EXAMENUL CLINIC IN SARCINA

Obiectivele examenului clinic in sarcina

stabilirea diagnostiului de sacina stabilirea unor indicatori de risc obstetrical semne de alarma-ce fac necesara prezentarea de urgenta la medicul obstetrician semne de travaliu

Cine realizeaza supravegherea sarcinii normale

medicul MG moasa medicul obstetrician medici specialisti de alte specialitati pentru bolile altor aparate si sisteme asociate sarcinii

Diagnosticul de sarcina
dg. in trim.1,2,3 dg. clinic dg.paraclinic (ecografie) dg.de laborator dg. de probabilitate (semne materne) dg.de certitudine (semne fetale)

Diagnosticul de sarcina in trimestrul 1

dg.clinic pozitiv:interogatoriu, inspectie, palpare dg.clinic diferential dg.paraclinic dg. de laborator dg. clinic este un dg. de probabilitate, bazat pe semne materne

Dg.clinic pozitiv de sarcina-interogatoriu-1

amenoree-semn valabil la femeia tanara, cu ciclu regulat, care nu alapteaza modif. digestive:

greturi,varsaturi sialoree constipatie meteorism sauexagerata a poftei de mancare

Dg. clinic pozitiv de sarcina-interogatoriu-2

modif.neuropsihice:

insomnie, somnolenta, emotivitate, irascibilitate prurit vulvar modificari de apetit, gust, miros urinare:polakiurie, disurie(congestie pelvine, compresie vezicala) mamare:angorjare mamara gingivita gravidica varice, hemoroizi

modif. prin congestie de sarcina:

Dg. clinic pozitivinspectie1

hiperpigmentare tegumente:

fata:

masca gravidica hiperpigmentarea liniei mediane abdominale vergeturi violacee hiperpigmentarea aeolei primare prezenta areolei secundare tuberculi Montgomery retea Haller

abdomen:

sani:

organelor genitale externe:

mucoasa vulvara, vaginala, cervicala-congestiva, violacee

Masca gravidica

Hiperpigmentarea liniei mediane abdominale si vergeturi violacee

Sani:hiperpigmentarea areolei primare, prezenta areolei secundare si a tuberculilor Montgomerry

Dg. clinic pozitiv:palpare palpare sani:

consistenta glandulara la exprimarea mameloanelor-colostru

palpare abdomen:uterul e organ pelvin, pana la sfarsitul trim 1 nu se palpeaza transabdominal

se cere permisiunea pacientei pt. efect.ex. si se explica in ce consta se explica pacientei ca poate cere intreruperea ex. in orice moment se explica pacientei ce piese de imbracaminte poate pastra astfel ca expunerea sa se reduca la minimum necesar se asigura spatiu privat unde pacienta se dezbraca

Examenul genital la gravida in trimestrul1reguli 1

se asigura un spatiu privat unde pacienta se dezbraca se asigura conditii ca examenul sa nu fie intrerupt si ca alti pacienti sa nu intre in camera in momentul examinarii o a 3-a persoana poate participa la examinare: o asistenta sau un insotitor, daca pacienta doreste

Examenul genital la gravida in trimestrul1reguli2

instrumentele medicale se tin acoperite cat nu sunt folosite valvele, speculul se incalzesc la temperatura camerei inainte de utilizare si se pot lubrifia cu un lubrifiant pe baza de apa se dau toate explicatiile cerute de pacienta pe parcursul examinarii

Examenul genital la gravida in trimestrul1reguli-3

Examen vaginal cu valvele(EVV)

s.Chadwick: regiune vulvara, vaginala, cervicala
edematiata albastruie absenta glerei cervicale eventual polip decidual

Examenul vaginal digital(EVD) combinat cu palparea abdominala1 s.Tarnier:col ramolit, hipertrofiat, de consistenta buzei s.Noble:corpul uterin din piriform devine globulos, peretii laterali pot fi palpati prin fundurile de sac vaginale laterale

EVD combinat cu palpare abdominala2

s. Palmer:contractia spontana, nedureroasa a uterului gravid-contractii Braxton Hicks s.Hegar-(semnul balamalei istmice):inmuierea istmului uterin permite delasarea corpului pe col ca o balama

EVD combinat cu palpare abdominala3

s. Piskacek:corpul uterin e globulos, moale, avand consistenta unei smochine coapte s. Mc Donald:flectarea usoara a corpului pe col datorita cresterii in greutate a corpului uterin s Bonnaire:uterul gravid are consistenta bulgarelui de unt s. Holzapfel:uterul gravid prins in mana scapa greu, pe cand cel negravid scapa usor ca un sambure dintr-o cireasa s.Budin:inmuierea uterului pe linia mediana

EVD combinat cu palpare abdominala4

dimensiunile uterului gravid:
la 4 saptamani-cat o mandarina la 8 saptamani -cat o portocala la 12 saptamani- cat un grapefruit la 16 saptamani-cat un cap de fat

Diagnostic clinic diferential de sarcina trim1-amenoree1

cz. fiziologice:pubertate, lactatie, climateriu cz. supraHT.:

intarziere pubertara anorexie nervoasa amenoree-galactoree postmedicamentoasa tumori sdr Kalman

cz.HT:

cz.HF:

adenoame

cz ovariene:

Diagnostic clinic diferential de sarcina trim1-amenoree2

sdr.Turner castrare:chirurgicala, RT, CHT ovare polichistice

cz. utero-vaginale:
stenoza de col sinechie TBC, sdr. Asherman

Dg. clinic diferential de sarcina trim1-cresterea volumului uterin1

uter: congestie premenstruala pe uter retroversat fibrom hematometrie metrita corioepiteiom

anexe:

chist de ovar hidro/hematosalpinx t.solida de ovar glob vezical t.de vezica, rect

extragenitale:

Dg.clinic diferential de sarcina trim1-greturi, varsaturi

toxinfectie alimentara, ulcer gastro-duodenal apendicita colecistopatii

Dg. clinic diferential de sarcina trim.1-sarcina normala versus sarcina patologica

seu s.fantoma avort mola s.oprita in evolutie

Dg. clinic de sarcina in trim.2

semne materne (de probabilitate) semne fetale (de certitudine):
perceperea polilor fetali de catre examinator perceperea miscarilor fetale de catre examinator ascultarea BCF de catre examinator(dupa 20 saptamani)

Dg. clinic de sarcina in trim2interogatoriu

amenoree(>20 sapt. -dg valabil la femeia tanara, cu ciclu regulat, care nu alapteaza) semnele digestive s.neurovegetative s. congestive: angorjare mamara gingivita gravidica varice, hemoroizi progresiva de volum a abdomenului perceperea MF de catre mama(16-18sapt la multipare; 18-20sapt la nulipare)

Dg. clinic de sarcina in trim2inspectie

masca gravidica, edeme, varice, in greutate sani:

hiperpigmentarea areolei primare prezenta areolei secundare prezenta tuberculilor Montgomerry prezenta retelei venoase Haller

abdomen:

in volum cu axul mare longitudinal hiperpigmentarea liniei mediane abdominale deplisarea cicatricei ombilicale vergeturi violacee

Dg. clinic de sarcina in trim2-palpare

sani:volum crescut, consistenta glandulara, colostru abdomen-palpare superficiala:ocupat de :

formatiune ovoidala, neteda, elastica, contractilauter gravid IFU-creste cu 4cm/luna parti fetale mobile cu balotare abdominala prezenta din luna6 se pot simti cei2 poli fetali MF percepute de examinator

palpare profunda:

Dg. clinic de sarcina in trim2-ascultarea BCF

cu frecventa de 120160/min, ritmice, cuplate cate 2, asincrone cu pulsul matern similar batailor unui ceasornic in sapt 26-28, cu focar variabil

Dg clinic de sarcina in trim.2-ex. local

EVV:s.Chadvick:mucoasa vulvara, vaginala, cervicala:edematiata, cu ectazie venoasa, coloratie violacee, hiperpigmentare vulvara, absenta glerei cervicale EVD:

col de consistenta moale Pol fetal cu balotare vaginala directa si indirecta

volum uterin :-chist ovarian gigant

Diagnostic clinic diferential de sarcina trim.2

-fibrom uterin gigant

BCF:
suflu funicular:prin compresia co fetal, sincron cu cordul fetal suflu uterin-prin trecerea sangelui prin arterele dilatate-sincron cu pulsul matern suflul Ao abd-zgomot surd, sincron cu pulsul matern

