UNIVERSITAT AUTNOMA DE BARCELONA

Facultat de Medicina Departament de Cirurga

Hospital Universitari Vall dHebron Servei de Cirurgia General i de l Aparell Digestiu

BARCELONA 2011

Estudio retrospectivo de las lesiones iatrognicas de la va biliar durante la era laparoscpica en un hospital de tercer nivel.

Trabajo

de

investigacin

para

optar

los

12

crditos

correspondientes del Programa de Doctorado de Ciruga de la Universidad Autnoma de Barcelona.

Autora: Directores:

M ngeles Boleko Ribas

Prof. Manuel Armengol Carrasco Dr. Nivardo Rodrguez Conde Dr. Ramn Vilallonga Puy

Manuel Armengol Carrasco, Catedrtico de Ciruga de la Universidad Autnoma de Barcelona y Jefe de Servicio de Ciruga General del Hospital Vall dHebron y Nivardo Rodrguez Conde, doctor en Medicina y Ciruga, Facultativo Especialista en Ciruga General

CERTIFICAN QUE el trabajo titulado Estudio retrospectivo de las lesiones iatrognicas de la va biliar durante la era laparoscpica en un hospital de tercer nivel ha sido realizado bajo su supervisin por M ngeles Boleko Ribas para optar a los 12 crditos correspondientes del Programa de Doctorado de Ciruga de la Universidad Autnoma de Barcelona.

Y para que conste a los efectos oportunos, firma el presente certificado en Barcelona a cinco de setiembre de dos mil once.

D. Manel Armengol Carrasco Catedrtico de Ciruga de la Universidad Autnoma de Barcelona

A mis padres, todo un ejemplo de superacin diaria

ABREVIATURAS

- CIO - CL - CREP - CRMN - CTPH - ATB - HY - HVH - VBP

Colangiografa intraoperatoria Colecistectoma laparoscpica Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Colangiorresonancia magntica nuclear Colangiografa transparietoheptica . Antibioterapia . Hepaticoyeyunostoma Hospital Universitari Vall dHebron Va biliar principal

NDICE

1. INTRODUCCIN 2. FUNDAMENTOS 2.1. Historia 2.2. Definicin 2.3. Epdemiologa de las lesiones de la va biliar 2.4. Anatoma y variantes anatmicas 2.5. Tcnica quirrgica de la colecistectoma laparoscpica 2.6. Tipos de lesin de la va biliar y clasificacin 2.7. Factores de riesgo relacionados con las lesiones de la va biliar 2.8. Mecanismos de lesin de la va biliar 2.9. Prevencin 2.10. Diagnstico de las lesiones de la va biliar 2.11. Tratamiento de las lesiones de la va biliar 2.12. Pronstico 3. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 4. PACIENTES Y MTODO 5. RESULTADOS 6. DISCUSIN 7. CONCLUSIONES 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

6 9 10 12 13 14 19 27 32 35 36 37 41 52 54 56 61 72 78 80

1. INTRODUCCIN

La ciruga de la va biliar y en concreto la colecistectoma supone una de las intervenciones ms realizadas en nuestro medio por la mayora de los cirujanos generales en la actualidad (1). De hecho, se realizaron un promedio de 8000 colecistectomas laparoscpicas (CL) en Catalua durante los aos 2003-2006. Concretamente en el HVH se practicaron 517 CL en el ao 2010. Se reconoce que Carl Langenbuch realiz la primera colecistectoma abierta en 1882 (2). Dicha tcnica se mantuvo como el gold estndar para el tratamiento de la colelitiasis hasta finales de 1980 cuando la ciruga laparoscpica hizo su entrada en nuestra especialidad. As, la primera CL fue realizada por Mhe en 1985 (2, 3, 4). La tcnica ha ganado un amplio reconocimiento en los ltimos 26 aos sustituyendo a la tcnica convencional progresivamente. (5, 7, 8) Sin embargo, este cambio de la ciruga abierta a laparoscpica ha supuesto la introduccin de nuevos aspectos tcnicos, de nuevas curvas de aprendizaje con el coste para la seguridad de los enfermos y la aparicin de nuevas lesiones aun desconocidas hasta entonces (6, 8). As, la primera lesin iatrognica de la va biliar fue descrita por Sprengel en 1891, quien realiz la primera coledocoduodenostoma por clculos en el mismo ao (2, 4). Tras esta publicacin numerosas nuevas publicaciones han ido apareciendo siendo este tema de suma importancia an en la actualidad. Tras la CL y ante una aparente fcil realizacin, se esconde un gama de posibles complicaciones que algunas por sus implicaciones anatmicas pueden dar pie a difciles intervenciones y soluciones. La implementacin de la CL no solo ha supuesto un aumento de la incidencia sino tambin de la gravedad de las lesiones (7). Adems, esta aparicin de lesiones supone inevitablemente un aumento de la estancia media hospitalaria, una comorbilidad aadida para el paciente y a veces, incluso su fallecimiento (6). Por lo general, el postoperatorio suele ser simple, en pocos das el paciente es dado de alta y el control sucesivo en las Consultas Externas no implica ms all de una o dos visitas. No obstante, pueden sobrevenir complicaciones muy variables y graves.

El riesgo de lesin de la va biliar se multiplic por tres en la tcnica laparoscpica frente a la laparotoma (0.2-0.7% frente a 0.1-0.3%, respectivamente) (1). Adems y segn un estudio realizado por Savader et al en el Hospital John Hopkins (6), el coste de una lesin de la va biliar poda exceder de 45 a 26 veces el coste de una CL no complicada. El 33% de las indemnizaciones en Ciruga General se deben a procedimientos laparoscpicos y de estos, la mitad se deben a lesiones de la va biliar (9). En el terreno legal, el porcentaje de litigios a resultas de una lesin de la va biliar es muy alto. Strasberg expone en un artculo sobre las lesiones biliares en ciruga laparoscpica, que las reclamaciones por lesiones de la va biliar suponen el 20% del total de reclamaciones y el 50% de las reclamaciones relacionadas con la ciruga laparoscpica (9). As pues, y tal y como expuso Bismuth en su monografa, de cara al cirujano lo ms relevante es saber evitar estas lesiones, saberlas reparar en caso de que se produzcan y saber manejar complicaciones importantes postoperatorias como la estenosis despus de una primera intervencin (10). Por este mismo motivo, se ha decidido conducir un anlisis de la casustica de nuestro centro.

1.1. Palabras clave: Lesin de va biliar, colecistectoma laparoscpica.

2. FUNDAMENTOS

2.1. Historia
Como ya se ha mencionado, fue Carl Langenbuch quien realiz la primera colecistectoma abierta en 1882 (3). Dicha tcnica se mantuvo como el gold estndar para el tratamiento de la colelitiasis hasta finales de 1980 cuando la laparoscopia fue introducida en el caso de la colecistectoma por el Dr Mhe (2, 48) . A partir de este momento, y pese a unos avances muy criticados y tmidos, la ciruga laparoscpica gan terreno, siendo ampliamente aceptada y convirtindose en la nueva tcnica seguida por casi la totalidad de los cirujanos. La primera lesin iatrognica de la va biliar fue descrita por Sprengel en 1891, quien realiz la primera coledocoduodenostoma por clculos en el mismo ao (10). La primera coledocotoma fue realizada en 1890 por Couvoissier (2, 4). En 1892, Doyen inform sobre la primera coledocoduodenostoma por litiasis (4). La colecistoenterostoma (utilizando colon) fue la primera anastomosis bilioentrica y fue realizada por Winiwarter en 1881 (2). La primera reconstruccin quirrgica trmino-lateral fue realizada por Mayo en 1905 (4). Asimismo, la primera hepaticoyeyunostoma en Y de Roux fue descrita por Monprofit en 1908 (2, 4). Un ao despus, Dahl seal la hepaticoyeyunostoma en Y de Roux como tratamiento quirrgico para las lesiones de la va biliar (4). En 1948, Longmire y Sanford describieron una tcnica para encontrar una rama del conducto heptico izquierdo para la anastomosis de las estenosis altas de la va biliar. Esta tcnica se basaba en una reseccin parcial del lbulo heptico izquierda (4). Dicha tcnica fue modificado por Soulpaut y Couinaud en el ao 1957 al hallar estenosis ductales ms largas en el lbulo heptico izquierdo siguiendo el ligamento redondo hasta el origen del tercer segmento ductal (4). En 1954, Hepp-Couinaud, pionero en la reparacin de las vas biliares a finales de los aos 50 y en los aos 60, realiz un estudio excelente sobre estas lesiones gracias a los trabajos anatmicos de Couinaud (11) y al aporte de la col angiografa peroperatoria bien codificada por Pernord y Hautefeuille describiendo la placa hiliar y el largo curso extraheptico del conducto heptico izquierdo. El conducto heptico izquierdo, tras la diseccin de la placa hiliar, fue usada para la reparacin de estenosis altas.

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En 1969, Smith realiz una anastomosis mucosa del injerto para la reparacin de una lesin de va biliar. Finalmente, en 1994, Hepp y Blumgart describieron una tcnica de anastomosis hiliares e intrahepticas bilioentricas (4).

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2.2. Definicin
Bismuth y Lazorthes en su monografa sobre los traumatismos operatorios de la va biliar principal (VBP) definen las lesiones de la va biliar como todo traumatismo de la va biliar principal provocado por el cirujano de manera involuntaria sea cual sea el tipo de intervencin o el rgano a operar (10). Esta definicin conlleva ciertos matices: 1- La va biliar principal comprende las dos ramas de origen, el conducto heptico comn y el coldoco. Se excluye la papila, de modo que no se tienen en cuenta los traumatismos (debidos a esfinterotomas hemorragias o pancreatitis agudas post colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CREP) ni las estenosis del esfnter de Oddi tras la esfinterotoma ni las desinserciones papilares tras la ciruga gastroduodenal por lcera). Se excluyen asimismo las prdidas de sustancia o estenosis de la va biliar principal preexistentes que se hallan en el acto quirrgico como: - Fstulas bilio-biliares formadas por migracin directa de un clculo biliar dentro del conducto heptico. Aunque se ha de tener en cuenta que dichas fstulas constituyen una circunstancia favorecedora de un traumatismo accidental de la va biliar, pues la integracin de la va biliar principal a la vescula predispone a esta ltima a ser lesionada en el curso de la colecistectoma. - Fstulas coldoco-duodenales ulceradas. 2- Se ha de tener en cuenta que son involuntarias, por lo que tampoco se incluyen las estenosis que aparecen tras una anastomosis bilio-digestiva, coldoco-duodenal o coldoco-yeyunal ni las estenosis que se dan tras una coledocotoma. No obstante, la coledocotoma puede ser la fuente de un traumatismo por un desgarro de la va biliar.

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2.3. Epidemiologa de las lesiones de la va biliar

Se estima una incidencia de lesiones de la va biliar de 84 casos sobre 53657 colecistectomas abiertas, es decir una prevalencia del 1.5 (10). En general se acepta que las lesiones de va biliar por laparoscopia (0.3-0.6%) triplica al comunicado en la colecistectoma abierta (0.10.3%) y se mantiene an habiendo superado la denominada curva de aprendizaje, es decir, en equipos quirrgicos con experiencia quirrgica, lo que presupone que ambas opciones (laparoscpica y abierta) no son absolutamente equiparables, desde el punto de vista de la seguridad del paciente. Segn Gigot en un estudio belga se hall una prevalencia de lesiones de la va biliar tras CL del 0.35 al 1.3%, dependiendo la variacin de la experiencia del cirujano (12). Fletcher basndose en la creencia popular de que la CL supona un aumento de las lesiones de la va biliar respecto a la colecistectoma abierta, realiz una bsqueda en el Hospital Freemantle (Australia) de las posibles lesiones de la va biliar basndose en los pacientes que en el postoperatorio haban requerido una CREP. Utiliz un mtodo de regresin ordinal para estimar el riesgo asociado de lesin en la CL comparada con la abierta tras eliminar los factores de confusin. Concluy que tras la introduccin de la CL en 1991, la proporcin de colecistectomas con lesin de la va biliar aument desde el 0.67% de 1988-90 al 1.33% de 1993-94, siendo el riesgo relativo de 1.79 (13). En Espaa, se estima que la incidencia aunque baja (0.2%-0.7%), duplica o triplica a la asociada a la ciruga abierta, con el perjuicio de tener una complejidad mayor (1).

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2.4. Anatoma y variantes anatmicas

La mayor parte de las lesiones de la va biliar se deben a una mala interpretacin de la anatoma, as como a la presencia de variantes anatmicas. La vescula biliar puede tener posiciones anormales, ser intraheptica, rudimentaria, tener formas anmalas o estar duplicada (14). La vescula biliar es un saco en forma de pera de 7 a 10 cm de largo, con una capacidad promedio de 30 a 50 ml. Se localiza en la superficie visceral del hgado en una fosa profunda, dividiendo el lbulo heptico derecho del segmento medio del lbulo izquierdo, normalmente en la unin de los segmentos 4 y 5. La vescula biliar est separada del hgado por el tejido conectivo de la cpsula de Glisson. La misma capa peritoneal que recubre al hgado, reviste al fondo y la superficie inferior de la vescula biliar. A diferencia del resto del tubo digestivo, carece de muscular de la mucosa y submucosa. La vescula se divide en el fundus, el cuerpo y el cuello o infundbulo. La bolsa de Hartmann es el mismo cuello en presencia de un clculo impactado. Los conductos biliares extrahepticos estn constituidos por los conductos hepticos derecho e izquierdo, el conducto heptico comn, el cstico y el coldoco. El conducto cstico suele medir de 2 a 4 cm y de 2-3 mm de ancho. Las variaciones del conducto cstico y su punto de unin con el heptico comn (figura I) son importantes de cara a la ciruga. El segmento del cstico adyacente al cuello de la vescula biliar incluye un nmero variable de pliegues mucosos denominados vlvulas espirales de Heister.

