LAPORAN KASUS 1 Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibel

OLEH : Baiq Trisna Satriana H1A008042

Pembimbing : dr. H. Sigit Jatmika, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2013

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Agama Alamat Pekerjaan Nomor RM Tanggal MRS Tanggal periksa : Tn. A : Laki-laki : 61 tahun : Islam : Lingsar : Buruh : 091570 : 11 Desember 2013 : 17 Desember 2013

SUBJECTIVE Keluhan Utama Benjolan di lipatan paha kanan. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli bedah umum RSUP NTB dengan keluhan muncul benjolan yang hilang timbul di lipat paha kanan sejak 1 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan tersebut muncul sebesar telur puyuh dan semenjak 3 bulan yang lalu semakin membesar dan terasa nyeri jika muncul. Benjolan tersebut terutama muncul jika pasien bekerja mengangkat berat, menyangkul, dalam posisi berdiri, batuk atau mengedan dan akan menghilang dengan sendirinya jika pasien berbaring dan istirahat tanpa harus dimasukkan sendiri. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada perut, mual ataupun muntah. BAB (+) 1x/hari warna kuning kecokelatan, konsistensi keras sehingga pasien perlu mengedan setiap kali BAB. BAK (+) lancar, frekuensi 4x/hari, tidak nyeri, warna kekuningan, kencing berpasir (-). Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa disangkal. Riwayat operasi daerah perut disangkal.

Pasien memiliki riwayat batuk lama sejak 4 bulan, batuk berdahak warna kuning kental yang sulit dikeluarkan, darah (-), batuk terutama di malam hari. Pasien juga merasa berat badannya semakin menurun, demam (-) . Pasien rutin minum obat TBC sejak 3 minggu yang lalu. Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asma (-), wasir (-). Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah mengobati keluhan ini sebelumnya, pasien langsung memeriksakan diri ke poli RSUP NTB. Riwayat Alergi Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu. Riwayat Sosial Pasien bekerja sebagai buruh tani, pekerjaan sehari-hari mengangkat gabah yang berat dan menyangkul. Pasien juga perokok aktif sejak masih muda. Pasien jarang mengonsumsi buah dan sayuran.

OBJECTIVE Keadaan umum Kesadaran/GCS Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu : baik : komposmentis/E4V5M6 : 130/80 mmHg : 88 kali/menit, reguler, kuat angkat : 20 kali/menit : 36,5oC

Kepala Leher : normochepali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), leher dalam batas normal, THT dalam batas normal. Thoraks o Inspeksi : bentuk dan ukuran dada normal, jejas (-), sikatrik/scar (-) o Palpasi : gerak dinding dada normal simetris, nyeri tekan (-) 2

o Perkusi : sonor (+) di seluruh lapang paru, redup di daerah jantung o Auskultasi Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen o Inspeksi : distensi (-), jejas (-), massa (-), sikatrik/scar (-) o Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 10 kali dalam semenit o Palpasi : nyeri tekan (+) regio suprapubis-hipokondriaca dekstra, massa (-), defans muskular (-), hepar/lien/ren tidak teraba o Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-/-) Inguinal : tampak benjolan di inguinal kanan yang berbentuk lonjong, ukuran 5x3 cm, konsistensi lunak, nyeri tekan (-), kemerahan (-). Pembesaran KGB inguinal (-) Ekstremitas : hangat (+/+), edema (-/-) Urogenital (eksterna) : o Flank dan CVA : Inspeksi : massa -/Palpasi : nyeri tekan -/-, nyeri ketok CVA -/Suprapubis : massa (-), nyeri tekan (-) o Genital eksterna: Inspeksi : skrotum ukuran normal, pembesaran (-) kemerahan (-), skar (-). Palpasi : teraba testis dua buah, nyeri tekan (-). Teraba hangat (-). Anorektal : o Inspeksi : massa (-), fistel (-), kemerahan (-) o Rectal toucher : Tonus sfingter ani mencengkram kuat Mukosa rektum teraba licin, massa (-), nyeri tekan (-) Prostat teraba, sulcus medianus teraba cekung, polus anterior dan posterior teraba Pada handschoun feses (-), darah (-), lendir (-)

 Pemeriksaan khusus daerah inguinal & skrotum dekstra o Zieman test: teraba dorongan pada jari ke 2

o Finger test : teraba dorongan pada ujung jari

o Thumb test : benjolan tidak keluar

RESUME Pasien laki-laki, usia 61 tahun, datang dengan keluhan muncul benjolan yang hilang timbul di paha kanan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan terutama muncul jika pasien mengangkat berat, menyangkul, dalam posisi berdiri, batuk atau mengedan dan akan menghilang sendiri jika pasien berbaring dan istirahat tanpa harus dimasukkan sendiri. Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-). BAB (+) 1x/hari konsistensi keras sehingga pasien perlu mengedan, BAK (+) normal. Pasien memiliki riwayat batuk lama sejak 4 bulan. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan benjolan di inguinal dekstra berbentuk lonjong, ukuran 5x3 cm, konsistensi lunak, nyeri tekan (-), kemerahan (-). Pada zieman test teraba dorongan pada jari ke-2, finger test dirasakan dorongan pada ujung jari, pada thumb test benjolan tidak muncul.

ASSESSMENT Diagnosis kerja : Hernia inguinalis lateralis dekstra reponibel TB paru dalam pengobatan

Diagnosis differensial : o Limfadenopati inguinalis o Abses inguinal

PLANNING Diagnostik o Pemeriksaan darah : DL, GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, BT, CT o Rontgen thoraks o EKG Hasil pemeriksaan darah (16/12/2013) Hb RBC Hct WBC Plt : 10,3 g/dL : 4,91 x 106/l : 33,3 % : 9,31 x 103/l : 501 x 103/l Ureum Kreatinin SGOT SGPT BT/CT : 32 : 0,9 : 16 : 12 : 212/505

GDS Terapi o

: 95 mg%

Pro repair hernia

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam