Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular
nr. 109/e

Aprobat de MS
nr. 828 din 31.10. 2011

denumirea staiei AMU

REGISTRU
DE EVIDEN A SOLICITRILOR ASISTENEI MEDICALE DE URGEN

nceput _____ _________________20____

Terminat _____ _________________20____

Nr.
d/o

Data i timpul
(ora, min.)
solicitrii

Numele, prenumele
bolnavului

Numr de
identificare

, , (, .)

Solicitant(), funcia,
telefon

Tratamentul aplicat,
modalitatea practic de
rezolvare a acordrii asistenei
medicale

Vrsta

Sex

Adresa complet

Motivul solicitrii

(),
,

10

11

Diagnosticul

Semntura
medicului care a
acordat asistena
Numele, prenumele
medical
felcerului, infirmierului, oferului
,
,

, ,

12

13

Data i timpul (ora, min.)

(, .)

Gradul urgenei

plecrii

ntoarcerii

Timpul deservirii
solicitrii

14

15

16

* Se nscrie cifra care specific contingentul indicat n polia de asigurare

, ,

major

17

Polia de asigurare

transport
specializat
asistat
gradul II
gradul III
serie

II III

18

19

20

21

numr

22

MENIUNI:
Semntura medicului de
Cod
contin- urgen, lista documentelor i
gent*
a valorilor materiale

:
,
*


23

24