Para uso exclusivo de la oficina: Agencia/Banca Nro.

Agencia
J- 00002950-4

Cd. IBS Firma ! Sello

Solicitud de Crditos Personales

Actualizado al 15-11-2012

Monto recomendado Nro. Pro"uesta de Cr#dito

Fec a

$odos los cam"os son de llenado o%ligatorio

Im"rime a do%le cara

CRDI ! "#$I"A

CRDI ! %&%C I'!

Datos del Solicitante Nom%res A"ellidos &ocumento de Identidad &.I. anterior )slo naturali*ados+ ' ( P Cargas Familiares (dad Sexo N, -.I.F (stado Civil Casado)a+ Soltero)a+ F M &ivorciado)a+ 'iudo)a+ Nivel (ducativo Primaria $#cnico Medio .niversitario Profesin u /ficio $el#fono Celular Bac illerato $.S... Postgrado &octorado 0ugar ! Fec a de Nacimiento Nacionalidad Correo (lectrnico Datos So(re tu 'i)ienda Casa / (dif. / -es. $orre Piso A"to. N, Avenida / Calle .r%ani*acin Ciudad (stado 1ona Postal $i"o de vivienda Pro"ia &e mis "adres Al2uiler o Cuota 3i"oteca A4os en esta &ireccin $el#fono 0ocal Al2uilada &e un familiar Indica los Datos de 2 &a*iliares +ue no 'i)an Conti,o Nom%res ! A"ellidos Ciudad $el#fono local Nom%res ! A"ellidos Ciudad $el#fono local Datos So(re tu Acti)idad -a(oral &e"endiente Inde"endiente Socio accionista Nom%re de la (m"resa /tros &ireccin Ciudad (stado $el#fono /ficina Fax /ficina 1ona Postal -amo del Negocio Correo (lectrnico Cargo $iem"o en la (m"resa Ingreso mensual /tros Ingresos Indi2ue el detalle de otros Ingresos (m"resa donde tra%a5 anteriormente -amo del Negocio Ingreso Mensual Cargo Fec a de Ingreso Fec a de (greso .alance Personal al / / Acti)o Pasi)o 0 Patri*onio 6.7 Circulante 9.7Fi5o =.7/tros ;. 7$otal activo )6?9?=+ < Re1erencias .ancarias Banco (@$(-I/Banco Cuenta Cte. N, Cuenta Cte. N, Cuenta A orro N, Cuenta A orro N, 8.7 Pasivo :.7 Patrimonio );78+< >.7 $otal Pasivo ! Patrimonio. )8?:+ <

