BAB II PEMBAHASAN

2.1.Pengertian Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan tubuh ketika di tempatkan di berbagai posisi. Definisi menurut OSullivan, keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan pusat gravitasi pada bidang tumpu terutama ketika saat posisi tegak. Selain itu menurut Ann Thomson, keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan tubuh dalam posisi kesetimbangan maupun dalam keadaan statik atau dinamik, serta menggunakan aktivitas otot yang minimal. Keseimbangan juga bisa diartikan sebagai kemampuan relatif untuk mengontrol pusat massa tubuh (center of mass atau pusat gravitasi !center of gravity terhadap bidang tumpu!base of support .Keseimbangan melibatkan berbagai gerakan di setiap segmen tubuh dengan di dukung oleh sistem muskuloskleletal dan bidang tumpu. Kemampuan untuk menyeimbangkan massa tubuh dengan bidang tumpu akan membuat manusia mampu untuk beraktivitas se"ara efektif dan efisien. Keseimbangan terbagi atas dua kelompok, yaitu keseimbangan statis # kemampuan tubuh untuk menjaga kesetimbangan pada posisi tetap !se$aktu berdiri dengan satu kaki, berdiri diatas papan keseimbangan % keseimbangan dinamis adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan ketika bergerak. Keseimbangan merupakan interaksi yang kompleks dari integrasi&interaksi sistem sensorik !vestibular, visual, dan somatosensorik termasuk proprio"eptor dan muskuloskeletal !otot, sendi, dan jar lunak lain yang dimodifikasi&diatur dalam otak !kontrol motorik, sensorik, basal ganglia, "erebellum, area asosiasi sebagai respon terhadap perubahan kondisi internal dan eksternal. Dipengaruhi juga oleh faktor lain seperti, usia, motivasi, kognisi, lingkungan, kelelahan, pengaruh obat dan pengalaman terdahulu.

2.2.Fisiologi Keseimbangan Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dan kestabilan postur oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor lingkungan dan sistem regulasi yang berperan dalam pembentukan keseimbangan. Tujuan dari tubuh mempertahankan keseimbangan adalah # menyanggah tubuh mela$an gravitasi dan faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat massa tubuh agar seimbang dengan bidang tumpu, serta menstabilisasi bagian tubuh ketika bagian tubuh lain bergerak. Aparatus vestibularis terdiri dari dua set struktur yang terletak di dalam tulang temporalis dekat koklea yaitu kanalis semisirkularis dan organ otolit !sakulus dan utrikulus . 'ungsi dari apparatus vestibularis adalah untuk memberikan informasi yang penting untuk sensasi keseimbangan dan untuk koordinasi gerakan ( gerakan kepala dengan gerakan mata dan postur tubuh. Akselerasi atau deselerasi selama rotasi kepala ke segala arah menyebabkan pergerakan endolimfe sehingga kupula ikut bergerak. Selain itu, adanya Akselerasi atau deselerasi juga akan menimbulkan endolimfe mengalami kelembaman dan tertinggal bergerak ketika kepala mulai berotasi sehingga endolimfe yang sebidang dengan gerakan kepala akan bergeser ke arah berla$anan dengan arah gerakan kepala ! "ontoh seperti efek membelok dalam mobil . )al ini juga menyebabkan kupula menjadi "ondong ke arah berla$anan dengan arah gerakan kepala dan sel ( sel rambut di dalam kupula ikut bergerak bersamaan dengan kupula. Apabila gerakan kepala berlanjut dalam arah dan ke"epatan yang sama maka endolimfe yang a$alnya diam tidak ikut bergerak !lembam akan menyusul gerakan kepala dan sel rambut ( rambut akan kembali ke posisi tegak. Ketika kepala melambat dan berhenti akan terjadi hal sebaliknya. Sel rambut pada aparatus vestibularis terdiri dari satu kinosilium dan *+, -+ streosilia. .ada saat streosilia bergerak searah dengan kinosilium akan meregangkan tip link , yang menghubungkan streosilia dengan kinosilium. Tip link yang teregang akan membuka saluran ( saluran ion gerbang mekanis di sel ( sel rambut sehingga akan menyebabkan /a*0 dan K0 masuk ke dalam sel

