Page 1 of 37 Owner: JC

Diagnosis Fisik Pada Anak Dr. Sri

Penanganan anak dilakukan sebaik mungkin hingga pulih kembali dan tumbuh kembang optimal sesuai potensi genetiknya. Perlu: penegakan diagnosis yang akurat Untuk ini maka diperlukan diagnosa fisis yg merupakan cara yang baku dan harus dikuasai setiap dokter Caranya diawali dengan anamnesis (pemeriksaan dengan wawancara) kemudian diikuti dengan: - pemeriksaan fisik - pemeriksaan penunjang - diagnosis kerja - diagnosis banding (dd/) - diagnosis akhir namnesis harus dilakukan secara teliti! teratur! lengkap (pengaruhnya "#$ thd d/ suatu penyakit) PEMERIKSAAN FISIK pemeriksaan fisis yang baik diawali dengan anamnesis yg sistematis untuk mengetahui riwayat penyakit pasien pemeriksaan fisis pada anak dinilai: penemuan fisis dihubungkan dengan tingkat pertumbuhannya (bayi % anak tumbuh dan berkembang)

====================== ANAMNESIS =====================

auto&anamnesis (langsung pada pasien) alo&anamnesis (pada orangtua/ sumber lain) cara tercepat menuju diagnosis kunci menuju diagnosis didapat data subyektif (rinci) jangan subyektif 'imulai dengan:

1. IDENTITAS (ama () nama keluarga) Umur/ usia o (eonatus/ bayi o *alita/ prasekolah o +ekolah 2. RIWAYAT o o

kil balik ,enis kelamin (ama ortu lamat Umur/ pendidikan/ pekerjaan ortu gama dan suku bangsa

PENYAKIT -eluhan utama -eluhan/ gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat .idak harus sejalan dengan diagnosis utama

3. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Cerita kronologis! rinci! jls ttg keadaan pasien sblm ada keluhan sampai dibawa berobat Pengobatan sebelumnya dan hasilnya (macam obat dll)

Page 2 of 37 Owner: JC
.indakan sebelumnya (suntikan! penyinaran) /eaksi alergi Perkembangan penyakit 0 gejala sisa/ cacat /iwayat penyakit pada anggota keluarga! tetangga /iwayat penyakit lain yg pernah diderita sebelumnya

4. HAL-HAL YANG PERLU TENTANG KELUHAN/ GEJALA: 1ama keluhan 2endadak! terus&menerus! perlahan&lahan! hilang timbul! sesaat -eluhan lokal: lokasi! menetap! pindah&pindah! menyebar *ertambah berat/ berkurang 3ang mendahului keluhan Pertama kali dirasakan/ pernah sebelumnya -eluhan yang sama adalah pada anggota keluarga! orang serumah! sekelilingnya Upaya yang dilakukan dan hasilnya BEBERAPA KELUHAN YANG SERING DIJUMPAI Demam o 1amanya Panas 4 hari! berobat tak sembuh 5 typhoid e!e" 'emam 6 hari dan ada perdarahan 5 den#$e hemo"a#i% e!e" &DHF' 'emam 6 hari tidak ada perdarahan 5 den#$e (iasa 'emam intermitten 5 ma)a"ia o 2endadak o -ontinu! remiten! intermitten o .erjadi pada malam hari o 2enurun dan naik lagi o 2enggigil! kejang! kesadaran 7 o 2engigau! muntah! mencret! sesak napas o da manifestasi perdarahan! dsb Cara mengukur suhu: 8. /ectal 9. :ral (utk anak ; < thn dan mengerti maksud pemeriksaan) =. ksilar +uhu ketiak umumnya *+,-. lebih rendah dari suhu rectal Panas > disebabkan oleh infeksi! dehidrasi! kerusakan otak (perdarahan! tumor) Panas ) batuk ) sesak napas > ("on/hopne$monia o o o o o Batuk 1amanya *erulang/ kambuh +pasmodik! kering! produktif +ifat dahak Penyerta: +esak napas 2engi (sesak napas berbunyi/ bengek) -eringat malam (.*C! bronchopneumonia! pneumonia) +ianosis! ortopne da ?whoop@ (napas yg panjang dan dalam 0 pd asma) Mencret kut/ kronik Arekuensi/ hari

o o

Page 3 of 37 Owner: JC
o o o o o o o o o o *anyaknya/ kali! konsistensi Barna da lendir/ darah 2encret dengan lendir darah: disentri yg tidak diikuti dehidrasi 'isertai tenesmus 2untah! sesak napas! kejang! kencing berkurang +esak napas dan kejang tjd akibat pengeluaran cairan yg berlebihan Kejang 1amanya Arekuensi -ejang pertama/ pnh sblmnya -apan/ saat kejang terjadi +udah berapa kali .onik! klonik! umum! fokal 1amanya! interCal -esadaran wkt kejang/ sesudah kejang Panas! muntah! lumpuh! kepandaian

o o o o mundur o

Pd neonatus: perlu riwayat kehamilan dan kelahiran

KEJANG DEMAM SANGAT SERING PADA BAYI DAN ANAK Pe")$ di(eda%an: -ejang demam sederhana Dpilepsi yang dibangkitkan oleh demam Pentin# anamnesis: -ejang demam yang memenuhi kriteria tsb di bwh (modifikasi kriteria liCingstone) dianggap kejang demam sederhana K"ite"ia: 8. -ejang terjadi pada umur < bulan 0 E tahun 9. -ejang harus sudah terjadi 8< jam setelah mulai demam =. -ejang harus bersifat umum! meski sering diawali kejang fokal E. Arekuensi kejang tidak lebih dari EF/ setahun 6. 1ama tiap kejang tidak lebih dari 86 menit <. .idak terdapat kelainan neurologis sebelum dan sesudah kejang 4. DDG normal (DDG dpt dibuat ; 8 minggu setelah bebas demam) o o o o o o o o o o o o o o o o Muntah *erapa lama Arekuensi +ifat muntah: proyektil Barna muntahan +etelah makan/ minum/ perubahan posisi 'isertai panas! mencret! dll Edema 2ulai tampak kapan! dimana (kelopak mata/ pergelangan kaki) -emudian menjalar Hanya pagi hari/ sepanjang hari -eluhan penyerta: batuk! oliguria! sesak nafas! berdebar! pucat! kuning dsb Sesak napas *erhubungan dengan penyakit: saluran napas/ penyakit -I+ *aru pertama/ berulang kali :rtopnoe/ posisi tripod +esak napas akut! malam hari sakit dada (edema paru akut) +etelah latihan fisik (lari/ berjalan beberap meter) Pada bayi sesak timbul setelah menetek 9 0 = menit

Page 4 of 37 Owner: JC
o o 'isertai: batuk mengi! perut besar! sakit sendi berpindah! demam! sakit dada! sianosis! riwayat tersedak Sianosis *iru pada bibir! sel! lendir! mulut! ujung jari 'isertai gejala pernapasan: penyakit paru/ jantung .anpa gejala pernapasan: penyakit jantung bawaan da hubungan dengan aktiCitas fisik (.etralogi Aallot) 0 utk E kelainan jantung bawaan dengan sianosis & jalan sebentar uda duduk Ikterus 2ata :+ tampak kuning (scleranya) +ering didahului oleh miksi dengan urin kuning merah seperti teh Pada neonatus ditemukan 9 macam ikterus: Aisiologik .imbul hari ke&9 atau ke&= Hampir pd semua anak -rn fungsi hepar belum sempurna Patologi .imbul cepat! hr pertama sudah terjadi Aatal -rn darah ibu % anak tidak cocok (in/ompati()e "hes$s) 'isertai dengan demam! sakit perut! mual! muntah! nafsu makan berkurang .inja warna dempul (putih kekuning&kuningan) 0 ditemukan pd anak dengan kelainan destruksi saluran hati (ikterus obstruktifus) Perdarahan +aat perdarahan 1okasi (luar/ dalam) Pertama kali/ sudah pernah ,umlah nggota keluarga dengan penyakit yang sama Perdarahan kulit! hidung (epistaksis)! gusi (ada trauma atau tidak) Penyertanya: demam! pucat! perut membesar 'iperiksa lab untuk mengetahui patologis atau tidak

o o o o

o o o o o o o o o o

5. RIWAYAT KEHAMILAN o -esehatan ibu saat kehamilan o Pernah sakit panas (rubella dsb) 6. RIWAYAT KELAHIRAN o .anggal lahir o .empat lahir o 'itolong oleh siapa o Cara kelahiran

o o

2akan obat&obatan .etanus toFoid

o o o

o -ehamilan ganda -eadaan stlh lahir! pasca lahir! hari&hari 8 kehidupan 2asa kehamilan *erat badan dan panjang badan lahir (apakah sesuai dengan masa kehamilan! kurang atau besar)

7. RIWAYAT PERTUMBUHAN -urCa berat badan dan panjang badan terhadap umur

Page 5 of 37 Owner: JC
. RIWAYAT PERKEMBANGAN o Patokan perkembangan (milestones) Pada bidang: motor kasar! motor halus! sosial&personal! bahasa pada balita o Prestasi belajar pada anak usia sekolah o 2asa pubertas 9. Riwa a! i"#nisasi 1$. Riwa a! "akanan 11. Riwa a! %en aki! ang %erna& dideri!a 12. Riwa a! ke'#arga

PEMERIKSAAN FISIS BAYI DAN ANAK

o o Cara pendekatan: untuk mengurangi ketegangan (hal pertama yang perlu dilakukan) J E bulan: pendekatan mudah (belum membedakan orang di sekitarnya) ; E bulan: pendekatan mulai saat dalam gendongan lambat laun ke meja periksa dengan diajak bicara manis dan dipegang&pegang anak yg agak besar: beri salam! tanya nama! umur! sekolah! dll dipuji

.ARA PEMERIKSAAN PADA BAYI DAN ANAK sama dengan pada orang dewasa o inspeksi (pemeriksaan lihat) o palpasi (pemeriksaan raba) o perkusi (pemeriksaan ketok) o auskultasi (pemeriksaan dengar) pada abdomen: pemeriksaan auskultasi didahulukan (supaya tidak mengganggu pemeriksaan akibat palpasi bayi/ anak dibaringkan pada meja pemeriksaan dengan posisi kepala sebelah kiri dokter (pemeriksa di kanan pasien) posisi pasien yang nyaman dokter cuci tangan sebelum pemeriksaan (sesudah selesai cuci tangan lagi) 0 utk membuktikan bahwa dokter bersih sebaiknya pemeriksaan dilakukan: o tidak berulang pada bagian tubuh yang sama o tidak didahului dengan alat&alat spt tenggorok! mulut! telinga! tekanan darah! suhu bila pasien tidak mau berbaring! periksa dalam gendongan/ pangkuan dulu! atau dalam posisi duduk/ berdiri kemudian dibaringkan

(ns%eksi Knspeksi umum: dilihat anak secara umum apa ada perubahan (kesan: keadaan umum pasien) Knspeksi lokal: pemeriksaan setempat 'ilihat perubahan sampai sekecil&kecilnya Pa'%asi 2eraba dengan telapak tangan dan jari&jari tangan 'itentukan bentuk! besar! tepi! permukaan dan konsistensi organ: o *sr dinyatakan dg satuan tLtentu mis bola pingpong! telur ayam! biji rambutan dsb o Permukaan: licin/ benjol&benjol o -onsistensi: lunak! keras! kenyal! kistik! fluktuasi

Page ) of 37 Owner: JC
o o o o o o .epi: tajam! tumpul *ebas/ melekat Palpasi abdomen dilakukan dengan: Aleksi sendi pinggul dan lutut bdomen diraba dengan telapak tangan mendatar dan jari&jari KK 0 KKK 0 KI rapat *ila ada bag yang sakit! dimulai dari bagian yang tidak sakit 'engan 9 tangan untuk mengetahui adanya cairan atau ?ballotement@

