BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Usia Jenis kelamin Status Agama Pekerjaan Alamat : Ny.

H : 25 tahun : Perempuan : Menikah : Islam : Ibu umah !angga : "utasari !#$% &#'

!anggal masuk : 2( )esember 2#'$ !anggal periksa : $# )esember 2#'$ N*. +M II. SUBJEKTIF '. 2. "eluhan Utama Sesak na.as i/ayat Penyakit Sekarang Pasien Ny.H masuk ke I0) SU) Pr*.. )r. Marg*n* S*ekar1j* SMS 1isertai pa1a hari Sabtu2 2( )esember 2#'$ 1engan keluhan sesak na.as yang telah 1irasakan sejak ' minggu sebelum masuk ke 1engan 1emam ringan. Sesak na.as 1irasakan terus3menerus hingga mengganggu akti4itas pasien 1an menyebabkan pasien sulit ti1ur. Sesak memberat terutama bila pasien kelelahan 1an keluhan sesak berkurang jika pasien beristirahat 1an saat berbaring. Saat masuk semakin berat 1an 1emam semakin tinggi. Selain sesak2 pasien juga mengeluhkan batuk ber1ahak sejak 2 bulan sebelum masuk ke SMS. Pa1a a/alnya pasien mengeluhkan batuk ringan2 1an semakin hari batuknya semakin bertambah parah. 5atuk yang 1ikeluhkan pasien berupa batuk ber1ahak ber/arna kuning SMS2 sesak : ,(-((5

1an kental. Pasien mengeluhkan penurunan na.su makan 1an juga mengeluhkan ter1apatnya penurunan berat ba1an yang 6ukup 1rastis 7sekitar '#kg 1alam /aktu 5bulan8. Sebelumnya2 pasien juga pernah ber*bat ke mantri 1an 1iberi *bat salbutam*l serta *bat gatal. "arena pasien merasa semakin sesak2 pasien kemu1ian 1iba/a ke SMS. $. i/ayat Penyakit )ahulu a. b. 6. 1. e. .. g. h. i. j. k. :. i/ayat keluhan serupa i/ayat m*n1*k i/ayat 9A! i/ayat hipertensi i/ayat ken6ing manis i/ayat asma i/ayat alergi i/ayat jantung i/ayat 1iare kr*nis i/ayat saria/an berulang i/ayat trans.usi i/ayat Penyakit "eluarga a. b. 6. 1. e. .. g. 5. i/ayat keluhan serupa i/ayat m*n1*k i/ayat hipertensi i/ayat ken6ing manis i/ayat asma i/ayat alergi i/ayat jantung i/ayat S*sial ;k*n*mi a. +*mmunity Pasien tinggal 1i lingkungan pa1at pen1u1uk. umah satu 1engan yang lain ber1ekatan. Hubungan antara pasien 1engan tetangga 1an keluarga 1ekat baik. Angg*ta keluarga pasien lain yang tinggal satu rumah 7nenek pasien8 mengeluhkan keluhan serupa seperti pasien. : 1iakui 7 nenek pasien 8 : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal : 1isangkal

Namun2 keluhannya tersebut hanya 1i*bati 1engan menggunakan *bat /arung. b. H*me Pasien tinggal bersama suami2 satu *rang anak2 beserta 1engan ke1ua *rang tua 1an nenek pasien. genting. mema1ai. 6. 966upati*nal Pasien saat ini sebagai ibu rumah tangga. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga sejak lulus SMP hingga sebelum menikah. 1. Pers*nal habit Sebelum sakit pasien mengakui makan sehari $ kali. Namun2 setelah sakit pasien mengalami penurunan na.su makan sehingga seringkali makan ti1ak teratur. Pasien menyangkal mempunyai kebiasaan mer*k*k2 mengk*nsumsi minuman berakh*h*l2 1an k*nsumsi nark*ba. e. Pers*nal li.e Pasien menikah satu kali saat usia 2: tahun. !inggal satu rumah bersama suami 1an ti1ak pernah mengalami hubungan jarak jauh. Pasien menyangkal ri/ayat berganti3ganti pasangan. OBJEKTIF '. Pemeriksaan <isik a. "ea1aan Umum b. "esa1aran 6. 55 1. !5 e. >ital sign 3 !ekanan )arah : '##%5# mmHg 3 Na1i 3 : ?- @%menit : :: @%menit : Se1ang2 tampak sesak : +*mp*s mentis : $, kg : ':: 6m 2 5MI = ',2(: 7 underweight 8 umah tersebut ber1in1ing temb*k2 berlantai ubin 1an memiliki langit3langit 1an beratap umah memiliki jen1ela 1an 4entilasi yang kurang

3 Suhu 1. Status 0eneralis '8 "epala 5entuk ambut

: $(2- *+

: Mes*6hepal2 simetris : &arna hitam2 ti1ak mu1ah 1i6abut21istribusi merata2 ti1ak r*nt*k

3 3 3 3

Nyeri tekan : 738 Palpebra "*njungti4a S6lera Pupil )is6harge 73%38 )e.*rmitas 73%38 Nyeri tekan 73%38 Na.as 6uping hi1ung 7A%A8 )e.*rmitas 73%38 )is6harge 73%38 5ibir sian*sis 738 5ibir kering 738 Bi1ah k*t*r 738 St*matitis 738 !rakhea "elenjar lymph*i1 "elenjar thyr*i1 J>P : )e4iasi trakhea 73%38 : !i1ak membesar2 nyeri 738 : !i1ak membesar : !i1ak tampak : ;1ema 73%38 pt*sis 73%38 : Anemis 7A%A8 ringan : Ikterik 73%38 : e.lek 6ahaya 7A%A82 is*k*r

28 Mata

$8 !elinga -

:8 Hi1ung -

58 Mulut 3 3 3 3

-8 Beher

,8 )a1a a8 Paru
- Inspeksi

: 5entuk 1a1a simetris2ketinggalan gerak 7382

retraksi 7382 jejas 738

- Palpasi - Perkusi

: >*6al .remitus l*bus superi*r kanan = kiri2 >*6al .remitus l*bus in.eri*r kanan = kiri : S*n*r pa1a lapang paru kiri 1an kanan2 5atas paru hepar SI+ > BM+)

- Auskultasi : Suara 1asar 4esikuler A%A 2 r*nki basah kasar 7A%A82 &heeCing 73%382 r*nkhi basah halus 7A%A8 b8 Jantung - Inspeksi : I6tus 6*r1is nampak pa1a SI+ > 2 jari merial BM+S - Palpasi : I6tus 6*r1is teraba 1i SI+ > 2 jari me1ial BM+S2 kuat angkat 738 - Perkusi : 5atas jantung kanan atas 5atas jantung kiri atas 5atas jantung kanan ba/ah BPS) 5atas jantung kiri ba/ah me1ial BM+S - Auskultasi : S'DS22 reguler2 murmur 7382 gall*ps 738 (8 Ab1*men 3 3 3 3 Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : )atar : 5ising usus 7A8 n*rmal : !impani2 pekak sisi 7382 pekak alih 738 : Nyeri tekan 7382 un1ulasi 738 : !i1ak teraba : SI+ > 2 jari : SI+ II BPS) : SI+ II BPSS : SI+ I>

?8 Hepar 1an lien

'#8 ;kstrimitas 3 3 2. Superi*r In.eri*r : 1e.*rmitas 7382 jari tubuh 73%382 e1ema 73%38 : 1e.*rmitas 7382 jari tubuh 73%382 e1ema 73%38

Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Bab*rat*rium 71ilakukan 1i 2#'$ Darah lengkap Hem*gl*bin Beuk*sit Hemat*krit ;ritr*sit !r*mb*sit M+> M+H M+H+ )& MP> Hitung Jeni 5as*.il ;*sin*.il 5atang Segmen Bim.*sit M*n*sit Ki!ia Klinik Ureum )arah : $#22 mg%1B 7N8 "reatinin )arah: #2-( mg%1B 7N8 N*rmal : ':2?(3$(252 mg%1l N*rmal : #2-3'2# mg%1l : #.# E : #.# E : #2, E : (( E : $2( E : ,.5 E 7N8 7B8 7B8 7H8 7B8 7N8 N*rmal : #2# G '2# E N*rmal : 2G : E N*rmal : 235 E N*rmal : :#3,# E N*rmal : 253:# E N*rmal : 23( E : (2# g%1l : :2:# %uB : 2: E 7B8 7B8 7B8 N*rmal : '23'- gr%1l N*rmal : :(##3'#(## %uB N*rmal : $, E 3 :, E N*rmal : :22352: juta% uB N*rmal : '5####3:5####%uB N*rmal : ,?3?? .B N*rmal : 2,3$' pg N*rmal : $$3$, gr%1l N*rmal : ''253':25 N*rmal : ,223''2' SMS8 2( )esember

: $2# '#F-%uB 7B8 : '5-### %uB 7N8 : (# .B 7N8 7B8 7N8 7H8 7N8 : 2-2, pg : $$2$ E : ',2' E : ''2# .B

b. Pemeriksaan <*t* th*raks

"a!#ar $.$. <*t* !h*raks Hasil pemeriksaan .*t* th*raks : "esan : a. +*r tak membesar b. In.iltrat pa1a perihilier kiri 1an parakar1ial kanan ASSESS%ENT '. )iagn*sis "linis: Susp. !5 Susp. 52: Anemia ringan

PLANNIN" '. !erapi a. <armak*l*gi '8 9ksigen $ lpm 28 I><) B 2# tpm $8 Injeksi +e.tria@*ne '@2 gr I> :8 Injeksi aniti1in 2@' amp I> 58 P*. Salbutam*l $@2 mg -8 P*. !erasma $@' sen1*k b. N*n <armak*l*gi '8 Istirahat 28 )iet tinggi kal*ri tinggi pr*tein $8 ;1ukasi penyakit kepa1a pasien 1an keluarga meliputi pen6etus2 terapi2 k*mplikasi penyakit2 pr*gn*sis penyakit. 2. Pemeriksaan Penunjang a. b. Periksa sputum SPS 7se/aktu2 pagi2 se/aktu8 Pemeriksaan 1arah lengkap Hb2 Ht2 Beuk*sit2 ;ritr*sit2 !r*mb*sit2 M+>2 M+H+2 hitung jenis leuk*sit 6. $. Periksa ra1i*l*gi : .*t* th*raks PA

M*nit*ring a. "ea1aan umum 1an kesa1aran b. !an1a 4ital 6. ;4aluasi penyakitnya

:.

Pr*gn*sis A1 4itam A1 .ungsi*nam A1 sanati*nam : a1 b*nam : a1 b*nam : a1 b*nam

BAB II PE%BAHASAN A. Penegakan Diagn& i Penyakit Paru 9bstrukti. "r*nis 7PP9"8 1engan Hiperkalemia a. Ana!ne i '. "eluhan Utama Sesak na.as 2. i/ayat Penyakit Sekarang Pasien !n. AS masuk ke I0) SU) Pr*.. )r. Marg*n* S*ekar1j* pa1a hari Sabtu2 2- 9kt*ber 2#'$ 1engan keluhan sesak na.as yang telah 1irasakan sejak $ bulan sebelum masuk ke SMS. Sesak na.as 1irasakan terus3menerus hingga mengganggu akti4itas pasien 1an menyebabkan pasien sulit ti1ur. Sesak memberat terutama bila pasien kelelahan 1an keluhan sesak berkurang jika pasien berbaring 1engan 2 bantal atau 1u1uk. Selain sesak2 pasien juga mengeluhkan rasa 6epat lelah jika se1ang berjalan. Selain itu2 pasien juga mengalami batuk kering sejak 2 minggu sebelum masuk ke SMS. Sebelumnya2 pasien juga pernah ber*bat ke mantri 1an 1iberi *bat salbutam*l serta *bat gatal. "arena pasien merasa semakin sesak2 pasien kemu1ian 1iba/a ke SMS. $. i/ayat S*sial ;k*n*mi a. +*mmunity Pasien tinggal 1i lingkungan pa1at pen1u1uk. umah satu 1engan

yang lain ber1ekatan. Hubungan antara pasien 1engan tetangga 1an keluarga 1ekat baik. Angg*ta keluarga pasien lain yang tinggal satu rumah 1an tetangga sekitar pasien ti1ak a1a keluhan seperti pasien. b. H*me

'#

Pasien tinggal bersama istri. Pasien memiliki 5 anak yaitu $ perempuan 1an 2 laki3laki2 serta '' *rang 6u6u. beratap genting. mema1ai. 6. 966upati*nal Pasien su1ah ti1ak bekerja lagi karena mengingat usia pasien yang su1ah tua. 1. Pers*nal habit Pasien mengaku makan sehari $ kali. Pasien a1alah se*rang per*k*k yang setiap harinya 1apat menghabiskan ' bungkus r*k*k 7'2 batang8. Pasien telah mer*k*k sejak usia 2# tahun atau 5' tahun yang lalu 1an mulai berhenti mer*k*k sejak 5 tahun yang lalu pa1a tahun 2##(. In1eks 5rinkman = '2 @ :5 = 5:# = per*k*k se1ang. umah tersebut ber1in1ing temb*k2 berlantai ubin 1an memiliki langit3langit 1an umah memiliki jen1ela 1an 4entilasi yang

#. Pe!erik aan Fi ik Pul!& Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : 5entuk 1a1a simetris2ketinggalan gerak 7382 retraksi 7382 jejas 738 : >*6al .remitus l*bus superi*r kanan = kiri2 >*6al .remitus l*bus in.eri*r kanan = kiri : Hipers*n*r pa1a lapang paru kiri 1an kanan2 5atas paru hepar SI+ > BM+) : Suara 1asar 4esikuler A%A2 r*nki basah kasar 73%382 &heeCing 73%382 r*nkhi basah halus 73%38 '. Pe!erik aan Penun(ang Pemeriksaan Bab*rat*rium 71ilakukan 1i SMS8 2- 9kt*ber 2#'$ Darah lengkap Hem*gl*bin Beuk*sit : '22- g%1l : (:2# %uB 7H8 7N8 N*rmal : ':3'( gr%1l N*rmal : :(##3'#(## %uB ''

Hemat*krit ;ritr*sit !r*mb*sit M+> M+H M+H+ )& MP> Hitung Jeni 5as*.il ;*sin*.il 5atang Segmen Bim.*sit M*n*sit Ki!ia Klinik S09! S0P!

: $( E

7H8

N*rmal : :2 E352 E N*rmal : :2,3-2' juta% uB N*rmal : '5####3:5####%uB N*rmal : ,?3?? .B N*rmal : 2,3$' pg N*rmal : $$3$, gr%1l N*rmal : ''253':25 N*rmal : ,223''2' N*rmal : 23: E N*rmal : #3' E N*rmal : 235 E N*rmal : :#3,# E N*rmal : 253:# E N*rmal : 23( E N*rmal : '53$, U%B N*rmal : $#3-5 U%B N*rmal : ':2?(3$(252 mg%1l N*rmal : #2-3'2# mg%1l N*rmal : J 2## mg%1l N*rmal : '$-3':5 N*rmal : $25352' 7H8 N*rmal : ?(3'#,

: :2$ '#F-%uB 7H8 : $(-### %uB 7N8 : ((2- .B : 2?2: pg : $$22 E : ':2: E : (2- .B : #., E : '2( E : (2, E : -?2? E : ''25 E : ,.: E : $2 U%B : $' U%B 7N8 7N8 7N8 7N8 7N8 7N8 7H8 7I8 7N8 7H8 7N8 7N8 7N8

Ureum )arah : '$2$ mg%1B 7N8 "reatinin )arah: #2-- mg%1B 7H8 0luk*sa Se/aktu: '#5 mg%1B7N8 Natrium "alium "l*ri1a : ':# mm*l%B 7N8 : 52? mm*l%B 7I8 : ?- mm*l%B

Pemeriksaan Bab*rat*rium 72( 9kt*ber 2#'$8 +" +"M5 Natrium "alium "l*ri1a : ':? U%B : 2: U%B 7N8 7N8

: '$: mm*l%B 7H8 : $2- mm*l%B 7N8 : '#' mm*l%B 7N8

6. Pemeriksaan <*t* th*raks

'2

"a!#ar ).$. <*t* !h*raks Hasil pemeriksaan .*t* th*raks : "esan : 6. +*r tak membesar 1. In.iltrat pa1a perihilier kiri 1an parakar1ial kanan B. Tin*ak Lan(ut Penanganan Pa ien
Pasien 1engan PP9" men1apatkan terapi berupa br*nk*1ilat*r yang 1apat 1iberikan se6ara tunggal atau k*mbinasi 1ari ketiga jenis br*nk*1ilat*r.

Pemilihan bentuk *bat 1iutamakan inhalasi2 se1angkan nebuliser ti1ak 1ianjurkan pa1a penggunaan jangka panjang. Pa1a 1erajat berat 1iutamakan pemberian *bat lepas lambat 7slow release8 atau *bat bere.ek panjang 7long acting8. Ma6am 3 ma6am br*nk*1ilat*r 7&e1Ci6ha2 2#''8: a8 0*l*ngan antik*linergik )igunakan pa1a 1erajat ringan sampai berat2 1isamping sebagai br*nk*1ilat*r juga mengurangi sekresi len1ir 7maksimal : kali perhari8. 9bat yang termasuk g*l*ngan antik*linergik 1i antaranya yaitu atr*4ent. ;.ek '$

samping *bat ini yaitu si.atnya yang mengentalkan 1ahak 1an 1apat pula menyebabkan takikar1ia. Selain itu2 1apat pula menyebabkan mulut kering2 *bstipasi2 sukar berkemih2 1an penglihatan buram akibat gangguan ak*m*1asi. Penggunaanya sebagai inhalasi meringankan e.ek samping ini. b8 0*l*ngan ag*nis beta 32 7a1renergik8 Mekanisme kerjanya a1alah 1engan menstimulasi resept*r b2 1i trakea 1an br*nkus yang kemu1ian menyebabkan akti4asi enCim a1enilsiklase. ;nCim ini memperkuat pengubahan a1en*sintri.*sat 7A!P8 yang kaya energi menja1i 6y6li63a1en*sin m*n*ph*sphat 76AMP8 1engan pembebasan energi yang 1igunakan untuk pr*ses3pr*ses 1alam sel. Meningkatnya ka1ar 6AMP 1i 1alam sel menghasilkan e.ek br*nk*1ilatasi 1an penghambatan pelepasan me1iat*r *leh sel mast. 5entuk inhaler 1igunakan untuk mengatasi sesak2 peningkatan jumlah penggunaan 1apat sebagai m*nit*r timbulnya eksaserbasi. Sebagai *bat pemeliharaan sebaiknya 1igunakan bentuk tablet yang bere.ek panjang. 5entuk nebuliser 1apat 1igunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut2 ti1ak 1ianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. 5entuk injeksi subkutan atau 1rip untuk mengatasi eksaserbasi berat. +*nt*h *bat yang termasuk g*l*ngan ini yaitu salbutam*l. 68 0*l*ngan @antin )alam bentuk lepas lambat sebagai peng*batan pemeliharaan jangka panjang2 terutama pa1a 1erajat se1ang 1an berat. +*nt*h *bat yangtermasuk g*l*ngan ini a1alah amin*.ilin 1an te*.ilin. 5entuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak 7pelega napas82 bentuk suntikan b*lus atau 1rip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang 1iperlukan pemeriksaan ka1ar amin*.ilin 1arah. 9bat tambahan yang 1apat 1iberikan 1engan in1ikasi tertentu pa1a pasien PP9" yaitu antiin.lamasi. 9bat antiin.lamasi 1iberikan jika terja1i eksaserbasi akut yang ber.ungsi untuk menekan pera1angan yang terja1i2 1ipilih g*l*ngan metilpre1nis*l*n atau pre1nis*n. Antibi*tik juga 1apat 1iberikan hanya bila ter1apat in.eksi. ;1ukasi pa1a PP9" juga 1iberikan 1an si.atnya berbe1a 1engan e1ukasi pa1a asma karena PP9" a1alah penyakit kr*nik yang ire4ersibel

':

1an pr*gresi.2 inti 1ari e1ukasi a1alah menyesuaikan keterbatasan akti4itas 1an men6egah ke6epatan perburukan .ungsi paru. 5erbe1a 1engan asma yang masih bersi.at re4ersibel2 menghin1ari pen6etus 1an memperbaiki 1erajat a1alah inti 1ari e1ukasi atau tujuan peng*batan 1ari asma. !ujuan e1ukasi pa1a pasien PP9" : a8 Mengenal perjalanan penyakit 1an peng*batan b8 Melaksanakan peng*batan yang maksimal 68 Men6apai akti4itas *ptimal 18 Meningkatkan kualitas hi1up Pemberian e1ukasi ber1asarkan 1erajat penyakit : ingan '8 Penyebab 1an p*la penyakit PP9" yang ire4ersibel 28 Men6egah penyakit menja1i berat 1engan menghin1ari pen6etus2 antara lain berhenti mer*k*k $8 Segera ber*bat bila timbul gejala Se1ang '8 Menggunakan *bat 1engan tepat 28 Mengenal 1an mengatasi eksaserbasi 1ini $8 Pr*gram latihan .isik 1an pernapasan 5erat '8 In.*rmasi tentang k*mplikasi yang 1apat terja1i 28 Penyesuaian akti4itas 1engan keterbatasan $8 Penggunaan *ksigen 1i rumah

'5

Ta#el ).). Penatalaksanaan PP9" 7P)PI2 2#'#8

'-

"a!#ar ).). Alg*ritma PP9" 7P)PI2 2#''8

',

BAB III KESI%PULAN '. Penyakit paru *bstrukti. kr*nik merupakan hambatan aliran u1ara yang 1isebabkan *leh gabungan antara *bstrukti. saluran napas ke6il 7*bstrukti. br*nki*litis8 1an kerusakan parenkim 7em.isema8 yang ber4ariasi pa1a setiap in1i4i1u. 2. Penegakan 1iagn*sis 1engan menggunakan anamnesis terutama ri/ayat mer*k*k 1an .*t* t*raks. )iagn*sis kasus pasien ini a1alah PP9" 1engan hiperkalemia. $. Peng*batan utama menggunakan br*nk*1ilat*r. )apat 1itambahkan antiin.lamasi 1an antibi*tik jika ter1apat in1ikasi in.eksi.

'(

DAFTAR PUSTAKA Ant*ni* et al 2##,. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of hronic Obstructive Pulmonary Disease. USA2 p. '-3'? )i1apat 1ari : http:%%///.g*l16*p1.6*m%0ui1elineitem.asp )rumm*n1 M52 )asenbr**k ;+2 PitC M&2 et al. 2#''. Inhale1 +*rti6*ster*i1s in Patients &ith Stable +hr*ni6 9bstru6ti4e Pulm*nary )isease. !ournal of American Medical Association2 p. 2:#(32:'-. Ma6nee &. 2###. hronic "ronchitis and #m$hysema. In Seat*n A2 Seat*n )2 espirat*ry )isease. >*l '. 5th Beit6h A0 e1it*rs. +r*.t*n an1 )*uglasKs

e1. B*n1*n. 5la6k/ell S6ien6e. Hal : -',3-?5 P)PI 7Perhimpunan )*kter Paru In1*nesia8. 2#''. Penya%it Paru Obstru%tif &roni% 'PPO&( Pedoman Diagnosis Dan Penatala%sanaan di )ndonesia Jakarta : P)PI. ani AA. 2##-. Panduan Pelayanan Medi%. Jakarta: Pusat Penerbitan )epartemen IP) <"UI2 p. '#53( iyant* 5S2 Hisyam 5. 2##-. Obstru%si Saluran Pernafasan A%ut. 5uku Ajar Ilmu Penyakit )alam ;1isi :. Jakarta: Pusat Penerbitan )epartemen IP) <"UI2 p. ?(:35. Slamet H. 2##-. PPO& Pedoman Pra%tis Diagnosis Dan Penatala%sanaan di )ndonesia. Jakarta: p. '3'( &e1Ci6ha JA2 2#''. "eonchodilator Thera$y For Me1i6ine. )iakses tgl 2? 9kt*ber 2#'$. OPD. Ne/ ;nglan1 J*urnal

'?