GINECOLOGIA

ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO: El aparato genital femenino es un tubo que presenta la particularidad anatmica de poner en comunicacin una cavidad serosa con el exterior. Se lo divide en rganos genitales internos y externos. Organos genitales externos: Es la porcin de aparato genital limitada por los surcos genitocrurales, el monte de Venus y el ano, y en profundidad se extiende hasta el diafragma pelviano accesorio. Comprenden: el monte de Venus, la vulva y el perineo ginecolgico.

onte de Venus!ona situada por delante de la s"nfisis pubiana cubierta por pelos, cuyos l"mites forman los de la regin. #os l"mites de la regin del monte de Venus son: hacia arriba, el surco suprap$bico% a los lados, los pliegues inguinales, y hacia aba&o se prolonga hasta los labios mayores sin demarcacin.

Vulva

Es una hendidura mediana cuando la mu&er aproxima los muslos% est' ( o ) entreabierta cuando la mu&er separa los muslos. Est' formada por: a. #abios mayores b. #abios menoresCl"torisVest"bulo y sus anexos*imenVest"bulo y anexos:

Vest"bulo: +ona navicular que se presenta al separar las ninfas ,labios menores- y que tiene una cara posterior o profunda, . caras laterales y . comisuras. En el vest"bulo desembocan: a- la vagina b- la uretra y gl'ndulas parauretrales de S/ene

c- gl'ndulas de *uguier o peque0as gl'ndulas vestibularesdgl'ndulas de 1artholin o vestibulares mayores. 2erineo

El perineo ginecolgico es la peque0a regin de 3 o 4 cm comprendida entre la horquilla vulvar y el ano. Constituye la base de la formacin con&untivomuscular cuneiforme ,por eso se llama cu0a perineal- situada entre la vagina y el recto. Compuesto por: los m$sculos esf"nter estriado del ano, isquiocavernoso, bulbocavernoso, transverso superficial del perineo y la extremidad posterior de los mano&os puborrectales del elevador del ano.

Organos genitales internos

Comprende vagina, $tero, trompas y ovarios.

Vagina

5rgano de la cpula. Es un conducto virtual en condiciones normales que pone en comunicacin el $tero con la vulva. 2or ella salen las secreciones normales y patolgicas del $tero y el feto y sus anexos durante el parto. Es un tubo aplastado en sentido anteroposterior, excepto en su porcin superior que rodea al hocico de tenca Est orientada hacia arriba y hacia atr's% tiene 6 a 7 cm de longitud% la pared posterior es ( larga q8 la anterior y su ancho es de .,9 a 3 cm. #a superficie interna es rugosa, por la presencia de pliegues longitudinales y transversales, formados por c$mulos de te&ido el'stico que permite al rgano su gran extensibilidad. #as saliencias longitudinales forman : espesamiento en la l"nea media de ambas caras, que se denominan columnas rugosas anterior y posterior% las transversales nacen de estos espesamientos principales y se pierden hacia los bordes. #a columna rugosa anterior termina en su porcin superior, bifurc'ndose y constituyendo . lados de un tri'ngulo equil'tero, cuya base forma un repliegue transversal de la mucosa, situado a casi .,9;3 cm por deba&o del orificio externo del cuello. Este tri'ngulo, denominado de 2a<lic/, tiene valor cl"nico y quir$rgico, porque es la proyeccin vaginal del tr"gono vesical de #ieteaud. #a cara anterior de la vagina est en relacin, de aba&o a arriba, con la uretra y la ve&iga% la cara post. Con las +onas perineal, rectal y peritoneal. #a extremidad superior de la vagina al insertarse en el tercio inferior del cuello uterino forma : bveda o c$pula, en la q8 se distinguen 4 porciones llamadas frnices o fondos de sacos vaginales: anterior, posterior y laterales. El frnix posterior es el (

