LAMPIRAN 1b PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM

NOMOR
: 15/PRT/M/2013
TANGGAL : 18 Desember 2013

Kop Surat
SURAT KETERANGAN
Nomor:
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

: .........................................................

NIP

: .........................................................

Pangkat/Gol

: .........................................................

Jabatan

: .........................................................

...........................................................
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama

: .........................................................

NIP

: .........................................................

Pangkat/Gol

: .........................................................

Jabatan

: .........................................................

........................................................
Pada hari tanggal ..., tidak
hadir/ terlambat masuk kerja/ pulang sebelum waktunya/ tidak berada di
tempat tugas dan, izin terlambat masuk kerja/ pulang sebelum waktunya*)
karena ada keperluan yaitu:

selamamenit/jam.
., 20..
Kepala..

.
*) Coret yang tidak perlu

NIP.