PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: I. IDENTITAS KLIEN Inisial :Nn. B __________________(L/P) Umur :25 tahun Alamat :Desa Sumber Bening Kec.Bantur Pekerjaan :Informan :Ny. Mistin (Ibu klien) TANGGAL DIRAWAT: Tanggal Pengkajian RM No. :24 Maret 2014 :_____________________

II.

ALASAN MASUK Ny. Mistin mengatakan Nn. B setelah pulang dari sekolah (SMK), langsung menjerit-jerit seperti kesurupan, pernah mendengar suara-suara, sering berbicara sendiri dan melakukan kekerasan kepada ibunya

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG - Keluarga membawa Nn. B ke Rumah Sakit Jiwa - Dirawat selama 2,5 bulan kemudian pulang lalu kembali lagi (kambuh) dan masuk ke Rumah Sakit Jiwa lagi selama 21 hari IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

ya

tidak

Nn. B pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa karena menjerit-jerit tiba-tiba seperti kesurupan 2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil 3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak Ny. Mistin mengatakan bahwa Nn. B tidak pernah mengalami penyakit fisik sebelumnya 1. 2. 3. 4. 5.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal

Pelaku/ usia

Korban/ usia

Saksi/ usia

:Nn B pernah melakukan aniaya fisik kepada ibunya tapi belum dapat dikaji aniaya fisik seperti apa yang dilakukan Jelaskan 6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

Belum dapat dikaji karena keterbatasan Nn. B yang tidak dapat menjawab banyak
Masalah keperawatan : -

7. Kesan Kepribadian klien:

extrovert

introvert

lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya tidak Riwayat Pengobatan/ perawatan

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Hubungan keluarga Gejala

_______________________ __________________________ ___________________________ _______________________ __________________________ ___________________________ Masalah keperawatan :____________________________________________________________ V. STATUS MENTAL 1. Penampilan tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :penggunaan pakaian sangat baik di lakukan oleh Nn. B Masalah keperawatan : ____________________________________________________________ 2. Kesadaran Kwantitatif/ penurunan kesadaran] compos mentis apatis/ sedasi sopor subkoma Kwalitatif tidak berubah meninggi hipnosa

somnolensia koma

berubah gangguan tidur: sebutkan______________________________ disosiasi: sebutkan____________________________________

:Nn. B selalu berorientasi pada kenyataan meskipun kata-kata yang di keluarkan sangat terbatas Jelaskan 3. Disorientasi waktu tempat orang

Jelaskan :Nn. B dapat menjelaskan tentang waktu, tempat dan orang secara benar Masalah keperawatan : 4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor Kelambatan: hipokinesia, hipoaktivitas katalepsi Peningkatan: hiperkinesia, hiperaktivitas TIK stereotipi command automatism verbigerasi 5. Afek/ Emosi adequat inadequat ambivalen cemas:

sub stupor katatonik flexibilitas serea gelisah katatonik tremor katalepsi nagativisme kompulsif dangkal/ datar marasa kesepian marah berat

gaduh grimase mannarism atomatisma berjalan kaku/ rigit tumpul anhedonia apati sedang

gagap akhopraxia reaksi konversi lain-2 sebutkan labil eforia depresif/ sedih panik

ringan

Jelaskan :Nn. B kurang berekspresi terhadap stimulus yang diberikan, sering hanya tersenyum kecil itu hanya karena melihat perawat/ibunya tersenyum Masalah keperawatan : 6. Persepsi halusinasi Macam Halusinasi pendengaran pengecapan

ilusi penglihatan penghidu/ pembauan

depersonalisasi

derealisasi

perabaan lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan :Ny. Mistin mengatakan Nn. B sering mendengar suara-suara ( dulu sebelum dibawa ke RSJ, tapi sekarang sudah tidak Masalah keperawatan : 7. Proses Pikir Arus Pikir koheren fligt of ideas tangansial neologisme main kata-kata

inkoheren blocking sirkumstansiality bicara lambat afasi

asosiasi longgar pengulangan pembicaraan/ persevarasi logorea bicara cepat irelevansi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

perawat

Jelaskan

:Mampu menjawab sesuai dengan kenyataan dan pertanyaan yang diajukan oleh

Masalah keperawatan : ekstasi ideas of reference isolaso sosial pesimisme somatik, hipokondrik sisip pikir dosa fantasi pikiran magis rendah diri fobia sebutkan......................... kebesaran siar pikir curiga kontrol pikir

Isi Pikir obsesif bunuh diri alienasi preokupasi waham: sebutkan jenisnya agama nihilistik kejaran

sangat singkat

Jelaskan

:Belum dapat terkaji karena keterbatasan Nn. B dalam menjawab pertanyaan

Masalah keperawatan : nonrealistik dereistik :cara berpikir Nn. B berorientasi pada kenyataan

Bentuk Pikir realistik autistik Jelaskan

8. Memori gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan......................... paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................ hipermnesia, sebutkan ................................................................... Jelaskan :belum dapat dikaji, tetapi gangguan daya ingat jangka pendek cukup baik. Masalah keperawatan : 9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi Jelaskan tidak mampu berhitung sederhana

: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang

Masalah keperawatan : -

sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.