profundo y corresponde al segmento medio de una delgada capa de te&ido celular% la cara posterior, con el fondo de saco de =ouglas y el recto. 2or los bordes laterales est' en relacin con la arteria uterina y los plexos venosos que la acompa0an, tambi>n con la parte terminal del ur>ter. Estos diferentes rganos transcurren &untos para dirigirse en busca del cuello uterino. ?l llegar a : distancia de .@;3@mm de A>ste, se separan. #os plexos venosos se dirigen hacia adelante del cuello y hacia sus lados. #a arteria uterina se remonta hacia arriba ,describiendo el cayado de la uterina- y alcan+a el borde cervical. El ur>ter se dirige hacia adentro, aba&o y adelante, para ir a abrirse en el fondo de la ve&iga. =urante su trayecto, cru+a el borde lateral del cuello a la altura del orificio interno, luego se aplica sobre el fondo de saco anterolateral de la vagina, despu>s abandona >sta a la altura del orificio cervical externo, de&a el cuello atr's, gana el fondo de saco vaginal anterior y penetra en la pared vesical. #a porcin del cuello situada por deba&o de la insercin vaginal y que es la q8 se ve cuando se coloca el esp>culo, se denomina hocico de tenca o segmento intravaginal. El segmento intravaginal del cuello es de forma cnica, est dirigido hacia el fondo del saco vaginal posterior, y en su v>rtice presenta el orificio externo del cuello. #a consistencia del hocico de tenca es elasticorresistente% su color es rosa p'lido y luciente. El orificio cervical externo es la desembocadura de un conducto que recorre el cuello en toda su extensin y que se denomina conducto cervical. Biene casi 3 cm de largo y termina hacia arriba en el orificio interno El orificio cervical interno es menester separar el anatmico del histolgico ,entre ambos existe una +ona de 9 a 7 mm de alto que se denomina istmo uterino-.C El orificio interno anatmico ,l"mite superior del istmo- tiene numerosos puntos de referencia: donde la cavidad del $tero se hace canalicular% donde penetran en la musculatura las primeras ramas transversales de la arteria uterina y donde adhiere al $tero el peritoneo que tapi+a su cara anterior C el orificio interno histolgico ,l"mite inferior del istmo- est' situado en el punto en el cual el epitelio endocervical sustituye a epitelio del istmo, de tipo endometrial. El conducto cervical pta. en sus caras anterior y posterior : peque0a saliencia longitudinal, a la que convergen otros relieves oblicuos, que constituyen el denominado D 'rbol de la vidaD. En el cuerpo del $tero se consideran 3 capas, que de adentro hacia afuera son: a- la capa mucosa o endometrio b- la capa muscular o miometrio c- la capa peritoneal o perimetrio

a- En el per"odo de actividad genital la mucosa est sometida a cambios c"clicos b- El miometrio, q8 constituye casi la totalidad de la pared uterina, est formada por una intrincada malla de fibras musculares lisas. Esta capa, da al $tero su tonicidad normal% al contraerse tiende a evacuar la cavidad uterina, a la ve+ q8 hace hemostasia por compresin de los vasos q8 atraviesan la pared. c- El peritoneo, cuando ha tapi+ado la cara posterior de la ve&iga, pasa a la cara anterior del $tero a nivel del istmo, la cubre en su totalidad, alcan+ando el fondo se refle&a sobre la cara

posterior, istmo, cuello y fondo de saco posterior de la vagina, pasando luego a la cara anterior del recto. Entre la ve&iga y el $tero se forma el fondo de saco vesicouterino, y entre el $tero y el recto, el fondo de saco rectouterino o de =ouglas. En tanto que la serosa peritoneal adhiere "ntimamente a la capa muscular en casi toda la extensin del cuerpo, es f'cilmente despegable en las vecindades del istmo. En los bordes, las ho&uelas del peritoneo q8 cubren las caras anterior y posterior del $tero se contin$an hacia la pared pelviana y forman los ligamentos anchos. El cuello uterino, en su porcin intravaginal, est tambi>n formado por 3 capas: : ext. ,exoc>rvix-, constituida por un epitelio pavimentoso pluriestratificado E al de la vagina, salvo q8 posee superficie lisa y escasas papilas, una media, de naturale+a con&untivomuscular, q8 constituye casi todo el espesor del cuello, y una interna mucosa, formada por epitelio y gl'ndulas muc"paras. #as arterias del $tero provienen del arco q8 en los bordes laterales del rgano forma la anastomosis de la arteria uterina, rama de la hipog'strica, c8 la uteroov'rica, rama de la aorta abdominal. El cuello est irrigado por las ramas cervicales de la uterina. #as venas son las uterinas, q8 siguen el mismo trayecto q8 la arteria y desembocan en la vena hipog'strica% la sangre venosa del fondo uterino desagua en las venas ov'ricas q8 terminan a la derecha en la V.C.F. ,vena cava inferior- y a la i+q. en la v. renal. #a vena del ligamento redondo termina en la v. epig'strica. #os nervios del $tero provienen del plexo de Gran/esheuser, situado a ambos lados del cuello en el te&ido pelvisubperitoneal, al que llegan fibras simp'ticas y parasimp'ticas y del nervio erector o pelviano, originado en el plexo sacro. #os nervios simp'ticos transmiten est"mulos de contraccin y vasoconstriccin% los parasimp'ticos conducen est"mulos inhibitorios de la motilidad y vasodilatacin.

Brompas

#as trompas de Galopio u oviducto son . conductos q8 parten de ambos cuernos uterinos, siguen la aleta superior del ligamento ancho, se dirigen transversalmente a las paredes laterales de la pelvis y terminan en las proximidades del ovario. En la fecundacin permiten la ascensin de los espermato+oides y conducen el vulo o el huevo a la cavidad uterina. Su oclusin produce esterilidad. Bienen :@ a :. cm de largo y los sigs. segmentos: a- una porcin incluida en la pared uterina ,intraparietal o intersticial-, q8 es la parte ( estrecha del rgano. b- el istmo de 3 o4 cm de largo. c- la ampolla, q8 es la porcin ( amplia y larga ,6;7 cm-, q8 se abre en la cavidad abdominal por : orificio circundado x una corona de fimbrias ,pabelln-, la mayor parte de los cuales constituye la fimbria ov'rica, q8 se fi&a al ligamento tuboov'rico y vincula la trompa con el ovario.

#a trompa est' tapi+ada x una mucosa rica en pliegues. 2one en comunicacin una cavidad serosa con : mucosa y, x intermedio de ella, la cavidad serosa con el exterior. histolgicamente, la trompa est constituida x 3 capas: :- #a mucosa o endos'lpinx, formada x : epitelio cil"ndrico alto, uniestratificado. #a mayor"a de las cells est'n dotadas de cilias q8 ondulan hacia la cavidad uterina% las restantes son aciliadas ,secretorias o de transicin-. #os pliegues est n tapi+ados x el mismo epitelio y presentan : arma+n con&untivovascular. El endos'lpinx participa en las modificaciones peridicas del ciclo sexual. .- #a muscular o mios'lpinx, constituida x : plano externo de fibras musculares longitudinales, y otro interno ( espeso, de circulares. 3- #a serosa o peris'lpinx, rodea al rgano, excepto en su borde inferior, donde las ho&as peritoneales se adosan p8 constituir la aleta superior del ligamento ancho o mesos'lpinx% x aqu" entran y salen los vasos y nervios de la trompa. El oviducto est' irrigado x arterias del arco q8 forman al anastomosarse la tub'rica interna ,rama de la uterina- y la tub'rica externa ,rama de la ov'rica-. El revestimiento peritoneal de la pared vaginal posterior est' en "ntima relacin con el fondo de saco de =ouglas. El frnix anterior es ; pronunciado y se relaciona con el fondo de la ve&iga y la porcin terminal de ambos ur>teres. #os frnices laterales est'n en relacin con la parte ( interna de los parametrios laterales, con el ur>ter y con la arteria uterina. #a extremidad inferior de la vagina o introito termina en el vest"bulo y es la porcin ( estrecha del conducto. 2aredes vaginales: formadas por 3 capas: interna o mucosa, media o muscular, y la externa, formada por la fascia y el te&ido celular perivaginal o paracolpio. #a mucosa de color rosa p'lido, es : epitelio plano pavimentoso pluriestratificado, cuyas cells basales o matrices son cil"ndricas, las medias c$bicas y las superficiales planas y se desprenden continuaH. #as cells epiteliales contienen glucgeno, y pincelando la vagina c8 solucin yodoyodurada, se obtiene la coloracin de caoba caracter"stica. Se trata de : mucosa desprovista de gl'ndulas, de ah" q8 a la sustancia blanquecina y de reaccin 'cida depositada sobre sus paredes se la denomina contenido vaginal. #a mucosa recibe del te&ido con&untivo subepitelial prolongaciones en forma de papilas. El te&ido submucoso, de te&ido con&untivo fibrilar, contiene fibras el'sticas y vasos. #a capa muscular, mal delimitada con la submucosa, presenta . planos de fibras lisas: el interno de circulares y el externo de longitudinales. #a fascia vaginal es el producto de la condensacin del te&ido celular pelvisubperitoneal y constituye : elemento importante de sost>n de la vagina, la ve&iga y el recto. En la cara anterior, al fusionarse con la fascia vesical, forma el tabique vesicovaginal, y en la cara posterior, el tabique rectovaginal por coalescencia con la fascia rectal. El paracolpio se contin$a sin demarcacin c8 el te&ido subperitoneal pelviano ,parametrio- y est separado del te&ido celular de la fosa isquiorrectal por el m$sculo elevador del ano. #a vagina est irrigada principalmente por la arteria vaginal ,rama de la hipog'strica-% la bveda recibe las ramas vaginales del cayado de la uterina y su porcin inferior las ramas de la arteria vesical