sehingga terjadi depolarisasi sedangkan pada saat streosilia bergerak berla$anan arah dengan kinosilium maka tip link tidak teregang dan saluran,saluran ion gerbang mekanis di sel,sel rambut akan tertutup sehingga akan menyebabkan /a*0 dan K0 tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga terjadi hiperpolarisasi. Sel rambut akan bersinaps pada ujung saraf aferen dan akan masuk ke dalam saraf vestibular. Saraf ini akan bersatu dengan saraf koklearis menjadi saraf vestibulokoklearis dan akan diba$a ke nukleus vestibularis di batang otak. Dari nukleus vestibularis akan ke serebellum untuk pengolahan koordinasi, ke neuron motorik otot ( otot ekstremitas dan badan untuk pemeliharaan keseimbangan dan postur yang diinginkan, ke neuron motorik otot ( otot mata untuk "ontrol gerakan mata, dan ke SS. untuk persepsi gerakan dan orientasi. .ada sakulus dan utrikulus, sel ( sel rambut di organ otolit ini juga menonjol ke dalam satu lembar gelatinosa diatasnya, yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut serta menimbulkan perubahan potensial di sel tersebut. .roses ini sama dengan paa kanalis semisirkularis hanya saja pada sakulus dan utrikulus terdapat otolith yang mengakibatkan gerakan akan menjadi lebih lembam.1trikulus berfungsi dalam posisi vertikal dan hori2ontal sedangkan sakulus berfungsi dalam kemiringan kepala menjauhi posisi hori2ontal. Komponen-komponen pengontrol keseimbangan adala ! 1" Sistem in#ormasi sensoris

Sistem informasi sensoris meliputi visual, vestibular, dan somatosensoris. a. $is%al 3isual memegang peran penting dalam sistem sensoris. /ratty 4 5artin !6787 menyatakan bah$a keseimbangan akan terus berkembang sesuai umur, mata akan membantu agar tetap fokus pada titik utama untuk mempertahankan keseimbangan, dan sebagai monitor tubuh selama melakukan gerak statik atau dinamik. .englihatan juga merupakan sumber utama informasi tentang lingkungan dan tempat kita berada, penglihatan memegang peran penting untuk

mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan tempat kita berada. .englihatan mun"ul ketika mata menerima sinar yang berasal dari obyek sesuai jarak pandang. Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan atau bereaksi terhadap perubahan bidang pada lingkungan aktivitas sehingga memberikan kerja otot yang sinergis untuk mempertahankan keseimbangan tubuh. b. Sistem &estib%lar Komponen vestibular merupakan sistem sensoris yang berfungsi penting dalam keseimbangan, kontrol kepala, dan gerak bola mata. 9eseptor sensoris vestibular berada di dalam telinga. 9eseptor pada sistem vestibular meliputi kanalis semisirkularis, utrikulus, serta sakulus. 9eseptor dari sistem sensoris ini disebut dengan sistem labyrinthine. Sistem labyrinthine mendeteksi perubahan posisi kepala dan per"epatan perubahan sudut. 5elalui refleks vestibulo,o""ular, mereka mengontrol gerak mata, terutama ketika melihat obyek yang bergerak. 5ereka meneruskan pesan melalui saraf kranialis 3::: ke nukleus vestibular yang berlokasi di batang otak. ;eberapa stimulus tidak menuju nukleus vestibular tetapi ke serebelum, formatio retikularis, thalamus dan korteks serebri. <ukleus vestibular menerima masukan !input dari reseptor labyrinth, retikular formasi, dan serebelum. Keluaran !output dari nukleus vestibular menuju ke motor neuron melalui medula spinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi otot,otot proksimal, kumparan otot pada leher dan otot,otot punggung !otot,otot postural . Sistem postural. vestibular bereaksi sangat "epat sehingga membantu mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot,otot

