Manual Laboratorio Bacilos

Ni el Ministerio de Salud y Deporte, ni ninguna persona que acte en su nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a est
informacin.
Ficha Bibliogrfica
R-BO WF200 M665m No. 215 2011 Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Manual tcnico de la red de laboratorios de tuberculosis: Baciloscopa./Ministerio de Salud y Deportes. La Paz : Print Artes Grficas, 2011 114p. : ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No.215) Depsito legal: 4- 2 - 209 - 11 P.O. I. TUBERCULOSIS II. LABORATORIOS DE SALUD PBLICA III. RED DE LABORATORIO IV. ESTANDARES DE REFERENCIA V. BACILOSCOPA VI. MANUAL VII. BOLIVIA 1. t. 2. Serie.
Manuel Tcnico de la Red de Laboratorios de Tuberculosis Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internet http://www.sns.gov.bo R. M: 580 del 30 de mayo de 2011 Depsito Legal: 4-2-209-11 P.O. Elaboracin: Equipo Tcnico Red Nacional de laboratorios de Tuberculosis La Paz, Programa Nacional de Control de Tuberculosis - Unidad de Epidemiologa - Direccin General de Servicios de Salud - Comit de Identidad Institucional - Ministerio de Salud y Deportes - 2011 Ministerio de Salud y Deportes, 2011 Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su reproduccin total o parcial, a condicin de citar la fuente y la propiedad. Impreso en Bolivia
AUTORIDADES NACIONALES
MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES Dra. Nila Heredia Miranda VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN Dr. Martn Maturano Trigo VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Alberto Camaqui Mendoza VICEMINISTRO DE DEPORTES Miguel ngel Rimba Alviz DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Johnny Veda Rodrguez JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA Dr. Jos Antonio Zambrana Torrico RESPONSABLE PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS Lic. Mara Lourdes Carrasco Flores DIRECTOR INLASA Dr. Walter Agreda RESPONSABLE LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA Y RED DE LABORATORIOS DE TUBERCULOSIS Dra. Mirtha Camacho
NDICE
RESOLUCIN MINISTERIAL
Captulo 1 Estructura y Organizacin

Introduccin............................................................................................ 9 Estructura Orgnica............................................................................... 9 Funciones................................................................................................ 10
Captulo 2 Procedimientos Bacteriolgicos

Condiciones para la realizacin de baciloscopa........................... 26 Material necesario ............................................................................... 27 Obtencin de la muestra de esputo................................................ 27 Conservacin de la muestra ............................................................. 29 Transporte de las muestras ............................................................... 30 Recepcin de la muestra ................................................................... 31 Preparacin del extendido ................................................................ 31 Fijacin del extendido ........................................................................ 33 Coloracin (Tcnica Ziehl Neelsen) ............................................... 33 Observacin microscpica ................................................................ 36 Lectura ................................................................................................... 36 Reporte de resultados ....................................................................... 38 Limpieza del microscopio................................................................... 38 Errores de resultado de baciloscopa.............................................. 39
Captulo 3 Gua de control interno de baciloscopas

Introduccin.......................................................................................... 41 Objetivo.................................................................................................. 42 Sistema de aseguramiento de la calidad.......................................... 42 Metodologa........................................................................................... 43
Captulo 4 Supervisin indirecta control de calidad externo

Supervisin indirecta administrativa................................................. 49 Supervisin directa de laminas.......................................................... 50 Control de calidad externo del Laboratorio Nacional a los laboratorios Departamentales.......................................................... 51 Preparacin de paneles de frotis para control de calidad externo del laboratorio nacional a los laboratorios Departamentales.................................................................................. 53 Descentralizacin del control de calidad........................................ 54 Evaluacin de resultados..................................................................... 56 Conducta a seguir frente a discordancias....................................... 57
Captulo 5 Supervisin directa administrativa - tcnica

