Stema unitii

administrativteritoriale

ROMNIA
Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul
Denumirea compartimentului de specialitate

Codul de identificare fiscal: ........

Adres/Cont IBAN/tel/fax/e-mail

Anexa nr.3
Model 2009 ITL 028

Nr. ..........//20.

DECLARAIE DECONT

privind sumele ncasate reprezentnd taxa hotelier,

Subscrisa ............................................................................................................, cu sediul n ROMNIA/

..........................., judeul ............................................, codul potal ..................., municipiul/oraul/comuna
........................................, satul/sectorul ................................., str. ......................................................................,
nr. ........, bl. ......., sc. ......., et. ......, ap ........, C.I.F. *)..............................................., tel./fax................................,
e-mail , reprezentat prin ..............................................................................................,
n calitate de acionar unic/asociat/ administrator/mputernicit cu domiciliul fiscal n ROMNIA/ ......................,
judeul ........................................., codul potal ..................., municipiul/oraul/comuna........................................,
satul/sectorul ..............................., str. ......................................................................, nr. ........, bl. .........., sc. .......,
et. ......, ap ........, identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Paaport seria ...... nr. .............., C.I.F.*) ......................................,
tel./fax .............................., e-mail ..., declar c taxa hotelier ncasat n luna
..................../............., de ctre unitatea hotelier .............
situat la adresa ..........,
a fost n sum de ......................................... lei i s-a vrsat la bugetul local cu ordinul de plat/chitana/mandat
potal ......................../.............................. n contul nr. ............................................................................................
Taxa hotelier s-a determinat pe baza cotei de ........% stabilit prin Hotrrea Consiliului........................
................................................................................................................... nr. ............../........ la tarifele de
cazare practicate i numrul zilelor de cazare, sau la tariful practicat pentru o noapte de cazare.
Prin semnarea prezentei am luat cunotin c declararea necorespunztoare adevrului se pedepsete
conform legii penale, cele declarate fiind corecte i complete.

.................................................................................
(data ntocmirii declaraiei)

Reprezentantul legal,
L.S...................................
(prenumele, numele i semntura)

Seful compartimentului contabil,

L.S...................................
(prenumele, numele i semntura)

NOT: n situaia n care la nivelul unei uniti administrativ-teritoriale/sector al municipiului Bucureti, un contribuabil deine
mai multe uniti hoteliere, prezenta declaraie-decont se depune pentru fiecare unitate hotelier n parte.

*)

Se va completa: codul de identificare fiscal (codul numeric personal, numrul de identificare fiscal, dup caz); etc.