10. Kemampuan Penilaian gangguan ringan Jelaskan

gangguan bermakna

: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang

Masalah keperawatan : -

sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.

11. Daya Tilik Diri/ Insight mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang

Masalah keperawatan : -

sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.

12. Interaksi selama Wawancara bermusuhan tidak kooperatif kontak mata kurang defensif Jelaskan

mudah tersinggung curiga

:Kontak mata klien dengan perawat sangat kurang, klien lebih suka menunduk

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah VI. 1. 2. 3. 4.

ketika sedang di ajak berbicara

FISIK Keadaan umum : Nn. B sadar penuh Tanda vital: TD:120/80 N:___________ S:_____________ P:_______ UKur: TB:___________ BB:__________ turun naik Keluhan fisik: tidak ya jelaskan............................... _________________________________________________________________________________ 5. Pemeriksaan fisik:

Belum dapat terkaji oleh perawat karena klien mengaku dirinya sehat dan tidak mengalami sakit apapun
Masalah keperawatan : -

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri

a. Citra tubuh b. Identitas c. Peran d. Ideal diri e. Harga diri

:Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan. : Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang

sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan

: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang

sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.

: Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan. : Perawat belum dapat mengkaji karena keterbatasan jawaban dari klien yang

Masalah keperawatan : -

sangat singkat dan kurang dapat menjelaskan.

2. Genogram

3. Hubungan Sosial

a. Hubungan terdekat :

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat c.

Klien menjalin hubungan paling dekat dengan ibunya, ayah klien sudah lama berpisah dengan ibunya sejak lama klien tidak memiliki peran atau klien tidak mengikuti perkumpulan apapun
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mampu untuk berhubungan dengan orang lain meskipun sering mengeluarkan kata-kata tidak lebih dari 1 kata dan sering menunduk Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya c. Kegiatan ibadah

Tidak terdapat masalah pada nilai dan keyakinan klien Tidak terdapat masalah pada nilai dan keyakinan klien Klien rajin beribadah pergi ke masjid bersama ibunya

Masalah keperawatan: -

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL) 1. Makan Bantuan minimal 2. BAB/BAK Bantuan minimal 3. Mandi Bantuan minimal 4. Berpakaian/berhias Bantuan minimal Sebagian Sebagian Sebagian Sebagian Bantuan total Bantuan total Bantuan total Bantuan total

5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : ______________________ s/d _________________________ Tidur malam lama : ______________________ s/d _________________________ Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________ 6. Pengginaan obat Bantuan minimal 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan Lanjutan Sistem pendukung 8. Aktivitas di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan 9. Aktivitas di luar rumah Belanja Transportasi Lain-lain Ya Ya Ya Sebagian Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Bantuan total Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Jelaskan :klien mampu melakukan aktivitas di luar rumah sendiri, seperti belanja dipasar Masalah keperawatan : IX. MEKANISME KOPING Adatif Maladaptif Bicara dengan orang lain Minum Alkohol Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih Teknik relokasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif Menghindar Olah raga Mencederai diri Lainnya ...................... Lainnya ...................... Masalah keperawatan : ______________________________________________________________ MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

X.

Tidak ada masalah dengan kelompok, klien mampu berinteraksi dengan orang lain secara baik ( pergi ke pasar, belanja, dll) Tidak terdapat masalah dengan lingkungannya, klien mampu berbaur dengan tetangga tanpa ada gangguan apapun (numpang liat tv, ke masjid) Nn. B tidak melanjutkan SMK (kelas 2) karena keadaan yang dialaminya dulu Tidak ada masalah, klien mampu melakukan pekerjaan dengan baik tanpa bantuan orang lain ( mengambil air, mencuci baju, belanja) Belum dapat terkaji karena keterbatasan jawaban yang disampaikan klien Tidak ada masalah meskipun keadaan ekonomi terlihat pas-pasan tapi klien dan ibunya dapat bertahan hidup dengan sangat baik Tidak terdapat masalah dengan pelayanan kesehatan karena di dekat rumah mereka juga terdapat polindes
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan Masalah lainnya, uraikan Masalah dengan ekonomi, uraikan Masalah dengan perumahan, uraikan Masalah dengan pekerjaan, uraikan Masalah dengan pendidikan, uraikan Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah keperawatan : XI.

Tidak dapat terkaji karena keterbatasan jawaban yang disampaikan klien

KURANG PENGETAHUAN TENTANG Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presiptasi Penyakit fisik Koping Obat-obatan Lainnya _______________________________________________________________________ Masalah keperawatan : -

XII. ASPEK MEDIK Diagnosa medik Terapi medik

: Halusinasi ( di RSJ ) : Haloperidol

CPZ

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Harga Diri Rendah

____________________________ ____________________________ ____________________________

_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________