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ABCDEFG-

Unin baja entre el conducto cstico y el heptico comn. Conducto cstico adherido al conducto heptico comn. Conducto cstico precoledocociano. Drenaje del conducto cstico en el conducto heptico derecho. Conducto cstico largo que se une al conducto heptico comn detrs del duodeno. Ausencia de conducto cstico. Conducto cstico con cruzamiento posterior respecto del conducto heptico comn y unin a l en la parte anterior. H- Conducto cstico anterior en relacin con el conducto heptico comn que se une a ste en la parte posterior.

Figura I. Variaciones anatmicas del conducto cstico. Tomado de Lawrence W. Way: Current Surgical Diagnosis and Treatment. El coldoco tiene alrededor de 7 a 11 cm de largo y 5 a 10 mm de dimetro. Sigue de forma oblicua hacia abajo dentro de la pared del duodeno antes de abrirse a una papila de membrana mucosa denominada ampolla de Vater, alrededor de 10 mm distal al ploro. El esfnter de Oddi controla el flujo de la bilis, y en algunos casos del jugo pancretico, hacia el duodeno. Solo en cerca de un tercio de los pacientes se aplica la descripcin habitual del rbol biliar extraheptico y sus arterias (15). El conducto heptico izquierdo es ms largo que el derecho y tiene mayor propensin a dilatarse cuando existe una obstruccin distal. El conducto heptico comn supone la unin de los dos conductos hepticos, suele medir de 1 a 4 cm de largo con un dimetro aproximado de 4 mm. Est situado cerca de la vena porta y a la derecha de la arteria heptica. Se une en un ngulo agudo con el cstico para formar el coldoco. La unin del conducto cstico, la arteria cstica y el conducto heptico comn delimita un espacio denominado tringulo de Calot. El borde superior est constituido por la parte inferior

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del hgado, el borde lateral es el cstico y el borde medial es el conducto heptico comn. Sus contenidos usualmente incluyen la arteria heptica derecha, la arteria cstica, el ganglio linftico de Lund, el tejido conectivo y los linfticos. Ocasionalmente puede contener el conducto heptico accesorio. La arteria cstica que riega la vescula biliar es casi siempre una rama de la arteria heptica derecha y su trayecto puede variar (figura II), pero generalmente se encuentra en el tringulo de Calot. La arteria cstica puede ser rama de la heptica comn o de la heptica izquierda, en esos casos suele cruzar por delante de la va biliar. Asimismo, la arteria mesentrica superior puede ser el origen de la arteria heptica derecha en el 10-15% de los individuos, dicha rama suele cursar a travs del tringulo de Calot, pasando muy cerca de la vescula y dando una arteria cstica muy corta. El retorno venoso se lleva a cabo a travs de venas pequeas que penetran directamente al hgado o rara vez, a travs de una vena cstica grande que lleva la sangre a la porta.
A- La arteria cstica procede de la arteria heptica derecha (8090%). B- La arteria cstica proviene de la arteria (10%). C- Dos arterias csticas, una de la arteria heptica derecha, otra de la arteria heptica comn (raro). D- Dos arterias csticas, una de la arteria heptica izquierda, otra de la arteria heptica derecha (raro). E- La arteria cstica se ramifica a partir de la arteria heptica derecha y sigue anterior en relacin con el coldoco (raro). F- Dos arterias csticas que provienen de la arteria heptica derecha (raro). mesentrica superior

Figura II. Variaciones de la irrigacin de la vescula biliar. Tomado de Lawrence W. Way: Current Surgical Diagnosis and Treatment.

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En casi el 5% de los pacientes existe un conducto heptico derecho accesorio (figura III)). Los conductos accesorios caractersticamente son pequeos y atraviesan el tringulo de Calot para unirse al conducto heptico comn. Algunas veces el conducto cstico se une al conducto accesorio. Por lo general, suplen a diferentes segmentos del hgado derecho y pueden llegar a ser el nico drenaje de estas partes del hgado, en cuyo caso se denominan conductos aberrantes. En caso de lesin, se ha propuesto que existe una relacin entre el calibre del conducto y el territorio heptico dependiente, as cuando el conducto lesionado mide ms de 3 mm, se debera restablecer su continuidad mediante un asa de Roux. Si hay dudas respecto a qu drena, se puede realizar una colangiografa a travs del conducto para conocer la porcin de hgado afectado, la extensin y si estamos ante un conducto accesorio o aberrante. La clasificacin de Strasberg los reconoce como lesiones tipo B o C.

Figura III. Diferentes desembocaduras del conducto heptico derecho accesorio.Imagen tomada de Netter. Los conductos subvesicales o conductos de Luschka son pequeos conductos accesorios (de 1 a 2 mm de dimetro) que se originan del lbulo heptico derecho. Pueden aparecer como un nico conducto o como toda una red de conductillos. Cursan a lo largo de la fosa de la vescula y usualmente drenan en los conductos biliares extrahepticos (conducto heptico derecho o conducto heptico comn). Con menor frecuencia drenan en conductos segmentarios, sectoriales o en el conducto heptico izquierdo. No drenan ninguna regin en particular del hgado y no se acompaan de arterias, venas o la trada portal (16).

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Existen una serie de variantes anatmicas de los conductos biliares que ocurren en el 15 a 20% de los pacientes (17). Las ms destacadas son: - La convergencia baja del conducto cstico. Su lesin se produce durante la diseccin, transeccin u oclusin del conducto cstico. - La desembocadura del cstico en conducto heptico derecho (puede hacer que el cirujano confunda el cstico con el conducto lateral derecho). Por lo que estos conductos son mal interpretados como el cstico y por ello disecados, resecados u ocluidos. - La presencia de un conducto cstico precoledocociano o situado en can de escopeta. Una diseccin demasiado desviada a la izquierda puede favorecer la ruptura de la va biliar. - La presencia de un conducto cstico corto.

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2.5. Tcnica quirrgica

A continuacin vamos a detallar los aspectos tcnicos para la correcta realizacin de una CL (18). 1. Confeccin del neumoperitoneo. Para la insuflacin de la cavidad abdominal, escogeremos de preferencia la tcnica abierta o bajo visin directa. Para ello, se efecta una incisin para el primer trcar que suele ser para la ptica, umbilical o periumbilical. Despus de la incisin, realizaremos un punto en U con sutura reabsorbible 0, sobre la hoja posterior de la aponeurosis. A continuacin se introduce a travs del orificio la vaina de un trcar de 10 mm de calibre con extremo romo sin mandril. Los dos extremos de la sutura se tensan para crear un cierre hermtico alrededor de la vaina y se comienza la insuflacin. La realizacin del neumoperitoneo con tcnica cerrada (Verres o Palmer) generalmente no se aconseja, puesto que se efectan maniobras invasivas y traumticas de forma ciega, pudiendo originar lesiones intraabdominales graves. Se efecta una incisin sobre la piel a nivel umbilical o periumbilical. Se intenta asegurar que el extremo de la aguja se localiza intraperitonealmente conectndola a una jeringa con suero y comprobando que gotea libremente o uniendo la aguja al aparato de insuflacin y antes de empezar a insuflar, comprobar que al levantar la pared abdominal anterior, se provoca una depresin que se registra como presin negativa en la pantalla de control del insuflador. Se realiza una insuflacin inicial progresiva con flujo a 0.5l/min. La presin intraabdominal se sigue en la pantalla y cualquier aumento rpido de la misma debe conllevar la parada inmediata de la insuflacin y un nuevo control de la localizacin de la aguja. Tras la insuflacin de 250 a 300 ml de gas, se constata mediante percusin que ha desaparecido la matidez preheptica. El flujo se mantiene a ese nivel hasta que se insuflado el primer litro. Si la presin solo ha aumentado un poco, entonces se puede incrementar el flujo. Slo se debe introducir el primer trcar cuando la pared abdominal est lo suficientemente tensa por el neumoperitoneo y alcanza el umbral de 12 mmHg. Los trcares se introducen realizando pequeos movimientos de rotacin de la mueca. Cualquier cirujano debe recordar que la relacin anatmica inmediata en la vertical del

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ombligo es la bifurcacin artica y la posicin de los trcares en funcin de la anatoma de las arterias epigstricas. 2. Disposicin de los trcares. El trcar ptico tiene un calibre de 10 mm y se sita en la zona umbilical. La eleccin de una ptica de 0 o 30 depende del cirujano, aunque suele preferirse la segunda opcin. La ptica de la cmara se introduce por el trcar umbilical (figura IV). Se introducen el resto siempre bajo control visual laparoscpico. El trcar epigstrico tiene un calibre de 5 mm. Se suele localizar a la izquierda del ligamento redondo y del ligamento suspensorio del hgado. El trcar epigstrico se utiliza para introducir una pinza de prensin fenestrada y se confa a la mano derecha del ayudante. Si las circunstancias quirrgicas lo justifican, este trcar permite la introduccin de una cnula de irrigacin-aspiracin que puede servir para separar el hgado de forma simultnea. El trcar lateral derecho tiene un calibre de 5 mm. Se introduce en funcin de la unin del ngulo derecho del colon. Se puede colocar un poco por delante de la lnea axilar derecha, a una distancia suficiente de la regin infraheptica para que las maniobras del cirujano no se vean entorpecidas por la longitud intraabdominal de la vaina del trcar. Este trcar sirve para introducir una pinza de prensin para la mano izquierda del cirujano o para introducir la pinza de colangiografa. El trcar operador suele tener un calibre de 10 mm, se introduce a la izquierda de la lnea media, de forma que el ngulo formado entre una pinza introducida por el trcar lateral derecho de un lado y el trcar operador del otro sea, al menos, de 90. Cuando se introduce el trcar del operador, se conecta la insuflacin del gas a ste para evitar la formacin de vaho sobre la ptica. Existe la posibilidad de efectuar la tcnica de la colecistectoma con menor nmero de accesos (generalmente 3, omitiendo el trcar 2 de la figura IV), incluso actualmente se ha propuesto la realizacin mediante acceso nico umbilical (Single port), que requiere de un utillaje especialmente diseado. Por otra parte, si es necesario para la visualizacin o exposicin del campo se pueden colocar puertos opcionales, antes de plantear la reconversin a ciruga abierta o convencional.

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Figura IV. Disposicin de los trcares en una colecistectoma laparoscpica.(18) 3. Exposicin de la regin infraheptica. El primer instrumento introducido en la cavidad abdominal es una pinza de presin fenestrada que se inserta bajo control visual a travs del trcar epigstrico. Con ella se agarra el fondo de la vescula desplazndolo hacia fuera y arriba, a la vez que se eleva el borde inferior del lbulo derecho del hgado. En el trcar derecho, se introduce una pinza de prensin fenestrada, sujetndola la mano izquierda del cirujano. Para la diseccin del trpode coledococstico, el cirujano toma el infundbulo de la vescula con dicha pinza, traccionando hacia abajo y hacia fuera. Esta maniobra abre el tringulo de Calot, ayudando a la prevencin de las lesiones de la va biliar (aunque no existe estudio alguno que demuestre esto ltimo). El gancho de diseccin o las tijeras, se introducen por el trcar del operador. Aparte de cualquier inflamacin patolgica, la rodilla superior del duodeno y el ngulo derecho del colon pueden estar unidos a la vescula por un ligamento
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csticoduodenal o cstico-duodeno-clico que se debe liberar en un primer tiempo para exponer la regin infraheptica. 4. Diseccin de los elementos del trpode coledococstico. Se realiza una seccin del peritoneo vesicular posterior que une el infundbulo a la cara inferior del hgado (figura V). Esta maniobra abre el tringulo de Calot y, junto con la seccin del peritoneo anterior del infundbulo, crea las condiciones de diseccin segura de los elementos del pedculo cstico. La traccin sobre el infundbulo debe ser suficiente para permitir estas maniobras, pero no excesiva ya que puede desprender la placa vesicular y provocar una decapsulacin hemorrgica. La diseccin del pedculo cstico se realiza de abajo a arriba a cierta distancia del pedculo heptico, si la va biliar principal no es visible de forma inmediata bajo el peritoneo. Se diseca de forma progresiva hacia delante y hacia atrs y con la ayuda de movimientos hacia delante y atrs del infundbulo, se consigue individualizar el conducto que se sigue sujetando con la pinza de prensin. El disector puede ser til para crear una ventana a travs del meso del infundbulo y exponer una longitud suficiente del cstico.