Perk#si: dada * a+do"en * ke%a'a Untuk mengetahui perbedaan suara ketuk ditentukan batas suatu organ: paru! jantung! hati atau mengetahui batas&batas massa abnormal dalam rongga abdomen Cara langsung: dengan jari KK/ KKK (jarang) Cara tidak langsung: ,ari KK atau KKK diletakkan lurus di bagian tubuh sebagai landasan ketuk 'iketuk pada phalange bagian distal proFimal kuku dengan jari KK/ KKK tangan kanan yang membengkok Suara perkusi: o +onor (suara paru normal) o Pekak (pada perkusi otot) o .impani (perkusi abdomen bagian lambung) o /edup (di antara sonor dan pekak) o Hiper sonor (antara sonor dan timpani) -etukan tidak terlalu keras (fibrasi dan resonansi) A#sk#'!asi lat stetoskop o Pediatrik (neonatus dan anak) o 'iameter membran = 0 =.6 cm o 'iameter mangkok = cm
(ada rendah pada *ising presistolik mid diastolik *ising jantung K! KK! KKK! KI (ada tinggi pada *ising sistolik Ariksi pericard

o o o o

KEADAAN UMUM Pemeriksaan fisik (p.f) dimulai dengan penilaian keadaan umum o Pasien dlm keadaan distres akut perlu pertolongan segera M baru dilakukan p.f o /elatif stabil pertolongan dilakukan setelah pemeriksaan fisik lengkap o Pasien dengan dehidrasi berat (mata cekung! napas sesak) periksa cepat tanda&tanda Cital pertolongan awal dengan KIA' kemudian baru pemeriksaan fisis lain o Pasien dengan status konCulsiCus berantas dulu kejangnya kemudian baru pemeriksaan fisis lain

Pada keadaan umum yang dinilai adalah:

1. Keadaan sakitnya o .ampak sakit: *erat +edang /ingan 2. Kesadaran (pasien dalam keadaan tidak tidur) o Kompos mentis +adar penuh

Page 7 of 37 Owner: JC
/espons adeNuat thdp semua stimulus Apati% +adar tapi tak acuh 2asih ada respons thdp stimulus o Somno)en .amapk mengantuk /esponsif thd stimulus kuat tapi tidur lagi o Sopo" +edikit responsif thd stimulus kuat /efleks pupil thd cahaya masih positif o Koma .idak responsif sama sekali thd stimulus /efleks pupil thd cahaya negatif (kesadaran yang paling rendah) o De)i"i$m -esadaran menurun! kacau! disorientasi! iritatif +ering ada halusinasi (salah persepsi thd rangsang itu) 'lm praktek srg sukar menentukan scr tpt apatis 0 somnolen & sopor 0 koma & dsb (eonatus % bayi kecil respons thdp stimulus sesuai tingkat perkembangannya 3. Status mental dan tingkah laku o Gembira! tenang! koperatif o -etakutan! agresif! hiperaktif o Gelisah! murung! cengeng 4. Kelainan-kelainan yang segera tampak o 'yspnoe! retraksi o (apas cuping hidung sianosis 0 pd pneumoni o Kcterus! edema anasarca! dll o -arakteristik tangisan -uat 1emah (sakit berat) Cengeng (malnutrisi! penyakit kronik) (ada tinggi/ high pitched cry (tekanan intracranial meningkat) +erak (kelainan larynF! tetani! kretinisme) 5. Posisi dan kti!itas o 'atang dengan berjalan/ digendong o Posisi abnormal (paresis/ paralisis) o Posisi duduk (sesak nafas) o Posisi berjalan membongkok dengan memegang perut kanan bawah ( appendisitis) berbaring miring ke kanan dengan fleFi tungkai ". #asies pasien o Aasies %o)e"i%a (mata cekung! layu! kering) o Aasies o(st"$%si hid$n#: napas melalui mulut! mulut selalu terbuka (atresia koana! hipertrofi adenoid! sinusitis kronik o Aasies pasien tetanus khas: Bajah kaku! mulut trismus .etanus neonatorum fasies dengan mulut ikan (Okarper mond0) o Aasies khas: +indroma down +indrom Pierre /obin o Dkspresi kosong o

Page , of 37 Owner: JC
$. Status gi%i o *erat badan 'iukur secara rutin .iap bln pd < bulan pertama 9F sethn dlm = thn berikutnya .iap = bln pd < bln berikutnya 8 kali setahun selanjutnya Untuk menilai tumbuh kembang anak 'iplot pada grafik ** anak baku Pengukuran berkala penting daripada sesaat -ehilangan ** akut: dehid"asi ma)n$t"isi -ehilangan ** kronik: penya%it menah$n -elebihan/ kenaikan ** cepat: :Cerhidrasi/ edema 2akan berlebih :besitas 2akan terlalu banyak dan aktiCitas kurang -elainan hormonal (hypothyroid) &. 'inggi (adan) pan*ang (adan Untuk menilai tumbuh kembang anak *erkala penting 'iplot pd grafik tumbuh kembang (tinggi/ panjang badan anak) yang baku Pada anak J = tahun dengan berbaring Pada anak yang diduga cebol! bandingkan tinggi anak waktu duduk dengan tinggi total anak berdiri (d1a" ism) .ipe dewasa dini (pubertas prekoks): Cebol 2ukoposakaridosis .ipe infantil menetap atau tipe dewasa terlambat: dolesensi tertunda Hipotiroid -ondrodistrofi .inggi badan berlebih: sind"oma MARFAN (gigantisme aki(at kele(ihan hormon ) 'warfism disebabkan :/ penyakit menahun yg mempengaruhi abs/ penggunaan makanan: a. malnutrisi energi protein (2DP) g. fibrosis pankreas b. kelainan mental h. penderita rakitis c. alergi thd makanan i. anemia hemolitik d. penyakit ginjal j. kelainan kelenjar tiroid! paratiroid! e. penyakit jantung hiposisis f. penyakit hati k. lama pemakai kortikosteroid Gigantism 5 jarang 'isebabkan oleh: a. terlalu banyak makan b. retardasi mental c. kelainan hipofisis 5 gigantism murni +. ,ingkar kepala dan dada o 'iukur pada bayi J 9 tahun: protuberans occipitalis glabela o *erkala o 1ingkar dada melewati kedua puting susu (**1 0 9 th) o 'iplot pada grafik baku 1-**1: =E 0 =4 cm 1' 9 cm lebih pendek o P 9 tahun lingkar kepala mendekati lingkar dada setelahnya lingkar dada lbh cepat tambah

Page 9 of 37 Owner: JC

GI2I BURUK

GiQi cukup/ baik : ** "# 0 89#$ P6# nilai baku tanpa edema GiQi kurang : ** <# 0 "#$ P6# baku tanpa edema GiQi berlebih : ** ; 89#$ P6# nilai baku K1asio"%o" : ** ; "#$ P6# nilai baku disertai edema Ma"asm$s : ** J <#$ P6# nilai baku tanpa edema Ma"asm$s %1asio"%o" : ** J <#$ P6# nilai baku dengan edema .urgor kulit J! edema /ambut kering! merah jagung -ulit bersisik! cengeng

MALNU3RISI DISER3AI 4LEH5 .ulang belulang menonjol bdomen buncit! bokong rata ,aringan lemak minimal GI2I LEBIH 2uka bulat! dagu bersusun

===================== TANDA VITAL ====================

-aDi .e/ana- Dara& PeRnaPAsan S#0#

- Nadi yang dinilai adalah: frekuensi/ laju nadi o dihitung saat tidur o ditulis keadaan saat dihitung o disertai frekuensi denyut jantung (pulsus defisit) o 3a/hy/a"di (laju nadi/ denyut jantung lebih cepat dr normal) terdapat saat: demam aktiCitas fisis! anFietas miocarditis! gagal jantung 0 tireotoksikosis 5 tidak ada kelainan organis dehidrasi! renjatan demamM kenaikan 8RC 5 naik 86 0 9#/ menit kecuali: pada demam typhoid bradikardi relatif 5 tidak secepat dari normal pada demam rematik kenaikan lbh tinggi o B"adi%a"dia (laju denyut jantung lebih lambat dari normal) *radikardi sinus: .ekanan intrakranial S! sepsis Hipotiroidisme noreFia nerCosa Kntoksikasi digitalis :lahragawan *lok jantung komplit (myo/a"ditis di te"i%a) Dkualitas nadi (keteraturan sama/ tidak ekstremitasnya) o Ksi nadi normal sama pada E ekstremitas o Dkstremitas atas kuat 0 ekstremitas bawah lemah 5 K4ARK3ASI4 A4R3A o Dkstremitas atas lemah 0 ekstremitas bawah kuat 5 penya%it 3AKAYASU Krama

Page 1$ of 37 Owner: JC
(ormal: teratur 'isritmia sinus Knspirasi cepat (denyut nadi lebih cepat) Dkspirasi lambat +ering pada anak ; = tahun 5 remaja o (adi irregular (eFtrasistole! fibrilasi atrium) o -etidakteraturan yg teratur: P$)s$s (i#emin$s 5 dek dek .... dek dek .... P$)s$s t"i#emin$s 5 dek dek dek ... dek dek dek ... kualitas nadi (perabaan nadi) o pulsus seler/ 1ate"hamme"/ CORRIGANS PULSE: sgt kuat o.k beda tekanan sistole& diastole besar! terdapat pada: pada insufisiensi aorta ductus arteriosus persisten fistula arterio 0 Cena tireotoksikosis dan anemia o Ksi nadi lemah terdapat pada -egagalan sirkulasi (renjatan) Gagal jantung o P$)s$s pa"!$s et ta"d$s : nadi dg amplitudo rendah 0 teraba lambat naik .erdapat pd stenosis aorta berat o Pulsus a)te"nans (denyut nadi selang seling kuat % lemah pd gagal jantung kiri) o Pulsus pa"ado6$s (inspirasi lemah dan ekspirasi kuat)M ditemui pada : .amponade jantung (trdpt pengeluaran darah yang banyak di jantung) Dfusi perikardium Perikarditis konstriktiCa o o

- ekanan Darah Kdeal dilakukan/ dinilai pada ke E ekstremitas 'iperiksa pd 8 ekstremitas! klo denyut nadi ke&E ekstremitas normal! yi diperiksa pd lengan atas kanan (krn menghindari koarktasio aorta proF/ a. subclaCia pd lengan atas kiri) .ekanan darah meninggi pada: o -elainan ginjal o .ekanan intrakranial meningkat o Hiperfungsi adrenal +istolik S dan diastolik normal! terdpt pd: o 'uktus arteriosus persisten o Knsufisiensi aorta o Aistula &I o nsietas dan anemia (hiperkinetik) +istolik 7 dan diastolik normal: pada stenosis ao"ta +istolik 7 dan diastolik 7: "en7atan .ekanan darah meningkat pada ekstremitas superior dan menurun pada ekstremitas inferior: pada %oa"%tasio ao"ta Penyakit 3AKAYASU (pulseless dis 0 nadi tidak teraba): ekstemitas sup 7/ : 0 inf ( Pulsus pa"ado%s$s (beda tekanan darah sistolik waktu insp dan ekspirasi ; 8# mmHg) pada tamponade jantung dan gagal jantung berat! asma bronchitis Ttekanan sistolik inspirasi lebih rendah drpd tekanan sistolik ekspirasiU

- Pernapasan Arekuensi/ laju pernapasan .ipe/ pola -edalaman Krama/ keteraturan

.ipe normal:

Page 11 of 37 Owner: JC o *ayi: abdominal/ diafragmatikal (bila torakal lbh bsr dr abdomen 5 kelainan paru)
o 2akin besar anak 5 torakal (4 0 " th 5 torako abdominal) .ipe .heyne 8 Sto%es o (ormal pd **1/ prematur (cepat dalam 5 lambat dangkal 5 apneu beberapa saat) o Hilang pada umur beberapa minggu o Patologis: penyakit ++P .ipe K$ssma$) o Cepat dan dalam o Pada asidosis metabolik (dehidrasi! hipoFia! keracunan salisilat! dsb) Pernapasan BI43 Krama sama sekali tidak teratur (penyakit ++P) Arekuensi 3a%ipne/ cepat > dyspnoe Pada berbagai penyakit paru M *ronchopneumonia 0 cepat! tidak terlalu dalam B"adipne o Pd ggn pusat pernapasan 0 .ekanan intrakranial meningkat o lkalosis Hipe"pne (dalam) : pada asidosis! anoksia! kelainan ++P Hipopne (dangkal) : pada gangguan ++P E$pne : kedalaman normal Dispne o -esulitan bernapas dengan tanda 3RIAS BP: Cuping hidung /etraksi sub kost! intercostal! supra sternalis 'pt dengan sianosis dan takipne 4"topne o +ulit bernapas bila tiduran 5 bertambah bila duduk/ berdiri o sma! gagal jantung! edema paru / epiglottis! fibrosis kistik! ?croup@ 0 konstruksi saluran napas 'ispne nocturnal paroFismal ada edema paru akut (stenosis mitral berat)