Definicin............................................................................................... 59 Requisitos para realizar la supervisin............................................ 59 Objetivos................................................................................................ 60 Mtodos de supervisin...................................................................... 60
Captulo 6 Normas bsicas para laboratorios de nivel I

Finalidad.................................................................................................. 65 Definicin............................................................................................... 65 Laboratorio de nivel I.......................................................................... 66 Estructura de laboratorio................................................................... 66 Normas de bioseguridad para el laboratorio................................. 66 Normas para uso de vestimenta....................................................... 68 Recepcin conservacin y transporte de muestras..................... 68 Recepcin de pacientes....................................................................... 68 Transporte.............................................................................................. 69 Cuidados Especficos........................................................................... 72 Anexos......................................................................................................... 75 Bibliografa..............................................................................................113
CAPTULO I
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN 1. INTRODUCCIN
La Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis es el conjunto de servicios de laboratorio dependientes del Estado, entidades de la Seguridad Social, de Organizaciones No Gubernamentales (ONG), Universidad, servicios de salud privados y otros que efectan diagnstico bacteriolgico de Tuberculosis y que estn establecidos en todos los Servicios de Salud del pas, que ejecutan tcnicas y procedimientos normalizados dirigidos a apoyar el diagnostico y control de la tuberculosis en todos los niveles de atencin en salud. 2. ESTRUCTURA ORGNICA
Para su funcionamiento la Red de Laboratorios de Tuberculosis desde el punto de gerencia y gestin tiene la siguiente estructura: 1 Laboratorio de Referencia Nacional de control de la Tuberculosis. 9 Laboratorios de Referencia Departamental de control de Tuberculosis ubicados en cada capital de Departamento. Laboratorios operativos
b) Estructura Tcnico Operativa De acuerdo a la complejidad, equipamiento, material y disponibilidad de recursos humanos se tiene los siguientes niveles de organizacin. Laboratorio de Nivel III, Establecido en el Instituto Nacional de Laboratorios de Salud (INLASA).
Manual Tcnico de la Red de Laboratorios de Tuberculosis
a) Estructura Administrativa Gerencial
Laboratorios de Nivel II, laboratorios que tienen capacidad para realizacin de cultivo en Lowenstein Jensen, Stonebrink y realizacin de baciloscopas, establecidos en rea urbana, perifrica o rea rural. Laboratorios de Nivel I, urbanos y rurales que efectan baciloscopas, y/o siembra para aislamiento de micobacterias en medio de Ogawa. Puestos de Diagnstico, que corresponden a servicios que efectan solo baciloscopas. Puestos de extendido y fijacin de muestras, que realizan extendido y/o coloracin de muestras de esputo para baciloscopa.
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c) Estructura Orgnica de la Red de Laboratorios de Tuberculosis Cada nivel de gestin y gerencia cuenta: 3. Nivel Nacional Una Jefatura. Nivel Departamental: Jefatura de Laboratorio en cada Laboratorio Departamental. FUNCIONES
Serie: Documentos Tcnico - Normativos
a) Funciones Tcnico - Gerenciales del Laboratorio de Referencia Nacional Cumple las funciones de Direccin de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis, ejecutando funciones de normalizacin tcnica y administrativa, que incluye consolidacin y anlisis de informacin generada por la Red de Laboratorios adems de investigacin bsica y epidemiolgica. Funciones Tcnico - Operativas FUNCIONES TCNICAS Estandarizacin y validacin de nuevas pruebas de diagnstico Realizacin de Pruebas de sensibilidad y resistencia.
Tipificacin de micobacterias. Pruebas bioqumicas. Pruebas enzimticas. Investigacin.
PERSONAL Deber contar con: 3 Bioqumicos 2 Tcnicos superiores 2 Tcnicos medios 2 Auxiliares de laboratorio 1 Secretaria 1 Mensajero
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Las funciones especficas del personal son: Bioqumicos:

Organizacin de la red y el servicio. Validacin de tcnicas. Elaboracin de normas tcnicas y documentacin del sistema de aseguramiento de la calidad. Elaboracin de normas administrativas. Monitoreo de la Red departamental de Laboratorios de tuberculosis. Evaluacin peridica interna. Anlisis de la informacin de nivel nacional. Formulacin de proyectos de investigacin. Ejecucin de sistemas de control de calidad interno y externo de baciloscopas. Ejecucin de sistemas de control de calidad interno y externo de cultivos. Supervisin interna. Supervisin nacional a los Laboratorios Departamentales de Tuberculosis y Laboratorios de rea urbana y rural. Planificacin de revisiones bibliogrficas. Revisin de avances y actualizaciones.
Diseo de Programas de capacitacin. Diseo de Sistemas de Evaluacin Nacional. Formulacin de recomendaciones. Elaboracin de informes escritos para nivel nacional y departamental. Programacin de actividades nacionales e internacionales. Programacin gestin y distribucin de requerimientos e insumos para la Red de Laboratorios y sus componentes.
Tcnicos Superiores
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Cumplimiento y aplicacin de disposiciones internas emanadas de la Jefatura del Laboratorio. Realizacin de Tcnicas validadas y normalizadas. Preparacin y organizacin del material de laboratorio. Recepcin de muestras. Registro de datos. Acmulo de informacin. Elaboracin de resultados. Anlisis de la informacin de nivel nacional. Elaboracin de normas tcnicas. Participar en actividades de investigacin. Capacitar a recursos humanos de puestos de diagnstico y extendido. Cumplimiento del sistema de control de calidad interno y externo. Revisin de avances y actualizaciones. Colaborar en la elaboracin de informes nacional y departamental. Monitorear el programa MAREMI
Tcnicos Medios Krdex de materiales y reactivos Preparacin de material. Esterilizacin de material. Preparado de material para reactivos. Limpieza y control de los equipos. Acondicionamiento de los ambientes.
Auxiliar de Laboratorio Limpieza de los ambientes de laboratorio. Quemado del material contaminado. Lavado de material. Preparacin de material utilizado en laboratorio. Esterilizacin de material. Eliminacin de desechos de laboratorio de acuerdo a clasificacin y previo tratamiento. Preparacin de bateras para procesos de muestras. Almacenamiento adecuado del material. Ordenamiento del material y ambientes de laboratorio. Acondicionamiento de la ropa utilizada en laboratorio; Ropa de proceso de muestras y ropa de uso externo. 13
Secretaria Envo y elaboracin de correspondencia. Transcripcin de resultados de laboratorio Procesamiento de datos. Organizacin del material bibliogrfico. Organizacin del material de escritorio. Acmulo de documentacin sobre: Actividades del Laboratorio en capacitacin, Supervisin, Evaluacin y Normalizacin. Acondicionamiento de material y equipo de escritorio. Recepcin de mensajes.
Mensajero Envo de material de laboratorio. Envo de correspondencia. Franqueo de cartas, documentos, etc. Seleccin de documentacin. Control de envo y recepcin. Seguimiento de envo de insumos.
DEPENDENCIA Y OBLIGACIONES Depende directamente del Instituto Nacional de Laboratorio de Salud y efecta actividades coordinando en forma estrecha con el Programa Nacional de Control de Tuberculosis y los Laboratorios Departamentales de Tuberculosis. FUNCIONES ADMINISTRATIVAS Organizacin y Direccin de la Red Nacional Capacitacin Supervisin Evaluacin y Monitoreo Programacin de actividades Programacin y gestin de insumos y materiales Recoleccin y proceso de informacin Anlisis de datos Envo de resultados de pruebas complejas a los Laboratorios Departamentales.