'. Somatosensoris Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau proprioseptif serta persepsi,kognitif. :nformasi propriosepsi disalurkan ke otak melalui kolumna dorsalis medula spinalis. Sebagian besar masukan !input proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke korteks serebri melalui lemniskus medialis dan talamus. Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang sebagian bergantung pada impuls yang datang dari alat indra dalam dan sekitar sendi. Alat indra tersebut adalah ujung,ujung saraf yang beradaptasi lambat di sinovia dan ligamentum. :mpuls dari alat indra ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain , serta otot di proses di korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang. 2" (espon otot-otot post%ral )ang sinergis (Postural muscles response synergies) 9espon otot,otot postural yang sinergis mengarah pada $aktu dan jarak dari aktivitas kelompok otot yang diperlukan untuk mempertahankan mempertahankan keseimbangan postur saat dan kontrol tegak postur. serta ;eberapa mengatur kelompok otot baik pada ekstremitas atas maupun ba$ah berfungsi berdiri keseimbangan tubuh dalam berbagai gerakan. Keseimbangan pada tubuh dalam berbagai posisi hanya akan dimungkinkan jika respon dari otot,otot postural bekerja se"ara sinergi sebagai reaksi dari perubahan posisi, titik tumpu, gaya gravitasi, dan aligment tubuh. Kerja otot yang sinergi berarti bah$a adanya respon yang tepat !ke"epatan dan kekuatan suatu otot terhadap otot yang lainnya dalam melakukan fungsi gerak tertentu. 3) Kek%atan otot (Muscle Strength) Kekuatan otot umumnya diperlukan dalam melakukan aktivitas. Semua gerakan yang dihasilkan merupakan hasil dari adanya peningkatan tegangan otot sebagai respon motorik.

Kekuatan otot dapat digambarkan sebagai kemampuan otot menahan beban baik berupa beban eksternal !eksternal force maupun beban internal !internal force . Kekuatan otot sangat berhubungan dengan sistem neuromuskuler yaitu seberapa besar kemampuan sistem saraf mengaktifasi otot untuk melakukan kontraksi. Sehingga semakin banyak serabut otot yang teraktifasi, maka semakin besar pula kekuatan yang dihasilkan otot tersebut. Kekuatan otot dari kaki, lutut serta pinggul harus adekuat untuk mempertahankan keseimbangan tubuh saat adanya gaya dari luar. Kekuatan otot tersebut berhubungan langsung dengan kemampuan otot untuk mela$an gaya garvitasi serta beban eksternal lainnya yang se"ara terus menerus mempengaruhi posisi tubuh. 4) Adaptive systems Kemampuan adaptasi akan memodifikasi input sensoris dan keluaran motorik !output ketika terjadi perubahan tempat sesuai dengan karakteristik lingkungan. *" +ingk%p gerak sendi ,Joint range of motion) Kemampuan sendi untuk membantu gerak tubuh dan mengarahkan gerakan terutama saat gerakan yang memerlukan keseimbangan yang tinggi. a. Faktor-#aktor )ang mempengar% i keseimbangan 6 .usat gravitasi !Center of Gravity-COG .usat gravitasi terdapat pada semua obyek, pada benda, pusat gravitasi terletak tepat di tengah benda tersebut. .usat gravitasi adalah titik utama pada tubuh yang akan mendistribusikan massa tubuh se"ara merata. ;ila tubuh selalu ditopang oleh titik ini, maka tubuh dalam keadaan seimbang. .ada manusia, pusat gravitasi berpindah sesuai dengan arah atau perubahan berat. .usat gravitasi manusia ketika

berdiri tegak adalah tepat di atas pinggang diantara depan dan belakang vertebra sakrum ke dua. Derajat stabilitas tubuh dipengaruhi oleh empat faktor, yaitu # ketinggian dari titik pusat gravitasi dengan bidang tumpu, ukuran bidang tumpu, lokasi garis gravitasi dengan bidang tumpu, serta berat badan.

=aris gravitasi !Line of Gravity-LOG =aris gravitasi merupakan garis imajiner yang berada vertikal melalui pusat gravitasi dengan pusat bumi. )ubungan antara garis gravitasi, pusat gravitasi dengan bidang tumpu adalah menentukan derajat stabilitas tubuh.

>

;idang tumpu !Base of Support-BOS

;idang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan dengan permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di bidang tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilitas yang baik terbentuk dari luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang tumpu, semakin tinggi stabilitas. 5isalnya berdiri dengan kedua kaki

akan lebih stabil dibanding berdiri dengan satu kaki. Semakin dekat bidang tumpu dengan pusat gravitasi, maka stabilitas tubuh makin tinggi.

b"

Keseimbangan Berdiri

.ada posisi berdiri seimbang, susunan saraf pusat berfungsi untuk menjaga pusat massa tubuh !center of body mass dalam keadaan stabil dengan batas bidang tumpu tidak berubah ke"uali tubuh membentuk batas bidang tumpu lain !misalnya # melangkah . .engontrol keseimbangan pada tubuh manusia terdiri dari tiga komponen penting, yaitu sistem informasi sensorik !visual, vestibular dan somatosensoris , central processing dan efektor.