- Suhu !lama "#$ 'iambil dari : 8. +uhu aksila (8RC lebih rendah dari rectalM (: =< & =4RC) 9. +uhu rektum 0 praktis sekali lebih cepat (8L) Pada bayi J 9 tahun 'iolesi Caselin *ayi posisi tidur miring! lutut bengkok 5 termometer. Columna Certebral =. +uhu oral (#!6RC lebih rendah dari rectal) Pada anak ; < tahun +ublingual E. Hipertermia: suhu ; E8RC 'alam keadaan bahaya (turunkan suhu segera) 6. Hipotermia: J =6RC 'pt fatal terutama pada bayi prematur! sepsis pd bayi! dehidrasi 0 renjatan

Pemeriksaan sistemik
'ari ujung rambut ujung kaki Pada bayi % anak kecil : o Knspirasi o uskultasi o Palpasi dan perkusi (perkusi tidak dilakukan pd anak&anak kecuali pada ascites) o Pemeriksaan dengan alat (periksa tonsil)

Kulit, Rambut dan Kelenjar Getah Bening

Page 12 of 37 Owner: JC kulit

Barna: Iitiligo (depigmentasi) 0 dt tak ada arti/awal tuberosklerosis/ penyakit neuroektoderm 'epigmentasi umum/ albinisme Coklat gelap: Penyakit addison .halassemia Pasien dengan transfusi darah sering ?/a e a$)dit@ (coklat)/ coklat mudaM masih normal sampai gejala bercak dengan diameter 8 0 8.6 cm pada anak J 6 tahun (bila lebih: penyakit 94N RE.KLINGHAUSEN) (eCus pigmentosus (hiperpigmentasi menetap) 2elanoma malignum sangat jarang pada anak (abu&abu) Pasca ruam campak (hiperpigmentasi sementara) Spide" ne!i 'ari pembuluh kapiler bercabang seperti laba&laba +edikit di lengan dan wajah > normal 'i badan banyak: cirrhosis hepatis! hepatitis kronik

Sianosis
o o -ebiruan pada kulit dan mukosa (kadar Hb reduksi ; 6 g/d1) 2acamnya:

Sianosis sentral
Penyakit paru telectasis (alCeole paru menutup) Pneumonia (radang paru) +indroma gangguan pernapasan pada pneumonia Penyakit jantung bawaan sianotik :bstruksi saluran napas -ejang napas (("eath ho)din# spe))) 0 tidak bisa napas tapi tidak lama! lalu bisa napas normal kembali Penyakit ++P *agian tubuh atas berbeda dengan bawah (koarktasio aorta 0 praduktal) 0 ektremitas bawah lebih biru daripada atas +ianosis di kapiler: kedinginan! dehidrasi! renjatan (kejang) Perban ketat .hrombo emboli

Sianosis lain

Sianosis differensial

Sianosis tepi

Ikterus
o o o o o Penilaian dengan sinar alamiah Hampir semua **1 i/te"$s isio)o#is (> keadaan bilirubin darah J 86 mg/d1) .erlihat kuning bila bilirubin ; 6 mg/dl (pd neonatus) 0 belum bisa dikeluarkan normal karena hati belum sempurna ; 9mg/dl pada bayi dan anak (sudah jelas pada sclera! kulit! muka) Harus dibedakan dengan: -arotenemia (kebanyakan makan Cit : wortel! pepaya) kuning pada telapak tangan/ kaki! tidak pada sklera -arena penyakit infeksi/ akibat obat (/oCa.K(H) Hemolisis (bila hepar masih bagus maka ikterus tak tlalu tampak) TdewasaU Knfeksi hepatitis Cirus 2ononukleus infeksiosa 1eptospitosis! syfking (sifilis)

Page 13 of 37 Owner: JC
:bstruksi empedu (kebanyakan congenital pada bayi) +epsis *ayi: bila darah pecah terlalu banyak dapat menjadi icterus oleh krn penimbunan bilirubin dalam darah krn fungsi hepar belum sempurna. Contoh: kelainan darah ibu dan anak 0 therapy: lakukan transfusi tukar %emangioma (Pembesaran kel kapiler 0 penonjolan pembuluh darah 0 bisa hilang sendiri o Hemangioma kapilaris (kelopak mata! bibir atas! leher) /ata! difus 'apat disertai kejang : syndrome S3URGE :EBER 2enimbul *atas tegas! lunak! berlobulasi da sejak lahir/ umur beberapa minggu *ertambah besar sampai < 0 89 bulan mengecil hilang

Hemangioma kavernosa
ungu) +jk lahir/ pd masa bayi di kulit! bwh kulit! lbh dlm (kulit di atasnya dapat (/

Ek&ema o Dermatitis atopik

Pada bayi di pipi/ dahi! dapat meluas ke kepala kut 0 subakut 0 kronik Pada anak ; besar : leher! lipat siku! lipat lutut

Dermatitis kontak

o o o

o o o

-arena: sabun 0 bedak 0 bahan kosmetik 0 pakaian 0 bahan plastik Prosesnya: eritema 0 edema 0 Cesikula (berbatas tegas) Diaper rash (karena popok pada bayi) Dermatitis sirkumonal (air liur) Dematitis numularis (Cesikel 0 eksudasi 0 krusta)

Pucat pada anemia (telapak tangan! kuku! conjungtiCa! mukosa mulut) Purpura
merupakan perdarahan kulit dan selaput lendir petechiae (kecil) echimosis (besar)! terdapat pada : penyakit sistemik berat! sepsis! mengingokoksemia! endokarditis! penyakit perdarahan! K.P/ Kdiopathic .hrombocytopenic Purpura! leukemia! 'HA! pertusis) 1esi kulit kemerahan diaper rash Eritema multiforme (berbagai bentuk): +erentak 2embesar ke perifer 2enipis ke tengah

Erythema
o

Eritema nodosum

(oduler 9 0 E cm nyeri terdapat pada: reaksi obat arthritis rheumatoid syndroma +teCen ,ohnson 1upus Drithematous .uberculosis

Page 14 of 37 Owner: JC

'rtikaria
o o 2erupakan bentuk eritema yang menimbul 'apat 1okal -onfluensi Generalisata Gatal .unggal 'asar alergi : obat/kosmetik! makanan (ikan! telur! kerang)! gigitan serangga! inhalasi serbuk sari

Erysipelas ( eritema lokal

o 1okal! nyeri o Paling sering di daerah kaki o Hangat 0 indurasi o .epi menimbul o :leh karena infeksi streptococcus (jadi hrs diberi antibiotik) o 'emam Selulitis: Knfeksi subkutis .anpa batas jelas Dritema Pada thromboflebitis Lim an#itis s$pe" isia)is : mengikuti pembuluh limfe Ma%$)a &)esi %$)it': o .idak menimbul o .imbul cepat Dksantema Pada campak! rubeola! dll o 2enyembuh dengan sisa hiperpigmentasi khas P 9 minggu o 2ula&mula merah lalu menghitam 0 timbul pada satu temapat (bibir) Pap$)a (eleCasi kulit/ subkutis! keras) 9esi%$)a : eleCasi kulit bersisi cairan serosa (herpes) P$st$)a : eleCasi kulit berisi nanah (infeksi bakteri) U)%$s : nekrosis superfisialis dan dalam kulit Impeti#o : koloni pustula oleh karena streptococcus/ staphylococcus F$"$n%e) Ka"($n%e) Nod$) s$(%$tan : o +ubkutan o :.- bekas suntik o bses steril dll o 'emam reumatik o 1upus erythematous .urgor kulit o 'iperiksa pada kulit abdomen o 'icubit lambat kembali (dehidrasi! malnutrisi) -elembaban kulit o -eringat banyak (palmaris : psikogen) o anhidrosis .ekstur kulit o -asar: pada defisiensi Citamin ! hipotiroid! paratiroid o I/thyosis : kasar kering seperti sisik ikan o +clerema 0 skleredema 0 skleroderma pada dermatomiositis

Page 15 of 37 Owner: JC
o +klerema neonatus (bayi sakit berat! sepsis! dehidrasi! anoFia)

1de"a kibat cairan ekstraseluler abnormal 'isebabkan oleh karena: o .ekanan hidrostatik S o Permeabilitas kapiler S o .ekanan onkotik berkurang (tek keluar sel lebih besar daripada ke dalam) o /etensi (a dan elektrolit lain *entuk pittin# edema : bila ditekan tidak kembali/ lambat (periksa pada pretibial) *entuk non;pittin# edema : bila cepat kembali > pada turner syndrom! kretinisme Ddema sedikit/ mulai pada palpebra Ddema banyak:pretibia! pergelangan kaki! sakrum Ddema anasa"/a : di seluruh tubuh dengan ascites! efus pleura/ perikardial (pada malnutrisi! syndroma nefrotik! penyakit jantung! cirrhosis hepatis! kwashiorkor) Ddema lokal : o lergi o Gigitan seranggga o *endungan limfe 2i'iaria -eringat buntat 'apat berupa 8. 2iliaria pustulosa (bintik&bintik kecil seperti pustula) 9. 2iliaria rubra (merah) 3ain4'ain Dmphysema subkutan (udara! karena kelenjar udara di bawah kulit) o -repitasi o Pada pneumothoraF/ pn.med! tracheostomi! dll +ikatriks keloid (hipertrofi sikatriks)M bekas luka yg jelas +tria : o Garis&garis hipopigmentasi o (ormal pada anak gemuk o +indrom cushing (ungu) 0 obat kortikostreroid

RAMBUT
Barna -elebatan 'istribusi -arakter rambut lain

Kelenja !eta" #enin!

:ksipital /etroauriculer CerCical anterior dan posterior di tepi 2.st cl mast Parotis 0 paralisis (bila membesar) +ubmaFilla dan sublingual (disebabkan ok kelainan gigi/ faring) +upraclaCiculer Fillar 0 pada kelainan leukemia Knguinal 'imensi o Ukuran 0 bentuk o *esar = mm masih normal o 2obilitas! tanda radang o CerCical dan inguinal 8 cm normal (anak J 89 tahun) denopati (infeksi regional! infeksi spesifik! sering unilateral)

Page 1) of 37 Owner: JC JANTUNG

V Knspeksi dan palpasi V (5!#s 5ordis6 den #! a%eks *ayi dan anak kecil : pada sela iga E Garis midkaCikuler kiri/ sedikit lateral nak = tahun dan lebih : sela iga ke 6 +edikit medial! garis mid 0 kl.kiri Pada bayi dan anak kecil inspeksi sukar jadi palpasi Pada pembesaran Centrikel kiri apeks ke bawah lateral denyut ; kuat )e t !ent"i/$)a" )i t< )e t !ent"i/$)a" th"$st Pembesaran Centrikel kanan apeks tetap teraba peningkatan aktif di para sternal kiri bawah dan epigastrium: "i#ht !ent"i/$)a" /a!e peks dan aktifitas Centrikel sulit diraba pada: Pneumomed Pneumothoraks kiri Dfusi peric/ pleura D!"#$ %&'()*#' (bunyi jantung KK) (ormal: bunyi jantung KK tidak teraba Hipertensi pulmonal : bunyi jantung KK mengeras .eraba di sela iga 9 tepi kiri sternum (detak pulmonal/ p$)mona"y tappin#) : pada penyakit jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan yang besar : Persisten 'uctus rteriosus (P' )! 'efek +eptum Ientrikel ('+I)! 'efek +eptum trium ('+ )! stenosis mitral /heumatik (stenosis karena rhema) G!"#+#* B,-,*. /"0+,''' : dg ujung jari KK 0 KKK/ telapak tangan o Getaran pada dinding dada o.k bising jantung yang keras (derajat E/< atau lebih : kelainan organik) o .empat getaran > p$n/t$m ma%sim$m (isin# o .eraba pada fase sistolik/ diastolik Getaran bising sistolik teraba : defek septum Centrikular! stenosis aorta! stenosis pulmonalis! tetralogi Aallot! insufisiensi mitral o 'efek septum Centrikel teraba getaran bising sistolik di sela iga ke =/ ke E kiri sternum o +tenosis pulmonalis dan tetralogi Aallot: di sela iga ke 9 kiri sternum dan suprasternal o +tenosis aorta di sela iga 9 .epi kanan sternum atau sela iga 9 kiri sternum menjalar ke suprasternal dan karotis o Knsufisiensi mitral : getaran bising sistolik di apeks o Knsufisiensi trikuspidalis jarang ada getaran bising Getaran bising diastolik : pada stenosis mitral o D$%t$s a"te"ios$s pe"sisten : bising keras disertai getaran bising sistolik dan getaran bising diastolik (kontinu) spt suara mesin (ma/hine"y m$"m$") 0 trdpt pd bayi baru lahir