Figura V. Apertura del peritoneo vesicular posterior y diseccin del pedculo cstico (18)

Hay que colocar un clip en el conducto que se identifica como el cstico en el lado vesicular y no seccionarlo para evitar el posible paso de clculos hacia la va biliar principal por la manipulacin vesicular. Proseguir la diseccin hacia arriba intentando no acercarse al pedculo y al hilio heptico. La estructura anatmica que se identifica
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entonces es el ganglio de Mascagni, acompaado de un conducto linftico de un calibre de 1 o 2 mm. Este ganglio recibe la arteria que siempre es de pequeo calibre, o al menos, mucho menor que la cstica. sta discurre de forma paralela al conducto cstico por encima de l, situndose en un plano ms profundo que estos elementos linfticos y aparece cuando stos se seccionan. Entonces, se coloca un clip en el lado del pedculo de ese conducto que se identifica como arteria cstica. 5. Identificacin de la arteria cstica. La arteria cstica est sujeta a variaciones anatmicas. La de tipo largo se origina ms abajo sobre el pedculo heptico y accede al pedculo cstico de abajo a arriba, a veces por debajo del cstico. Esto puede crear algunas dudas durante la diseccin. Cuando se ha identificado una arteria de tipo largo, hay que tener en cuenta la posible presencia de una segunda arteria cstica en posicin anatmica normal. En algunas variedades llamadas cortas, la cstica nace de la arteria heptica derecha y accede al infundbulo despus de un trayecto muy corto. En estas condiciones, la relacin entre el infundbulo y la arteria heptica puede ser peligrosa, sobre todo en las colecistitis agudas. Un determinado nmero de lesiones biliares graves tienen su origen en una hemorragia cuantiosa que ocurre durante la diseccin y en el peligroso control de esta hemorragia mediante clips colocados a ciegas. De esta forma, el conducto heptico derecho corre el riesgo de lesionarse, ya que es contiguo a la arteria. 6. Realizacin de una colangiografa intraoperatoria (CIO). Se ha discutido mucho acerca de la prctica sistemtica o selectiva de una colangiografa transcstica, pero siempre debe tenerse en cuenta cuando la diseccin de los elementos hiliares es dificultosa, se evidencia una bilirragia o se sospecha una posible lesin de la va biliar. Para su realizacin se debe tener el conducto y la arteria csticos individualizados (figura VI) y as, la CIO sistemtica valida esta diseccin y permite evitar cualquier riesgo de lesin biliar grave. El conducto cstico se abre con las tijeras por la mitad de su circunferencia. Si su calibre es estrecho o si existen vlvulas csticas que impiden una progresin fcil del catter de la colangiografa, hay que dilatarlo con cuidado. Una norma sensata consiste en asegurarse de que no existen microclculos en el conducto cstico que corran el riesgo de migrar a la va biliar durante la introduccin del catter. Se ha diseado una pinza de colangiografa (de Olsen) que posee un conducto que permite introducir el catter de colangiografa y est provista de una mordaza que mantiene el catter en su
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lugar. La CIO se realiza bajo fluoroscopia. Se introduce un instrumento atraumtico en el trcar operador o en el epigstrico para poder realizar una exploracin dinmica bajo control visual directo cuando se inyecta el medio de contraste.

Figura

VI.

Colangiografa

intraoperatoria (18) A-con pinza de Olsen B-con catter transparietal Al menos la mitad de las lesiones biliares que se observan durante una CL se relacionan con un error de identificacin del conducto cstico que se confunde con el coldoco, sobre
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todo cuanto ste es fino. Si ha ocurrido esto durante la diseccin anterior, la CIO muestra de forma inmediata la ausencia de opacificacin de las vas biliares altas. Un conducto biliar que se ha abierto en la zona lateral y que no est seccionado puede repararse de forma inmediata o drenarse mediante una cnula en T, evitndose as una complicacin ms grave. Sin una CIO no se puede evitar que la intervencin prosiga con seccin completa del coldoco o con la reseccin de la confluencia biliar superior. Este procedimiento no permite eliminar el riesgo de lesin biliar, sino acortar el retraso diagnstico y disminuir la posible gravedad. Si la CIO es normal y los conductos biliares de la segmentacin heptica se han identificado, se retira el catter. El conducto cstico se secciona entre clips, que sern dobles en el lado del pedculo. Se han comunicado casos de inclusin del material de cierre del conducto cstico en la va biliar, originando el ncleo de coledocolitiasis secundaria, por lo que parece ms conveniente la oclusin del conducto cstico mediante ligadura con material reabsorbible. En la arteria, en la cual ya se haba colocado un clip en este lado, hay que colocar otro por debajo del anterior y a continuacin seccionarlo. Una vez seccionados cstico y cstica, se tracciona hacia abajo y hacia afuera sobre el infundbulo mediante la pinza de prensin alejando definitivamente cualquier peligro en la diseccin hacia la confluencia biliar superior. 7. Colecistectoma La diseccin del lecho de la vescula, se realiza de forma retrgrada, es decir, desde el cuello vesicular hacia el fondo. Las hojas de la serosa vesicular se cortan con el gancho coagulador o las tijeras. La seccin del peritoneo se tiene que hacer manteniendo una distancia de seguridad con el hgado. El plano de diseccin es el que ms se acerca a la vescula. Cuanto ms lejos de l, ms cerca se est de la placa hiliar y mayor es el riesgo de despegarla del hgado. Este plano es ms hemorrgico. Se suele efectuar la colecistectoma mediante coagulacin del lecho vesicular y se recomienda efectuar biliostasia si se hallan pequeos conductillos accesorios o conductos de Luschka. Si se ha efectuado previamente una CIO, se ha identificado la cartografa sectorial de los conductos biliares del hgado derecho y localizado posibles anomalas o variaciones peligrosas, como la duplicacin del conducto derecho en sus componentes sectoriales o el deslizamiento hacia abajo del conducto paramediano o del conducto lateral derecho que pueden confluir

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con el conducto heptico muy cerca del conducto cstico. Una variacin bastante peligrosa es la unin de un conducto cstico corto directamente con el conducto lateral derecho. 8. Extraccin de la vescula biliar y colocacin de drenaje Cuando se ha liberado totalmente la vescula, se introduce una bolsa de plstico que facilitar la extraccin sin riesgo de fuga Siempre resulta til comprobar la ausencia de cualquier derrame sospechoso, sobre todo biliar y la calidad de la oclusin de la arteria y el conducto csticos. Para ello se puede realizar un lavado del campo operatorio en este sentido. 9. Comprobacin de la hemostasia del lecho quirrgico, de los trcares Tras la extraccin de la vescula por el orificio de la cmara o el trcar operador, se comprueba mediante laparoscopia la ausencia de hemorragia a nivel del lecho quirrgico as como de los diferentes orificios de los trcares. El orificio aponeurtico se cierra mediante puntos sueltos de hilo reabsorbible 0 a 00. Se estima que la incidencia de eventraciones en el orificio de un trcar se sita alrededor del 1%. La infiltracin de los trayectos de los trcares con anestsicos locales ayuda a reducir el dolor postoperatorio.

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2.6. Tipos de lesin de la va biliar clasificacin

La tpica lesin que se produce en la laparoscopia (figura VII) consiste en confundir la va biliar principal con el cstico, causando una reseccin de parte del coldoco y el conducto heptico comn asociada o no a una lesin de la arteria heptica derecha (21, 22). Variantes de esta lesin consisten en el clipaje del coldoco o la lesin de ste por excesiva traccin causando una fstula o una
Fig VII. Tomado de Davids. P.H.P., Tanka A.K.F., Rauws E.A.J., et al. Benign Biliary Strictures. Surgery or Endoscopy? Ann Surg 1993; 217(3): 237-43.

obstruccin. No solo se puede lesionar la va principal, sino que tambin pueden ocurrir fugas del cstico. Para su sistematizacin se han sugerido diferentes clasificaciones. 1. Clasificacin de Bismuth Fue originada en la era de la ciruga abierta (figura VIII). Se basa en el nivel ms distal en el que hay mucosa biliar sana cercana a la lesin o estenosis, que se pueda usar para una anastomosis (7). La intencin de dicha clasificacin fue ayudar al cirujano a elegir la tcnica apropiada para la reparacin. Adems esta clasificacin tiene una buena correlacin con el desarrollo final tras la reparacin quirrgica.

Tipo I. A ms de 2 cm de la confluencia heptica Tipo II. A menos de 2 cm Tipo III. Coincide con la confluencia Tipo IV. Destruccin de la confluencia Tipo V. Afeccin de la rama heptica derecha o estenosis concomitante del conducto heptico comn

Figura VIII. Clasificacin de Bismuth (7) Las estenosis tipo I pueden repararse sin abrir el conducto izquierdo y sin bajar la placa hiliar. Las estenosis tipo II requieren la apertura del conducto heptico izquierdo para una anastomosis adecuada. Las estenosis tipo III, en las cuales nicamente el techo de la confluencia biliar est intacta, requieren bajar la placa hiliar y la anastomosis con la va izquierda. No es

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necesaria la apertura del conducto heptico derecho si la comunicacin entre ambos conductos es ancha. Con las lesiones tipo IV, la confluencia biliar se halla interrumpida, lo cual requiere la reconstruccin con dos o ms anastomosis. Las lesiones tipo V son estenosis del conducto heptico comn asociadas a la estenosis de un conducto sectorial derecho aberrante, por lo que el conducto sectorial debe ir incluido en la reparacin. La clasificacin de Bismuth no abarca todos los tipos de lesiones posibles. Las lesiones laparoscpicas suelen ser ms graves que aquellas causadas durante la ciruga abierta. 2. Clasificacin de Mc Mahon (7) Esta clasificacin fue descrita teniendo en cuenta el mecanismo de produccin de la lesin y deba subdividirse en laceracin, transeccin, excisin y las estenosis. De modo que usaron una subdivisin basada en lesiones ductales mayores o menores. Las lesiones menores podan manejarse usualmente con una simple sutura o con la insercin de un tubo en T; mientras que las lesiones mayores requeran una heptico-yeyunostoma (Tabla I).

Tabla I. Clasificacin de Mc Mahon de las lesiones de la va biliar

DEFINICIN

Laceracin >25% del dimetro del conducto biliar. Lesin mayor (al menos uno de los siguientes debe estar presente) Seccin del conducto heptico comn o del coldoco. Desarrollo operatoria. Laceracin <25% del dimetro del Lesin menor coldoco. Laceracin del cstico o de la unin cstico-coledocociana de una estenosis post-

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3. Clasificacin de Strasberg (7, 22, 23) Strasberg y sus colaboradores, contribuyeron a la clasificacin de Bismuth hacindola ms comprensible, al incluir otros tipos de lesiones que se producen durante la laparoscopia en los conductos extrahepticos. La clasificacin de Strasberg (figura IX) incluye cinco variantes de lesin: a. fuga del mun del conducto cstico o fuga de un canalculo en el lecho heptico b. oclusin de una parte del rbol biliar, casi invariablemente un conducto heptico derecho aberrante por lo general, suelen ser subestimadas c. transeccin sin oclusin del conducto heptico derecho aberrante (ste no est en contacto con el conducto heptico comn) d. dao lateral a un conducto heptico mayor coldoco, conducto heptico comn o derecho aberrante/accesorio. e. lesin circunferencial. Subdividida por la clasificacin de Bismuth

- A: fuga biliar procedente del cstico o de conductillos del lecho heptico. - B: oclusin de parte del rbol biliar, casi siempre los conductos hepticos derechos aberrantes. - C: seccin sin ligadura de conducto heptico derecho aberrante. - D: lesin lateral de los conductos biliares principales - E1-5: subdividido segn la clasificacin de Bismuth

Figura IX. Clasificacin de Strasberg (22) A pesar de las mltiples clasificaciones (Strasberg et al, Neuhaus et al, Csendes et al, Stewart et al) y de la importancia en cuanto al pronstico de las lesiones de la va biliar combinadas con una lesin vascular, ninguna de ellas incluye la asociacin de una lesin
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vascular (7). La arteria heptica derecha se halla justo detrs del conducto heptico comn en un punto donde es comn la seccin, por lo que es un elemento muy vulnerable a tener en cuenta. Por este motivo el grupo de Stewart desarollaron una clasificacin teniendo en cuenta tambin la lesin arterial. 4. La clasificacin de Stewart (7, 24, 25, 26) Esta clasificacin (tabla II) se basa en el mecanismo de la lesin y es ms til en caso de usar un tratamiento endoscpico. Ellos mostraron que la asociacin de una lesin biliar con una lesin de la arteria heptica derecha aumenta la morbilidad y ocurren con ms frecuencia en las lesiones tipo III o IV en las que se confunde el coldoco, un conducto heptico sectorial, el conducto heptico derecho o el conducto heptico comn por el cstico o la arteria heptica es confundida por la cstica. Segn Stewart, la lesin de la arteria heptica derecha no aumentaba la mortalidad ni alteraba el xito de la reparacin biliar. No obstante, s se observaban ms casos de hemobilia, sangrado, isquemia heptica, abscesos o necesidad de reseccin heptica.
Tabla II. Clasificacin de Stewart-Way para lesiones laparoscpicas de la va biliar.

TIPO DEFINICIN Coldoco lesionado al ser confundido con el cstico, se identifica lesin. I Incisin del conducto cstico ampliado hasta el coldoco segn la colangiografa. II Lesin lateral en el conducto heptico comn ocasionada por cauterio o clips, asociada a sangrado y poca visibilidad Lesin del coldoco no reconocida. III Seccin del conducto heptico comn, conducto heptico derecho, conducto heptico izquierdo. Conducto heptico derecho lesionado al ser confundido con el cstico. IV Arteria heptica derecha confundida con arteria cstica. Arteria heptica derecha y conducto heptico derecho seccionado. Dao lateral del conducto heptico derecho por cauterio y/o clips.

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5. Criterios de Amsterdam Clasifica la gravedad de las lesiones de la va biliar (Tabla III) (33).

Tabla III. Criterios de Amsterdam Tipo Descripcin A B C D Fuga biliar por cstico o canal de Lushka Lesin biliar mayor con fuga, con o sin estenosis biliar Estenosis de va biliar sin fuga Seccin completa de va biliar con o sin reseccin

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2.7. Factores de riesgo relacionados con las lesiones de la va biliar

Muchos estudios han intentado detectar los factores de riesgo asociados a la CL. Se cree que los factores de riesgo en esta tcnica se dividen en dos grupos: 1. Dificultad morfolgica, por fallo a la hora de reconocer las estructuras del tringulo de Calot, debido al desconocimiento del cirujano, las caractersticas de la vescula (colecistitis agudas/crnicas o pancreatitits aguda litisica) o a las anomalas anatmicas congnitas del paciente, a destacar las siguientes (32). o Cstico corto o Cstico que desemboca en conducto heptico derecho o Arteria heptica derecha accesoria paralela al cstico La cortedad del conducto cstico sea congnita o adquirida, facilita la confusin entre el cstico y el coldoco. La existencia de conductos biliares accesorios, a menudo de pequeo calibre, pero en ocasiones voluminosos, que pueden implantarse en la vescula, el cstico o la VBP son un riesgo importante que puede causar fcil confusin. Cuando el conducto desemboca en el cstico o la VBP puede lesionarse en el lecho vesicular (si discurre a este nivel) o en la regin hiliar. El conducto cstico puede desembocar en el conducto derecho o en un conducto sectorial derecho, sobre todo el conducto paramediano, en caso de convergencia escalonada; en estos casos, el conducto derecho corre el riesgo de ser confundido con el cstico. Sin embargo, no existe relacin demostrada entre el riesgo de lesin biliar y las variaciones anatmicas del pedculo biliar. La mayora de las lesiones biliares aparecen durante colecistectomas que no presentan especial dificultad (31). La colecistitis aguda tiene una correlacin elevada con las lesiones de la va biliar, aunque no todos los autores estn de acuerdo a este respecto (28). Ooi hall que la inflamacin en el tringulo de Calot era un factor de riesgo importante asociado a la lesin de la va biliar. Otros factores de riesgo mencionados fueron el sexo masculino y la edad avanzada (27).

