1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

TAHUN PROVINSI KAB / KOTA BID. STUDI DEPDIKNAS NOMOR PESERTA

0 9 0 9 6 0 1
 IDENTITAS PESERTA

1 No. Peserta :

2 Nama (lengkap dengan gelar akademik) :

3 Pola Sertifikasi guru *) : Penilaian Portofolio/ Pemberian Sertifikat Langsung

4 Bidang Studi yang disertifikasi :

5 NUPTK :

6 NIP :

7 Pangkat/Golongan (khusus PNS) :

8 Masa Kerja sebagai Guru : Tahun Bulan

9 Jenis Kelamin *) : L/P

10 Tempat, Tanggal Lahir :

11 Pendidikan Terakhir/Program Studi :

12 Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas*) : TK / SD / SMP / SMA / SMK / SLB

13 Mata Pelajaran/Guru Kelas **) :

14 Beban Kerja per Minggu : Jam tatap muka/ Siswa

15 Tugas Tambahan :

16 Sekolah Tempat Tugas ***) :

a. Nama Sekolah : SMK Negeri 2 Pekanbaru

b. Alamat Sekolah : Jl. Pattimura No. 14 Gobah

c. Kecamatan : Sail

d. Kabupaten/Kota : Pekanbaru

e. Provinsi : Riau

f. No. Telepon Sekolah : +62761 23326

g. E-Mail Sekolah : smkn2.pku@Gmail.Com

h. Nomor Statistik Sekolah :

Pekanbaru, ____,_______ 2009

Mengetahui:

Kepala Dinas Pendidikan, Kepala Sekolah, Peserta,

Pekanbaru SMKN2 Pekanbaru

Drs. H. YUZAMRI YAKUB, M.Pd H. Syahril, S.Pd. MM ___________________

NIP. 130399302 NIP. 195611281982031008 NIP/NIK

*)Coret yang tidak perlu

**)Ditulis nama mapel yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata pelajaran
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal