LAMPIRAN 1e PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM

NOMOR
: 15/PRT/M/2013
TANGGAL : 18 Desember 2013

FORMAT SURAT CUTI (BAGIAN I)

,
Kepada yang terhormat;
Atasan dari Atasan Langsung)
Melalui (Atasan Langsung)
di
.............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Organisasi

:
:
:
:
:

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

dengan ini mengajukan permohonan Cuti untuk untuk selama . () hari kerja, terhitung
mulai tanggal .. s/d . Selama menjalankan cuti alamat saya berada di ..
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
Pegawai ybs
ttd
........................................
NIP. ....................................

CATATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti karena
alasan Penting
Karena lain-lain

:
:
:
:
:
:

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG
Atasan Langsung
ttd
........................................
NIP. ....................................

CATATAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Atasan dari Atasan Langsung
ttd
........................................
NIP. ....................................