inferior, la hemorroidal media y la pudenda interna. #as venas forman el plexo vaginal en comunicacin c8 los plexos vesicales, uterinos y rectales vecinos. #os nervios provienen del plexo hipog'strico y del pudendo interno, y antes de penetrar en la vagina forman el plexo perivaginal.

Itero

Situado en la excavacin pelviana, el $tero, v"scera hueca, impar y mediana, es el rgano destinado a albergar y proteger al huevo y luego al feto. Biene forma de pera achatada. In estrechamiento circular, situado por deba&o de la mitad del rgano, denominado istmo, divide al rgano en . porciones: el cuerpo y el cuello, que son fisiolgica y patolgicamente distintos. #a unin de los e&es del cuerpo y cuello, forma : 'ngulo abierto hacia adelante y aba&o, de entre 6@J y ::@J. El cuerpo uterino, de forma triangular, tiene . caras y 3 bordes. #a cara anteroinferior descansa sobre la cara posterior de la ve&iga, con la que forma el fondo de saco vesicouterino, q8 es virtual cuando el $tero mantiene su posicin normal en anteversoflexin. #a cara posterosuperior se relaciona c8 las asas del intestino delgado y soporta la presin intraabdominal. El borde anterosuperior o fondo es convexo en los . sentidos y su reunin c8 los bordes laterales constituye los cuernos uterinos, en donde se implantan los ligamentos redondos, las trompas y los ligamentos uteroov'ricos. #os bordes laterales se relacionan c8 la porcin ascendente de la arteria uterina y a su nivel las . ho&as serosas q8 forman el ligamento ancho, se separan p8 tapi+ar las caras uterinas anterior y posterior. #a cavidad uterina es virtual, de forma triangular. En cada uno de sus 'ngulos presenta un peque0o orificio que corresponde a la desembocadura de las trompas ,orificios uterinos de las trompas-% el orificio inferior se contin$a con el conducto cervical. El cuello uterino mide 3 cm en tanto que el cuerpo mide 4 cm. Se presenta como un cilindro dividido en dos porciones desiguales por la insercin de la vagina. #a porcin situada por encima de la vagina ,supravaginal- tiene de :9 a .@ mm de longitud y se encuentra en el espacio pelviperitoneal. #a cara anterior se relaciona con el ba&o fondo vesical.

