial Pelvină Poziţia incorectă Alte
Examenul preoperator:
Prin palpare Examenul vaginal Lichidul amniotic
Nu s-a efectuat Nu s-a scurs
Prezentaţie Poziţia cervixului Partea prezentată Curat
Varietatea Consistenţa Nivelul Meconial fluid
Poziţia Lungimea Punctul de reper Meconial dens
Coborîrea Dilatare Angajarea Sangvinolent

BCF CTG efectuată Ritm bazal Amplituda osc. Frecvenţa. osc. Acceleraţii Deceleraţii
**Normală **Suspectă **Patologică PB fetal efectuat Rezultatul PBF

Decizia luată de cine Acordul consultantului Da Nu Consultantul prezent Da Nu

Anestezia/Analgezia Nu Epidurală Spinală Episacrală Pudendală Locală Generală

Naşterea asistată (NA) Operaţia cezariană (OC)

Ora deciziei ____ : ____ Ora deciziei _____ : _____
Instrumente utilizate Transferată în sala de operaţii _____ : _____
Ora aplicării instrumentelor ____ : _____ Incizia pielii, ora _____ : _____
Durata aplicării ______ minute Incizia uterului, ora _____ : _____
Rotaţie Modul inciziei uterine
Numărul tracţiilor Lichidul amniotic
Epiziotomia/perineotomia Ora naşterii copilului _____ : _____
Lichidul amniotic Ora de la decizie până la
extragere minute
Ora naşterii copilului _____ : ____ Sexul copilului
Sexul copilului Degajarea placentei
Degajarea placentei Suturarea pielei
pH din cordon pH din cordon
Transferată din sala de operaţie _____ : _____
Definiţiile: ** CTG *** Operaţia cezariană (clasificare)
Normală Toate parametrele evaluate intră în categoria sigură 1. Urgenţa majoră - Implică salvarea imediată a vieţii mamei sau
(extraordinară) copiluilui
Suspectă Unul din parametri nu intră în categoria sigură, altele 2. Urgentă - Implică suferinţa mamei sau copilului dar nu
rămân normale necesită salvarea vieţii imediată
Patologică Două sau mai multe parametri intră în categoria 3. Planată - Implică necesitatea efectuării OC mai înainte decît
nesigură, sau unu sau mai multe au caracter patologic cea programată
4. Electivă - Când OC este efectuată la locul şi ora programate

8
Protocolul operaţiei (să adăugaţi protocolul standard sau inscrieţi momentele principale ale operaţiei)

Hemoragia estimată ml
Indicaţii postoperatorii
Da Nu Da Nu Informatie adaugătoare

Drenajul Anticoagulante
Cateter urinar Antiembolice prelung.
Înlăturarea suturilor Antibiotice
Necesită tratament Analgezia
Personalul prezent
Chirurgul Anestezistul

I Asistent Sora de operaţie

II Asistent Neonatologul

Moaşă Reanimatologul

Consultantul Alţii

Semnătura ______________________ Data /ora ____________

* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

9
Perioada de lăhuzie
Data
Ziua 1 1 seara 2 3 4
Acuze

Starea generală
Temperatură
Tensiunea arterială (mmHg)
Pulsul (băt/minut)
Glandele moi
mamare tumefiate
absentă
Lactaţia colostru
lapte
contractat
Uterul relaxat
dureros (da,nu)
ÎFU (cm sub ombelic)
Plaga abdomenală sau
perineală

sangvinolente
Eliminări sero-sangvinolente
purulente
Funcţia scaun
intestinului peristaltica
Funcţia vezicii urinare
Diureza (ml/24 ore)
AGS (hemoglobina, g/l)
AGU
Frotiu
Indicaţii / Dieta

Semnătura (medic, moaşa)

Fizioterapeut

* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

10
5 6 USG postpartum

T/A Data
Ps Ziua 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

to C
160

150

140 39

130

120 38

110

100 37

90

80 36

70

60 35

Comentări:

11
Pentru note

* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

12
Pentru note

* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

13
Pentru note

* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

14
Pentru note

* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

15
Pentru note

* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19 La necesitate adăugaţi paginele (16 a, 16 b... etc)
16
Procedure/ manopere (analgesia, anestezia, declanşarea naşterii, declanşarea operatorie etc.)