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b) Funciones Tcnico - Gerenciales de los Laboratorios de Referencia Departamental en el Control de la Tuberculosis Llevan adelante la conduccin, organizacin, implementacin, inclusin y asistencia tcnica a los laboratorios integrantes de la Red de Laboratorios de Tuberculosis de cada Departamento, cumpliendo, facilitando y garantizando el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos en el presente manual. Instaurando coordinacin a niveles de Programa Departamental y Laboratorio Nacional en acciones que coadyuven la vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis. Funciones Tcnico - Operativas FUNCIONES TCNICAS Gestin y gerencia de la Red de Laboratorios de Tuberculosis de cada Departamento
PERSONAL 3 Bioqumicos 1 Tcnico superior 1 Secretaria 1 Mensajero
DEPENDENCIA Dependen tcnicamente del Laboratorio Nacional de Referencia y administrativamente de acuerdo al organigrama vigente de cada Ser-
Gestin, administracin y distribucin de insumos, materiales y reactivos para garantizar el desarrollo y cumplimiento de funciones de la Red Departamental. Capacitacin permanente al personal de la red de laboratorios Supervisin: Directa e indirecta y aplicacin de los programas de control de calidad interno y externo. Evaluacin. Programacin. Coordinacin con el Laboratorio Nacional de Referencia y el Programa Departamental de Control de la Tuberculosis Consolidacin, anlisis y envo de informacin, al Laboratorio Nacional de Referencia y al Programa Departamental de Control de la Tuberculosis. Envo de cepas de Mycobacterium tuberculosis en medio de cultivo para la realizacin de Pruebas de Sensibilidad y Resistencia al Laboratorio Nacional. Envo de cepas micobacterianas al Laboratorio de nivel II para su identificacin. Programacin de requerimientos de insumos para la realizacin de baciloscopa, cultivo, Prueba de la Niacina, Catalasa y Nitrato reduccin. Participacin activa en investigaciones nacionales Participacin en la elaboracin de Planes y estrategias del Programa Departamental. Elaboracin y gestin de P.O.A. Verificacin de P.O.E.S. de baciloscopas y cultivos de Mycobacterium tuberculosis en los laboratorios de la red.
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vicio Departamental de Salud, debiendo cumplir actividades en coordinacin estrecha con el PROGRAMA REGIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS. c) Funciones Laboratorios de Nivel II Son aquellos servicios que cuentan con capacidad instalada, ambientes y reas especficas para realizar adems de la baciloscopa, cultivo y pruebas de identificacin micobacteriana: Prueba de la Niacina, Nitrato reduccin y Catalasa para la identificacin de Mycobacterias. FUNCIONES TCNICAS
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Recepcin, identificacin y registro de muestras. Realizacin de extendido, fijacin, tincin, lectura e interpretacin (segn normas establecidas) Cumplir normas de bioseguridad en todo el proceso de la baciloscopa y desecho de las muestras. Capacitacin de recursos humanos. Supervisin directa a los laboratorios de nivel I a requerimiento del laboratorio Departamental. Realizacin de cultivos e identificacin del complejo Mycobacterium tuberculosis. Cumplimiento y aplicacin de control interno y externo de Calidad. Investigacin operativa a requerimiento del laboratorio departamental.
FUNCIONES ADMINISTRATIVAS Reporte y entrega de resultados. Envo de informes mensuales y trimestrales a la cabecera de red y/o laboratorio departamental. Envo trimestral de lminas para Control de Calidad acompaado con el formulario correspondiente correctamente llenado. Solicitud de insumos y materiales de laboratorio de acuerdo a produccin. Coordinar con el Laboratorio de Referencia Departamental.
Los Laboratorios de nivel II tcnicamente dependen del Laboratorio de Referencia Departamental de Tuberculosis y administrativamente del Servicio o institucin donde se encuentran instalados. PERSONAL El Laboratorio de Nivel II deber contar con el siguiente plantel profesional: 2 Bioqumicos. 2 Tcnicos Superiores de Laboratorio. 2 auxiliares de limpieza. 1 secretaria. 17
OBLIGACIONES Cumplir las disposiciones del presente reglamento tanto en el mbito administrativo como tcnico. Ejecutar las tcnicas y procedimientos del laboratorio de acuerdo a las normas de aplicacin establecidas por el Laboratorio de Referencia Nacional de Tuberculosis. Cumplir con las regulaciones propias de su nivel respecto al control de calidad. Envo de cepas para la realizacin de pruebas de sensibilidad y resistencia, tipificacin de cepas de Mycobacterias al Laboratorio Nacional de Referencia. Coordinar con el Laboratorio de Referencia Departamental de Tuberculosis.