Diagnosticul clinic diferential de sarc. trim2

garguimente intestinale perceptia ascultatorie a miscarilor active fetale

miscari active fetale:

colica abdominala contractiile musculaturii abdominale

Diagnostic clinic de sarcina in trim3

este un diagnostic de certitudine, bazat pe semne fetale:
palparea polilor fetali de catre examinator perceperea miscarilor fetale de catre examinator ascultatia miscarilor cordului fetal de catre examinator

amenoree28sapt progresiva de volum a abdomenului perceperea miscarilor fetale modif. neurovegetative modif. datorate congestiei vasculare

Diagnostic clinic de sarcina in trim3interogatoriu

cloasma gravidica sani:

Diagnostic clinic de sarcina in trim3inspectie1

hiperpigmentarea areolei primare prezenta areolei secundare prezenta tuberculilior Montgomery prezenta retelei venoase Haller

abdomen

Diagnostic clinic de sarcina in trim3inspectie2

vol. cu axul mare longitudinal hiperpigmentarea liniei medine deplisarea cicatricei ombilicale vergeturi violacee

Diagnostic clinic de sarcina in trim3-palpare

sani:
consistenta glandulara la exprimarea mameloanelor-colostru

abdomen:
tehnica Leopold clasica tehnica Leopold combinata cu cea a lui Sporlin tehnica Pinard

Diagnostic clinic de sarcina in trim3-palparetehnica Leopold

T1:acomodarea gravidei cu mana examinatorului:

abomen vol. cu axul mare longitudinal suprafata neteda consistenta renitent elastica contractila, cu caracter de uter gravid

T2:masurarea inaltimii fundului uterin:20cm(24s), 24cm(28s),28cm(32s), 32cm(36s), 32-33cm la termen

Diagnostic clinic de sarcina in trim3-palparetehnica Leopold2

T3-palparea polului din hipogastru( bimanual)

formatiune rotunda, regulata, dura, nereductibila, de consistenta osoasa, mobila/fixa in raport cu stramtoarea superioara-pol cefalic(in pr. cr.) formatiune voluminoasa, neregulata, de consistenta inegala, cu caracter de pol pelvin

T4:-palpaea polului din epigastru:

Diagnostic clinic de sarcina in trim3-palparetehnica Leopold3

T5:

intr-un flanc: plan dorsal: neted,dur, dreptunghiular, unind cei 2 poli-spate fetal in celalalt flanc:plan ventral:parti mici, neregulate, mobile-membre

Diagnostic clinic de sarcina in trim3-palpare-tehnica Leopold si Sporlin

T1:palparea bimanuala a polului fetal de la fundul uterin T2:palparea flancurilor cu mainile plasate de ambele parti a abdomenului T3:cu o mana, medicul prinde polul situat de-asupra simfizei T4:cu ambele maini se palpeaza polul din hipogastru

Diagnostic clinic de sarcina in trim3-palpare-tehnica Leopold si Sporlin2

T1,T2-date despre prezentatie T3-date despre pozitie T4-date despre angajare

Diagnostic clinic de sarcina in trim3-palpare-tehnica Pinard

T1:palparea bimanuala a polului fetal din hipogastru

ofera date despre prezentatie(craniana, pelvina, transversa) despre raportul polului fetal cu stramtoarea superioara(mobila, fixata, angajata, coborata) despre varietatea de pozitie, permitand diferentierea, la termen a occiputului si fruntii

T2:cercetarea planului dorsal al fatului, pornind de la occiput, bimanual

Diagnostic clinic de sarcina in trim3-palpare-tehnica Pinard

T2:daca intampinam dificultati, se recurge la manevra Budin:o mana impinge in jos fundul uterin, cealalta palpeaza succesiv flanurile T3:palparea depresiunii cervicale, adaugind la manevra Budin palparea celor 2 extremitati ale fatului

depresiunea cervicale mai accentuata in deflectate, alcatuind un unghi ascutit cu proemienta umarului semnul Farabeuf:angajare=dist. dintre marginea sup. a simfizei si proeminenta umarului7cm

