PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

RUMAH B-P, JALAN HANG JEBAT, 50150 KUALA LUMPUR TEL: 03-2078 0836 FAX: 03-2070 9057 CABLES: PENGAKAP KUALA LUMPUR.
E-mel : pengakap@streamyx.com

BORANG PERMOHONAN PENYERTAAN

APR Workshop on Delivering Better Services to Stakeholders
9 13 Sept 2014 Scout Inn Resort,Kuala Terengganu, Terengganu
GAMBAR BERUNIFORM

1.

Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.

2.

Sila tandakan (_/) pada kotak-kotak yang bertanda (*).

3.

Sila gunakan HURUF BESAR.

1.

NAMA PEMOHON (Dato/Datuk/Encik/Cik/Tuan/Puan)

2.

NAMA LAIN (Jika ada)

3.

ALAMAT TETAP

4.

NO. K.P. (Baru)

6.

TARIKH LAHIR

8.

NO. TELEFON

10.

NO. KAD KEAHLIAN

12.

AGAMA (*)

13.

MANIKAYU (No. Sijil & Unit)

14.

NO. PASPORT

16.

JAWATAN (Tauliah)

Pemimpin / kelana

5. NO. K.P. (Lama)

7.

DAERAH/NEGERI (Pengakap)

9.

11.

Islam

Kristian

KETURUNAN

PEKERJAAN

Buddha

Hindu

Lain-lain

Tiada

15. TARIKH TAMAT PASPORT

SERTAKAN SALINAN PASSPORT
17. NO. TAULIAH

18.

EMAIL

PERMOHONAN INI TIDAK BERERTI YANG SAYA DITERIMA DAN KEPUTUSAN ADALAH BERGANTUNG DI ATAS KUASA KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGARA
SEKIRANYA SAYA DIPILIH, SAYA BERJANJI DAN BERSETUJU DENGAN SYARAT-SYARAT BERIKUT :MENJALANKAN DENGAN TAAT SETIA SEGALA KEWAJIPAN DAN TANGGUNGJAWAB YANG DITUGASKAN OLEH IBU PEJABAT PENGAKAP SERTA KETUA KONTIJEN.
SAYA AKUI BAHAWA SAYA TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN SEKIRANYA BERLAKU APA-APA TERHADAP DIRI SAYA ATAUPUN HARTA BENDA SAYA
BERHUBUNG DENGAN SEMINAR/BENGKEL TERSEBUT.
Tarikh: ______________________

Tandatangan: _______________________________________

Nama: ________________________________________________

Tarikh: ______________________

Tandatangan: _______________________________________
Pesuruhjaya Pengakap Daerah

Nama: ________________________________________________

Tarikh: ______________________

Tandatangan: _______________________________________
Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri

Nama: ________________________________________________

Disokong dan disahkan:-

KEGUNAAN IBU PEJABAT PPM

Rekod No

PPM/WOSM/APR/WORKSHOP: ___20___

Permohonan diterima di Ibu Pejabat Pengakap pada _________________________

Pesuruhjaya Antarabangsa :

_________________________