PERKUSI
o o o +udah ditinggalkan pada anak Pada anak besar : perkusi dari perifer ke tengah (menentukan besar jantung) Pada bayi dan anak kecil sulit (lebih baik dengan inspeksi dan palpasi cermat

Auskultasi
o o o Penting pengetahuan fisiologi dan patofisiologi -I+ mampu memahami : apa! dimana! bagaimana mencari! mendengar! interpretasi bunyi dan bising jantung +ebaiknya dimulai dengan sisi mangkok! kemudian dengan diaphragma! dengan stetoskop .eknik uskultasi:

Page 17 of 37 Owner: JC
'aerah auskultasi tradisional 'aerah mitral di apeks 'aerah trikuspid di parasternal kiri bawah 'aerah pulmonal di sela iga ke 9 tepi kiri sternum 'aerah aorta di sela iga 9 tepi kanan sternum (gb.8") 'ilengkapi dengan auskultasi jantung di seluruh bagian dada! punggung! leher! bahkan abdomen : deteksi bunyi dan bising jantung! bising akibat aliran turbulen arteri di rongga toraks dan abdomen *iasakan dengan sistematika pemeriksaan tertentu : 2ulai dari apeks .epi kiri sternum bawah -e atas sepanjang tepi kiri sternum 'aerah infra dan supraclaCicula kiri dan kanan 1ekuk supra sternal 'aerah karotis leher kiri dan kanan +eluruh sisa dada dan punggung Posisi pasien : telentang miring duduk uskultasi dimulai dengan memperhatikan bunyi jantung. -emudian setelah semua karakteristik bunyi jantung di identifikasi baru diperhatikan bising jantung

7#n i Jan!#ng o *unyi akibat Cibrasi pendek bunyi jantung o *unyi akibat Cibrasi panjang lebih panjang > bising jantung o *unyi jantung *unyi jantung K! KK! KKK! KI :pening snap Hampir tidak pernah ditemui Krama derap -lik o *unyi jantung K tanda ase sisto)i% o *unyi jantung KK tanda ase diasto)i% -edua bunyi tersebut harus diidentifikasi secara akurat dan selalu terdengar pada setiap pasien o *eberapa patokan : *unyi jantung K bersamaan dengan iktus -ordis *unyi jantung K bersamaan dengan denyut karotis *unyi jantung K paling jelas di ape%s *unyi jantung KK paling jelas di sela iga 2 tepi kiri sternum *unyi jantung KK normal terpecah pada inspirasi dan tunggal pada ekspirasi Pada irama lambat: ,arak bunyi jantung K dengan bunyi jantung KK (> fase sistolik) lebih pendek drpd jarak antara bunyi jantung KK dan bunyi jantung K (fase diastolik) o Pada takikardi sulit o Gb. 8W o *unyi jantung K *unyi jantung K terjadi akibat bunyi penutupan katup atrioCentrikuler -omponen mitral bunyi jantung K disebut M = -omponen trikuspidnya disebut 3 = . 8 terjadi P #!#= detik setelah 28 bunyi jantung K terpecah (split) sempit Penilaian : bunyi jantung K : normal! melemah atau mengeras *unyi jantung K mengeras : defek septum atrium! stenosis mitral! stenosis trikuspid *unyi jantung K melemah : insufisiensi mitral dan trikuspid! myocarditis! pericarditis! efusi pericardium

Page 1, of 37 Owner: JC
*unyi jantung KK *unyi jantung KK terjadi dari kompleks bunyi akibat penutupan katup semiluner (aorta dan pulmonal) -omponen aorta bunyi jantung KK disebut A > -omponen pulmonal disebut P > Pada bayi! anak dan dewasa muda yang normal! bunyi jantung KK terdengar terpecah (split) pada inspirasi dan tunggal pada ekspirasi Pada inspirasi 9 maju! P 9 mundur bunyi jantung KK terpecah Pada ekspirasi bunyi jantung KK tunggal/ terpecah sempit (gb. 9#) Keterangan .enomena di atas : 1. Pada inspirasi! tekanan neg intratorakal makin menurun alir balik ke jantung kanan bertambah pengisian atrium kanan dan Centrikel kanan bertambah waktu ejeksi Centrikel kanan bertambah lama dan penutupan katup pulmonal (P9) lebih lambat 2. Pada inspirasi resistensi Caskuler paru menurun kapasitas pembuluh darah paru untuk menerima darah dari a.pulmonalis bertambah tahanan ejeksi Centrikel kanan bertambah dan penutupan katup pulmonal (P9) lebih lambat 3. Pada inspirasi : terjadi penumpukan darah di pembuluh Cena paru alir balik ke atrium kiri bertambah waktu ejeksi Centrikel kiri lebih pendek 9 terjadi lebih cepat *unyi jantung KK pada anak penting (ormal : bunyi jantung KK harus terpecah saat inspirasi *ila tunggal pada seluruh siklus pernapasan : berarti ada obstruksi jalan keluar Centrikel kanan berat atau malposisi arteri&arteri besar Kntensitas bunyi jantung KK : normal! melemah! mengeras *unyi jantung KK terpecah lebar pada : "i#ht ($nd)e ("an/h ()o/% (/***)! defek septum atrium! stenosis pulmonalis! gagal jantung kanan! insufisiensi mitral akut -adang&kadang P9 mendahului 9 ("e!e"sed sp)ittin#): Pada stenosis aorta! 1*** ()e t ($nd)e ("an/h ()o/%) Pada keadaan tersebut bunyi jantung KK pecahnya jelas pada saat ekspirasi dan pada inspirasi bunyi jantung KK terdengar tunggal P9 lemah bunyi jantung KK terdengar tunggal pada seluruh siklus pernapasan : siklus pulmonalis berat! tetralogi Aallot! atresia pulmonalis! atresia trikuspidalis! transposisi arteri&arteri besar! truncus arteriosis P9 mengeras pada insufisiensi pulmonalis! hipertensi pulmonal o *unyi ,antung KKK (ada rendah #.8# 0 #.9# detik setelah bunyi jantung KK di apeks/ parasternal kiri bawah pada anak dan dewasa muda normal mengeras bila pengisian Centrikel bertambah mengeras ) takikardia irama derap (patologis) o *unyi ,antung KI (ada rendah :leh karena deselerasi darah pada pengisian Centrikel oleh atrium ( ($nyi at"i$m) 'idak ada pada (ayi dan anak normal .erdengar pada keadaan patologi: dilatasi Centrikel! hipertrofi Centrikuler! fibrosis myokardium (gb.98) *unyi jantung KI didengar dengan membran stetoskop yang ditekan kuat pada dinding dada : bunyi jantung KI menghilang 0 bunyi jantung K yang terpecah lebih jelas Krama 'erap (Gallop /hythm) o .erjadi bila bunyi jantung KKK dan atau KI terdengar keras disertai takikardia spt derap kuda lari o

Page 19 of 37 Owner: JC
Krama derap yang terdiri atas bunyi jantung K! KK! dan KKK disebut : i"ama de"ap p"otodiasto)i% o *ila t.d bunyi jantung KI! K dan KK disebut i"ama de"ap p"esisto)i% o *ila bunyi jantung KKK dan KI bergabung disebut i"ama de"ap s$masi (summation gallop) o danya irama derap > keadaan patologik o Pada neonatus > gagal jantung :pening +nap *unyi pembukaan katup (mitral) *unyi patologis : pada penderita dewasa > stenosis mit"a) (pada anak jarang) .erjadi setelah bunyi jantung KK mendahului bising mid&diastolik (gb.99) -lik o *unyi detakan pendek bernada tinggi o da beberapa jenis: 8. -lik ejeksi : stenosis aorta/ stenosis pulmonar CalCular 9. klik sistolik : dilatasi aorta (tetralogi Aallot! syndroma 2arfan) =. klik midsistolik : prolaps katup mitral (gb.9=) o pada myocarditis! cardiomegaly! pericarditis dengan efusi! edema anasarca berat : semua bunyi jantung melemah o Pada pasien sangat kurus semua bunyi jantung mengeras (pengalaman ///) o 7ising Jan!#ng o .erjadi akibat arus darah turbulen melalui jalan sempit/ jalan abnormal o Pada setiap bising jantung harus diperinci : 8. Aase bising *erdasar tempatnya pada siklus jantung ditentukan: a. bising sistolik : terdengar antara bunyi jantung K dan bunyi jantung KK b. bising diastolik : terdengar antara bunyi jantung KK dan bunyi jantung K Penentuan bunyi jantung K dan bunyi jantung KK secara akurat : suatu sine ?$a non (gb.9E) 9. -ontur/ bentuk bising a. *ising sistolik *ising holosistolik (pansistolik) mulai bersamaan bunyi jantung K terdengar sepanjang fase sistolik berhenti bersamaan bunyi jantung KK : i. 'efek septum Centrikel ii. Knsufisiensi mitral iii. Knsufisiensi trikuspidal *ising sistolik dini : mulai bersamaan bunyi jantung K! dekresendo dan berhenti sebelum bunyi jantung KK : defek septum Centrikel! kecil *ising ejeksi sistolik mulai setelah bunyi jantung K kresendo 0 dekresendo! berhenti sebelum bunyi jantung KK M terdapat pada : *ising inosen *ising fungsional +tenosis pulmonal +tenosis aorta 'efek septum atrium .etralogi Aallot *ising sistolik akhir mulai setelah pertengahan fase sistolik! kresendo! berhenti bersamaan dengan bunyi jantung KK : Knsufisiensi mitral kecil Prolaps katup mitral b. *ising diastolik *ising diastolik dini mulai bersamaan bunyi jantung KK! dekresendo! berhenti sebelum bunyi jantung K: Knsufisiensi aorta

Page 2$ of 37 Owner: JC
Knsufisiensi pulmonal *ising middiastolik (diastolik )o1 m$"m$") akibat aliran darah berlebih (stenosis relatif katup mitral/ trikuspid) 'efek septum Centrikel besar 'uctus arteriosus persisten besar 'efek septum atrium besar Knsufisiensi mitral/ trikuspidal berat *ising diastolik akhir/ bising presistolik mulai pertengahan fase diastolik! kresendo! berakhir pada bunyi jantung K : +tenosis mitral organik c. *ising diastolik dan sistolik *ising kontinu mulai setelah bunyi jantung K! kresendo! capai puncak pada bunyi jantung KK! dekresendo 0 berhenti sebelum bunyi jantung K berikut : 'uctus arteriosus persisten Aistula arteri & Cena *ising to and fro kombinasi bising ejeksi sistolik dan diastolik dini! pada: +tenosis aorta ) insuf aorta! stenosis pulm ) insuf pulm 'erajat bising Kntensitas bising dinyatakan dalam < (enam) derajat : (Gb. 9E) 'erajat 8/< : sangat lemah (hanya oleh yang berpengalaman) 'erajat 9/< : lemah tapi mudah terdengar 0 penjalaran minimal 'erajat =/< : keras! tapi tak disertai getaran bising 0 penjalaran sedang 'erajat E/< : disertai getaran bising 0 penjalaran luas 'erajat 6/< : sangat keras 0 terdengar bila stetoskop ditempelkan sebag saja pd dinding dada 0 penjalaran luas 'erajat </< : terdengar meskipun stetoskop diangkat dari dinding dada 0 penjalaran sangat luas Pungtum maksimum bising (yg paling keras) .empat terdengar yang paling keras : o *ising mitral di apeks o *ising trikuspid di parasternal kiri bawah o *ising pulmonal di sela iga ke&9 tepi kiri sternum o *ising aorta di sela iga ke 9 tepi kanan atau kiri sternum Penjalaran bising rah bising paling baik dijalarkan: o *ising mitral ke lateral/ aksila o *ising pulmonal ke sepanjang tepi kiri sternum o *ising aorta ke apeks dan daerah karotis -ualitas bising 'apat terdengar spt meniup (()o1in#) spt defek dan insuf mitral 'apat ?"$m()in#@ spt pada stenosis mitral Perubahan intensitas bising dengan perubahan posisi dan respirasi *ising mitral mengeras : pada miring ke kiri *ising pulmonal dan aorta mengeras : pada menunduk *ising jantung kanan mengeras pada inspirasi

=.

E.

6.

<.

4.