Diagnostic clinic de sarcina in trim3 ascultatie

cu stetoscopul obstetrical sau cu ajutorul cardiotocografului sau ecografului, prin efect Doppler frecventa 120-160b/min, ritmice, cuplate cate 2, asincrone cu pulsul matern, similare batailor unui ceasornic

Diagnostic clinic de sarcina in trim3 ascultatie2

focar de maxima ascultatie: punctul in care umarul anterior vine in contact cu peretele abdominal, amplificand sonoritatea BCF

la sarcinile mai mici-in centrul masei uterine la termen, in craniana:la 1/2 dist. ombilic-SIAS de partea spatelui fetal in pelvina:paraombilical in transversa periombilical-supra sau subombilical in gemeara-2 focare, cu pozitie variabila, functie de orientarea fetilor

Diagnostic clinic de sarcina in trim3 examen local

EVV:mucoasa vulvara, vaginala, cervicala

edematoasa ectazie venoasa coloratie violacee hiperpigmentare vulvara absenta glerei cervcala col moale prezentatie frevent craniana-cu balotare la multipare, cu carcter de fixitate la primipare

EVD:

Diagnostic clinic diferential de sarcina in trim3

de regula nu e necesar in trim 3 dg. de sarcina e de certitudine exceptional se face cu:
fibromul uterin gigant chistul ovarian gigant

Explorarea clinica a canalului dur

Pelvimetria:masurarea dimensiunilor canalului dur in scopul avansarii unui prognostic al mecanismului de nastere

pelvimetrie externa:mas. pct externe ale canalului dur pelvimetrie interna:mas.repere endopelvine Pelvigrafie digitala:palparea tuturor elementelor posibil de atins in cursul examinarii, dupa care imaginea se traseaza grafic, desenand conturul str sup ca un cerc cu raza de 6cm

Pelvimetria externa
se masoara cu banda metrica sau cu compasul Baudeloque Dap=20cm(marg sup simf-spinoasaL5) Dbsp=24cm(intre cele 2 spine iliacepostero sup) Dbicrest=28cm(intre pct cele mai indepartate ale crestelor iliace) Dbtr=32cm(intre capetele marelui trohanter)

Pelvimetria externa2
Dbiischiatic:11cm-cu banda metrica, femeia in poz ginecologica, dupa palparea tuberozit ischiatice baza triunghiului Trillat:orizontala ce trece la 2cm sub marg sup a simfizei, pana la intersectia cu pliurile inghinale

Pelvimetria externa3
rombul lui Michaelis:proiectia osului sacrat pe tegumente delimitat de :spinoasaL5, varful sacrului(marginea sup a pliului interfesier), spinele iliace posterosuperioare Diagonala lunga verticala=11cm Diagonala scurta=10cm

Pelvimetria interna
se efect prin EVD si urmareste det. diametrului promonto subpubian=12cm, din care scazand 1,5(inaltimea culmenului pubian si a partilor moi)se deduce Dpromonto retropubian=10,5cm Dbisciatic=10,5cm

Formularea diagnosticului complet de sarcina in trim3

1)grad gestatie:nasteriavorturi SEU 2)grad paritate:nasteri 3)sarcina intrauterina:date clinice de uter gravid ecografice 4)varsta a sarcinii:UM PMF IFU ecografie 5)prezentatie:ex clinic eco

Formularea diagnosticului complet de sarcina in trim3-b

6)pozitie:ex clinic BCF eco 7)varietate de pozitie:EVD ex abd eco 8)fat(produs de conceptie8sapt 9)fat viu:MF,BCF,eco 10)fat unic:ex clinic, eco 11)membraneintacte:EVV,EVD,anamneza,eco 12)bazin normal:pelvimetrie interna, externa, bazin verificat pentru greutatea sarcinilor ant 13)GROC