Firma del Solicitante

Banco Banco Banco

Cuenta Cte. N, $ar5eta de Cr#dito N, $ar5eta de Cr#dito N,

Cuenta A orro N, 0Amite 0Amite Saldo Saldo

Autorizaci2n 3ara %n)4o de In1or*aci2n Autori*o ex"resamente a %- .A"C!B a enviar cual2uier informacin o notificacin corres"ondiente a CRDI ! P%RS!"A- B inclu!endo "u%licidad ! "romocionesB entre otras a trav#s de cual2uier medio electrnico de los 2ue dis"onga %- .A"C!B inclu!endo (@$(-I/- Internet e79;. Do*iciliaci2n de Pa,os Autori*o a Banco (@$(-I/- CAB Banco .niversalB a cargar mensualmente en mi cuentaB en el mismo %ancoB Nro. los saldos deudores del Cr#dito Personal otorgadoB los interesesB comisionesB gastos ! demCs cantidades de dinero 2ue le adeudareB derivadas del referido cr#ditoB en la siguiente forma "ago mAnimo "ago total. Declaraciones 0 Autorizaciones %- S!-ICI A" % 2uien se identifica ! suscri%e el "resente documento declara 2ue la "resente SolicitudB asA como la emisin ! uso del Cr#dito Personal de .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersalB se rige "or las condiciones generales contenidas en el C!" RA ! D% CR%DI ! denominado %8 %RI!R CR%DI ! P%RS!"A- el cual fue autenticado "or ante la NotarAa PD%lica 'ig#sima Novena del Munici"io 0i%ertador del &istrito Ca"italB en fec a 9; de octu%re de 9EEFB %a5o el N, FB $omo 68=B ! registrado ante el -egistro PD%lico del Segundo Circuito del Munici"io 0i%ertador del &istrito Ca"italB el 6> de noviem%re de 9EEFB inscrito %a5o el N, 6=B folio >= del $omo 99B del Protocolo de $ranscri"cin res"ectivoB cu!o texto se encuentra "u%licado en la "Cgina Ge% GGG.%ancoexterior.comB el cual %- S!-ICI A" % declara conocer "or a%erlo leAdoB "or lo 2ue lo com"rende ! lo ace"ta en su totalidad. %- S!-ICI A" % %a5o fe de 5uramento declara ! ace"ta 2ue 6+ 3a llenado directa e Antegramente la "resente Solicitud ! 2ue toda la informacin 2ue a suministrado a .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersalB contenida en el "resente formulario ! en sus documentos anexosB asA como la informacin 2ue consta en los documentos 2ue le a entregadoB es verdadera ! ciertaH "or lo 2ue autori*a ex"resamente a .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersal "ara com"ro%arlaB constatarla !/o verificarla en cual2uier momentoB "or los medios 2ue estime convenientes e igualmente acudiendo a las fuentes de informacin adecuadas dis"oni%lesB en es"ecial a las Centrales de Informacin de -iesgo ! &esem"e4o CrediticioB 9+ Para el caso 2ue a 5uicio de .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersalB la informacin ! los documentos suministrados "or %- S!-ICI A" %B resultaren en todo o en "arteB falsaB incorrectaB insuficiente o contradictoriaB .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersal se reserva el derec o de no "rocesar !/o negar la "resente Solicitud de Cr#dito Personal. %- S!-ICI A" % autori*a ex"resamente a .anco %5terior C6A .anco 7ni)ersal B o a la "ersona 2ue en el futuro sea el acreedor de cual2uier cr#dito solicitado a esteB "ara e5ecutar en cual2uier tiem"oB las acciones 2ue a continuacin se se4alan a+ Consultar en cual2uier tiem"o en las Centrales de Informacin de -iesgo ! &esem"e4o CrediticioB toda la informacin 2ue .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersal considere "ertinente "ara conocer el desem"e4o de %- S!-ICI A" % como deudorB conocer su ca"acidad de "agoB o "ara valorar el riesgo crediticioH %+ (nviar ! re"ortarB en cual2uier tiem"o a las Centrales de Informacin de -iesgo ! &esem"e4o CrediticioB la informacin de riesgo ! desem"e4o Crediticio de %- S!-ICI A" %B de manera directaB asA como enviar los datosB tratados o sin tratarB tanto so%re el cum"limiento o"ortuno ! so%re el incum"limientoB si lo u%iereB de las o%ligaciones crediticias de %S!-ICI A" %B de tal forma 2ue #stas "resenten una informacin vera*B datos Dtiles "ara o%tener una informacin significativaH c+ Iuardar ! conservarB tanto en el .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersal como en las Centrales de Informacin de -iesgo ! &esem"e4o CrediticioB la informacin de %- S!-ICI A" %B indicada en la "resente autori*acin con las de%idas actuali*aciones ! durante el "erAodo de tiem"o 2ue .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersal considere necesarioH d+ SuministrarB en cual2uier tiem"oB a las Centrales de Informacin de -iesgo ! &esem"e4o CrediticioB cuales2uiera datos relativos a las solicitudes de cr#dito de %- S!-ICI A" %B asA como cuales2uiera datos e informacin relativa a sus relaciones comercialesB relaciones financieras ! en general informacin socioeconmicaB 2ue %- S!-ICI A" % a!a entregado al .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersal o 2ue consten en registros "D%licosB %ases de datos "D%licas o documento "D%licos. 0a "resente autori*acin la otorga %- S!-ICI A" % al .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersalB en el ex"reso entendido de 2ue no le im"edirC e5ercer su derec o a verificar ! corro%orar en cual2uier tiem"oB 2ue la informacin suministrada es vera*B com"letaB exacta ! actuali*adaB ! en caso de 2ue no lo seaB %- S!-ICI A" % tendrC el derec o a 2ue se de5e constancia de su desacuerdoB a exigir su rectificacinB "revia "resentacin de los documentos 2ue corres"ondanB ! a 2ue se informe so%re las correcciones efectuadas. %- S!-ICI A" % en forma voluntaria autori*a ex"resamente a .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersal B a cargar o de%itar o reali*ar d#%itos automCticos total o "arcialmenteB incluso sin "revio avisoB "or conce"to de cuotas o "agos de deudas crediticiasB en cuales2uiera cuentas corrientesB de a orroB de de"sitos o colocacionesB cuentas denominadas nmina ! a2uellas cuentas a trav#s de las cuales se "aguen "ensiones ! 5u%ilacionesB 2ue mantuviere %- S!-ICI A" % en el .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersal B o en sus sucursalesB filiales o su%sidiariasB afiliadas o relacionadasB las cantidades de dinero 2ue adeudare %S!-ICI A" % a .anco %5terior C6A6 .anco 7ni)ersal B "or conce"to de las o%ligaciones asumidas derivadas ! asociadas al Cr#dito Personal otorgadoB los intereses de financiamientoB intereses de moraB comisionesB gastos ! cuales2uiera otras acreencias o cargos relacionados con el Cr#dito Personal otorgadoB una ve* 2ue estas sean exigi%les. %- S!-ICI A" % declara %a5o fe de 5uramento 2ue todas las o"eraciones 2ue realice utili*ando el dinero "roveniente del Cr#dito Personal otorgadoB serCn destinadas "ara actividades legales ! licitasB ! 2ue los fondos 2ue utilice "ara el "ago de la deuda derivada del Cr#dito PersonalB "rovienen de origenB fuentes ! actividades legales ! licitasB reali*adas con estricto a"ego a la 0e!B en cum"limiento de las normativas de Prevencin Control ! Fiscali*acin de las /"eraciones de 0egitimacin de Ca"itales ! Financiamiento al $errorismo ! a las demCs le!es vigentesB ! no estCn relacionadas ni vinculadasB directa o indirectamente con recursos o con las actividades ilAcitas referidas en la 0e! /rgCnica de &rogasB la 0e! /rgCnica Contra la &elincuencia /rgani*adaB el Cdigo PenalB o en cual2uier otra 0e! a"lica%le o 2ue las sustitu!a o modifi2ue. %- S!-ICI A" % declara 2ue a leAdoB anali*ado ! com"rendido a ca%alidad la totalidad del contenido del texto 2ue antecedeB ra*n "or la cual com"rende su significado alcance e im"licacionesB "or lo 2ue lo ace"ta ! en se4al de conformidad lo firma.
(n la ciudad de B a los B dAas del mes de del a4o

Solicitante Nom%res ! A"ellidos

&ocumento de Identidad ' ( P

Firma del Solicitante Monto 0Anea de Cr#dito A"ro%ada: PARA 7S! %8C-7SI'! D%- D%PAR A$%" ! D% CR%DI ! A- C!"S7$! NDmero de Cr#dito Personal: 'encimiento:

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