5varios

Son . rganos del tama0o y forma aproximado a : almendra. Situados en la aleta posterior del ligamento ancho, a los lados del $tero. Su tama0o sufre modificaciones c"clicas, alcan+ando su m x. durante la ovulacin y cuando existe el cuerpo amarillo en la gestacin. En el corte, se distinguen . porciones: a- C5KBFC?#: es blanquecina, constituida x te&ido con&untivo denso, en el cual se alo&an los fol"culos q8 encierran el plasma germinativo. Se halla revestida x el epitelio ov'rico ,una

capa de cells cil"ndricas, prism'ticas, q8 descansan sobre una l'mina con&untiva que es la albug"nea-. En el hilio, el epitelio ov'rico se contin$a sin transicin con el endotelio peritoneal a nivel de la l"nea de Garre;Laldeyer, lo q8 hace q8 sea el $nico rgano intraperitoneal propiamente dicho. b- E=I#?K: es ro&i+a y est formada x te&ido con&untivomuscular, M ella discurren los vasos y nervios que han penetrado a trav>s del hilio. En la regin ( interna de la cortical, se encuentran los fol"culos primordiales. #as gnadas est'n ricamente irrigadas y los vasos provienen de la arteria ov'rica ,rama de la aorta-, que llega al rgano a trav>s del ligamento infundibuloov'rico o pelviano. =espu>s de emitir la tub'rica externa, alcan+a al ovario y se anastomosa con la rama de la uterina en forma terminal, quedando constituido : arco de donde salen numerosas ramas q8 irrigan al ovario.

2ed"culos linf'ticos y venosos

2ed"culos linf'ticos: En la vulva, los linf'ticos de los labios mayores, desembocan en los ganglios inguinales superficiales. #a mayor parte de los linf'ticos de los labios menores van directamente hacia los ganglios inguinales superficiales del mismo lado, pero algunos desaguan en el lado contralateral. #os del cl"toris se dividen en superficiales y profundos. #os superficiales se dirigen a los ganglios inguinales superficiales, mientras que los profundos forman un plexo linf'tico subpubiano ,inN- y en los ganglios inguinales profundos o, siguiendo el conducto inguinal, en los il"acos externos. #os de la mucosa del vest"bulo vulvar se dirigen a los ganglios inguinales superficiales. #os del himen van a los ganglios inguinales superficiales y profundos y a los hipog'stricos. #os del orificio uretral terminan en los ganglios inguinales superficiales, pero algunos siguen la pared de la uretra y de all" pasan a los ganglios vesicales laterales, hipog'stricos e il"acos externos. #os linf'ticos de la vagina constituyen : rica red en la porcin intraparietal del rgano% los q8 recogen la linfa de la bveda y del tercio superior de la vagina constituyen el ped"culo linf'tico superior que, uni>ndose a los linf'ticos del cuello uterino, terminan en los ganglios il"acos externos. #os de la porcin :H. forman el ped"culo linf'tico :H. que se vuelca en los ganglios hipog'stricos% finalmente los del :H3 inferior de la vagina se anastomosan c8 los linf'ticos de la vulva. Existen numerosas anastomosis entre s" y con los linf'ticos de los Orgs. vecinos: ve&iga y recto. #os linf'ticos de los rganos genitales internos constituyen : tupida malla que nace en las paredes de la trompa, del $tero y de la vagina y en el ovario y se re$ne luego en los sigs. 4 ped"culos principales: a- el ped"culo linf'tico superior, q8 recibe la linfa del fondo y de la :H. superior del $tero% a trav>s del ligamento ancho recibe los linf'ticos de la trompa y del ovario y va a desembocar en los ganglios lumboarticos.

b- el ped"culo linf'tico inferior recoge la linfa de la :H. inferior del cuerpo uterino, del cuello y tambi>n de las bvedas vaginales, termina en los ganglios hipog'stricos ,tambi>n llamados il"acos internos-. c- el ped"culo linf'tico posterior o uterosacro: recibe la linfa de la cara post. =el cuello uterino y de la bveda vaginal. =esemboca en los ganglios presacros. d- el ped"culo linf'tico anterior re$ne la linfa del cuerpo uterino y a trav>s del ligamento redondo termina en los ganglios inguinales superficiales.