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2. Fallo debido a la caractersticas propias de la tcnica laparoscpica, que se resumiran en: a. Bidimensionalidad de la imagen (a diferencia de la ciruga robtica) b. Ausencia de sensacin tctil c. Acercamiento tangencial o inferior al coldoco d. Sangrado profuso e. Uso excesivo o imprudente del electrocauterio f. Equipo tcnico g. Manipulacin a ciegas de la instrumentacin h. Experiencia del cirujano en el terreno laparoscpico Asimismo, segn Fletcher existen una serie de factores independientes que propician las lesiones de la va biliar (13): - sexo masculino - edad - hospital docente - laparoscopia - tipo de patologa vesicular (colecistitis, pancreatitits, ictericia obstructiva o colangitis) - experiencia (curva de aprendizaje) Segn un registro belga de cirujanos, el 58% lesionaron la va biliar en el curso de las primeras cincuenta CL. Concluyeron que este accidente puede sobrevenir, sobre todo, durante el perodo de aprendizaje (12). Segn las series del Southern Surgeons Club, el 90% de las lesiones de la va biliar en una serie de 8839 pacientes, ocurrieron durante las primeras 30 intervenciones y el riesgo experiment un descenso del 1.7% en la primera colecistectoma al 0.57% a partir de la cincuenta (29). No obstante, Calvete y asociados, estudiaron 784 colecistectomas dividindolas en 3 grupos durante un perodo de dos aos cada una y no encontraron relacin entre la experiencia del cirujano y el nmero de lesiones ocurridas durante los diferentes periodos (30). En relacin a la tcnica quirrgica, segn Strasberg se ha de abandonar la vieja tcnica conocida como la tcnica infundibular la cual se basa en la identificacin del cstico y su ligadura posterior a travs del seguimiento del infundbulo sin haber visualizado el resto de estructuras y adoptar la tcnica denominada visin crtica de seguridad (critical view

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of safety), la cual requiere la diseccin del tringulo de Calot y la separacin de la base de la vescula del lecho heptico (22). Tambin se ha asociado las lesiones de la va biliar a efectos pticos como lo muestra en un estudio llevado a cabo por Way. El autor promulga que las lesiones de la va biliar se deben a la existencia de ilusiones anatmicas (errores en la percepcin), difciles de combatir a travs de la experiencia, el conocimiento o la habilidad tcnica (25). Dicho estudio sugiere que las lesiones iatrognicas estn dentro de los lmites de la normalidad y que la estrategia ms til para disminuir dichas lesiones, seran los cambios tecnolgicos.

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2.8. Mecanismos de lesin de la va biliar

La mayora de los accidentes en las colecistectomas consideradas fciles a priori se producen porque se confunde la VBP con el conducto cstico (29). Esta confusin, posible sobre todo cuando la VBP es fina, se ve facilitada por una traccin excesiva de la vescula que coloca la VBP en la continuidad de la vescula (efecto tienda de campaa) y por la existencia de un conducto cstico corto o de un conducto cstico adherido a la VBP en forma de can de escopeta, lo cual puede comportar una reseccin parcial de la VBP o una simple interrupcin de la VBP. En segundo trmino, las dificultades de hemostasia de la arteria cstica pueden conducir igualmente a una interrupcin parcial o completa del conducto heptico (22). La mala visualizacin de las estructuras facilitara la mala interpretacin de los elementos del tringulo de Calot e incluso el mal uso de la electrocoagulacin -ya sea por contacto directo o incluso por la conduccin de la corriente elctrica- al intentar frenar el sangrado, generando un riesgo de producir una necrosis de la pared biliar, seguida de una perforacin o incluso la aparicin secundaria de una larga estenosis del conducto. Asimismo, la diseccin del cuello vesicular cuando el pedculo heptico est inflamado y el cuello vesicular adherido, corre el riesgo de producir sobretodo una lesin del coldoco. Entre otros mecanismos, existe la posibilidad de daar la va biliar principal tras un cierre defectuoso del conducto cstico con un clip que la pellizcara causando necrosis o estenosis. Otros mecanismos de lesin de la va biliar principal pueden ser tambin los relacionados con manipulaciones diagnsticas y teraputicas a ese nivel como son las lesiones causadas en el curso de la dilatacin del cstico y las perforaciones instrumentales durante la exploracin de la va biliar por va transcstica.

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2.9. Prevencin
La literatura propone como mtodos para evitar una lesin iatrognica de la va biliar, los siguientes: - Visin crtica de seguridad (22, 33, 35): antes de dividir ninguna estructura, se debera realizar una diseccin meticulosa del tringulo de Calot. Dicha tcnica se basa en la retraccin superior del fondo de la vescula y el lateral del infundbulo, incisin del peritoneo por detrs y por delante despejndolo de toda grasa y tejido conjuntivo hasta que se visualice claramente dos estructuras en el tringulo de Calot que se comuniquen con la vescula. - Visin de las estructuras hepticas con una ptica a 30 (27, 33, 35), lo cual nos permite tener una visin frontal como la que se obtiene con una incisin subcostal derecha. - Aislamiento de la arteria cstica o de sus ramas y del conducto cstico lo ms cerca posible de la vescula a poca distancia. - CIO realizada de forma sistemtica o de forma selectiva para verificar la integridad de las vas biliares. No obstante, hay que saber interpretar correctamente dicha prueba (27). Hay indicios de que la CIO permite identificar un mayor nmero de lesiones biliares cuando ocurren, lo cual disminuira el coste del tratamiento y la estancia hospitalaria, no obstante no sera til como mtodo preventivo. - Utilizacin prudente de la electrocoagulacin: necesidad de instrumentos perfectamente aislados, sin coagulacin en la proximidad inmediata de la VBP, utilizacin de la coagulacin bipolar en caso de necesidad, menos peligrosa que la monopolar (29). - En caso de dificultad en la identificacin del conducto cstico, en caso de implantacin de un conducto importante en la proximidad de la unin de la vescula y del conducto cstico, en caso de derrame biliar inexplicado o en caso de hemorragia difcilmente controlable, es necesario saber renunciar a la va laparoscpica y proseguir la intervencin mediante una laparotoma (reconversin a tiempo).

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2.10. Diagnstico de las lesiones de la va biliar

1. Diagnstico intraoperatorio durante la CL En ciruga laparoscpica, la lesin biliar se ha reconocido solamente en el 39.5% de los casos segn un registro belga, en un 48.8% segn la relacin de experiencia americana y en un tercio de los casos (34). En el momento de la sospecha o certeza de una lesin de va biliar, tenemos que buscar todas las anomalas en el campo operatorio: o En caso de lesin abierta, la salida de bilis nos llamar la atencin sea en el transcurso de la colecistectoma o durante la revisin del campo operatorio. o En caso de una lesin cerrada por ligadura o clip, llamar la atencin que la vescula disecada se mantenga todava adherida al pedculo heptico o que existan dos conductos seccionados, a distancia el uno del otro o pegados en forma de can de escopeta. El examen de la vescula disecada, acabar por confirmar la presencia de un fragmento de la VBP en contacto con el conducto cstico. La realizacin de una CIO representa el examen esencial para el diagnstico de una lesin operatoria de la va biliar principal, siempre que tenga una buena calidad y se estudie atentamente (23, 27). La ausencia de bilis en la cnula o en el catter transcstico podra llamarnos la atencin, al igual que la posicin muy vertical de la cnula. Despus de la inyeccin de contraste, la lesin abierta se traduce por extravasacin de medio de contraste y el traumatismo cerrado se traduce por una interrupcin de la va biliar fcil de reconocer cuando se ha colocado un clip metlico. Existe el riesgo de lesin del conducto cstico o incluso de la va biliar principal por la cnula o el catter destinado a la exploracin. Por lo tanto, si el cstico es muy estrecho y no puede ser intubado con facilidad o cuando es demasiado friable, como en ciertas colecistitis agudas, es mejor abstenerse. No parece til en caso de lesin de conductos sectoriales (aquellos que se unen al conducto cstico antes que ste se una al coldoco) (35). Las lesiones que se identifican intraoperatoriamente son, por lo general, las tipo C, D y E de la clasificacin de Strasberg (33).

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2. Diagnstico no intraoperatorio o postoperatorio de la lesin de va biliar La complicacin de la va biliar se caracteriza por la fuga de bilis. Se debe diferenciar entre los casos en los que se ha colocado un drenaje peritoneal y aquellos en los que no se dispone de l. En el primer supuesto (15% de los casos) se trata de un goteo biliar por el drenaje colocado al final de la intervencin (36, 37). En el resto de los casos, se trata de un derrame biliar generalizado intraperitoneal (coleperitoneo) o coleccionado en forma de biloma infraheptico. La sensibilidad de los signos y sntomas del coleperitoneo postoperatorio es mala (21). En un 50% casos se presenta dolor, sensacin de malestar general, ictericia o un aumento de la bilirrubina. En 30-40%, se observa fiebre, meteorismo y nuseas o vmitos. En menos del 20% se presentan signos de irritacin peritoneal. El hecho de que la fstula biliar se drene, disminuye la frecuencia del dolor, de la fiebre y del leo reflejo, pero no reduce la frecuencia de ictericia y peritonismo. En el 25% de casos, se observa un cuadro clnico que recuerda a una colangitis, se haya realizado drenaje o no (4). El diagnstico de la acumulacin intraperitoneal se realiza inicialmente mediante ecografa y se completa con una tomografa computarizada abdominal. El diagnstico de la fuga de bilis se puede confirmar mediante CREP, o colangiografa directa si se haba colocado un drenaje biliar externo. La CREP es especialmente til pues permite sealar el lugar exacto de la lesin y adems ofrece una solucin terapetica mediante la colocacin de stents (19) La Colangiorresonancia magntica nuclear (CRMN) en casos de oclusin completa, juega un papel clave dado que permite un estudio completo de la va biliar. Tambin es til a la hora de detectar y localizar estenosis biliares, litiasis y puede ayudar a la hora de clasificar las lesiones de la va biliar. Ni la CREP ni la Colangiografa transparietoheptica (CPTH) permiten analizar la va biliar por encima y por debajo del punto obstruido, hecho esencial a la hora de planear el tratamiento (20). Este manejo general en el diagnstico y manejo de las lesiones queda reflejado en el siguiente algoritmo teraputico:

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Fstula/Estenosis

INTRAOPERATORIO

PRECOZ-TARDO

CIO

Laceracin <1/3, bordes limpios, no trmica, no perdida sustancia

Resto

Reparacin directa +/- tubo en T

Cirujano experto

HEPATICOYEYUNOSTOMIA

Cirujano no experto

Drenaje +/- drenaje biliar o ligadura y DERIVAR

Figura X. Algoritmo diagnstico y teraputico de la lesin de va biliar advertida intraoperatoriamente segn gua clnica del AEC (1).

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Fstula/Estenosis Precoz/Tardo Coleccin abdominal Drenaje abdominal percutneo + ATB Ictericia Drenaje biliar percutneo + ATB

COLANGIOGRAFIA/CRMN Fstula con continuidad va biliar Tto mdico-Rx +/- somatostatina Menor dbito y NO sepsis Seguir hasta cierre Dbito menor y no sepsis Retirar catter 4-6 semanas si fstula cierra Dbito igual y/o sepsis Drenaje biliar HY

Dbito igual o complicaciones HY

Figura XI. Algoritmo diagnstico y teraputico de la lesin de va biliar diagnosticada en el postoperatorio segn gua clnica del AEC (1).

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2.11. Tratamiento de las lesiones de la va biliar

Antes de realizar una ciruga agresiva en la mayora de los casos, es importante que el paciente se halle en las mejores condiciones posibles; es decir, hemodinmicamente estable, sin sufrir una importante respuesta inflamatoria sistmica o sepsis (36). Si no ha habido una prdida de sustancia del conducto lesionado, la CREP permite el drenaje del conducto biliar tras la esfinterotoma o colocacin de prtesis. Disminuir la presin dentro de la va biliar, supone el manejo teraputico de las lesiones menores (Strasberg tipo A) que son alrededor del 65% del total (38, 39, 40). La CTPH permite la identificacin del rbol biliar intraheptico y extraheptico, de modo que se usa para colocacin de drenajes, como gua a la hora de revelar posibles anomalas anatmicas o la presencia de conductos segmentarios o sectoriales y como va de acceso para realizar colangiografas postoperatorias (4). 1. Consideraciones sobre el momento de reparacin. Los cirujanos expertos creen que el mejor momento para reparar la va biliar es cuando la lesin se detecta intraoperatoriamente (1, 36). No obstante, a veces el cirujano que realiza la colecistectoma no cuenta con la experiencia suficiente como para llevar a cabo este tipo de operacin. Por ello, est indicado colocar un drenaje en el lecho quirrgico y derivar al paciente a su centro de referencia para que pueda recibir un tratamiento multidisciplinar. Sin embargo, deben existir unas premisas para poder realizar una reparacin temprana que consisten en que existan las siguientes condiciones (36): - No fallo multiorgnico del paciente - No existencia de sepsis - No fstulas intestinales - No colecciones intrabdominales - No dehiscencia o absceso de pared No hay un perodo de tiempo de espera ptimo definido. Strasberg y colaboradores han sugerido esperar tres meses, tiempo necesario para que los bilomas, las colecciones o la inflamacin concomitante se hayan solucionado (36).