Material y Equipos
Equipos Microscopio binocular. Materiales / Insumos Tubos de vidrio con tapa de rosca de 16 x 125 mm Sistema de Registro Cuadernos de Registro de Laboratorio (cultivo y baciloscopa). Reactivos Fosfato de potasio
Coagulador (no Morteros necesariamente) queos
pe- F o r m u l a r i o s Sulfato de magpara envo de nesio heptahilminas y reque- dratado rimiento de material.
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Incubadora Bac- Envases para Formularios de L-Asparagina teriolgica recoleccin de reporte de remuestras esputo sultados de baciloscopa. Determinador Pipetas Pasteur de pH Formularios de Glicerina solicitud de test de sensibilidad y resistencia
Cabina de Segu- Pipetas gradua- Formularios de Verde de Malaridad Biolgica das solicitud de cul- quita Clase II tivo Serie: Documentos Tcnico - Normativos Destilador Agua de Matraces Erlen- Formularios de Piruvato de someyer reporte de cul- dio tivo Vasos de preci- Ficha de segui- Hidrxido pitado miento de cul- sodio tivos Probetas de vidrio Mecheros Bunsen Embudos Asa de platino Gradilla Propipetas Rojo fenol cido Sulfrico Bromo Bencidina Alcohol metlico Agua destilada de
Balanza Digital
Centrifugadora Refrigerador Pupinel
Equipos
Materiales / Insumos
Peras de goma Indicador de autoclave Termmetro Barbijos Guantes de goma Ropa de Trabajo; batas largas para procesado de cultivo. Ollas de aluminio para material contaminado Toallas Papel madera Algodn Pita Gasa Papel filtro Papel estaado Marcadores Cuadernos Canastillas Arena fina estril
Sistema de Registro
Reactivos
Glutamato de sodio Nitrato de sodio Fosfato monopotasico Fosfato disodico Fucsina bsica Azul de metileno
cido clorhdrico
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Alcohol etlico de 96 Aceite de inmersin
d) Funciones Laboratorios de Nivel I Son aquellos servicios que realizan baciloscopa o examen microscpico de esputo, cuentan con equipo, ambientes adecuados, material y personal; su ubicacin est en funcin de la necesidad, accesibilidad y disponibilidad de recursos humanos, ellos efectan:.
Hipoclorito de sodio
FUNCIONES TCNICAS Recepcin, identificacin y registro de muestras. Realizacin de extendido, fijacin, tincin, lectura e interpretacin (segn normas establecidas) Cumplimiento de normas de bioseguridad en todo el proceso de la baciloscopa y desecho de las muestras. Capacitacin de recursos humanos. Supervisin directa a los puestos de diagnstico a requerimiento del laboratorio Departamental. Realizacin de cultivos por el mtodo de Ogawa Kudoh (si corresponde) FUNCIONES ADMINISTRATIVAS 20
Reporte y entrega de resultados. Recepcin, anlisis y consolidacin de informes mensuales provenientes de puestos de diagnostico. Envo de informes mensuales y trimestrales a la cabecera de red y/o laboratorio departamental. Envo de lminas para Control de Calidad trimestralmente acompaado con el formulario correspondiente correctamente llenado. Solicitud de insumos y materiales de laboratorio de acuerdo a produccin.
Dependen directamente del servicio de salud donde estn establecidos y tcnicamente del Laboratorio Departamental de Tuberculosis y del Programa de Control de Tuberculosis del Servicio Departamental de Salud respectivo, con los que debern trabajar en estrecha coordinacin, para cumplir sus funciones en forma ptima. OBLIGACIONES DE LOS SERVICIOS DE NIVEL I Brindar atencin permanente a los pacientes de su rea. Cumplir las disposiciones tcnicas que rigen los laboratorios del Nivel I, tanto en medidas de Bioseguridad y procedimientos tcnicos y administrativos garantizando la buena calidad de ejecucin de estos.