2ed"culos venosos

=e las venas del $tero, son importantes las q8 nacen en los capilares de la mucosa y de la muscular ,a este nivel se originan los procesos inflamatorios que sirven de puerta de entrada a la infeccin s>ptica-. En el miometrio, las venas presentan slo endotelio ,en el corte se presentan entreabiertas, constituyendo los senos uterinos-. #as venas del $tero componen el plexo uterino. =e ah", las que recogen la sangre de la porcin superior del cuerpo, fondo y 'ngulos, forman troncos, a los q8 se unen los provenientes de la trompa, ovarios y ligamento ancho, que en con&unto constituyen el plexo pampiniforme. #uego, x intermedio de la vena uteroov'rica, esta sangre llega a la VCF ,vena cava inferior- del lado derecho y a la vena renal del i+quierdo. #a porcin del plexo uterino que recoge la :H. inferior del $tero, del cuello y de la bveda vaginal, constituye las venas uterinas q8 desembocan en la hipog'strica. #a vagina est provista del plexo venoso vaginal, que se caracteri+a x la vinculacin q8 posee c8 todos los plexos venosos vecinos: vesical, vulvar, rectal y uterino. #os colectores del plexo vaginal terminan en la vena hipog'strica. #a vulva posee formaciones cavernosas ,bulbos de la vagina y cuerpos cavernosos del cl"toris- y sus venas desembocan en la safena interna, la femoral, la pudenda interna y el plexo vaginal.

Be&ido celular pelvisubperitoneal

Grecuentemente, la infeccin s>ptica ataca al te&ido celular pelvisubperitoneal, x v"a linf'tica o venosa, determinando diversos procesos englobados en la denominacin de: celulitis pelviana o parametritis. Es la porcin de te&ido celular subperitoneal contenida en el espacio limitado hacia arriba x el peritoneo pelviano, hacia aba&o x el piso de la pelvis constituido x los diafragmas pelvianos ppal. P accesorio, y hacia los lados, adelante y atr's x la pelvis sea. Boma diferentes nombres de acuerdo c8 las vinculaciones q8 tiene con los diferentes rganos. ?l te&ido con&untivo q8 rodea el cuello uterino en su porcin supravaginal, la bveda de la vagina, la ve&iga y el recto, se lo designa c8 el prefi&o para

seguido del nombre del rgano correspondiente. Entonces se llama parametrio a la porcin prxima al $tero, paracolpio a la q8 est &unto a la vagina, paracisto a la q8 rodea a la ve&iga y paraproctio a la q8 envuelve el recto. Kosthorn divide al espacio pelvisubperitoneal en la sig. forma: a- Espacio paravesical ,paracisto-, situado a los lados de la ve&iga y limitado hacia adelante x la cara posterior del pubis, se extiende en alto en forma triangular hasta el ombligo, hacia atr's x la aponeurosis umbilicoprevesical y hacia aba&o x los ligamentos pubovesicouterinos. b- Espacio parauterino,parametrio-, situado a los lados del $tero y la vagina, lat.H llega hasta la pared pelviana. *acia adelante est separado del espacio paravesical x : ho&uela aponeurtica muy fina, q8 desciende desde el ligamento redondo hasta el piso pelviano% hacia atr's, x :laminilla con&untiva que desciende desde el ligamento infundibulopelviano de *enle, el hilio del ovario y el ligamento uteroov'rico. El parametrio a la altura del cuerpo uterino se reduce a una delgada l'mina celulocon&untiva, q8 luego se ensancha al prolongarse entre las . ho&as de la parte superior del ligamento ancho ,ligamento ancho propiamente dicho o ala vespertilionisis- y x el cual discurren los vasos uteroov'ricos y el ped"culo linf'tico superior de los rganos genitales internos. 2or fuera y por encima del estrecho superior de la pelvis, esta laminilla celular se contin$a x el te&ido celular de la fosa il"aca interna hacia la parte posterior, pasando x detr's del ciego y del sigmoides. ? derecha e i+quierda se confunde con el te&ido celular retroperitoneal de la fosa lumbar. *acia adelante, x intermedio del ligamento redondo, se contin$a c8 el te&ido celular subperitoneal de la regin inguinoabdominal ,espacio de 1ogros- y, a trav>s del infund"bulo crural, c8 el te&ido celular del tri'ngulo de Scarpa. 2or deba&o del istmo uterino, el parametrio aumenta de espesor y separa las . ho&as del ligamento ancho, constituyendo as" la base del ligamento ancho o parametrio lateral propiamente dicho. 2or la base del ligamento ancho discurre la arteria uterina con sus venas y el ped"culo inferior, atravesada x el ur>ter antes de desembocar en la ve&iga. #a base del ligamento ancho, estar"a separada del ligamento ancho propiamente dicho x : tabique con&untivo% hacia atr's se confunde con el parametrio posterior, que contiene el ped"culo linf'tico posterior. *acia adelante se prolonga en direccin al pubis. *acia aba&o est' separado de la fosa isquiorrectal x el diafragma pelviano ppal. c- Espacio pararrectal ,parametrio posterior- se dirige hacia atr's desde la cara posterolateral del cuello uterino, siguiendo las bases de los ligamentos uterosacros% bordea la cara lateral del recto y se confunde con el te&ido celular parasacro, que se extiende desde el promontorio hasta la punta del sacro. d- Espacio precervical est situado entre la cara anterior del cuello uterino, el fondo de saco anterior de la vagina y el fondo de la ve&iga% hacia aba&o se extiende hasta el fondo de saco vesicouterino, hacia aba&o hasta la fascia vesicovaginal, hacia los lados se contin$a con el espacio paravesical y la base del ligamento ancho. e- Espacio retrocervical Q5 existe en la l"nea :H., porque el peritoneo se adhiere a la cara posterior del $tero.