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Sin embargo, siempre es deseable una reparacin inmediata dado que cuanto ms tiempo pase, ms riesgo hay de que aparezca una fibrosis heptica, hecho que oscurece el pronstico de los pacientes. Solo en aquellos casos en que las condiciones locales (presencia de lesiones inflamatorias mayores y existencia de una va biliar muy estrecha), o la inexperiencia del cirujano no lo permitan, se ha de optar por posponer la intervencin. Existen tres actitudes entonces (41): - Creacin de una fstula biliar externa, mediante un amplio drenaje infraheptico en contacto con la lesin biliar. - Ligadura de la va biliar lesionada justo por encima de la lesin, ste mtodo ha sido propuesto por Hepp con el objetivo de obtener en algunas semanas una dilatacin de la va biliar suprayacente favorable a una anastomosis biliodigestiva. Rara vez se utiliza. - Intubacin del conducto biliar seccionado por un drenaje de Kehr u otro tipo de drenaje biliar. Este mtodo tiene la ventaja de permitir una fcil localizacin del conducto durante la reintervencin, pero tiene el inconveniente de impedir la dilatacin secundaria de la va biliar supralesional. En caso de requerir una anastomosis, hay ciertos principios bsicos que no se deben obviar. Una buena anastomosis se define como aquella libre de tensin y no isqumica. Los factores responsables de ello son (36): - Conductos preservados (no isqumicos, daados o inflamados) - Conductos de calibre amplio - Anastomosis libres de tensin a una asa desfuncionalizada del yeyuno (preferible al duodeno) - Uso de suturas absorbibles monofilamento 5-0 con puntos invertidos. En el caso de realizar una reparacin biliar inmediata, la sutura canalicular terminoterminal de la va biliar principal representa la solucin elegida en las secciones completas de la va biliar sin prdida de sustancia, localizadas en pleno pedculo heptico, cuando la va biliar es de calibre normal y su pared fina. Las colangioyeyunostomas centrales y perifricas tienen como objetivo la derivacin de la totalidad de la bilis intraheptica retenida ocasionada por la obstruccin benigna o

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maligna de la va biliar a nivel del tercio proximal del heptico comn o de la convergencia de los conductos principales derecho e izquierdo (41). La incisin preferida suele ser la subcostal derecha ampliada hacia la izquierda. Aunque en pacientes obesos se puede poner en prctica la incisin de Ton That Tung que consiste en una subcostal derecha ampliada que se complementa con la seccin del arco anterior de la sptima costilla, rechazando la pleura para evitar entrar a la cavidad torcica. El descenso de la placa hiliar es bsico para abordar el conducto heptico izquierdo, la convergencia y el conducto heptico derecho. El conducto heptico izquierdo suele ser el ms utilizado para la realizacin de colangioyeyunostomas centrales. A continuacin detallamos el manejo teraputico de manera especfica de las lesiones. 2. Fstulas biliares originadas en un conducto accesorio en el lecho vesicular: Estas lesiones pueden secarse espontneamente o justificar una nueva exploracin mediante laparoscopia o laparotoma. Las fstulas biliares originadas en el mun cstico se diagnostican mediante la introduccin de contraste a travs del drenaje subheptico si se dispone o bien mediante endoscopia retrgrada. Debe solucionarse inicialmente el vertido peritoneal o su coleccin (mediante colocacin de un drenaje percutneo). Si no existe obstruccin de va biliar principal aadida, el flujo biliar acaba cediendo y se logra cicatrizar el mun cstico. Si existe un dbito persistentemente elevado, su solucin definitiva puede tratarse mediante endoprtesis con o sin esfinterotoma. La reintervencin para localizar y ocluir el mun cstico mediante abordaje laparoscpico o laparotmico es excepcional y puede ser tanto ms difcil cuanto ms tarda. Las fstulas biliares por lesiones del coldoco tienen un tratamiento ms complejo. Las fugas biliares continan siendo una causa significativa de morbilidad en pacientes a los que se les ha realizado una CL. Las fugas ocurren en un 0.2-2% de los casos (16). Las lesiones de los conductos de Luschka han ido en aumento pese a la amplia experiencia colectiva en laparoscopia y son la segunda causa ms frecuente de fugas biliares tras una colecistectoma despus de las ocasionadas por el mun del conducto cstico. Segn la clasificacin de Strasberg (1995) se designan este tipo de fugas (Luschka y del cstico) como lesiones tipo A.

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- Fugas por conductos de Luschka Raramente se diagnostican intraoperatoriamente, porque la anestesia general reduce el flujo biliar, impidiendo la visualizacin clara de una fuga. La laparoscopia es una tcnica que no provoca tantas adherencias como la ciruga abierta, por lo cual las fugas procedentes de pequeos conductillos no suelen sellar tan fcilmente. Hecho que puede explicar porque hay ms fugas de este tipo en la era laparoscpica que en la abierta (16). Ocurren sin que haya relacin clara con las caractersticas de la vescula, es decir tanto en presencia o ausencia de inflamacin y sin tener relacin con la experiencia del cirujano. Suelen ocurrir durante la diseccin de la vescula de la fosa heptica cuando se entra de forma accidental o inadvertida al lecho heptico. Normalmente esta diseccin se realiza en el plano subseroso, pero este plano puede ser difcil de encontrar en caso de inflamacin, vescula hepatizada, uso excesivo del cauterio o inexperiencia del cirujano. La cantidad de bilis extravasada tras una lesin del conducto de Luschka vara. Si no se comunica con el rbol central biliar, la fuga se autolimita y es de poca cuanta. Si por lo contrario, se comunica con los conductos extrahepticos, el volumen que fuga puede ser mayor. Si adems hay una obstruccin distal tal como una litiasis en coldoco o un espasmo del esfnter de Oddi, la fuga est destinada a perpetuarse hasta que no se resuelva la causa obstructiva. Clnicamente suele presentarse durante la primera semana postoperatoria y de forma variada. Desde un paciente completamente asintomtico (la minora) a pacientes con dolor abdominal, fiebre, peritonitis biliar y sepsis. Dicha variabilidad depende del volumen de la fuga, la distribucin de la bilis, la presencia o ausencia de drenaje y la esterilidad o no de la bilis. Basndonos en la literatura, la deteccin de un conducto de Luschka intraoperatoriamente es improbable, ya que la CIO tampoco lo detecta. La ligadura o el clipaje son suficientes para el tratamiento de dichas fugas porque estos conductos no drenan ninguna parte significativa de parnquima heptico. Su deteccin durante el postoperatorio suele ser mediante una prueba de imagen, ecografia abdominal o TAC. En caso de detectar una coleccin, se proceder a su drenaje guiado por ecografa o scanner, dejando un catter como drenaje externo (39).

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Para conocer si la fuga se ha solucionada de ste modo, la forma ms sencilla suele ser una fistulografa o una gammagrafa biliar con HIDA. No obstante, la CREP contina siendo la modalidad diagnstica y terapetica ms utilizada dado que permite reducir la presin mediante una esfinterotoma, consiguiendo que el flujo vaya hacia la papila y colocar una prtesis endobiliar. El tratamiento quirrgico tambin est contemplado como modalidad terapetica en el caso de fallo del tratamiento endoscpico o cuando lo sntomas son lo suficientemente graves como para hacer necesario una segunda intervencin. Por lo general, es suficiente con ligar el conducto afectado y dejar un drenaje. Como medidas preventivas se ha de tener en cuenta la limpieza del coldoco previa a la ciruga en caso de coledocolitiasis, dado que stas podran perpetuar una fuga biliar. En el acto quirrgico, lo nico que se puede hacer es una diseccin correcta de la vescula, siempre en el plano subserosa. Otros mtodos sugeridos para disminuir la presin del esfnter de Oddi son la administracin de frmacos como el glucagon, la nitroglicerina intravenosa o los bloqueantes de calcio. En el postoperatorio se recomienda el uso de analgsicos antiinflamatorios en vez de opiceos, dado que stos ltimos aumentan la hipertona del esfnter de Oddi (16).

- Fugas a travs del mun del cstico. Se ha observado un aumento de su incidencia a raz de la implantacin de la CL, con una incidencia del 0.1 al 0.2% (40). La causa de dicha complicacin suele ser por lo general la migracin de los clips colocados en el cstico. Otras causas identificadas en las series revisadas fueron la isquemia del mun del cstico y la excesiva presin debido a la ocupacin del coldoco por litiasis residuales. Clnicamente se presentan como dolor en hipocondrio derecho a los 3-4 das de la operacin. Asimismo tambin pueden presentar nuseas o vmitos y fiebre. Los factores de riesgo para tener una fuga biliar del cstico son: - Cstico corto - Morfologa aberrante - Diseccin dificultosa - Mala visualizacin del campo En la analtica se observa por lo general leucocitosis. Respecto a las enzimas hepticas, la elevacin de GGT, FA y bilirrubina se observa en un bajo porcentaje de los casos.
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Respecto al diagnstico, la ecografa y la TC abdominal nos sern tiles para visualizar la presencia de un biloma o de lquido periheptico, no obstante no podrn concretar el origen de ste. La CREP se erige como la mejor tcnica diagnstica porque permite distinguir el punto exacto de fuga. La CRMN tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% a la hora de identificar fugas biliares. Es superior a la CREP a la hora de detectar fugas por encima de obstrucciones de la va biliar. En cuanto al tratamiento, la esfinterotoma con colocacin o no de prtesis o la colocacin endoscpica de una sonda nasobiliar son las tcnicas que se usan para recanalizar la va biliar y que la bilis fluya a travs de la zona de menos resistencia (38) Tambin se ha observado que muchas de estas fugas curan espontneamente en el transcurso de unos 7 das. De modo que muchas veces se contempla el drenaje percutneo transheptico. Esta medida se puede utilizar en aquel paciente crtico como puente a otra estrategia terapetica ms agresiva como la CREP (por no tolerar la anestesia) o la ciruga. Asimismo se usa en aquellos pacientes con intervenciones previas tales como el bypass gstrico en Y de Roux. Los stents que se colocan suelen retirarse al cabo de 4 a 8 semanas; su colocacin se halla indicada cuando se objetiva una zona estenosada. En el caso de vas biliares normales, no ser necesaria la colocacin de ninguna prtesis, realizndose nicamente una esfinterotoma. El tratamiento quirrgico se suele reservar a aquellos pacientes que no presentan mejora tras el manejo conservador o endoscpico. Tanto la laparoscopia como la laparotoma conllevan una mayor mortalidad (22-37%) y morbilidad (3-18%).

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DRENAJE IN SITU

No drenaje o inefectivo
DEJAR

Colocar drenaje guiado por ECO

PERITONITIS/SEPSIS

SI

NO

ERCP vs LPC

MONITORIZAR DBITO

<200 ml/da

DBITO STOP

ERCP 6 semanas despus de resolucin +/- retirar stent

ERCP+STENT RESOLUCIN

Figura XII. Algoritmo diagnstico y teraputico de las lesiones de la va biliar tipo A segn Ahmad y colaboradores (39). 3. Manejo y tratamiento de las lesiones tipo B segn la clasificacin de Strasberg Las lesiones tipo B segn Strasberg se definen como aquellas en las que sucede una oclusin de una parte del rbol biliar, casi invariablemente de un conducto heptico derecho aberrante. En caso de lesin, se dice que cuanto ms grandes sean estos conductos aberrantes, ms cantidad de hgado depender de ellos; por lo que se establece que si el conducto lesionado mide ms de 3 mm, se debera restablecer su continuidad mediante un asa de Roux. Si hay dudas respecto a qu drena, se
Strasberg Tipo B

puede realizar una colangiografa a travs del conducto para conocer la porcin de hgado afectado, la extensin y si estamos ante un
Colangitis

Ambos extremos han sido ligados Asintomtico ATROFIA

conducto accesorio o aberrante.

Drenaje biliar transheptico percutneo Hepaticoyeyunostomia

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Figura XIII. Algoritmo diagnstico y terapetico de las lesiones de la va biliar tipo B segn De Santibaes y colaboradores (37). 4. Manejo y tratamiento de las lesiones tipo C segn la clasificacin de Strasberg (37) No existe continuidad con la va biliar principal por lo que el uso de prtesis no ser efectivo. Si el conducto es
Strasberg tipo C

pequeo
CTPH o CRMN

se

podra

ligar

CREP puede parecer normal Pero la fstula existe! Conducto no manipulado

conduciendo a la atrofia de ste o bien dando episodios de colangitis. Si es un conducto de mayor calibre (2 o ms segmentos) se debera reconstruir mediante una hepatico-yeyunostoma.

Conducto manipulado

Pequeo terriorio

hepaticoyeyunostoma

Sutura

Estenosis/Colangitis

Dilatacin/Reseccin heptica

Dicha reconstruccin presenta mayores cifras de estenosis y

colangitis a largo plazo.

Figura XIV. Algoritmo diagnstico y teraputico de las lesiones de la va biliar tipo C segn De Santibaes y colaboradores (37) 5. Manejo y tratamiento de las lesiones tipo D segn la clasificacin de Strasberg Para manejar este tipo de lesiones, de debe plantear en primer lugar un cierre primario con sutura absorbible y un drenaje subheptico. En una va biliar no dilatada, se recomienda evitar la colocacin de un cuerpo extrao tal como un tubo en T. La anastomosis trminoterminal se considera siempre que los extremos proximales y distales estn intactos, tengan un dimetro similar entre los extremos, la lesin sea menor de un centmetro de longitud y no haya una tensin excesiva, ni signos de infeccin o inflamacin (28). Aunque desafortunadamente, aproximadamente un 50% se estenosa a la larga.