Cumplir con el envo de lminas positivas y negativas, de diagnstico y control para el Control de Calidad. Enviar trimestralmente la solicitud de requerimientos para el cumplimiento de sus funciones, al momento de la entrega de la informacin trimestral. Participar en las actividades de capacitacin e informacin determinadas por el Laboratorio y el Programa de Control de Tuberculosis Departamental. Capacitar a recursos humanos de puestos de extendido y fijacin de lminas.
PERSONAL Debe contar con personal bioqumico y/o profesional calificado, dependiente de cada servicio de salud donde se encuentre ubicado. MATERIAL NECESARIO PARA LA BACILOSCOPIA
Equipos Microscopio binocular Materiales / Insumos Sistema de Registro Reactivos Manual Tcnico de la Red de Laboratorios de Tuberculosis
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Envases para Cuadernos de Fucsina Fenicada recoleccin de Registro de La- (preparada) muestras esputo boratorio (baciloscopa). P o r t a o b j e t o s F o r m u l a r i o s Solucin para esmerilados para llenado de d e c o l o r a c i n informacin y (preparado) requerimiento de materiales. Algodn F o r m u l a r i o s Azul de metilepara envo de l- no (preparado) minas para control de calidad. Formularios de Aceite de reporte de re- mersin. sultados de baciloscopa. in-
Mechero
Aplicadores de Alcohol blanco madera
Bandeja Hipoclorito de sodio al 1%
Soporte de madera Varilla de tincin Frascos para guardar reactivo Papel absorbente Papel filtro Embudo Guardapolvos
e) Puestos de diagnstico 22 Estn encargados de realizar la recepcin de la muestra, diagnstico y seguimiento bacteriolgico por baciloscopa de esputo, cumpliendo las normas establecidas. FUNCIONES TCNICAS
Recepcin, identificacin y registro de muestras. Realizacin de extendido, fijacin, tincin, lectura e interpretacin (segn normas establecidas) Cumplir normas de bioseguridad en todo el proceso de la baciloscopa y desecho de las muestras. Capacitacin de recursos humanos.
FUNCIONES ADMINISTRATIVAS Reporte y entrega de resultados. Envo de informes mensual al laboratorio del municipio y/o cabecera de Red correspondiente Envo de lminas para Control de Calidad trimestralmente acompaado con el formulario correspondiente correctamente llenado. Solicitud de insumos y materiales de laboratorio de acuerdo a produccin.
e) Puestos de extendido y fijacin Estn encargados de realizar la toma de muestra, extendido, fijacin y/o coloracin de la misma en un portaobjeto y envo al laboratorio y/o puesto de diagnostico ms prximo para la realizacin del diagnostico microscpico. FUNCIONES TCNICAS Recoleccin de muestras. Realizacin de extendido, fijacin de la muestra y/o coloracin (segn normas establecidas) Envo de lminas fijadas para coloracin y lectura, acompaado del formulario N1 (solicitud de baciloscopa) correctamente llenado. Desecho de la muestra de acuerdo a normas de bioseguridad. Exigir el reporte y entrega del resultado.
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PERSONAL
Debe contar con un Responsable que recibi capacitacin en normas tcnicas de diagnstico y seguimiento bacteriolgico de la tuberculosis.