Ikhtisar penemuan auskultasi pada )e)erapa kelainan jantung BISING IN4SEN *ising inosen adalah bising yang tidak disebabkan kelainan organik atau kelainan struktural jantung +ering pada anak normal ( ; 46$) 'ibedakan dari bising fungsional! yaitu bising akibat hiperaktiCitas fungsi jantung : o nemia o tireotoksikosis

Page 21 of 37 Owner: JC
-arakteristik bising inosen : 8. *erupa bising ejeksi sistolik 9. derajat =/< atau kurang (tanpa getaran bising) =. penjalaran terbatas E. intensitas berubah dengan perubahan posisi: lbh jelas saat terlentang 0 menghilang saat duduk 6. .idak ada kelainan struktural jantung 3ang sering ditemui pada anak dengan kelainan jantung: 8. bising inosen 9. P' =. +tenosis aorta DEFEK SEP3UM A3RIUM (Gb. 96) *unyi jantung normal atau mengeras bila defek besar *unyi jantung KK terpecah lebar dan menetap (wide and fiFed split) Baktu ejeksi Centrikel kanan memanjang (ok pirau dari atrium kiri ke atrium kanan) bunyi jantung KK terpecah lebar 0 pada pernapasan tidak ada perubahan *eban Colume Centrikel kanan stenosis pulmonalis relatif : bising ejeksi sistolik di tepi kiri sternum sela iga 9 (derajat =/<) DEFEK SEP3UM 9EN3RIKEL (Gb. 9<) 'efek septum Centrikel tanpa komplikasi bunyi jantung K dan KK normal. *unyi jantung KKK terdengar keras bila ada dilatasi Centrikel *ising yang khas : bising pansistolik di sela iga ke = % E tepi kiri sternum menjalar ke tepi kiri sternum 2akin kecil defek bising makin keras +ifat bising meniup! nada tinggi derajat =/< 0 </< Pada defek besar dapat ada : bising middiastolik di apeks (ok stenosis mitral relatif) Pada bayi baru lahir dengan defek septum Centrikel tidak terdengar bising ok resistansi Caskuler paru tinggi terdengar pada umur 9 0 < minggu DUK3US AR3ERI4SUS PERSIS3EN (Gb. 94) Pirau dari aorta ke a.pulmonalis terjadi bising kontinu di sela iga ke 9 tepi kiri sternum menjalar ke infraklaCikula! karotis dan punggung *unyi jantung K dan *unyi jantung KK normal *unyi jantung KK sulit diidentifikasikan karena tertutup puncak bising Pada **1 : hanya terdengar bising sistolik *ising middiastolik di apeks dpt terdengar (pirau kiri ke kanan besar) S3EN4SIS PULM4NAL (gb. 9") *unyi jantung K normal! bunyi jantung KK terpecah agak lebar dan lemah Pada sten berat bunyi jantung KK terdengar tunggal krn P9 tidak terdengar *ising ejeksi sistolik terdengar di sela iga ke 9 tepi kiri sternum 2akin berat stenosis P9 makin lemah dan bising makin panjang (dapat menempati seluruh fase sistolik) 3E3RAL4GI FALL43 (gb. 9W) -arakteristik bunyi dan bising jantung mirip dengan stenosis pulmonal 'apat terdengar klik sistolik (akibat dilatasi aorta) S3EN4SIS A4R3A (gb. =#) .erjadi reCersed splitting : P9 mendahului 9 0 lebih jelas terdengar pada ekspirasi .erdengar bising ejeksi sistolik di sela iga ke&9 tepi kanan atau tepi kiri sternum menjalar ke apeks dan karotis (disertai getaran) Pada stenosis CalCular ada klik mendahului bising INSUFISIENSI PULM4NAL (gb. =8) *ising diastolik dini 'i sela iga ke&9 tepi kiri sternum (regurgitasi darah dr a.pulmonalis ke Centrikel kanan pd diastole) *ila bising diastolik dini pada insuf pulmonal menyertai hipertensi pulmonal disebut G"aham 8 Stee)e *unyi jantung KK mengeras

Page 22 of 37 Owner: JC
INSUFISIENSI A4R3A (gb. =9) -arakteristik bising: mirip pada insuf pulm (ada kadang&kadang sangat tinggi membran stetoskop harus ditekan keras INSUFISIENSI MI3RAL (gb. ==) 2erupakan gejala sisa penyakit jantung rematik Knsuf ringan! bunyi jantung K normal Knsuf berat! bunyi jantung K melemah *ising karakter : pansistolik meniup 0 paling keras di apeks ke aksila 0 mengeras bila miring ke kiri 'erajat =/< 0 </< Pada yang beratM bising mid&diastolik di apeks nada rendah Pada CalCulitis mitral reumatik akut : bising pansistolik dan middiastolik di apeks (bising .a""y 8 .oom(s) S3EN4SIS MI3RAL (gb. =E) *unyi jantung K sangat mengeras *unyi jantung KK dapat normal/ terpecah sempit P9 keras bila ada hipertensi pulmonal *ising khas : middiastolik 0 aksentuasi pre sistolik 0 nada renda 0 rumbling (spt guntur) 0 di apeks PR4LAPS KA3UP MI3RAL (gb. =6) *unyi jantung normal *ising yang terdengar sistolik akhir (spt pd insuf mitral ringan) 'idahului klik sistolik +ering hanya klik tanpa bising +ering pada wanita usia remaja/ dewasa muda

======================== ke$ala =======================

1ingkaran kepala : periksa rutin sampai umur 9 tahun (glabela dahi 0 atas alis mata 0 protuberans oksipitalis : diameter oksipita frontal terbesar) 2akrosefali (diameter ; () Hidrosefalus (produksi ; M abs J - H.komunikans - H.nonkomunikans : sumbatan 2ikrosefali (diameter J () : ada retardasi motor dan mental (disgenesis/ hipoplasi otak! rubella! toFoplasma! C2I! sy down 0 disgenesis/ hipoplastik otak! kraniostenosis) /on!ro' ke%a'a **1 0 8 bulan : telentang 0 kepala dilepas jatuh ke belakang 0 didudukkan 0 kepala jatuh ke depan khir bulan 9 : tengkurap kepala diangkat sebentar *ulan = 0 bulan 6 : posisi duduk kepala tegak /ranio!a+es .ekan tengkorak di belakang/ di atas telinga cukup keras teraba spt menekan bola pingpong (normal sampai < bulan M abnormal rakitis! sifilis! hidrosefalus) ."a/%ed 8 pot si#n : ketok dg jari pd tulang tengkorak! spt pot retak +elama ubun&ubun besar terbuka normalM Ubun&ubun menutup 0 abnormal & .K- meningkat) Ra"+#! dan k#'i! ke%a'a Barna! kelebatan! distribusi pertumbuhan rambut Pasien --P : merah jagung! kering dan mudah dicabut) -ulit: hemangioma dan lesi lain 8+#n4#+#n Ubun&ubun besar 0 diameter transCersal 9!6 0 E cm 2enutup umur :

Page 23 of 37 Owner: JC
< bulan 0 =$ W bulan 0 8=$ 8 tahun 0 E#$ 8W bulan 0 W#$ Ubun&ubun kecil teraba sampai E 0 " minggu (tdpt pd lobus occipital) Ubun&ubun besar menutup: 1ambat : rakitis! hidrosefalus! hipotiroid! rubella kongenital Cepat : pada kraniosinostosis! osteopetrosis -eadaan (ormal : ubun&ubun besar rata/ sedikit cekung 2enonjol : ..K.- meningkat (.umor K-! meningitis! perdarahan KI) Cekung : dehidrasi! malnutrisi

9a:a& simetri wajah : Posisi intra uterina Paralisis fasial Pembengkakan lokal Ddema! radang lokal! infeksi kelenjar (parotitis) Penyakit .a ey (hiperostosis kortikal infantil) 0 pd **1! mandibula ka 0 ki bengkak &&; hilang sendiri atau dg corticosteroid .hrombosis sinus kaCernosus 0 oedema luas dan sakit kepala +indroma 'own (wajah dismorfik) 0 jarak kedua alis mata agak jauh! hidung ke dalam sedikit +indroma Pierre 0 /obin (wajah dismorfik) Hipe"te)o"isme : jarak antara kedua pupil membesar (normal: =!6 0 6!6 cm) 2a!a Iisus (ketajaman penglihatan) (eonatus bereaksi thd cahaya (dg senter terjadi perubahan gerak dari mukaM umur 8 bulan) Umur 9 bulan : dpt mengikuti gerakan jari Umur < bulan : memfokus pandangan thdp obyek tertentu nak yang lebih besar diuji dengan gambar/ tulisan Palpebra Ptosis (palpebra tidak dpt terbuka) 1esi (.oculomotor 2iastenia graCis +yndroma Horner Dnsefalitis (Ptosis ) 2iosis) 1agofthalmus -elopak tidak dapat menutup sempurna: (kornea tidak tertutup lesi) ulkus Pasien koma : pse$do )a#o tha)m$s Hemangioma (bisa menghilang sendiri) Hordeolum (infeksi! diberi antibiotik tp tidak pd kulitnya! spt bisul kecil! bila merambar ke dalam mata maka diberi obat mata) Ddema lis -anan dan kiri bertemu di tengah: synd"oma :aa"den($"# *ulu mata Panjang lentik: normal! malnutrisi! penyakit kronik 'uktus nasolakrimalis Hubungan mata dan hidung. Cairan yg membasahi mata akan ke hidung dan menguap bersama napas. ,adi tidak akan keluar air mata klo tidak nangis *ila sampai umur < bulan masih belum terbuka (air mata keluar) dokter mata Dpiphora Penutupan ductus nasolacrimalis

Page 24 of 37 Owner: JC
Produksi air mata berlebih *isa ok radang! ulkus kornea! benda asing! alergi 2ata kering : dehidrasi! defisiensi Cit -onjungtiCa Perdarahan subkonjungtiCa: diatesis haemorrhagic! trauma! pertusis! dll -onjungtiCitis : dg sekret cair! mukopurulent! purulent :phthalmia neonatorum! G:! dll 'efisiensi Cit : 8. Hemeralopi/ rabun senja 2. Xerosis konjungtiCa (kering bercak *K.:.) 0 ada garis putih yg berdiri pd konjungtiCa lateral/ medial =. Xerosis kornea 0 masuknya infeksi E. -eratomalasi 5 ulserasi 0 perforasi 1unaknya kornea 5 menutup sinar yg masuk 5 buta 5 harus diganti kornea. Pterigium : lipatan membran konjungtiCa (reaksi thdp debu! matahari! angin) +klera (ormal : putih Pada bayi kebiruan *ayi ikterus 5 dg blue light 5 bisa sembuh -asi luminal 5 angkat bilirubin shg tidak tjd kuning -asi enQim dlm hepar (krn **1 fungsi hepar blum kerja sempurna) 5 kasi blue light 5bilirubinnya lgsg masuk ke usus 5 tidak kuning bayinya (tidak lewat hepar) ,elas biru (()$e s/)e"ae) : osteogenesis imperfecta! glaucoma! synd.2arfan +ering ada neCus! ikterus mudah dilihat pada sklera -ornea ,ernih Perhatian : keratitis! ulkus! dsb Pupil (ormal: *ulat simetris 'iameter = 0 E mm! tidak midriasis ataupun miosis /efleF cahaya ) (cahaya dari lateral konsensual/ langsung) 2idriasis (dilatasi) *uta! keracunan (barbiturat! atropin)! koma! acidosis! .K- meningkat 2iosis (kecil): syndroma Horner! kerac opi! lesi otak -atarak : putih 5 biasa pada ortu! suatu kelanjutan usia! bila tidak diambil 5 buta. nak&anak 5 suatu penyakit lbinisme : merah 1ensa (ormal : jernih *ila keruh : katarak (kongenital 0 toFopl! rubela! herpes simpleF! dll) *ola mata Dksoftalmos (menonjol keluar) : hipertiroid! glaukoma! tumor retrobulbar! abses orbita Dnoftalmos (kecil/ dalam) : dehidrasi berat! malnutrisi! sindrom horner S$n;set Si#n (iris di bawah palpebra inferior) : hidrosefalus! .K- meningkat! kern icterus +trabismus (juling) : masih normal = 0 < bulan (8Y thn)! sebentar 0 hilang (istagmus (gerak bola mata ritmik) : cepat 0 horiQontal 0 Certikal 0 berputar / campuran Do))0s eye phenomenone : refleks okulosefalik (koma)M **1 sampai 8# hari masih normal