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No obstante la hepaticoyeyunostoma es el mtodo ms utilizado y seguro. La anastomosis bilioentrica con la anastomosis latero-lateral es superior al preservar mejor la vascularizacin, segn la tcnica de Hepp-Coinaud. 6. Manejo y tratamiento de las lesiones tipo E segn la clasificacin de Strasberg (42, 43, 46) Estas se deben subdividir en dos grupos: 1. Lesiones del tipo E1, E2 y E3: - Hepaticoyeyunostoma segn la tcnica de Hepp-Coinaud, la cual consiste en anastomosis latero-lateral del conducto heptico izquierdo y el yeyuno tipo Y de Roux. - Anastomosis de la cara anterior del conducto heptico comn y del conducto heptico izquierdo a un asa de yeyuno. Es una alternativa tcnica para la reconstruccin de un conducto heptico comn fino, menor de 4 mm, siempre que exista preservacin de la confluencia heptica. 2. Lesiones del tipo E4 y E5: no se puede realizar la hepaticoyeyunostoma segn HeppCoinaud porque sta solo permite drenar el sistema heptico ductal izquierdo. Por ello, la anastomosis resulta tcnicamente ms demandante, especialmente cuando existe una interrupcin amplia entre ambos conductos hepticos y la estenosis se extiende longitudinalmente a un conducto sectorial. Generalmente se asocia a dao vascular, atrofia heptica, colangitis de repeticin e intentos previos de reparacin. Se recomienda considerar la hepatectoma antes del trasplante. Existe una tcnica descrita por Strasberg et al, conocida como el descenso de la llamada placa hiliar, que consiste en la diseccin intraheptica de la confluencia del pedculo derecho e izquierdo. El cirujano punciona con una aguja fina ambos pedculos hasta localizar la va biliar, realiza una apertura lo ms amplia de los mismos y una doble anastomosis latero-lateral. Cuanto ms alta sea la lesin, ms probabilidad hay de que exista una lesin de la arteria heptica derecha. La reparacin de este tipo de lesiones puede ser ms difcil debido a una perdida de sustancia en la arteria y una reaccin inflamatoria importante en los extremos (37). 7. Lesiones biliares complejas:
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Aquellos pacientes en los que se ha intentado en repetidas ocasiones una reparacin, suponen un reto quirrgico. Una lesin vascular es en muchos casos la causa del repetido fracaso, por lo tanto en los estudios preoperatorios debemos solicitar una angiografa (37). Tampoco hay que olvidar que en estos casos, los pacientes pasan por un largo perodo de colestasis debido a un pobre drenaje biliar. Dicha obstruccin prolongada puede causar fibrosis heptica y una cirrosis biliar secundaria con hipertensin portal. La ltima se considera como un factor predictivo ominoso en cuanto a la morbilidad y mortalidad y su diagnstico es prioritario antes de tomar una decisin terapetica. Si el paciente no sufre hipertensin portal grave y la estenosis es extraheptica o intraheptica limitada, se puede optar por tratarlo nuevamente con ciruga. Se realiza una amplia anastomosis bilioentrica, un centmetro por encima de la estenosis previa. Si la estenosis se asocia a una atrofia lobular o si est muy dentro del hgado y se asocia a colangitis, se lleva a cabo una hepatectoma unilateral junto a una hepaticoyeyunostoma con el conducto opuesto.

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Estenosis complejas

No colangitis

Colangitis

Tratamiento quirrgico

Drenaje percutneo transheptico

Estenosis Bismuth tipo 3,4,5

Hepaticoyeyunostomia Atrofia lobar/Estenosis intraheptica localizada Hepatectomia/Dilatacin percutnea Hipertensin portal / CBS/ Estenosis intraheptica extendida Radiologa intervencionista/ Tx Heptico

Figura XV. Algoritmo diagnstico y teraputico de las lesiones complejas segn De Santibaes y colaboradores (37)

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2.12. Pronstico
Los resultados a largo plazo tras la reparacin de las lesiones de VBP son difciles de evaluar debido a la variabilidad de criterios para la evaluacin de los mismos, ya que no existe consenso a cerca de qu se considera un resultado satisfactorio. Algunos autores aceptan que el seguimiento mnimo debe ser de dos a cinco aos (51), mientras que otros como Bismuth sugieren que deben presentar un seguimiento de por lo menos siete aos, durante los cuales el paciente permanezca libre de sntomas, sin reestenosis y con funcin heptica normal segn analtica. Terblanche (51) propuso una clasificacin para valorar los resultados a largo plazo (Tabla IV):

Tabla IV. Clasificacin de Terblanche GRADO CLNICA I II III IV Asintomtico Sntomas transitorios Requiere tratamiento mdico Estenosis PRONSTICO Excelente Bueno Regular Malo

La mortalidad global como consecuencia de lesin de va biliar se presenta en un 2-5%. La mortalidad operatoria se encuentra entre el 5-8%. Las causas ms frecuentes de muerte se deben a hemorragia digestiva, insuficiencia heptica e insuficiencia renal. Los factores que influyen en el pronstico y resultado final son: - Edad - Bismuth 4 y 5: el pronstico es peor para aquellos pacientes con lesiones que se hallen por encima de la bifurcacin (50) o que impliquen conductos segmentarios (ms colangitis recurrentes y abscesos hepticos). - Estenosis mltiples - Intentos previos de reparacin: Heise et al en un estudio con 175 pacientes con una lesin de la va biliar determinaron que el nmero de intervenciones quirrgicas previas a la reparacin definitiva es un importante predictor de peores resultados (46, 48). - Litiasis intraheptica

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- Fstula biliar interna o externa - Atrofia y/o hipertrofia heptica - Repercusin general: se debera retrasar la intervencin definitiva hasta que no haya un buen control de la sepsis (50) y en aquellos pacientes con fallo multiorgnico (36). - Cirrosis heptica / Hipertensin portal: en pacientes portadores de cirrosis heptica e hipertensin portal, la mortalidad asciende al 30% (51). - Hipoalbuminemia - Equipo quirrgico: nicamente tienen xito el 17% de las intervenciones llevadas a cabo por el equipo inicial, previo a la derivacin a un hospital terciario (49, 50). - Centro de asistencia: no se ha demostrado que el tiempo de derivacin influya en el pronstico. No obstante, la derivacin temprana conlleva menos intentos de reparacin antes de la definitiva, menos tiempo hasta el tratamiento quirrgico definitivo y en definitiva, menor mortalidad (26, 48) El factor principal que condiciona una pobre calidad de vida en estos pacientes es la estenosis de la anastomosis (47, 51). En una serie de Chapman (45) de 130 pacientes con estenosis de VBP, 61% haban sido sometidos a mltiples operaciones en un perodo de 12 aos previo a la derivacin. Segn diferentes series, las estenosis se presentan a largo plazo en el 10-30% de los pacientes (51). Blumgart (44) comunic que en un total de 84 pacientes sometidos a reparacin de la estenosis, la mortalidad a los 30 das fue del 2.4%. Por ello, de cara al pronstico a largo plazo se ha de tener en cuenta que la calidad de vida se ver afectada negativamente en caso de presentar estenosis, y que dichas estenosis sucedern con ms frecuencia en aquellos pacientes que hayan sido sometidos a mltiples intentos de reparacin inefectivos previos. Tal como se ha expuesto, existe una notable problemtica en relacin con la incidencia, deteccin, clnica, criterios y sistemtica en el diagnstico, manejo teraputico, indicaciones de las diferentes modalidades, momento de su ejecucin, especializacin en las mismas, evolucin y pronstico a largo plazo de las lesiones de la va biliar. Se ha reconocido como un problema de baja incidencia, pero con un potencial peligro de presentar complicaciones y secuelas, por todo ello, sigue tratndose de un tema controvertido, que mantiene su inters en la actualidad.
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3. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

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1. Conocer la incidencia de lesiones de va biliar tratadas en nuestro centro en relacin con la colecistectoma laparoscpica.

2. Determinar los factores de riesgo relacionados con su aparicin.

3. Valorar si el manejo diagnstico y teraputico de estas lesiones en nuestro centro se ha realizado de acuerdo con las recomendaciones aceptadas.

4. Evaluar las variables que influyen en el pronstico de las lesiones derivadas a nuestro centro.

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4. PACIENTES Y MTODOS

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4.1. Pacientes
1. Procedencia de los pacientes. Constituyen la base de este estudio los pacientes intervenidos de CL por colelitiasis/colecistitis en el HVH durante los aos 1995-2010. Se trata de un centro de tercer nivel en el cual se introdujo la CL en el ao 1992. Los pacientes que se atienden en el HVH corresponden fundamentalmente con su rea de influencia en el rea de Barcelona Nord y aquellos que son derivados de hospitales comarcales que dependen de l. No obstante, por tratarse de un centro de referencia de alta tecnologa se pueden referir pacientes desde fuera de esta rea de influencia. 2. Criterios de seleccin. Muchas de las historias clnicas de la dcada de los 90, se hallan en archivos pasivos fuera de Barcelona y ha sido imposible su recuperacin, de modo que la mayora de lesiones estudiadas corresponden a partir de la dcada de 00, concretamente desde el ao 2003 al 2010. Se han incluido en este estudio todos los pacientes que han cumplido los siguientes criterios: - Pacientes intervenidos de CL en el HVH entre enero de 2003 y diciembre de 2010 con el diagnstico previo de colelitiasis, colangitis, colecistitis tanto de Urgencias como de forma electiva. - Pacientes intervenidos por lesin de va biliar post CL en el HVH en el mismo periodo referidos desde otros centros. - El perodo de seguimiento para todos lo pacientes ha sido como mnimo de 15 meses.

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Criterios de exclusin. - Se excluyeron del trabajo todas aquellas lesiones secundarias a otro tipo de intervencin que no fuera la CL (trasplante heptico, hepatectomas, gastrectomas, traumatismo abdominal, etc) - Se excluyeron todos aquellos pacientes cuyo seguimiento no era de un mnimo de un ao en Consulta Externa. - Se excluyeron aquellos pacientes en los que se demostr preoperatoriamente o en el mismo acto quirrgico una patologa biliar asociada o secundaria, como quiste de coldoco, sndrome de Mirizzi o una fstula bilioentrica.

4.2. Mtodo
Para realizar este estudio se ha solicitado al servicio de Admisin del centro una base de datos de pacientes intervenidos por CL con los siguientes diagnsticos: - Obstruccin del conducto biliar (cod 576.2) - Coleperitonitis, peritonitis biliar (cod 567.81) - Colecistectoma laparoscpica (cod 51.23) + Colangiografa percutnea (cod: 87.51) - Colecistectoma laparoscpica (cod 51.23) + Otras operaciones sobre conductos biliares y esfnter de Oddi (cod 51.81-51.89) Se incluyeron diferentes cdigos de bsqueda, para lograr la mxima deteccin de lesiones biliares consecutivas a CL, ya que la inclusin de la codificacin Lesin de la va biliar fue escasa.

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1. Diseo del estudio Estudio epidemiolgico descriptivo retrospectivo. En la literatura, se describe la lesin de la va biliar como: la obstruccin (ligadura, clipaje o estenosis cicatrizal) seccin parcial o total de la va biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento heptico. Se consideran dos tipos: Mayor: incluye toda seccin o laceracin parcial del conducto heptico comn, el coldoco o los conductos hepticos segmentarios. Menor: incluye fugas biliares del cstico o el lecho de la vescula.

Variables recogidas en el estudio: - Datos demogrficos (Edad, Sexo). - Comorbilidad. - Indicacin quirrgica (colelitiasis, colecistitis, colangitis, sintomatologa biliar propia). - Estancia media. - Experiencia del cirujano. - Uso CIO. - Incidencias detectadas durante la tcnica quirrgica de la CL (si se especificaron) o cambios inflamatorios o anomalas anatmicas o hemorragia intraoperatoria o caractersticas de la vescula - Anatoma Patolgica. - Diagnstico de la lesin y conversin: o Intraoperatorio signo gua. o Postoperatorio manifestacin clnica (bilirragia, peritonitis, ictericia) - Tipo de lesin de la va biliar utilizando la clasificacin de Strasberg Bismuth. - Tratamiento o Tipo de tratamiento quirrgico efectuado o Endoscpico

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o Percutneo - Complicaciones inmediatas postoperatorias (fstula biliar, coleperitoneo, coleccin intrabdominal) y complicaciones tardas como la estenosis. - Pronstico: Clasificado en funcin de criterios clnicos y analticos segn lo descrito por Terblanche. o Excelente en caso de que se mantenga asintomtico con una funcin heptica normal o Bueno si el paciente ha presentado sntomas sin necesidad de acudir al hospital o Regular si nicamente ha tenido un episodio de colangitis pero sin requerir ciruga o Malo si ha presentado dos o ms episodios de colangitis, ha requerido ciruga, ha progresado a cirrosis heptica o se halla en la lista de trasplante heptico. - En los pacientes derivados se han recogido adems: o Tiempo que transcurre hasta derivacin a nuestro centro. o Nmero de intervenciones quirrgicas previas o Complicaciones postoperatorias

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5. RESULTADOS

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- Incidencia. Se ha efectuado un estudio retrospectivo durante un perodo de 7 aos (2003-2010), durante el cual se han realizado en el HVH 3445 CL. Se han detectado 21 pacientes tratados por lesin de va biliar consecutiva a CL, 12 de las cuales corresponden a nuestro centro y 9 derivadas de otros hospitales (al ser nuestro hospital, centro de referencia). Esto supone una incidencia de lesiones de la va biliar acontecidas en el HVH (propias) de 12/ 3445 (0.348%). En la Tabla V se representa la distribucin de la poblacin en funcin del sexo y la edad, en el primer caso no se aprecia diferencia entre los dos grupos (propios y derivados), mientras que la edad fue superior en el grupo de pacientes propios.