CAPTULO II
PROCEDIMIENTOS BACTERIOLGICOS BACILOSCOPA 1. ASPECTOS GENERALES
La identificacin del Mycobacterium tuberculosis, bacilo de Koch o bacilo de la tuberculosis, causante de la enfermedad, se lo realiza mediante la baciloscopa que permite diagnosticar a las personas que eliminan bacilos al exterior que constituyen la fuente de infeccin y diseminacin de la enfermedad. La baciloscopa es el examen bsico para el diagnstico de la tuberculosis humana, especialmente en su forma bronco pulmonar as como para el seguimiento bacteriolgico del tratamiento especfico antituberculoso, por su ejecucin rpida, sencilla, econmica y reproducible, permite lograr una amplia cobertura de diagnstico y control del tratamiento, aun en regiones alejadas. Ejecutada en condiciones adecuadas permite visualizar a la bacteria causante de la enfermedad, que tiene la forma de bastoncillo delgado, ligeramente curvo y mide de 2 a 4 micras de largo por 0.3 a 1.5 micras de ancho. La composicin lipdica de la pared de las micobacterias les confiere la caracterstica de BAAR (bacilo cido alcohol resistente), puesta de manifiesto en la coloracin de Ziehl Neelsen, que es el mtodo de coloracin usado en microscopa para el diagnstico directo, en muestras de esputo. Las micobacterias se colorean con la fucsina fenicada en caliente y resisten la decoloracin, a pesar de la accin del alcohol cido. Al microscopio se observa a la bacteria teida de rojo sobre un fondo azul. Las otras especies de Micobacterias, tambin pueden presentar cido-alcohol-resistencia, aunque ms dbil. 25
Los Sintomticos Respiratorios constituyen el grupo prioritario en la localizacin de casos, ya que entre ellos se encuentra la mayor parte de los enfermos baciliferos, que son la principal fuente de transmisin de la enfermedad, la mayora concurre a los centros de salud, por distintas causas, oportunidad en que es posible su deteccin. Es importante el diagnstico oportuno de la enfermedad ya que los pacientes enfermos con tuberculosis eliminan en el esputo gran cantidad de bacilos y las partculas de esputo secas, son capaces de flotar con el polvo en el aire constituyendo una fuente de infeccin. 2. 26 CONDICIONES PARA LA REALIZACIN DE LA BACILOSCOPA
a) Ambientes de Laboratorio Los detalles del acondicionamiento del laboratorio variaran de acuerdo a que se realice all otro tipo de exmenes; al tamao de la habitacin disponible y tambin de acuerdo a la necesidad de electricidad o de luz natural para el examen al microscopio, siendo importante que el mismo cuente con los servicios bsicos y el sistema de desage correspondiente. Se debe acondicionar el laboratorio de manera que incluya mnimamente tres reas:
Un rea para registro y reporte de resultados. Un rea bien iluminada y ventilada para la preparacin del extendido y coloracin. Un rea para microscopa.
El laboratorio debe contar adems con: Una pileta o cubeta con agua corriente en lo posible. Una mesa o mesn cubierto con cermica. Un guardarropa o armario cerrado.
b) Material necesario Un microscopio binocular, que est en buenas condiciones con objetivo de inmersin. Aceite de inmersin dispuesto en frasco gotero. Porta objetos esmerilados. Aplicadores de madera. Mechero. Lpiz corriente negro. Un soporte de madera para colocar las lminas. Frascos goteros para la batera de tincin. Un frasco o envase de plstico con agua para lavado de lminas. Bandeja de metal para la recepcin de muestras. Una olla de aluminio para desechar material contaminado. Libro de registro. Formulario de reporte de resultados. Guardapolvo. Jabn lquido y agua para lavarse las manos. Toalla. Papel peridico u otro de desecho para la bandejas de recepcin. Un recipiente para desechar placas positivas. Cubeta con varilla para tincin. Hipoclorito de sodio. Papel absorbente suave.
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c) Obtencin de la muestra de esputo i) Calidad La muestra indicada proviene del rbol bronquial obtenida despus de un esfuerzo de tos, pudiendo conseguirse muestra mucopurulenta, purulenta o sanguinolenta. No es til la que se obtiene solo de la faringe o por aspiracin de secreciones nasales o nicamente saliva.
En este punto desarrolla especial participacin el personal del centro de salud, que toma contacto por primera vez con el Sintomtico Respiratorio, quien debe detalladamente explicar la forma correcta de obtencin de la muestra. ii) Cantidad La muestra debe contener un volumen aproximado de 5 a 10 ml. Deber solicitarse 3 muestras para la realizacin del examen microscpico a todo Sintomtico Respiratorio de acuerdo al siguiente orden: La primera muestra debe ser tomada al momento de la consulta, la segunda corresponde a la muestra matinal del da siguiente, y la tercera en el momento en que se entrega la segunda muestra. 28 El anlisis de un nmero superior a 3 muestras no tiene ningn aporte significativo para el diagnstico de la enfermedad, solo presenta, desventajas como el uso sin fundamento de materiales e insumos. En la baciloscopa directa de esputo, por trmino medio, una sola muestra tan solo dar el 85% de positividad, dos muestras el 95%, por lo tanto (la segunda muestra incrementa la posibilidad de positividad en un 10%) y tres el 100%. Es por ello que se recomienda solicitar tres muestras por paciente. El enviar ms de tres muestras en un seriado prcticamente no aporta beneficios adicionales.