.e'inga

Page 25 of 37 Owner: JC
+erumen 2embran timpani (ormal: sedikit cekung! mengkilat! refleks cahaya positif :titis media kataral: sangat merah! refleks cahaya J! tjd abses dalam telinga (cepat kirim ke bagian .H.) :titis media sup: menonjol kemerahan! refleks cahaya menghilang Perdarahan (menonjol biru) Perforasi 0 yang akan menyebabkan ?congek@ Mastoid :titis media mastoiditis : nyeri tekan ) M daun telinga terdorong 0 terasa sakit pada retroauriculer Penden#a"an 'inilai dengan garpu tala! audiometer (pada anak besar) (eonatus : sudah ada reaksi thd suara (klintingan) 0id#ng (apas cuping hidung Sadd)e nose : syndroma kongenital 2ukosa tebal pucat : alergi *enda asing : sekret purulen! berdarah! berbau 'ifteri hidung : sekret berdarah Dpistaksis : pleksus -iesselbach (pd septum nasi) pecah & demam! kelainan darah! kongenital 2#'#! .rismus (mulut sukar dibuka)M tetanus! tetani! infeksi/ abses sekitar mulut! dislokasi sendi mandibula! parotitis! dll 'iukur berapa besar mulut dpt dibuka : dari ujung gigi atas dan bawah Aoetor eF ore (halitosis) *au aseton 0 asidosis *au amonia & uremia 1abio skisis/ bibir sumbing 2ukosa 0 anemia (pucat) & sianosis (biru) Aisura pada sudut bibir (kekurangan riboflaCin dan Cit * lain) Perleche : infeksi streptococcus Aisura! deskuamasi! maserasi! krusta di sudut mulut Herpes simpleF 2#kosa %i%i 4"a) th"$sh : infeksi candida albicans M bercak&bercak membran putih! menimbul mirip sisa susu pada selaput lendir bibir! pipi! lidah! palatum! faring (bila diangkut terjadi perdarahan) 0 biasanya pd bayi/ anak kecil Be"/a% %op)i% : stadium prodromal campak pada mukosa pipi berhadapan geraham bawah Noma : stomatitis gangrenosa M destruksi mukosa pipi perforasi ke kulit. (keganasan/ kwasiorkor) 0 pipi hancur/ tembus Pa'a!#" Petechiae (infeksi) Paralisis (difteria) Palatoskisis 3ida& *ifurkasio 0 terbelah di tengah 2akroglosia: hipotiroid! sy.down! hurler! neoplasma 2ikroglosia : sy. MABIUS! pioroptin (lidah ;;) -ista duktus tiroglossus : pada pangkal lidah /anula : kista retensi transparan (biru) sublingual 1idah terjulur keluar (pada retard mental) .remor lidah : hipertiroid! demam typhoid 0 lidah keluar ujung merah

Page 2) of 37 Owner: JC
1idah kotor (coated tongue) Geografic tongue Gloso ptosis : lidah tertarik ke belakang (syndroma pie""e 8 "o(in) (eonatus : keluar masuk ritmik (perdarahan otak/ edema otak) 1idah ada gambaran&gambaran pulau di tengah ada alergi ;igi ge'igi *ayi baru lahir! kadang&kadang ada 8 0 9 gigi dan mudah dicabut 2ulai tanggal umur < thn caninus blom keluar! molar 9!= baru keluar Umur 6 bulan 0 8 thn: gigi susu 0 = tahun lengkap 9# buah I KI KKK KK K . K KK KKK KI I &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& I KI KKK KK K . K KK KKK KI I Gi#i s$s$: 9 insisor sentral bawah 6 0 8# bulan 9 insisor sentral atas " 0 89 bulan 9 insisor sentral atas W 0 8= bulan 9 insisor sentral bawah 8# 0 8E bulan 9 molar pertama bawah 8= 0 8< bulan 9 molar pertama atas 8= 0 84 bulan E kuspid pertama 89 0 99 bulan E molar kedua 9E 0 =# bulan Gi#i tetap " 4 < 6 E = 9 8 8 9 = E 6 < 4 " &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& " 4 < 6 E = 9 8 8 9 = E 6 < 4 " Gigi susu mulai tanggal: insisor sentral bawah Gigi susu berakhir umur 89 tahun Gigi tetap (waktu erupsi): 2olar pertama < 0 4 tahun Knsisor 4 0 W tahun Premolar W 0 88 tahun -aninus 8# 0 89 tahun 2olar kedua 89 0 8< tahun 2olar ketiga 84 0 96 tahun -elainan gigi : %a"ies dentis Sa'i<asi Pengeluaran saliCa berlebih pada neonatus : at"esia eso a#$s HipersaliCasi pada anak besar : gigi tumbuh! stomatitis! palsi serebral! defisiensi mental! down syndrome Faring Knfeksi! hiperemia! edema! abses di dalam Knfeksi difteria: *ercak putih abu&abu yang sulit diangkat 0 bila dipaksa mudah berdarah (pseudomembran) .onsil Perhatikan : kripti! hiperemia ulserasi! bercak perdarahan! abses perotonsiler (sering trismus) 3aring +tridor (suara napas inspirasi yang keras! kasar! nada sedang) .erjadi obstruksi di daerah laring/ trachea therapy/ : corticosteroid dan antibiotik

Page 27 of 37 Owner: JC

======================== le"e ========================

Iena : pulsasi pada saat duduk/ berdiri abnormal (kenaikan tekanan Cena jugularis) 2enentukan tekanan Cena jugularis Pasien posisi telentang 'ada ) kepala diangkat 86 & =#R atau lebih jika bila tekanan Cenanya tinggi 1ihat batas atas distensi Cena jug (bila perlu dikosongkan dulu dengan menekan bagian kranial Cena mengurut Cena ke kaudal! kemudian dilepas lagi (ormal C.jugularis tidak keluar cuma waktu menyanyi kadang keluar .ekanan Cena liat Cenanya ada trus kita hapus dari atas sampai ke bwh. -lo ada peningkatan tekanan Cena Cenanya akan timbul lagi dengan cepat biasanya tjd pada penyakit jantung I.jugularis tekanan S : Gagal jantung kongestif .amponade jantung Pericarditis konstriktiCa 2assa di mediastinum +eFual encontinuitum leher spt sayap -ista duktus tiroglossus 'i garis tengah/ sedikit lateral! bulat! licin! Y & =Y cm 'i setiap tempat antara foramen caecum lidah 0 lekuk suprasternal (sering setinggi kartilago tiroid! bergerak ke atas bila menelan! dapat disertai fistula) Hi#"oma %o))i %isti%$m : massa kistik! lunak! batas tak jelas! kebiruan B$)) ne/% : edema pada leher belakang(difteria)! infeksi lokal 3o"ti%o)is 1ihat ada/ tidak pada **1 Posisi kepala : miring ke 8 sisi dan berputar ke sisi lain (pemendekan m. sternocleidomastoideus) oleh karena Perdarahan ok trauma lahir menyembuh fibrosis (8!6 0 =!6 cm)! kenyal! tegas menghilang E 0 " bulan (biasanya hilang tapi sebaiknya dilakukan fisiotherapy) 'apat pemendekan menetap 'apat karena proses peradangan -aku kuduk Posisi telentang : leher ditekuk secara pasif ada tekanan dagu tidak nempel dada (kaku kuduk positif) *ila disertai hiperekstensi tulang belakang : opistoton$s /angsang meningeal pada meningitis .etanus 0 walaupun kejang tapi sadar bses retrofaringeal! peritonsiler Dnsefalitis Cirus -eracunan timbal rheumatoid 2assa di leher kelenjar membesar (pada anak! diperiksa ke arah .*C 0 mantouF test) -elenjar getah bening +erCikal : bila diameter ; 8 cm (masih normal bila masih 8 cm) -elenjar tiroid : tiroid bergerak ke atas bila menelan Periksa dengan tangan kanan dan kiri *ila menelan! massa akan bergerak

Page 2, of 37 Owner: JC

========================= %a%a ========================

Pemeriksaan Knspeksi Palpasi Perkusi uskultasi Garis&garis referensi : *atas&batas utk menentukan lokasi keadaan patologi dan fisiologi (gb ) keterangan) Knspeksi Gb. dinding dada! bentuk! besar! simetri dl. statis dan dinamis! gerakan pd pernapasan! deformitas! penonjolan! pembengkakan! pola pembuluh darah subc! jaringan parut *eberapa mcm bentuk dada: 8. Pektus eks. -aCatum (F$nne) .hest) +ternum bawah ) rawan iga masuk ke dalam terutama pada inspirasi -elainan kongenital! hipertrofi adenoid berat! dapat juga pada sindrom marfan Pada anak normal! sering ada tapi tidak berat 9. Pektus karinatum Pi#eon /hest! dada burung +ternum menonjol ke arah luar : rakitis! osteoporosis! sindroma marfan =. *arrel chest/ toraks emfisematikus 'ada bulat spt tong : sternum terdorong ke depan! iga&iga horiQontal PP:- spt asma! fibrosis kistik! emfisema

Ta&#i" ' (&a )*

Penonjolan pada persambungan tulang rawan dengan tulang iga (rakhitis) Perhatikan: +kapula -laCikula 'epresi daerah iga IKKK 0 X Kga&iga di bawahnya mengembang (celah Harrison/ Ha""ison0s G"oo!e) .empat melekat diafragma simetri dada : +koliosis 0tulang belakang ke samping Pneumotoraks pneumomediastinum Gerakan sela iga pada pernapasan -ecepatan! kedalaman! simetri! pola gerakan pernapasan Gerakan berkurang : pneumoni! hidrotoraF! pneumotoraF! atelectasis /etraksi suprasternal : obstruksi tinggi (sumbatan larynF) /etraksi infrasternal : obstruksi rendah (bronkiolitis) P"e/o"dia) ($)#in# > hipertrofi Centrikel kanan

payudara
+upernumary nipples (jumlahnya papilla mammae ;;) .elarche/ telars > " 0 8E tahun (8# th) : pertumbuhan payudara bentuk dewasa dl 9 0 E tahun Ginekomasti pubertas pada laki&laki 8= 0 8E tahun menghilang Ginekomasti prapubertas dpt terjadi pada anak perempuan ataupun laki&laki menghilang

paru
Knspeksi (lihat tanda Cital dan inspeksi dada) 0 lihat gerakan pernapasan Palpasi (gb)

Page 29 of 37 Owner: JC
+imetri/ asimetri toraks : benjolan! nyeri! pembesaran kelenjar limfe aksila! fossa supraclaCicularis/ infraclaCicularis Aremitus suara : +aat bicara/ menangis (ormal : getaran sama kanan dan kiri 2eningkat : konsolidasi (pneumonia) 2enurun : obstruksi jln napas (atelectasis! pleuritis! efusi pleura! schwarte! tumor) -repitasi subkutis & krn trauma udara spt suara kertas yang diremek Udara subkutan : pasca trauma! pasca tracheostomy Perkusi (lihat cara pemeriksaan) o 2ulai supraklaCikula turun setiap sela iga (bandingkan kanan dan kiri) o Punggung : dari atas bawah (kanan dan kiri) o +onor : suara perkusi normal o +uara perkusi berkurang : redup/ pekak (hati! jantung! skapula diafragma) +uara yang sehrsnya sonor jd redup mgkn ada kelainan paru! dll o 'aerah pekak hati : setinggi iga ke < garis aksila medial! kanan (naik turun pada pernapasan) 8& 9 sela iga o Pekak hati ; tinggi pada hepatomegali/ pendesakan/ kolaps paru kanan o Pekak hati 7 pada asma/ emfisema paru o *atas bawah paru belakang: setinggi iga ke " 0 8# o Perkusi paru 0 jantung 0 sukar pada anak dan bayi o Perkusi abnormal: Hipersonor/ timpani: emfisema paru! pneumotoraks /edup : konsolidasi .impani : hernia diaphragma (pd auskultasi! bising usus )) uskultasi +uara napas dasar +uara napas tambahan 'ilakukan di seluruh dada dan punggung 'ari atas ke bawah! bandingkan kanan dan kiri Pada bayi dan anak lebih keras +uara napas dasar 8. +uara napas Cesikuler (pada anak&anak jelas! dewasa agak susah) +uara napas ( (udara masuk dan keluar melalui jalan napas) +uara inspirasi lebih keras dan lebih panjang daripada ekspirasi .erdengar spt membunyikan ?ffff@ dan ?wwww@ 2elemah pada penyempitan bronkus (bronkostenosis)! tiap Centilasi ber J! pneumonia! atelectasis! edema paru! efusi pleura! emfisema! pneumothoraF 2engeras : Centilasi bertambahM resolusi pneumonia Iesikuler dengan ekspirasi memanjang : asma 9. +uara napas bronkial 0 tdpt pd paru sternal atas (bronkus ka&ki) Knspirasi keras disusul ekspirasi spt suara ?kh kh kh@ Pada keadaan normal i. Pada bronkus besar kanan dan kiri ii. Parasternal atas iii. 'i interskapula (apas bronkial di tempat lain : konsolidasi luas (pneumonia lobaris) +uara subbronkial/ bronkoCesikuler =. +uara napas amforik 0 biasanya pd dws 0 anak&anak jarang +eperti bunyi tiupan di atas botol kosong (pada kaCerneM kerusakan jar paru 0 pd .*C ada infiltrat) E. Cog&wheel breath sound +uara napas terputus&putus! pada fase inspirasi dan fase ekspirasi dhesi pleura/ kelainan bronkus kecil spt .*C dini 6. 2etamorphosing breath sound

