LAI{PIRAI

KEFUniSAII

KtirArri

lii,l'il

t\u.,IliilSTRASI

KE"ECAI{ATAN NEGARA
N01i0R

: TNCCAL :

51

TAHUN 1991

22 OKT0BER 1991

SUI1A'I PEBTYir\ T'AAI{ IiELAKSA}i AIiAi\l TUGAS

ffi 6'*i-F.c".V{2re6f7;/-ldd-Ve:.
Yang bertancla

hngan

cLi ba',rp"h

ini

ld am

,
,
.

NIP
Pan

g'kat/Go longan ruan g

. l'6)ns?s ( IrI/o
:

.4:. P.qqTl$lqr .P.'"1*: .1.?9...q19...4q?......

)
Agama Sampang.

Jabatan
Dergan

: lietua Pengaclilan

ini

menyatakan d.engan sesunggirhnya, bah'ra

a

N am

&0tt$ &{XDYti $USAi{Tt}t

.1?p.. .g+.4...q??..

iJ.,l"t

NIP
Pan

gkat/C,o lon gari ruang

Jabatan
yang dlangkat berclasarken surat

r"pot*1ffffi#i1filt.tg.,Jarn.9tlntrn..,.

PonEta !4uda ( nxl/a ) Keur Kepogaral,au peda !'ong*d!'lnn Ansmn Senipann

lromnr.

t$$rs{t$prFit

.. "..4T .".ry?}.. .1??S.... terhi.trung mutai tansgal l. . . f!&*. . JgS+. . . . telah n;zata melaksanakan tugas sebagai .{l}I. .i:qilp:ty*}:lt d-i PengacLilarr $garna Sampang clan cliberi tqnjeurgan Jabatan sebesar m.60..QtS.r.': JunL rg4 Rlbu Ruirlah \ sebulan terhitungmulai Enen Putrrh I ^...r : ,-.-- . 1 ......';?;;'i.'.';r'.-.:-;. ianggal :.:.'.. \ ....

; lemikian surat pernlr.llsan ini saya buat dengan sesr-rngguhnya rnengingat sumpah Jabatan/Fegarnai- liegeri Sipil. rlpabila <likemuctian hari lsi surat pernyatg an ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negarar maka
saya bersedia meranggwrg kerugian tersebut.

il-?oi*d,/.:;

,qli#M:
llr

Junl
BUAT PEI[iiYATAAN

NIP
TruSUSAI{ cli sarnpaikan clengarr ho

:150 01S

e69

rnat Deputi TU. Kepeg.

Kepacla :

1. Kepala

Bactan Admini-strasi Kepegawaian lJegara UP.

2. Pegawai Negeri Si-pi} ;rnn6i bersangkutan.l. Pejabat Pembuat Daftar Gaji.{. Tertingel.- SF-

.&*'{ [ "r \-J

AN:\