IDENTITAS PETANI/RESPONDEN

1. Nama Petani
2. Alamat petani
3.
4.
5.

6.

: ...
: Desa
Kecamatan..
Umur
: ..tahun
Jumlah anggota keluarga : ..orang
Pendidikan
: (lingkari jawaban yang sesuai)
1. Tidak tamat SD
2. Sekolah dasar
3. SLTP
4. SLTA
5. Perguruan tinggi
Kepemilikan lahan
:
Status

Sawah

Jenis Lahan
Tegalan/kebun Lahan
penggembalaan

Lainnya

Total

---------------------- ha -----------------------------1.Milik
2.Sewa
3.Sakap
LOKASI DAN MUSIM/POLA TANAM
7. Desa

: ..

8. Kecamatan

: (lingkari yang sesuai)

1. Liliriaj a
2. Donri-Donri
9 Bulan musim tanam
: (isi bulan dengan angka)
1. Rendeng/Hujan 1
: bulan .s/d ....
2. Rendeng/Hujan 2
: bulan .s/d.
3. Gadu/Kering : bulan .s/d
10. Pola Tanam

: (isian sesuai komoditi yang ditanam)

1. Rendeng/Huj an 1 :
2. Rendeng/Huj an 2 :
3. Gadu/Kering
:

11. Waktu panen (bulan)

: (lingkari bulan panen yang sesuai)
1. Rendeng/Hujan 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Rendeng/Hujan 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Gadu/Kering
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KOMODITI YANG DISURVEI

12. Musim tanam (lingkari jawaban sesuai)
1. Rendeng/Huj an 1
2. Rendeng/Huj an 2

3. Gadu/Kering

13. Jenis tanaman yang diubin (lingkari jawaban sesuai)

1. Padi sawah
4. Padi ladang/gogo
7. Ubi kayu
2. Kedele
5. Kacang tanah
8. Kacang hijau
3. Ubi j alar
6. Jagung
14. Jenis/varietas tanaman yang diubin
15. Umur tanaman/panen

:...
: .. ..bulan

16. Lahan yang ditanami (lingkari jawaban sesuai)

1. Sawah irigasi
3. Kebun
2. Sawah tadah hujan
4. Lainnya,..
17. Luas lahan

: ha

18. Luas tanam

: ha

19. Luas panen

: ha

20. Apakah tanaman di beri pupuk (lingkari jawaban sesuai)

1. ya
2. Tidak
21. Jenis pupuk yang diberikan :
1. Urea
: ..kg
2. TSP
: ..kg
3. KCl
: ..kg
4. ZA
: ..kg
5. Organik/kompos
: ..kg
6. Lainnya
: ..kg
25. Sistem panen yang dilakukan (lingkari yang sesuai)
1. Mesin perontok padi
2. Dibanting (sampa )
3. Lainnya .
26. Limbah pertanian yang dihasilkan digunakan untuk :
1. Dibuat pupuk/kompos
2. Dibenamkan di tanah (lahan)/dibiarkan
3. Makanan ternak
4. Dibakar
5. Dijual, untuk
27. Persentase penggunaan limbah pertanian yang dihasilkan
Penggunaan

Persentase
(% dari produksi limbah)

Pupuk/kompos
Makanan ternak
Dibenamkan di tanah (lahan)/dibiarkan
Dibakar
Dijual
28. Jika untuk makanan ternak, digunakan sebagai pakan ternak ..
WAKTU SURVEI : Tanggal.Bulan.Tahun..