.ada sistem informasi, visual berperan dalam "ontras sensitifity !membedakan pola dan bayangan dan membedakan jarak. Selain itu masukan (input visual berfungsi sebagai kontrol keseimbangan, pemberi informasi, serta memprediksi datangnya gangguan. ;agian vestibular berfungsi sebagai pemberi informasi gerakan dan posisi kepala ke susunan saraf pusat untuk respon sikap dan memberi keputusan tentang perbedaan gambaran visual dan gerak yang sebenarnya. 5asukan (input) proprioseptor pada sendi, tendon dan otot dari kulit di telapak kaki juga merupakan hal penting untuk mengatur keseimbangan saat berdiri stati" maupun dinamik /entral pro"essing berfungsi untuk memetakan lokasi titik gravitasi, menata respon sikap, serta mengorganisasikan respon dengan sensorimotor. Selain itu, efektor berfungsi sebagai perangkat biomekanik untuk merealisasikan renspon yang telah terprogram si pusat, yang terdiri dari unsur lingkup gerak sendi, kekuatan otot, alignment sikap, serta stamina. .ostur adalah posisi atau sikap tubuh. Tubuh dapat membentuk banyak postur yang memungkinkan tubuh dalam posisi yang nyaman selama mungkin. .ada saat berdiri tegak, hanya terdapat gerakan ke"il yang mun"ul dari tubuh, yang biasa di sebut dengan ayunan tubuh. ?uas dan arah ayunan diukur dari permukaan tumpuan dengan menghitung gerakan yang menekan di ba$ah telapak kaki, yang di sebut pusat tekanan !center of pressure-CO ). @umlah ayunan tubuh ketika berdiri tegak di pengaruhi oleh faktor posisi kaki dan lebar dari bidang tumpu. .osisi tubuh ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan # kaki selebar sendi pinggul, lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke depan. Aalaupun posisi ini dapat dikatakan sebagai posisi yang paling nyaman, tetapi tidak dapat bertahan lama, karena seseorang akan segera berganti posisi untuk men"egah kelelahan.

2.-..angg%an Keseimbangan =angguan keseimbangan adalah gangguan yang menyebabkan seseorang merasa goyah, pusing, pening, atau memiliki sensasi gerakan, berputar atau mengambang. Bfek berputar dikenal sebagai vertigo. Organ di telinga dalam kita, labirin, adalah bagian penting dari sistem vestibuler !keseimbangan . ?abirin berinteraksi dengan sistem lain di tubuh kita, yaitu penglihatan !mata dan sistem skeletal !tulang dan sendi , untuk mempertahankan posisi tubuh. Sistem,sistem ini, melalui otak dan sistem saraf, dapat menjadi sumber masalah keseimbangan.

9asa keseimbangan kita dikontrol oleh sinyal ke otak dari > sistem sensoris#

5ata Sensor pergerakan di kulit, otot dan sendi

Telinga dalam !sistem vestibuler # organ keseimbangan pada telinga dalam yang disebut sistem verstibuler. Termasuk diantaranya > kanalis semisirkularis yang bereaksi terhadap rotasi kepala. Dekat dengan kanalis semisirkularis adalah utrikulus dan sakulus yang mendeteksi gravitasi dan gerak maju mundur.

Keseimbangan yang baik bergantung pada setidaknya dua dari tiga sistem sensoris yang bekerja dengan baik. @ika satu sistem tidak bekerja, sinyal dari input dua sensoris lainnya menjaga kita tetap seimbang. ;agaimanapun, jika otak tidak dapat memprosessinyal dari semua sistem,sistem ini, atau jika pesan,pesan kontradiksi atau tidak berfungsi semestinya, kita akan merasakan perasaan kehilangan keseimbangan. Pen)ebab :nfeksi !virus atau bakteri , trauma kepala, gangguan sirkulasi darah mempengaruhi telinga dalam ataupun otak% obat,obatan tertentu dan proses penuaan dapat merubah sistem keseimbangan dan menghasilkan gangguan keseimbangan. :ndividu dengan penyakit, gangguan otak, atau trauma visual atau sistem skeletal, seperti ketidakseimbangan otot,mata dan artritis, juga dapat mengalami kesulitan keseimbangan. .ertentangan sinyal ke otak mengenai sensasi pergerakan dapat menyebabkan motion sickness !seperti pada kejadian, ketika seseorang men"oba memba"a ketika sedang mengendarai mobil . ;eberapa gejala motion sickness adalah pusing, berkeringat, mual, muntah, dan kegelisahan umum. =angguan keseimbangan mungkin berhubungan dengan satu dari C area berikut#

