No RM.

795240
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 001/X/FOR/2013
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Banyumas melalui suratnya tanggal 31 Oktober
2013 Nomor Polisi R/001/X/2013/Reskrim yang ditanda tangani oleh Supardi, Pangkat AKP,
NRP 197610200601 dan diterima tanggal 31 Oktober 2013, jam 18.00 WIB, maka dengan ini
saya dr. Dwi Putra Ramadhani sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono
Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 31 Oktober 2013, jam 18.30 WIB, di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa korban
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Nadhiska Alifia, usia 50 tahun, jenis
kelamin laki - laki, agama Islam, alamat Karang Dadak RT 02/04, Kalibagor, yang mengalami
kecelakaan lalu lintas.--HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki - laki--------------------------------------------------------------------------b. Umur : Lima puluh tahun-----------------------------------------------------------------c. Kronologis : Korban mengalami kecelakaan sepeda yang menabrak sepeda motor,
korban langsung dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto dan sampai pada oukul 18.30 WIB dengan keadaan masih sadar, merasa
sakit kepala, tidak mual dan tidak muntah -----------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 31 OKTOBER 2013:--------------------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran : Sadar Penuh (E4M6V5)-------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : delapan puluhkali per menit----------------------------------------------------c. Pernafasan : Dua puluh satu kali per menit------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa -----------------e. Suhu :Tiga puluh lima derajat selsius -----------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ------------ Wajah : Terdapat luka terbuka di daerah dahi sebelah kiri, dua sentimeter dari garis
tengah tubuh dan empat setengah sentimeter dari garis mendatar yang melewati alis.
Bentuk memanjang, ukuran empat sentimeter kali setengah sentimeter kali setengah
sentimeter, batas tegas, tepi luka rata, dasar luka terdapat otot dan jaringan ikat, dan
berwarna merah kehitaman.
- Mata : : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. --------------------------------- Hidung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------- Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------- Mulut Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------------2. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------------3. Bahu : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------------4. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------------

5.
6.
7.
8.

Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -----------------------------Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------------Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : -----------------------------------------------------------------------------1. Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul
2. Kiri : Terdapat luka tertutup di pergelangan tangan kiri sebelah dalam, berbentuk
memanjang mendatar, berukuran dua setengah sentimeter kali nol koma dua
sentimeter, batas tegas, tepi rata, berwarna kemerahan.
o Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------------1. Kanan : Terdapat luka terbuka di daerah lutut kaki kanan, berbentuk memanjang
mendatar, berukuran satu sentimeter kali setengah sentimeter kali nol koma satu
sentimeter, tebing luka tidak rata dan disusun oleh kulit, batas luka tegas, tepi luka
rata, berwarna merah.
2. Kiri : Terdapat luka terbuka, tiga belas sentimeter di bawah lutut kiri sebelah luar,
berbentuk kotak tidak sama sisi, berukuran satu sentimeter kali setengah sentimeter
kali nol koma tiga sentimeter, dasar luka adalah otot, dan tebing luka rata dan
disusun oleh kulit, batas tegas, tepi rata, berwarna merah. ---------------------------

D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan
bahwa korban adalah laki - laki, berusia lima puluh tahun, warna kulit sawo matang. Terdapat
luka robek di dahi sebelah kiri dan tungkai bawah akibat benda tajam. Terdapat luka robek di
lutut kaki kanan akibat benda tumpul. Luka tersebut dapat sembuh dalam beberapa hari dan
sedikit mengganggu aktivitas. -----------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Purwokerto, 31 Oktober 2013

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Dwi Putra Ramadhani

NIP. 301219882012