SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala .. ( sebutkan nama sekolahnya ) menyatakan bahawa : Nama Tanggal Lahir NUPTK TMT Mulai eker!a : : : : Tahun Lulu# :

Pendidikan Terakhir "aat Mulai eker!a : .. TMT $TY Pertama :

Pendidikan Terakhir "aat $TY Pertama : Tahun Lulu# : . Pendidikan Terakhir "aat ini Tahun Lulu# Nama Perguruan Tinggi Menga!ar Mapel%$uru Kela# &umlah &am%Minggu &abatan Jika pernah bekerja sebelumnya Tempat Ker!a "ebelumnya TMT Pertama Ker!a "ebelumnya : : Tahun Lulu# : . : : : : : :

Pendidikan Terakhir "aat Pertama eker!a :...

'dalah benar yang nama ter#ebut diata# #ampai #aat ini ma#ih akti( menga!ar di ( sebutkan nama sekolahnya ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.
&akarta) Mengetahui Ketua Yaya#an .. Tanda Tangan Yang membuat pernyataan (Materai *+++) Tanda tangan

(Nama Lengkap)

(Nama lengkap)