=angguan vestibuler perifer, gangguan pada labirin =angguan vestibuler sentral, masalah di otak atau saraf yang berhubungan =angguan sistemik, masalah pada tubuh selain masalah pada kepala dan otak

5asalah vaskuler, atau masalah aliran darah

.e/ala 0m%m Ketika keseimbangan terganggu, seseorang mengalami kesulitan untuk

mempertahankan orientasi. Sebagai "ontoh, seseorang mungkin mengalami Druangan berputarE dan bisa jadi tidak mampu berjalan tanpa terhuyung,huyung, atau bahkan tidak mampu berdiri tegak. ;eberapa gejala gangguan keseimbangan yang mungkin dialami antara lain#

Sensasi pening atau vertigo !berputar Terjatuh atau perasaan terjatuh .using atau perasaan pusing .englihatan kabur Disorientasi

Vertigo Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness,

unsteadiness) atau rasa pusing(dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering

digunakan secara bergantian.Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan. Patofisiologi Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat.

Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian tersebut : 1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation) Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

2. Teori konflik sensorik Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan.Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab. 3. Teori neural mismatch Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala. 4. Teori otonomik Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebaga usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan

5. Teori neurohumoral Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamine (Kohl) dan terori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo. 6. Teori sinap Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan

neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis. Tatalaksana Seperti diuraikan di atas vertigo bukan suatu penyakit tersendiri, melainkan gejala dari penyakit yang letak lesi dan penyebabnya berbeda-beda. (Skema) Oleh karena itu, pada setiap penderita vertigo harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan yang cermat dan terarah untuk menentukan bentuk vertigo, letak lesi dan penyebabnya.

Anamnesis Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh,

keletihan, ketegangan. Profil waktu: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Beberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang karakteristik Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasanya menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau n. vestibularis. Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan adanya penyakit sistemik seperti anemi, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru juga perlu ditanyakan. Juga kemungkinan trauma akustik. Ditujukan untuk meneliti faktor-faktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik atau neurologik vestibuler atau serebeler; dapat berupa pemeriksaan fungsi pendengaran dan keseimbangan, gerak bola mata/nistagmus dan fungsi serebelum Pendekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan penyebab; apakah akibat kelainan sentral yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat korteks serebri, serebelum,batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibuler/otologik; selain itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik/psikiatrik yang dapat mendasari keluhan vertigo tersebut. Faktor sistemik yang juga harus dipikirkan/dicari antara lain aritmi jantung, hipertensi, hipotensi, gagal jantung kongestif, anemi, hipoglikemi. Dalam menghadapi kasus vertigo, pertama-tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi simtomatik yang sesuai.

Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa.

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada: 1. Fungsi vestibuler/serebeler a. Uji Romberg penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.

b. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh. c. Uji Unterberger. Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

d. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany) Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup.Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.

e. Uji Babinsky-Weil Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang. Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.

1. Fungsi Vestibuler a. Uji Dix Hallpike Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri Kepala putar ke samping Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang). Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa

Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaringkan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya menggantung 45 di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45 ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo berlangsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue). b. Tes Kalori Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30, sehingga kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin (30C) dan air hangat (44C) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap

irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik). Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n.VIII, sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesisentral.

c. Elektronistagmogram Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis secara kuantitatif.