Tabla V. Distribucin demogrfica

Variables HVH (n=12) Sexo Edad 6/6 70.8 (51-87)

Derivados (n=9) 4/5 49.2 (26-62)

Total (n=21) 10 / 11 61.5 (26-87)

- Comorbilidad. En cuanto a la comorbilidad (Tabla VI), la HTA se erige como la enfermedad ms prevalente. Destacamos que en el 19% exista el antecedente de ciruga abdominal previa.

Tabla VI. Comorbilidad (serie HVH)

Comorbilidad HTA Diabetes mellitus Neoplasia VHC Sobrepeso/Obesidad Ciruga previa abdominal Enfermedad hematolgica Enolismo activo

Pacientes (n) 7 1 2 1 2 4 2 1

% 33.3 4.76 9.5 4.76 9.5 19.04 9.5 4.76

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- Indicacin de la intervencin. Respecto a la indicacin de la ciruga, destaca que exista una patologa inflamatoria en 7 casos y que en la mayora se trat de ciruga efectuada en quirfano electivo. En 4 casos se trataba de pacientes asintomticos (Tabla VII).

Tabla VII. Indicacin quirrgica y antecedentes de sintomatologa biliar HVH (n=12) No inflamatoria: 8 7 colelitiasis (6 con AP: colecistits crnica, 1 AP: INDICACION QUIRRGICA Ca in situ, 1 neo sigma asociada) 1 plipo vesicular Inflamatoria: 4 3 colecistitis 1 colangitis CLICOS BILIARES ESTANCIA MEDIA 11 SI 1 NO (plipo vesicular) 21 das (5-60) 6 3 32.5 das (8-73) 17 4 25.9 (5-73) 3 3 7 Derivados (n=9) 6 Total (n=21) 14

Los pacientes del HVH, se intervinieron de forma electiva (11/12) y la mitad de ellos por patologa no inflamatoria. nicamente 3/12 se intervinieron por colecistitis. De los 12 pacientes, 11 haban tenido sntomas referidos a la litiasis biliar. Algo similar ocurri en aquellos pacientes derivados de otros centros, nicamente 3/9 se intervinieron por colecistitis aguda. El resto, fue por patologa no inflamatoria. Cinco pacientes haban tenido clicos previos. En cuanto a la estancia media, suele ser superior la de los pacientes derivados. No obstante el rango para ambos grupos es amplio, de 8 a 73 das en el caso de los derivados, y de 5 a 60 das en el caso de los propios del HVH.

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- Formacin del cirujano Referente a la experiencia del equipo quirrgico (Tabla VIII), segn consta en las historias clnicas, la intervencin fue efectuada por un cirujano especialista en 16 casos y por cirujanos en formacin en 5.

Tabla VIII. Experiencia del cirujano

HVH (n=12) 10 2

Derivados (n=9) 6 3

Total (n=21) 16 5

Facultativos Residentes

-Anatoma patolgica. Segn las hojas quirrgicas, solo tres pacientes del total de la serie, tenan anomalas anatmicas (cstico de implantacin baja, un cstico accesorio y un conducto heptico accesorio). Respecto a las caractersticas de la vescula, slo en la mitad de los casos se pudo obtener informacin de la anatoma patolgica (Tabla IX).

Tabla IX. Caractersticas de la vescula biliar HVH (n=12) Anomalas Anatmicas 3 : cstico implantacin baja, cstico accesorio y conducto heptico accesorio Gangrenosa, plastron, hepatizada 1 Escleroatrfica Anatoma Patolgica Escleroatrfica + plastrn Cirrosis Ectasia coledocal No datos 2 2 1 1 5 7 1 1 1 3 3 1 1 12 3 Derivados (n=9) Total (n=21)

- Diagnstico intraoperatorio y conversin. En la mayora de los casos las lesiones pasaron inadvertidas durante el acto quirrgico (5 casos, frente a 16 que se diagnosticaron en el postoperatorio). El diagnstico intraoperatorio

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motiv en su mayora la conversin a ciruga abierta. El signo gua mayoritario fue la fuga biliar (Tabla X).

Tabla X Reconocimiento intraoperatorio Conversin

HVH (n=12) 4 (3 fuga biliar, 1 CIO) 3 (1 por hemorragia)

Derivados (n=9) 1 (fuga biliar) 1

Total (n=21) 5 4

- Diagnstico postoperatorio. En aquellos casos en los que no se reconoci hasta despus de la intervencin, los sntomas o signos que hicieron sospechar la lesin fueron las fugas biliares (externas o internas) en 7 casos y la obstruccin biliar en 7 casos (Tabla XI).

Tabla XI. Diagnstico postoperatorio

HVH (n=12)

Derivados (n=9)

Total (n=21)

8 - 5 bilirragia Manifestaciones - 2 dolor abdominal - 1 ictericia

8 - 1 bilirragia - 1 coleperitoneo - 5 ictericia - 1 colangitis 16

- Tipo de lesin y tratamiento. Los datos sobre el tipo de lesin segn la clasificacin de Strasberg-Bismuth y el tratamiento efectuado se resumen en la Tabla XII.

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Tabla XII. tratamiento y tipo de lesin

HVH (n=12) 4 (A) 8 2 1 5

Derivados (n=9) 9 9 4 3 1 1 3 (CREP)

Total (n=21) 4 17 2 1 14 7 4 2 1 8 1 12

Lesiones menores Lesiones mayores C D E -E1 -E2 -E3 -E4

3 (1+AHD) 1 1 1 drenaje guiado por imagen 6 quirrgico

TRATAMIENTO 5 endoscpico (CREP)

6 quirrgico

- Complicaciones. Catorce pacientes en total, presentaron algn tipo de complicacin despus de la primera intervencin o procedimiento. En el caso de los 7 pacientes del HVH: - 1 tuvo una coleccin intrabdominal que se resolvi con antibioterapia - 2 presentaron una estenosis (ambos se les haba hecho una rafa del conducto sobre tubo en T de Kehr) y requirieron una hepaticoyeyunostoma. - 1 tuvo un coleperitoneo (previamente se le haba tratado con endoscopia), que requiri sutura. - 3 presentaron un dbito elevado por el drenaje (dos de ellos haban sido tratados de forma quirrgica con sutura o clips, mientras que al tercero se le haba hecho una CREP). Los dos primeros fueron tratados con tratamiento endoscpico, mientras que al tercero se le hizo una hepaticoyeyunostoma. En los derivados: - 5 presentaron estenosis (3 de 5 se les haba tratado con CREP inicialmente y a 2 de 5 con una rafia sobre tubo en T de Kehr) requiriendo una hepaticoyeyunostoma en dos pacientes, una hepatectoma derecha con sinistroyeyunostomia, una CREP en un paciente y una CTPH en otro paciente.

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- 1 present una colangitis (el tratamiento previo haba sido una hepaticoyeyunostoma, por lo que se le hizo una hepatectoma derecha con doble sinistroyeyunostoma) - 1 present una fuga biliar, requiriendo CTPH. Las complicaciones a largo plazo, se presentaron en un total de 10 pacientes. En el grupo del HVH, 5 en forma de: - 1 evisceracin y eventracin consecutiva - 1 absceso residual - 2 colangitis - 1 estenosis En el grupo de los derivados, hubo 6 complicaciones: - 3 estenosis - 1 coleccin y colangitis - 1 bilirragia - 1 hemoperitoneo + coleccin. Los datos expuestos se resumen en la tabla XIII.

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Tabla XIII. Resolucin del cuadro y complicaciones posteriores. EVOLUCIN Resolucin de la lesin HVH (n=12) 5 7 No resolucin y complicaciones - 2 estenosis - 1 coleccin - 1 coleperitoneo - 3 bilirragia 3 hepaticoyeyunostoma 1 sutura VB No resolucin. Tratamiento secundario 1 observacin 2 hepaticoyeyunostoma 1 hepatectomia D+ sinistroyeyunostoma 1 hepatectomia D + doble sinistroyeyunostoma 2 CTPH 2 CREP No Complicaciones a largo plazo S residual 1 estenosis 7 5 1 (eventracin) 1 absceso 2 colangitis coleccin El perodo de seguimiento para todos lo pacientes ha sido como mnimo de 15 meses, siendo uno de los criterios de exclusin el hecho de que el paciente no hubiera sido controlado en Consulta Externa como mnimo durante un perodo de un ao tras el alta hospitalaria. + colangitis 3 estenosis 1 hemoperitoneo + 1 CREP 3 6 1 bilirragia 1 coleccin 11 10 Derivados (n=9) 2 7 - 5 estenosis - 1 colangitis - 1 bilirragia 14 Total (n=21) 7

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- Pronstico. En cuanto al pronstico, ningn paciente ha resultado xitus y tampoco ha requerido trasplante heptico o se encuentra en lista de espera. En el grupo de las LIVB del HVH 9 de 12 tienen un pronstico excelente, segn la clasificacin de Terblanche (Tabla XIV), frente a los 2 de 9 del grupo de derivados. Por otra parte, hay 2 de 12 pacientes con pronstico malo en el grupo de HVH, frente a 3 de 9 pacientes en el grupo de los derivados.

Tabla XIV. Tratamiento seguido segn clasificacin de Strasberg, resolucin y pronstico en pacientes con lesiones iatrognicas propias de nuestro centro (en cursiva: tratamiento adecuado segn las guas)
Paciente Strasberg Tratamiento Resolucin Tto 2 Pronstico

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A A A A C C D E3 E2 E1 + AHD E1 E1

CREP Clipaje + drenaje CREP CREP + prtesis Sutura Drenaje guiado por US Sutura Hepaticoyeyunostoma Sutura + Kehr Sutura + Kehr CREP CREP

SI NO SI SI SI SI NO SI NO NO NO NO Hepaticoyeyunostoma Hepaticoyeyunostoma Hepaticoyeyunostoma Sutura CREP CREP

Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Malo Excelente Regular Excelente Malo

En 8 de los 12 pacientes, se realiz el tratamiento recomendado, con un pronstico excelente, precisando tratamiento secundario endoscpico en 2 casos. An as, en el caso de la lesin tipo E3 segn la clasificacin de Strasberg el pronstico se vio afectado dado que el paciente ha presentado episodios de colangitis y estenosis. En 4 de los 12 pacientes, no se realiz el tratamiento recomendado segn la literatura.

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- En dos pacientes, se reconoci la lesin intraoperatoriamente. Ambos resultaron ser lesiones tipo E, una de ellas con lesin vascular asociada que no se detect. En ambas se realiz una sutura simple colocndose un Kehr y ambas presentaron una estenosis, requiriendo una hepaticoyeyunostoma. A largo plazo, el paciente con lesin vascular ha presentado un episodio de colangitis, razn por la cual su pronstico ha sido regular. - Los dos pacientes restantes, con lesiones tipo E, se detectaron durante el postoperatorio inmediato y se opt por una CREP. En el primer caso, la paciente present dolor abdominal una vez en domicilio. Inicialmente se le realiz una ecografa que revel coledocolitiasis y una TC abdominal que visualiz lquido libre intrabdominal. Por ello, se recurri a la CREP como mtodo teraputico de cara a resolver la litiasis coledocal. La CREP inform sobre la fuga de contraste decidindose tras ello, intervencin quirrgica. El pronstico del paciente ha sido malo, dado que ha presentado varios episodios de colangitis requiriendo CTPH. En el segundo caso, present bilirragia por el drenaje, se efectu CREP, con esfinterotoma y drenaje de biloma intraabdominal y se reintervino mediante hepaticoyeyunostoma a los 14 das de la intervencin inicial, requiriendo reintervencin por evisceracin, pero a largo plazo la evolucin de la paciente fue excelente. En el grupo de pacientes derivados, se analizaron aparte las siguientes variables: - Tipo de lesin segn clasificacin de Strasberg. - Nmero de intervenciones quirrgicas y procedimientos previos. - Tiempo que transcurre hasta derivacin a nuestro centro. - Tratamiento definitivo - Pronstico. En la Tabla XV se resumen los datos relacionados con este grupo de pacientes.

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Tabla XIV: nmero de intervenciones previas, tiempo hasta derivacin y pronstico de las lesiones derivadas a nuestro centro
STRASBERG E2 E1 E1 E3 E2 E4 E1 E2 E1 INTERVENCIONES PREVIAS (n) 0 0 0 0 Clipaje C. heptico 0 Hepticoyeyunostoma 0 Kehr PROCEDIMIENTOS PREVIOS (n) 0 1 (CREP) 0 0 2 CTPH 2 (CREP + CTPH) 5 CTPH (hasta IQ 2) 2 CREP (prtesis) 3 CREP (prtesis 6 das 11 das 12 das 18 das 30 das 12 13 17 meses meses meses (365 das) (395 das) (515 das) 5 aos (1825 das) Hepticoyeyunostoma Malo hasta la 2 IQ) Hepaticoyeyunostoma Hepaticoyeyunostoma Sutura + Kehr. 2 CREP, 3 CTPH Hepticoyeyunostoma Hepticoyeyunostoma Hepatectoma D + sinistrohepticoyeyunostoma Hepatectomia D y doble Sinistroyeyunostoma Hepticoyeyunostoma Excelente Malo Bueno Excelente Malo Bueno Bueno Bueno TIEMPO TRATAMIENTO DEFINITIVO PRONSTICO

La media de tiempo hasta ser derivados es de 353 das (rango: 6-1825). 5 de 9 fueron derivados al hospital en menos de un mes, todos presentando algn sntoma (ictericia, coleperitoneo o colangitis). El pronstico de las lesiones fue bueno o excelente en los casos en los que se indic derivacin biliar como tratamiento definitivo precoz (4/5) y malo cuando no se efectu (1/5), mientras que en los derivados despus de los 12 meses, tras varias tentativas infructuosas de tratamiento, requirieron intervenciones ms complejas, siempre derivativas, incluyendo resecciones hepticas (2/4) con un pronstico malo en 2/4 casos.