Page 3$ of 37 Owner: JC
+uara mulai halus kemudian mengeras (Cesikuler bronkial) +uara napas tambahan: 8. ronki basah dan ronki kering (RALES) 9. krepitasi =. bunyi gesekan pleura (p)e$"a) "i/tion "$() E. sukosio hippocrates

- *onki )asah !rales$ Iibrasi terputus&putus (tidak kontinu) : cairan di jalan napas dilalui udara 2acamnya: /onki basah halus : dari duktus alCeolus! bronkiolus dan bronkus halus /onki basah sedang (bronkus kecil dan sedang) /onki basah kasar (bronkus di luar jaringan paru) /onki basah nyaring (dari ronki basah halus dan sedang) : suara melalui benda padat (infiltrat/ konsolidasi) ke stetoskop 0 nyata terdengar /onki basah tidak nyaring (dari ronki basah halus dan sedang : melalui media normal/ tidak ada infiltrasi/ konsolidasi /onki basah halus sering terdengar pd akhir inspirasi/ inspirasi dalam /onki basah pd ekspirasi tdpt pd asma! bronkiolitis! aspirasi benda asing /onki basah yang hilang setelah batuk : lendir di trakea/ bronkus besar +ering juga terjadi pada asma +uara kontinu 0 udara melalui jalan napas sempit (spasme bronkus! edema! lendir kental! benda asing)M intraluminar/ ekstraluminar 0 desakan tumor ,elas pada fase ekspirasi /onki kering lebih sonor/ musikal Pada fase ekspirasi biasanya : asma (obstruksi sal napas bawah) Pada fase inspirasi : obstruksi sal napas atas! edema laring/ benda asing +uara alCeoli membuka (pneumonia lobaris) Pleuritis fibrinosa! pada ekspirasi dan inspirasi +ering di bawah belakang paru : bunyi gesekan pleura 0 !o-al resonan-e 0 resonans bertambah pada konsolidasi pada seropneumotoraks kalau dada digerakkan terdengar suara kocokan (jarang pada anak) pada **1 hernia diafragmatika 0 diafragma terbuka isi peritoneum masuk ke dlm sering pd wkt **1 sesak napas pd auskultasi terdengar suara peristaltik usus

- *onki kering !rhonchi$ -

- +hee&ing !mengi$-

- krepitasi - pleural ,riction ru) - )*onko,oni - sukosio hippocrates - peristaltik usus di daerah dada -

====================== a#%(+en =====================

=4) inspeksi auskulasi palpasi perkusi (setiap manipulasi bunyi peristaltik usus berubah) Pembagian daerah abdomen ) topografi organ&organ dalam abdomen (Gb.

Page 31 of 37 Owner: JC Din%in! Pe ut

-eriput : pasca ascites! malnutrisi Hernia umbilikalis: nak J 9 tahun +yndrom 'own! kondodistrofi Hipotiroidi Gambaran Cena terlihat: nak dengan giQi J / buruk Gambaran Cena patologis: gagal jantung peritonitis! obstruksi Cena ( : aliran darah Cena di bawah umbilikalis ke bawah dan di atas umbilikalis ke atas 1iastasis 2ekti Penonjolan pd garis tengah antara umbilikalis 0 processus Fiphoid/ umbilicalis 0 symphisis (8 0 6 cm lebar : Carian (! kelemahan m. rekt abd)

In&$ek&i

Ge akan Din%in! Pe ut

Ukuran dan bentuk perut Perut anak kecil : ?P43 BELLY@ membulat (otot abdomen tipis dan lordosis) 0 gb. =" *uncit simetris :tot perut hipotonik/ atonik hipokalemia! hipotiroidea! rachitis! dinding perut berlemak! pneumoperitoneum 'isebabkan oleh karena trauma/ perforasi usus! ascites! ileus obstr rendah Pada scites posisi telentang perut melebar ke lateral spt kodok *uncit asimetris :k otot perut paralitik (polio)! pembesaran organ intraabdominal! ileus obstruksi tinggi! neoplasma (Bilms tumor! neuroblastoma) S%a oid : bentuk perut cekung (posisi telentang). Hernia diafragma! besar (**1)! dehidrasi berat! ileus obstruksi tinggi! pneumotoraks :mfalokel -antong peritoneum dan selaput amnion berisi organ intra abd (hati% usus)! ok defek cincin umbilicalis (6 0 8# cm)! pada prematuritas : Gastroskisis : eCirasi usus melalui defek m.rekt.abd.lateral / kiri umbilicalis 'uctus omfaloentericus M persisten spt polip merah di umbilicalis dengan mengeluarkan sekret serous/ mukoid/ spt feses iritasi kulit Uracus paten +usp bila cairan spt urin keluar melalui umbilicalis bses dan neoplasma +y PRUNE BELLY< +y EAGLE @ BARRE3 : sebagian/ seluruh dinding perut tdk terbentuk

Pada pernapasan bayi % anak sampai umur < 0 4 tahun : gerakan ; dada *ila J : peritonitis! appendisitis/ keadaan patologi lain Pada anak ; < 0 4 tahun : bila gerakan mencolok : curiga kelainan paru Peristaltik usus tampak pada keadaan patologi : obstruksi tr.gastro intestinalis (stenosis/ spasme pilorus! stenosis/ atresia duodenalis! malrotasi usus) 1okasi peristaltik : 2elintang di daerah epigastrium pada bayi J 9 bulan : spasme/ stenosis pilorus Peristaltik dg gbrn spt tangga : obstruksi usus distal

Au&ku&lta&i
detik

(ormal: suara peristaltik dengan intensitas rendah terdengar tiap 8# 0 =# *ila ddg perut diketuk : frek dan intensitas bertambah (ada tingi (nyaring) : obstruksi GK. (metalic sound) *erkurang/ hilang : peritonitis/ ileus paralitik *ising yang terdengar di seluruh permukaan perut : koarktasio aorta abdomen

Pe ku&i

Page 32 of 37 Owner: JC
'ari epigastrium ke bagian bawah abd (gb. =W) .erdengar timpani di seluruh permukaan! kecuali daerah hepar dan lien (abnormal : obstruksi rendah! ileus paralitik! aerofagia Utk menentukan : ascites! udara dlm rongga abd! batas hepar! batas massa intra abd lain scites pd anak tdpt pd : cirrhosis hepatis! sy nefrotik! gagal jantung kongestif! peritonitis tbc Ochilous ascitesL (kebocoran sistem limfe 0 jarang)! kwashiorkor

,a a Men%etek&i A&-ite&

8. Posisi telentang Perkusi sistematik dari umbilicus ke lateral dan bawah garis konkaf antara timpani dan pekak 0 ada ascites (gb. E#) 9. ?+hifting dullness@ 'aerah redup berpindah : perkusi dari umbilicalis ke bawah/ ke sisi lateral mencari daerah redup yg menjadi timpani pada perubahan posisi (pasien miring) =. ?Aluid waCe@ / gelombang cairan Cara undulasi : pada ascites banyak dan ddg abd tegang : pasien telentang 8 tangan pemeriksa di 8 sisi perut pasien jari satunya mengetuk ddg sisi perut yg lain orang lain meletakkan 8 tangan di tengah abd (tekan)! (gerakan melalui ddg abd dicegah) Gelombang cairan ascites terasa pada tangan pertama Gelombang ini jg dpt didengar dg stetoskop (gb. E8) E. .entukan daerah redup pd bagian terendah perut pada posisi anak tengkurap dan menungging (%nee /hest position) : pada anak besar dg ascites sedikit : ?PUDDLE SIGN@

Pekak .ati

'itentukan dg perkusi Pekak hati menghilang bila ada udara bebas dlm rongga abd : pne$mope"itone$m (ok perforasi usus/ trauma tusuk)M perforasi usus pd thyphoid abd -andung kencing penuh : pekak di supra simfisis Fenomena papan /at$" : redup dan timpani selang seling! didpt pada keadaan peritonitis tbc tanpa ascites

Pal$a&i
Pemeriksaan abd terpenting Perlu konsentrasi! sabar! latihan! pengalaman nak koperatif : menarik napas dalam (telentang! lutut ditekuk) Pada anak kecil saat minum botol/ diberi mainan nak menangis saat inspirasi 'apat : monomanual dg tangan kanan (gb. E9) : bimanual (gb. E=) .angan kanan di permukaan perut! tangan kiri di bwh pinggang kanan/ kiri pasien dan agak mengangkat pinggang pasien -uadran kiri bawah kuadran kiri atas ka atas ka bawah (Sistematis) Palpasi mulai di daerah yg tidak sakit dulu (pd anak besar) .ekanan ringan palpasi lebih dalam (kedua tangan saling bertopang) 0 (gb. EE)

Kete!an!an Din%in! Pe ut %an N)e i Tekan

(yeri tekan : ada perubahan mimik/ perubahan nada tangis 1okalisasi : nyeri lepas pd palpasi dalam .idak ditanyakan daerah yang nyeri : ok selalu menunjuk daerah pusat (yeri bag bwh perut : gastroenteritis! obstrusi intestinal! tumor! ulserasi diCerticulum meckel! torsi oCarium/ testes (jarang) (yeri kuadran kanan bawah : appendisitis! abses apendiks (yeri kuadran ka atas : hepatitis! inCaginasi

Page 33 of 37 Owner: JC
(yeri bawah umbilicalis : sistitis (yeri kuadran kiri atas : limpa ruptur! inCaginasi 'efence musculaire/ ketegangan otot : peradangan alat dalam abdomenM kolesistitis! apendisitis! peritonitis

Pal$a&i / !an Int a A#%(+inal

Hati
Ukuran Cara mono manual/ bimanual (gb. E9) dg ujung jari Pengukuran besar digunakan patokan 9 garis : 8. garis yg menghubungkan pusat dg titik potong garis midklaCikula dg arcus aorta 9. garis yg menghubungkan pusat dengan proc Fiphoideus Pembesaran : proyeksi pd ke9 garisM dinyatakan dg berapa bag kedua grs tsbt ( 8/= 0 Y) (gb. E6) -onsistensi! tepi! permukaan dan terdapatnya nyeri tekan (ormal pada anak sampai 6 0 < tahun 2asih teraba 8/= & 8/= .epi tajam -onsistensi kenyal Permukaan rata (yeri tekan negatif Pembesaran hepar/ hepatomegaliM antara lain: Hepatitis! sepsis nemia! thalassemia Gagal jantung kongestif Pericarditis keristriktiCa Penyakit metabolik Penyumbatan saluran empedu -eganasan : hepatoma! leukemia! penyakit Hodgkin! kista hati! lupus eritrematous! hemosiderosis dna malnutrisi Pada gagal jantung kongestif: teraba tumpul

Limpa

2irip palpasi hati (monomanual/ bimanual) (gb. E<) Pada neonatus msh 8 0 9 cm di bawah arc.costa (hematopoesis ekstra med sampai usia = bulan) +plenomegali/ pembesaran limpa : da insisura lienalis 'apat didorong ke medial! lateral! atas Pembesaran limpa diukur dengan ?cara s/h$ ne"@ jarak maksimum dr pusat ke garis singgung pd arcus costa kiri dibagi mjd E bagian yg sama garis ini diteruskna ke kaudal memotong lipat paha M garis dr pusat ke lipat paha dibagi E lagi yg sama pembesaran limpa : proyeksinya ke bagian&bagian ini (gb. E4) (dlm cm jg boleh) +plenomegali terjadi pada: Penyakit infeksi : sepsis! demam tifoid! malaria! toksoplasmosis Penyakit darah : thalassemia! anemia sel! sabit -ongestif : sirosis hati! hipertensi portal! gagal jantung kongestif 1eukemia dan +1D paling sering menyebabkan splenomegali pd anak