Nistagmus <istagmus adalah gerak bola mata kian kemari yang terdiri dari dua fase, yaitu fase lambat dan fase "epat. 'ase lambat merupakan reaksi sistem vestibuler terhadap rangsangan, sedangkan fase "epat merupakan reaksi kompensasinya. <istagmus merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem vestibuler. <istagmus dan vertigo adalah gejala yang berasal dari satu sumber, meskipun nistagmus dan vertigo tidak selalu timbul bersama.6 <istagmus merupakan parameter penting dalam tes kalori. :a dapat menentukan normal tidaknya sistem vestibuler, dan dapat juga menduga adanya kelainan vestibuler sentral. <istagmus yang juga penting sebagai pegangan dalam menentukan diagnosis adalah dengan tes nistagmus posisi. a!irintitis vesti!ular

=angguan ini disebabkan oleh infeksi bakteri dan virus pada telinga dalam menyebabkan peradangan labirintitis. =ejalanya termasuk kehilangan pendengaran tiba,tiba pada satu sisi bersamaan dengan nistagmus, vertigo, mual dan muntah. Bpisode akut biasanya sembuh dalam -,8 minggu jika diterapi oleh dokter. @ika pasien tidak sepenuhnya sembuh, menggunakan terapi vestibuler dapat membantu pasien untuk mengatur gejalanya. Penya"it Meniere# vertigo episodi" .enyakit 5eniere adalah gangguan telinga dalam akibat tekanan fluktuatif pada "airan telinga dalam. =ejalanya dapat berupa vertigo, perasaan penuh atau tekanan di dalam telinga, tinitus !bising dalam telinga , dan tingkat pendengaran fluktuatif. Tidak seperti ;..3, vertigo yang mun"ul pada .enyakit 5eniere dapat mun"ul se$aktu,$aktu, tidak peduli bagaimanapun posisi pasien dan dapat bertahan selama beberapa jam. $isfungsi vesti!uler unilateral :ni merupakan kelemahan pada sisi sistem vestibuler. =ejala yang dialami dapat berupa ketidakseimbangan dan atau pusing ketika menolehkan kepala. .ada stadium a$al gejala dapat berupa vertigo dan sensasi berputar. 9ehabilitasi vestibuler dapat memberikan keuntungan penting pada pasien dengan gejala, gejala ini.

$isfungsi vesti!uler !ilateral Kelemahan pada kedua sisi sistem vestibuler. Seseorang dengan gangguan ini dapat mengalami ketidakseimbangan dan atau pusing ketika menolehkan kepala. 5ereka juga dapat mengalami osilopsia, atau ilusi benda,benda yang memantul ke atas dan ke ba$ah dengan bergerak. Ada keuntungan pasti pada pasien dengan gangguan ini bila menggunakan terapi vestibuler. ?atihan keseimbangan dan teknik kompensasi.

Migraine vesti!uler Dengan atau tanpa nyeri kepala, dapat menyebabkan vertigo mulai dari hitungan menit sampai berhari,hari. Serangan dapat di"etuskan oleh gerakan menoleh "epat, berada dalam keramaian atau tempat yang membingungkan, mengendarai sebuah kendaraan, atau bahkan hanya menonton pergerakan di televisi. 5igraine vestibuler juga menyebabkan ketidaktenangan, hilangnya pendengaran, dan telinga berdenging !tinitus %istula perilimfe ;o"ornya "airan telinga dalam ke telinga tengah. Dapat mun"ul setelah trauma kepala, latihan fisik, atau yang jarang, tanpa penyebab yang diketahui. /emas dan stres diketahui dapat memperparah gejala pusing telinga dalam. /emas dan stres juga merupakan penyebab tersering pusing yang tidak berhubungan dengan telinga dalam. .enyebab lainnya termasuk masalah yang berhubungan dengan otak, dan gangguan medis lainnya seperti tekanan darah rendah. Penatalaksanaan .enatalaksanaan dapat berupa medikasi, perubahan pola makan, konseling, latihan rumah ringan, terapi fisik dan dalam kasus yang jarang adalah pembedahan. 9ehabilitasi vestibuler adalah sebuah program fisioterapi untuk membantu mengimbangi gangguan sistem vestibuler. .rogram ini termasuk latihan gerakan mata dan aktivitas keseimbangan, yang mudah dipraktekkan di rumah. Aktivitas tersebut mengembalikan kegunaan terbaik fungsi vestibuler yang tersisa, penglihatan, dan sensasi di kaki untuk membantu pasien menjaga keseimbangannya. 2.1.Pemeriksaan Keseimbangan .emeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana yaitu#