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6. DISCUSIN

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Aos despus de la introduccin de la CL, las lesiones de la va biliar se mantienen como una asignatura pendiente. A pesar de las diferencias observadas en diferentes series, todos los autores coinciden en que ha habido un aumento en el nmero de lesiones de la va biliar respecto a la era de la colecistectoma abierta (6, 7, 13, 22, 31, 33, 46) Inicialmente se imput a la denominada curva de aprendizaje, debido a la introduccin masiva en la prctica clnica por un gran nmero de equipos quirrgicos sin un rodaje previo, utilizando equipos de simulacin o animal de experimentacin, o bien asistiendo a equipos con mayor experiencia. En la revisin efectuada este fenmeno debera estar superado por el tiempo transcurrido desde la introduccin sistemtica de la CL, tcnica aceptada en la actualidad como gold standard. No obstante, las lesiones iatrognicas en nuestro centro siguen presentes con una incidencia observada del 0.34%, la cual se encuentra dentro de los lmites aceptados en las guas de prctica clnica de la SAGES en 2010, entorno al 0.1%-0.6% (52). Todava no se ha encontrado una explicacin para la persistencia de una incidencia alta a pesar de toda la educacin y la literatura publicada durante ms de dos dcadas (23). Tampoco se conoce un mtodo efectivo al 100% que logre disminuir una incidencia baja pero bochornosa. Es posible que la evolucin de los avances tcnicos doten en el futuro al operador de sistemas de seguridad en la diseccin y reconocimiento de las estructuras anatmicas (incorporacin de ultrasonidos, avances en la visin tridimensional, desarrollo de la tcnica robtica), sin embargo, parece difcil mejorar los datos actuales con el instrumental disponible. Es difcil ponderar un punto medio en las diferentes variables (variantes anatmicas, grado de dificultad por patologa del paciente e imprevisibilidad de la misma no se puede olvidar que muchas lesiones se producen en vas biliares sin anomalas, en pacientes con ciruga electiva, sin sospecha a priori de dificultad tcnica-, complejidad de la instrumentacin, necesidad de experiencia con instrumental nuevo, reproductibilidad y estandarizacin de la tcnica, coste econmico, presin de la industria, listas de espera, necesidad de recuperacin temprana postoperatoria, acortamiento de las estancias hospitalarias, de los tiempos operatorios...) Si se haba logrado unas cifras de morbi mortalidad nfimas en ciruga biliar abierta electiva y se consideraba una tcnica realmente segura, aunque con postoperatorio inmediato y tiempo de recuperacin superiores cmo es que se acepta una morbi mortalidad claramente superior por

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el beneficio del abordaje laparoscpico en relacin con el traumatismo de la pared abdominal? Es la laparoscopia un paso hacia delante en confort pero un paso hacia atrs en seguridad? Aunque segn estudios previos, los factores de riesgo se han dividido en paciente dependientes incluyendo la obesidad, la edad avanzada, el sexo masculino (27) y las adherencias por ciruga previa (23), factores locales como la inflamacin, la infeccin, las anomalas anatmicas y la hemorragia (31) y aspectos tcnicos como la experiencia quirrgica, hospital docente, uso o no de CIO (27); en nuestra serie, no tenemos potencia suficiente para sacar conclusiones categricas a este respecto. nicamente podemos describir que el tipo de paciente que se interviene en nuestro centro es de edad avanzada (70.8 aos), con un rango que vara desde los 51 a los 87 aos, afecto de importante comorbilidad (siendo la hipertensin arterial y el antecedente de ciruga abdominal previa, las nicas dos variables destacables), operado en situacin de urgencia diferida en 11/12 casos, con la indicacin quirrgica de patologa no inflamatoria (8/12) aunque en la anatoma patolgica del 83.3% de aquellas vesculas fue de colecistitis crnica y en el 58.8% de los casos, se describen en la hoja quirrgica vesculas de difcil acceso escleroatrficas en 6 casos y en la restante, gangrenosa, aplastronada y hepatizada. La estancia media de nuestros pacientes ha sido menor que la de aquellos derivados. Resulta llamativo cmo la mayora de las lesiones de la va biliar ocurrieron en vesculas que no tenan variantes anatmicas (85.71%) o el hecho de que no se hallaron datos de sintomatologa previa en el 28.6% de los pacientes. Todo ello refuerza lo expuesto por Nuzzo en una revisin que abarcaba cerca de 57000 CL, en las que asegura que la mayor parte de las lesiones iatrognicas de la va biliar, ocurren en vesculas tcnicamente fciles y que en el 80% de las lesiones no hay factores de riesgo relacionados con el paciente (31). En cuanto a la experiencia quirrgica, la mayora de las lesiones fueron cometidas por facultativos especialistas, hecho que concuerda con lo publicado por Calvete (30) o Sandberg (28) en el que se observa mayor nmero de lesiones iatrognicas en aquellos cirujanos con ms experiencia. La explicacin de tal hecho por lgica es que un exceso de confianza, lleva a los cirujanos que ya han realizado un gran nmero de colecistectomas laparoscpicas anteriormente a subestimar el riesgo (53).

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El mecanismo ms frecuentemente reconocido en las lesiones mayores de la va biliar en esta serie y en la literatura, es la confusin del conducto cstico con la va biliar principal (21, 29). Dicha interpretacin se debe principalmente a caractersticas propias de la laparoscopia (46) como son la ausencia de visin tridimensional y de sensacin tctil, a errores de la percepcin visual del cirujano y a dificultades tcnicas como el sangrado (29). Concretamente, en 5 de las 12 hojas quirrgicas de lesiones acontecidas en el HVH, el cirujano describe como causa de reconversin o como complicacin intraoperatoria importante, el sangrado profuso del lecho quirrgico. En todas las hojas quirrgicas de nuestro estudio, el cirujano hace constar que procede a identificar el tringulo de Calot, reconoce el conducto cstico, la arteria cstica y secciona ambos entre clips o ligaduras, por lo que razonablemente estaba seguro de que ligaba la estructura correcta. Solo en una hoja quirrgica el cirujano inform de una estructura anmala que interpret como un conducto cstico accesorio, siendo finalmente un conducto derecho aberrante que seccion (lesin tipo C, segn clasificacin de Bismuth-Strasberg). De lo que se deduce que las anomalas anatmicas pese a ser un factor de riesgo probado de las lesiones de la va biliar, suelen ser la causa slo en contadas ocasiones. Fletcher (13), Babel (35), Strasberg (21) y otros autores como Sandberg (28) o Nuzzo (31) recomiendan la CIO como mtodo protector frente a este tipo de riesgo. La CIO es un mtodo en desuso en nuestro hospital, nicamente se utiliz en un caso pero sirvi para reconocer intraoperatoriamente la lesin y proceder a repararla. La CIO no evita la lesin (21, 28, 35), pero ayuda al diagnstico temprano, dato fundamental para el pronstico. Lamentablemente, hoy en da frente a la clsica discusin CIO electiva vs CIO sistemtica, se ha pasado directamente a su omisin sistemtica. En revisiones con una poblacin mucho mayor, se ha observado que el reconocimiento de la lesin intraoperatoria vara entre el 27-73% (31). En nuestro centro, se detectaron intraoperatoriamente 4 de 12 lesiones (33%), siendo la bilirragia el signo gua principal y convirtindose en tres de cuatro casos. En cuanto a las manifestaciones clnicas, no existen sntomas especficos para una lesin de la va biliar. La ictericia es un signo que suele manifestarse ms tardamente en aquellas lesiones de la va biliar no diagnosticadas de forma temprana y en pacientes derivados de otros

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hospitales (31, 32, 50). En 5 de los 9 pacientes que fueron derivados de otros centros, la ictericia fue el signo principal. Como es lgico, hubo ms variedad en el tipo de lesin en los pacientes propios del HVH, pues nicamente se derivaron a nuestro hospital las lesiones mayores, todas tipo E, segn Strasberg-Bismuth. En cuanto al tratamiento, en 8 de nuestros 12 pacientes se actu de acuerdo con lo propuesto en la gua clnica del AEC (1). En el HVH se usa la endoscopia tanto como tcnica diagnstica como terapetica, obteniendo un resultado satisfactorio cuando se trata de lesiones menores (tipo A segn la clasificacin de Strasberg). En las dos lesiones tipo C, lesiones de un pequeo radical biliar perifrico de <3 mm, se realiz un drenaje guiado por ultrasonidos en una ocasin y una sutura simple, ambos manejos son aceptados por diferentes autores (32, 37). En la lesin tipo D, dado que afectaba a <1/3 de la circunferencia, se realiz una sutura simple requiriendo tratamiento endoscpico despus tal como est establecido en la gua de Ciruga Biliopancretica del AEC (1) Sin embargo, en las lesiones tipo E de nuestro centro, se observa bastante variabilidad. En un nico caso se realiz el tratamiento recomendado, que es una hepaticoyeyunostoma de entrada. En 2 de 4 casos, pese a que la lesin fue reconocida intraoperatoriamente, no se realiz la HY sino una sutura simple y en los otros 2 casos se utiliz tratamiento endoscpico en vez de quirrgico o percutneo en una va biliar sin continuidad. A corto plazo, el 58% de los pacientes propios del HVH tuvieron una complicacin que requiri un segundo abordaje terapetico, dicha proporcin es ms alta que la descrita en la gua clnica del AEC (1), en la cual las complicaciones precoces oscilan entre el 19-40%. Pese a ello, el 75% no presentaron complicaciones posteriores teniendo un pronstico excelente segn la clasificacin de Terblanche (51), tan solo el 16.6% de nuestros pacientes tuvieron un pronstico malo. En global, nuestros datos coinciden con otros artculos de series ms largas (47), en los que las complicaciones a corto plazo suelen ser la norma pero son de fcil solucin y las complicaciones a largo plazo suelen determinar el pronstico. En cambio, las lesiones derivadas al HVH tienen peor pronstico y aunque el escaso nmero no permite extraer conclusiones firmes, teniendo en cuenta las referencias bibliogrficas,
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podemos deducir que se confirma que el pronstico se ver afectado negativamente cuanto ms cerca se halle la lesin de la unin de los hepticos (1, 47, 50), es decir en lesiones tipo E segn Strasberg que son la totalidad de las derivadas a nuestro centro y cuantos ms intentos previos de reparacin experimente el paciente en el hospital inicial (50) en 2 de los 3 casos en que hubo una intervencin previa, el pronstico fue malo y en el restante, el pronstico fue bueno pero fue derivado precozmente a nuestro centro-. Segn nuestra serie se confirma que las estenosis suelen ser el factor que ms afecta a la morbilidad de estos pacientes (presentes en el 55.5% de los pacientes a corto plazo y en el 50% de los pacientes que presentan complicaciones a largo plazo). La estenosis segn los diferentes autores es el dato que ms condiciona la morbilidad en los pacientes, porque supone una disminucin de la calidad de vida al traducirse clnicamente en ictericia o colangitis (1), haciendo que el paciente requiera procedimientos invasivos como la dilatacin con baln o la colocacin de prtesis por va percutnea o endoscpica y en ltima instancia, una reintervencin quirrgica. En cuanto al tiempo de derivacin, no se ha podido demostrar su influencia en el pronstico. Por lgica cabe suponer que cuanto ms tiempo pase entre la lesin y la derivacin al centro de referencia, el pronstico ser peor, dado que es ms probable que aumente el nmero de procedimientos no efectivos realizados en el paciente. No obstante, como en el caso de otros estudios como el de Stewart (26), Sicklick (48), Fischer (49) o De Reuver (50) dicha suposicin no se ha podido demostrar estadsticamente. Finalmente, en nuestra serie podemos deducir que la hepaticoyeyunostoma como tratamiento definitivo dio buenos resultados en aquellos pacientes (4/5) que fueron derivados precozmente (<30 das). En el nico paciente que fue derivado antes del mes pero al que no se le practic una derivacin bilioentrica sino una reparacin termino-terminal, el pronstico se ha visto afectado presentando estenosis en varias ocasiones.

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7. CONCLUSIONES

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Del trabajo de revisin efectuado, se pueden extraer las siguientes conclusiones:

1. La incidencia de lesiones de va biliar tras CL en nuestro centro (0.348%) se encuentra dentro de los lmites publicados en la literatura para esta tcnica. 2. El sangrado del campo quirrgico de difcil control se relaciona en nuestro estudio con un riesgo superior de lesin de la va biliar. Por el contrario, el grado de experiencia quirrgica no ha resultado ser un factor protector del riesgo para las lesiones de la va biliar. La escasa incidencia de este fenmeno, no permite extraer conclusiones ms definitivas. 3. El manejo de los pacientes se ha realizado generalmente de acuerdo con las recomendaciones aceptadas segn la literatura. En los casos en los que no se siguieron las recomendaciones, las lesiones fueron subestimadas, requiriendo nuevas reintervenciones. Por otro lado, la CIO es un mtodo en desuso en nuestro centro. 4. Los factores que parecen relacionarse con un peor pronstico a largo plazo en los pacientes derivados a nuestro centro han sido: el tipo de lesin segn la clasificacin de Strasberg y el nmero de intervenciones previas. La hepaticoyeyunostoma como tratamiento definitivo parece tener mejor resultado cuanto ms precozmente se indique. El tiempo transcurrido hasta la derivacin de los pacientes a nuestro centro no parece influir en el resultado a largo plazo.

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8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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