?parato de fi&acin

Constituido x : serie de elementos, q8 son: a- El tono uterino b- #a presin intraabdominal. c- #os medios de fi&acin, q8 se subdividen en medios de sost>n o apoyo y en medios de suspensin.

?parato de sost>n o apoyo

Est formado x el piso pelviano y las fascias endopelvianas. El piso pelviano est' compuesto x el diafragma pelviano principal y el diafragma pelviano accesorio o urogenital% el primero est' formado x los m$sculos elevadores del ano e isquiococc"geos% el segundo x el m$sculo transverso profundo del perineo y su aponeurosis. El ( importante es el m$sculo elevador del ano. En el elevador del ano se distinguen una porcin externa y otra interna. #a porcin externa o l'mina del elevador es un gran mano&o de fibras musculares insertado en el pubis, lateralmente en : condensacin de la aponeurosis del obturador interno denominado arco tendinoso del elevador y en la espina ci'tica. 2or detr's en el cccix y en el rafe anococc"geo ,formado x el entrecru+amiento con las fibras del m$sculo del lado opuesto-. #a porcin interna, asas o pilares del elevador, est' constituida por los mano&os puborrectales del m$sculo que se insertan en las ramas descendente y hori+ontal del pubis% luego cru+an los bordes laterales de la vagina y van en direccin al recto, en cuyas vecindades se abren en abanico. #as fibras ( anteriores se entrecru+an con las del lado opuesto x delante del recto ,fibras prerrectales- y x detr's de la vagina% las fibras :H. terminan en la pared rectal y las fibras posteriores se cru+an con las homlogas x detr's del recto ,fibras retrorrectales-. El diafragma pelviano ppal. Cierra completaH la pelvis, porque entre las asas del elevador queda : espacio o hiato ,hiato urogenital-, punto d>bil del piso, a trav>s del cual pasan la uretra y la vagina. El diafragma pelviano accesorio, ocluye el hiato urogenital. Extendido en forma de tri'ngulo entre ambas ramas isquiopubianas en las cuales se inserta, el m$sculo transverso profundo del perineo y la aponeurosis superficial y profunda que lo cubre, adhieren en la l"nea :H. a las fascias de los rganos que lo perforan ,vagina y uretra-, a las fascias endopelvianas y a la del elevador del ano.