, 1ji 9omberg # berdiri, tangan dilipat di dada, mata ditutup, dapat dipertajam !Sharp !omberg dengan memposisikan kaki tandem depan belakang, lengan dilipat di dada, mata tertutup. .ada orang normal dapat berdiri lebih dari >+ detik. , 1ji berjalan !stepping test # berjalan di tempat -+ langkah, bila tempat berubah melebihi jarak 6 meter dan badan berputar lebih dari >+F berarti sudah terdapat gangguan kesimbangan. , .emeriksaan fungsi serebelum # past pointing test, dilakukan dengan merentangkan tangan diangkat tinggi, kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang lain dengan mata tertutup. Tes jari hidung, dilakukan dalam posisi duduk, pasien diminta menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan tertutup. Post%rogra#i .osturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai se"ara obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. 1ntuk mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil. Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan, melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan. .emeriksaan .osturografi dilakukan dengan menggunakan alat yang terdiri dari alas sebagai dasar tumpuan yang disebut "orce platform, komputer graficoder, busa dengan ketebalan 6+ "m, untuk mengganggu input proprioseptif, disket data digunakan untuk menyimpan data hasil pengukuran. Teknik pemeriksaan # .asien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat, mata memandang ke satu titik di muka, kemudian dilakukan perekaman pada empat kondisi, masing,masing selama 8+ detik. !6 ;erdiri di atas alas dengan mata terbuka memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan ini ketiga input sensori bekerja

sama, !* ;erdiri di atas alas dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual diganggu, !> ;erdiri di atas alas busa 6+ "m dengan mata terbuka, memandang titik tertentu, dalam keadaan ini input proprioseptif diganggu, !C ;erdiri tenang di atas alas busa 6+ "m dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual dan proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler saja yang bekerja, bila terdapat pemanjangan ayun tubuh berarti terjadi gangguan keseimbangan. 0/i Kalori .ada uji ini, subyek ditempatkan sedemikian rupa sehingga bidang salah satu kanalis semisirkularis !biasanya horisontal menjadi sejajar dengan suatu bidang yang vertikal terhadap bumi. Selanjutnya suatu "airan yang lebih hangat atau lebih dingin daripada suhu tubuh dialirkan ke liang telinga. Sebagai akibatnya terjadi transfer panas dari dan ke telinga dalam yang menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfa. )al ini menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang sebanding dengan gravitasi, dan rangsangan serabut,serabut aferennya. Suatu "airan dingin yang dialirkan ke liang telinga kanan akan menimbulkan nistagmus dengan fase lambat ke kanan, sedangkan suatu "airan hangat akan menyebabkan suatu fase lambat ke kiri. 9espon ini se"ara khas berlangsung dua sampai tiga menit. Ke"epatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya nistagmus diukur bila tidak timbul penglihatan.

2iagnosa Diagnosa gangguan keseimbangan rumit disebabkan banyaknya ma"am gangguan keseimbangan dan karena kondisi medis lainnya termasuk infeksi telinga, perubahan tekanan darah dan beberapa masalah penglihatan dan beberapa medikasi yang dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan. Orang yang mengalami kepusingan harus menemui dokter untuk evaluasi. Seorang dokter umum dapat meminta opini dari ahli otolaringologi untuk membantu mengevaluasi masalah keseimbangan. Seorang ahli otolaringologi

adalah seorang dokter&ahli bedah yang berspesialisasi pada telinga, hidung, tenggorokan, kepala dan leher, dengan keahlian pada gangguan keseimbangan. 5ereka biasanya akan meminta ri$ayat medis lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik untuk mulai memilah penyebab yang mungkin pada gangguan keseimbangan. Dokter boleh melakukan serangkaian tes untuk menilai penyebab dan luasnya gangguan keseimbangan. @enis tes yang dibutuhkan akan bervariasi berdasarkan gejala dan status kesehatan pasien. ;eberapa "ontoh tes diagnostik yang diminta ahli otolaringologi adalah pemeriksaan pendengaran, tes darah, elektronistagmogram !B<T , atau studi pen"itraan pada kepala dan otak. 1ji kalori mungkin dilakukan sebagai bagian dari B<=. .ada uji ini, masing, masing telinga dialiri dengan air hangat lalu air dingin, biasanya telinga satu persatu% jumlah nistagmus yang dihasilkan dihitung. <istagmus lemah atau tidak adanya nistagmus dapat mengindikasikan gangguan telinga tengah. Tes lainnya adalah posturografi.