Data/ Procedura Indicaţii Beneficiile şi riscurile Persoana responsabilă semnează

discutarea cu pacienta
ora
Discuţia efectuată
cu pacienta

Semnătura pacientei

Discuţia efectuată
cu pacienta

Semnătura pacientei

Discuţia efectuată
cu pacienta

Semnătura pacientei

Discuţia efectuată
cu pacienta

Semnătura pacientei

Discuţia efectuată
cu pacienta

Semnătura pacientei

* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

17
Pentru note şi analize

* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19

18
 *Sumarul naşterii – copilul
Scorul Apgar I copil II copil Balanţul acido-bazic din cordonul ombilical
Puncte/ min 0 1 2 1 5 10 1 5 10 I copil II copil
Frecvenţa 0 <100 >100 arterial venos arterial venos
cardiacă
Respiraţia Absentă Neregulată Regulată pH
(Gasping) şi plânge
Tonusul Absent Flexia Mişcări BE/deficitu
muscular extremităţilor active
l bazelor
Iritabilitatea Nu-i Grimase Plânge Altele
(reflexe) puternic
Culoarea Alb sau Roz cu extremit. Roz
tegumentelor cianotic cianotice I copil II copil
Resuscitare
Total Ştergere da nu da nu

Poziţionare
O2 în flux
Examenul primar I copil II copil Masca
Temperatura, °C **ETT
Centilele Masaj cardiac
Glucoza Intubare
Examenul medical Vârsta la intubare
(min)

Medicaţia

Numele
Contactul cu mamă şi alimentarea
Gradul

Contactul „Piele la piele” I copil II copil **ETT – Tubul endotraheal

da nu comentariile ora ora Vitamina K
Oferit I copil II copil

Acceptat
Metoda de La sân Doza
alimentare Artificială
Nedeterminată Semnătura
Alimentaţia precoce Metoda Comentări neonatale
Ora alaptării precoce
Durata alaptării precoce

*Se îndeplineşte de medicul neonatolog

Semnăturile orice persoană preocupată de conduita cazului trebuie să-şi scrie numele şi semnătura aici
Numele (scris clar) Postul ocupat semnătura Numele (scris clar) Postul ocupat semnătura

19
 Sumarul naşterii - mama
Detalii despre copii Numărul copiilor născuţi
Nr/ Data Ora Sex Masa Talia Circumf. Circumf. Rezultatul Apgar Anomalii
ord (gr) (cm) craniului toracelui (viu, mort) 1 5 congenitale
1

Începutul naşterii Naşterea I făt II făt Locul naşterii

Nu a avut loc Normală
Spontan Prezentaţie pelvină
Indus Ventuză Poziţia mamei în naştere
Stimulare Forceps
p.8. pentru
Cezariană identificare Urgenţa majoră
Indicaţii Urgentă Complicaţii materne
Planată
Electivă
Analgezia/anestezia
Nu sa ef. Narcotice Spinală Terapia suplimentară

N2O Pudendală Epidurală

TENS Episacrală Combinată Sângele Sânge matern colectat
spinală/epidurală
Ruperea membranelor

Spontană Artificială Indicaţii Sânge din cordon colectat

Data Ora Perioada alichidiană ore / min Factorii de risc postnatal (p-u tromboembolie)
Durata naşterii Naşterea prolongată Dehidratare
Data Ora Naşterea copilului II din duplex
Începutul contracţiilor / Hemoragia masivă Infecţii severe
Dilatare completă Durata perioadelor (ore/minute) Hemoconcentrare
Începutul scremetelor P-da I / Altele (pag.2)

Naşterea capuşorului P-da II /

Naşterea copilului P-da III /
Sfârşit. perioadei a III-a Total / Perineul (vezi p.6. pentru detalii)
Perioada a III-ea ( pag. 5 pentru detalii)
Placenta Membrane
Incomplet Incomplet
Aparent complet Aparent complet
Hemoragia totală (ml) Parţial rupte
Comentări
* Toate semnăturile trebuie să fie identificate pe pagina 19
Planul de externare/transferare
Unde se externează Data şi ora externării/transferării
Mama
Copilul
Sumarul/
Recomandări
Semnătura___________________

20