Ginjal

(ormal : tidak teraba kecuali pada neonatus Pembesaran ginjal diraba dg cara ?ballotement@ (juga utk meraba massa retroperit) Caranya letakkan tangan kiri di post tubuh pasien dg jari telunjuk di anglus kostoCertebra 0 jari ini kmd menekan organ/ massa ke atas dan tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dr anterior! merasa organ/ massa menyentuh kemudian jatuh kembali (gb. E") Pembesaran ginjal: Hidronefrosis! polikistik! hematoma! trombosis Cena renalis! abses perinefritis

Page 34 of 37 Owner: JC

Kandung Kencing
-andung kencing penuh diketahui dengan inspeksi! palpasi dan perkusi. -adang&kadang penuh sampai ke pusat : pada meningitis! pasien koma! pasca bedah! Guillain *arre

Massa Intra Abdominal

.entukan dg palpasi : ukuran! letak! konsistensi! konfigurasi/ tepi! permukaan! pulsasi! fluktuasi! nyeri tekan! mobilitas! hubungan dengan alat sekitar *ila keganasan palpasi H .K&H .KZZZZ Contoh: .umor Bilms -onsist keras! unilateral! permukaan rata! tak melewati grs tengah (euroblastoma -onsist keras! permukaan modular tak teratur! melewati grs tengah /abdomio sarkoma embrional : tdk dpt digerakan dr dsr! retroperitoneal di pelCis Himen imperforata : tjd hidrometrokolpos : sbg massa di atas 0 simfisis +tenosis pilorus : massa spt sosis di ujung lambung di garis tengah (bayi saat minum/ setelah muntah) (gb. EW) 2assa spt sosis di kuadran kanan bawah! nyeri tekan M intususepsi +kibala (feses mengeras) : keras! berbenjol! tidak nyeri tekan *olus askaris : gumpalan cacing yg melingkar&lingkar 2assa di daerah inguinal : hernia inguinal dicoba didorong ke dalam rongga abd perlahan 'pt masuk : responibilis .ak dpt masuk : iresponibilis (raba cincin hernia)

Anus dan Rectum

Colok dubur hanya pada abd akut Perhatikan abses perianal -elainan kongenital : anus imperforata! atresia ani (dpt disertai fistula rektoCesikul) U+G dini ZZZ +indroma 9A3ER: tresia ani 'efek Certebra tresia esofagus Aistula trakeo esofagus 'isplasia radius Aisura ani : lesi spt sayatan pd mukosa anus dpt konstipasi sampai usia 9 tahun atau kolik infantil Polip rektum : benjolan warna merah spt buah cherry (perdarahan pada anus) Haemorrhoid : sangat jarang KnCestasi cacing kremi : di lipatan mukosa rectum dan perianal gatal 'iaper rash : erupsi kemerahan dpt ada Cesikula! papula sekitar rektum! lipat paha! genitalia eksterna

Pe+e ik&aan -(l(k %u#u

Genitalia

*ila ada indikasi Posisi tengkurep dan fleksi pada kedua sendi lutut Pakai sarung tangan Gunakan jari kelingking

Perhatikan : pse$dohe"ma "oditisme Genitalia wanita: Perhatikan epispadia : terbelahnya mons pubis % klirotis! uretra membuka di bagian dorsal Pubertas prekoks (usia " tahun sudah ada rambut pubis) +ekret jernih! mukoid! dpt berdarah dari lubang genital pada bayi cukup bulan pada minggi 8 hari ke 9 atau = (taa) 1eukore tidak iritatif bbrp bulan sampai 9 0 = tahun sebelum menarche (fisiologis)

Page 35 of 37 Owner: JC
IulCoCaginitis bakteri Iaginitis G: Genitalia lelaki Perhatikan ukrn dan bentuk penis! testis! hipospadia! epispadia! fimosis! infeksi Epispadia: muara uretra di dorsal penis Hipospadia : orifisium uretra di Central penis (kdg di perineum) Fimosis : pembukaan preputium kecil tdk dpt ditatik ke blkg glans penis gangguan miksi +krotum (ormal : bayi cukup bulan testis sudah ada di skrotum (pd bayi kurang bulan masih di kanalis inguinalis) K"ipto"%ism$s : testis belum turun dalam skrotum (kdg testis di luar kanalis ing/ dlm rongga abd/ tdk ada sama sekali) .estis kiri biasanya lebih rendah daripada yg kanan Perhatikan seks sekunder 4"/hitis : bengkak! nyeri! kemerahan Hid"o%e) : anak usia J 9 tahun (transiluminasi positif) Hernia jg bisa transiluminiasi ) bunyi peristaltik Z 0 dpt didorong ke abd Dpididimitis/ torsi epididimis pembengkakan skrotum Ddema skrotum pada anasarka Hermaproditisme : [ genitalia wanita -elenjar limfe inguinal

Anggota Gerak

Tulang Belakang ;

ang di%eriksa: Pada bayi dan anak kecil : posisi telentang! tengkurap! duduk Pada anak besar posisi berjalan! berdiri! duduk 1ordosis : deCiasi tulang belakangk ke anterior ( : di daerah lumbal (ringan) (lord berlebih : rakitis! distrofia otot! otot dinding abd lemah) -ifosis ngulasi ke arah posterior (spondilitis tbc) -ifosis lokal dengan J tajam : gibus (destruksi 8 atau 9 corpus Certebra) +koliosis : deCiasi ke lateral (kelainan kongenital! kelainan paru kronik) : anak balita Pada anak ; besar : polio! rakitis! distrofia muskuler -aku tulang belakang: Poliomyelitis! meningitis! tetanus! osteomyelitis

Ame)ia : tidak mempunyai semua anggota gerak E%st"ome)ia : tidak ada salah satu anggota gerak Fo%ome)ia : anggota gerak proksimal pendek Sinda%ti)i : jari&jari bergabung E%st"emitas pan7an# dan %$"$s &te"mas$% 7a"i;7a"i' : syndroma MARFAN nggota gerak pendek lebar : syndrom D4:N .)$((ed in#e"s pd tangan dan kaki (jari&jari tabuh) : bagian distal jari dan kuku mengembang dan membundar (ok hipoksia kronik spt pd penyakit jantung dg anoFia berat/ paru kronik) (gb. 68) 'eformitas/ fraktur Clubfoot (**1) Carus/ Calgus Cara berjalan: ( : baru dpt berjalan : kedua kaki membuka = 0 E thn : ke9 kaki merapat jari&jari lurus ke depan *erjalan menggunting M palsi serebral spastik! defis mental (anak diangkat pd ketiak) taksia (inCaginasi koordinasi hebat) : tumor otak! ensefalopati! kerusakan n. Cestibular :tot : tonus otot! nyeri otot! spasme! paralisis! atrofi! hipertrofi! kontraktur +endi : *engak (pd penyakit hemofili)! panas! kemerahan! nyeri tekan! nyeri gerak! keterbatasan gerak 'islokasi

Page 3) of 37 Owner: JC
-aku tulang blkg pd daerah serCikal : artritis rheumatoid juCenilis -aku kuduk (spasme otot) gejala penting peny sistem saraf/ keadaan lain :pistotonus (hiperekstensi tlg blkg) pd infeksi berat susunan saraf/ deserbrasi (kern ikterus/ keadaan lain) +pina bifida (kelainan ektodermal) massa kecil di garis media 2eningocele : massa lembek dengan warna dan konsistensi berCariasi (berhubungan dengan ++P 0 palpasi ubun&ubun menonjol / tidak berhub dg ++P) 2assa keras! tidak berhub dg kanalis spinalis : spondilitis .*C (abses dingin) .eratoma : massa subkutan daerah sakrum

Be#e a$a Gejala %an Tan%a Neu (l(!i& Y! &e in! Dite+ukan $% Ba)i %an Anak
/e:ang Gejala penyakit (bukan diagnosis) ,enis : klonik/ tonik 1okal/ umum 1amanya! frekuensi! interCal antara serangan! saat kejang dan post iktal (kesadaran)! disertai demam/ tidak! pernah kejang sebelumnya/ tidak -ejang ?grand mal@ : kejang umum tonik 0 klonik! kesadaran hilang -ejang ?petit mal@ : kehilangan kesadaran 6 0 86 detik .re"or Gemetaran & gerakan halus konstan! hipotermia! hipokalsemia! hipoglikemia .wi!5&ing Gerakan spasmodik singkat : pada otot lelah! nyeri setempat! korea! ansietas /orea Gerakan inColunter kasar! tanpa tujuan! cepat! tersentak sentak! tidak teratur! tidak terkoordinasi! tonus otot tinggi +ering bersama atetosis (pd daerah ekstremitas distal) Paresis dan Para'isis Paresis : kelumpuhan otot tidak sempurna (incomplete paralysis) Paralisis : kelumpuhan otot sempurna (complete paralysis) -eduanya dapat flaksid/spastik Alaksid : lesi lower motor neuron :poliomyelitis! miastenia! kerusakan medula spinalis (refleks berkurang) Paralisis tipe upper motor neuron : mulai dengan flaksiditas spastis paresis/ paralisis spastik : tonus otot meningkat! refleks meningkat! kontraksi otot lama! refleks patologis ) (akibat lesi upper motor neuron) Hemiparesis/ hemiparalisis (hemiplagia : lumpuh 8 sisi tubuh dan anggota gerak dibatasi garis tengah di depan dan belakang) Hemiplagia alternans : kelumpuhan 8 saraf otak/ lebih ipsilateral dengan kelumpuhan lengan/ tungkai kontralateral 'iplegia : kelumpuhan 9 anggota gerak atas atau bawah .etraplegia/ tetraparalisis : lumpuh keE anggota gerak Paraplegia : kelumpuhan anggota gerak bawah Ref'eks S#%erfisia' /efleks dinding abdomen : gores kulit abd dengan E goresan Umbilicalis (bergerak setiap goresan) *ayi J 8tahun : (&) Pada poliomyelitis/ lesi sentral/ piramidalM reaksi (&)

Page 37 of 37 Owner: JC
/eaksi kremaster : gores kulit paha dalam testes naik (poliomyelitis negatif) Ref'eks .endon Da'a" .endon biceps : fleksi sendi siku /efleks triseps : ekstensi sendi siku /efleks patella : ekstensi sendi lutut /efleks tendon achilles : fleksi plantar kaki /efleks tendon dalam S : lesi upper motor neuron! hipertiroidi! hipokalsemia Hiporefleksi : lesi lower motor neuron (syndrom 'own! malnutrisi Ref'eks Pa!o'ogis /efleks *abinski : gores plantar kaki dengan alat runcing positif Dkstensi ibu jari kaki dan jari&jari lain menyebar (gb. 69) (ormal : bayi usia J 8" bulan! lesi piramidal pada usia ; 8" bulan (U2() /efleks oppenheim : tekan sisi medial pergelangan kaki : reaksi seperti *abinski : lesi U2(! tetani -lonus pergelangan kaki : dorsofleksi kaki dengan cepat dan kuat Pos: gerakan fleksi 0 ekstensi terus menerus dan cepat (menyertai refleks patologis) .anda Rangsang 2eningea' -aku kuduk *rudQinski K *rudQinski KK -ernig

Kaku Kuduk !Muchal rigidity$

Pasien telentang 0 leher ditekuk secara pasif ada tahanan (dagu tidak dapat menempel di dada) : kaku kuduk positif (gb. 6=) *ila disertai hiperekstensi tulang belakang : opistotonus (pada tetanus! ensefalitis! Cirus! abses retrofaringeal! keracunan timbul! artritis rheumatoid +atu tangan pemeriksa di bawah kepala pasien yang telentang .angan lain di dada pasien -epala difleksi ke dada (pasif) *ila kedua tungkai bawah fleksi pada sendi panggul dan lutut > positif (gb. 6E) Pasien telentang 0 fleksi pasif tungkai atas pada panggul fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut (gb. 66) Pasien telentang 0 fleksi tungkai atas tegak lurus luruskan tungkai bawah pada sendi lutut (( : tungkai bawah dpt membentuk sudut ; 8=6 thd tungkai atas) (gb. 6<) : pada iritasi meningeal ekstensi lutut secara pasif rasa sakit dan ada hambatan (usia J < bulan sukar) -etukan pada depan telinga (daerah keluarnya (.fasialis) Positif bila kontraksi otot yang disarafi (.fasialis ipsilateral Positif ringan : J mulut dan bibir atas bergerak Positif sedang : gerakan cuping hidung dan mulut Positif kuat : kontraksi otot dahi kelopak mata dan pipi

Brud&inski I !Brud&inski#s Neck Sign$

Brud&inski II !Brud&inski#s -ontralateral .eg Sign$ Kernig

etani