#os m$sculos superficiales del perineo son el transverso superficial del perineo, el isquiocavernoso, el bulbocavernoso y el esf"nter estriado del ano. El transverso superficial del perineo nace en la cara interna del isquion y se dirige a la l"nea :H., donde se re$ne con el homlogo, constituyendo un n$cleo fibroso &unto con el bulbocavernoso y el esf"nter estriado del ano. El isquiocavernoso se aplica a la rama isquiopubiana y se extiende desde la tuberosidad isqui'tica hasta la ra"+ del cl"toris. El bulbocavernoso o constrictor de la vagina se inserta en el n$cleo fibroso del perineo, contornea la porcin inferior de la vagina, cubriendo el bulbo de la vagina y la gl'ndula de 1artholin, y se bifurca en la cara dorsal del cl"toris y en el ligamento suspensor de >ste. El esf"nter estriado del ano nace en el rafe anococc"geo, rodea la extremidad inferior del recto y la mayor parte de sus fibras terminan en el n$cleo fibroso del perineo% hacia adelante se confunden con las del bulbocavernoso y las del transverso superficial El n$cleo fibroso del perineo tiene la forma de una cu0a con base inferior, cuyo v>rtice se insin$a entre la vagina y el recto, a los q8 ofrece en su porcin inferior, : punto de apoyo. #a base de esta cu0a constituye el perineo ginecolgico propiamente dicho, que se extiende desde la horquilla vulvar hasta el ano. =urante los esfuer+os, al elevarse la presin intraabdominal x actividad de los m$sculos de la pared abdominal y del diafragma tor'cico, los rganos pelvianos tienden a exteriori+arse a trav>s de los puntos d>biles del piso pelviano, b8 cm8 los m$sculos de Aeste forman : unidad c8 ellos, se contraen simult'neamente estrechando el hiato urogenital.

?parato de suspensin

? la accin del aparato de sost>n se suma la del aparato de suspensin, lo que se demuestra con la maniobra de artin: con la paciente en posicin ginecolgica, se coloca una valva en la pared posterior de la vagina, y se e&erce traccin de aqu>lla hacia aba&o para anular la accin de los m$sculos del piso pelviano. #uego se toma el cuello uterino con : pin+a de garfios y se lo tira hacia la vulva% el cuello slo desciende hasta cierto grado, y una ve+ cesada la traccin, el rgano vuelve a su posicin primitiva. Esto es debido a la accin del aparato de suspensin, formado x el ret"culo uterino o malla periuterina. El ret"culo uterino es : malla de te&ido con&untivo el'stico situada en el espacio pelvisubperitoneal q8, partiendo del istmo uterino, se dirige a las paredes pelvianas. ?cent$a su diferenciacin cdo. Se intensifica la actividad de la masa folicular en la adolescencia, e involuciona en la menopausia. Esta malla pta. +onas de mayor condensacin alrededor del istmo y de las bvedas marginales q8, a la manera de los rayos de : rueda, forman R haces: . anteriores, . posteriores y . laterales. #os mano&os anteriores, pasando x deba&o de la ve&iga, se insertan en la cara posterior del pubis, ,constituyen los ligamentos pubovesicouterinos, sobre los cuales descansa la ve&iga-% los mano&os laterales se insertan en la fascia que reviste la pared lateral de la pelvis ,son los ( importantes y forman la base del ligamento ancho ; ligamento transverso de ac/enrodt, parametrio lat., vaina de la hipog'strica de =elbet, ligamento cardinal de No/s-% los mano&os posteriores contornean el recto y se fi&an en la cara anterior del sacro ,son los ligamentos uterosacros-. #a principal funcin del ret"culo periuterino es mantener constante el cuello uterino en la hemipelvis posterior y asegurar la oblicuidad de la vagina. #a accin de estos elementos se ve refor+ada x la de las fascias endopelvianas, q8

son la continuacin de la fascia endoabdominal. ? nivel del estrecho superior de la pelvis, la fascia se divide en . ho&as: la parietal, que tapi+a las paredes pelvianas, fusion'ndose con las fascias propias de los m$sculos% y otra visceral, q8 envuelve el recto, el $tero, la vagina y la ve&iga. #a fascia propia de la vagina se fusiona con la de la ve&iga, formando la fascia vesicovaginal y por detr's con la fascia rectal, formando la fascia rectovaginal. Esta fusin da mayor solide+ a las fascias, refor+'ndose as" los tabiques vesicovaginal y rectovaginal. #a ve&iga y la pared anterior de la vagina, Q5 pueden prolapsarse ,colpocele anterior con cistocele- si no se produce una distensin, desgarro o atrofia de la fascia vesicovaginal. =e la misma manera, el prolapso de la pared post. =e la vagina y el recto, implica siempre : lesin de la fascia rectovaginal ,colpocele posterior con rectocele alto- y de la cu0a perineal si el prolapso tiene lugar en el :H3 inferior de la vagina ,colpocele posterior con rectocele ba&o-.