Para efectuar el control bacteriolgico del tratamiento antituberculoso, se efecta una baciloscopa de control mensual a partir del segundo mes hasta el sexto u octavo mes de acuerdo al esquema de tratamiento. iii) Tcnica de recoleccin La recoleccin de la muestra debe ser realizada en un lugar abierto y ventilado, utilizando un envase de plstico descartable de 50 ml. de capacidad, transparente, boca ancha y con tapa a rosca.
La persona encargada de la recoleccin de la muestra debe: Explicar al paciente la razn del examen y la manera de toser, de forma que la expectoracin provenga de los bronquios pulmonares. Pedir al paciente que mantenga el envase muy cerca de la boca y que deposite el esputo en el interior del mismo. Se debe dar al paciente el tiempo necesario para que el mismo sienta que la expectoracin obtenida provenga de una tos profunda. Verificar la calidad y la cantidad de la muestra. Recibir el envase correctamente cerrado y si se debe enviar al laboratorio hacerlo en forma inmediata y adecuada. Entregar al paciente un envase y asegurarse de que el paciente haya comprendido que debe traer la segunda muestra al da siguiente, momento que deber obtener la tercera muestra.
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d) Conservacin de la muestra La probabilidad de encontrar Mycobacterium tuberculosis, est en relacin directa con la calidad de la muestra que llega al laboratorio. La temperatura ambiente y el tiempo favorecen la multiplicacin de grmenes comunes y habituales de la boca, dificultando la eleccin de la partcula til de la muestra, por desnaturalizacin de las protenas, con probable destruccin de los bacilos, por lo que una vez obtenida la muestra esta debe procesarse cuanto antes y evitar la fermentacin y putrefaccin.
Sin embargo cuando no es posible procesar la muestra de forma inmediata, se recomienda conservarla mximo por 48 horas, en un lugar fresco y oscuro para evitar fermentacin o almacenar en refrigeracin a 4 C evitando la congelacin, para luego efectuar la tcnica siguiendo las instrucciones. En caso de tener que enviarse el extendido a un laboratorio prximo, efectuar el extendido numerando correctamente la lmina, fijando la misma y observando las recomendaciones tcnicas de extendido, debiendo enviar en el menor tiempo posible al laboratorio que efectuar la coloracin y lectura. Luego envolver con papel cada lmina por separado y enviarla al laboratorio ms cercano, adjuntando el formulario de solicitud correspondiente. No olvidar rotular las lminas apropiadamente asignando el nmero correspondiente. e) Transporte de las muestras En el transporte de las muestras debe tomarse en cuenta los siguientes aspectos: Protegerlas del calor excesivo. Protegerlas de la luz solar. Se debe verificar el cierre correcto de cada envase Acondicionar los envases sellando las tapas con esparadrapo (tela adhesiva) para evitar que se derramen las muestras. Para el transporte es conveniente disponer de cajas de plastoformo termos u otro material resistente. Toda muestra debe ser enviada con el respectivo formulario N 1 de solicitud de baciloscopa, correctamente llenado.
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Indicar con flecha la posicin en la que debe mantenerse las cajas o los termos que contienen los envases con muestras de esputo sealando que se trata de muestra biolgica para su entrega a brevedad posible, colocando una etiqueta con la direccin exacta del laboratorio.
f) Recepcin de las muestras Comprobar que los envases que contienen las muestras estn correctamente rotulados y corresponden a las solicitudes de examen. Si existe derrame del contenido, proceder a limpiar el envase con solucin de Hipoclorito de sodio al 1%, si el envase llega sin contenido, mala identificacin, o en malas condiciones (en estado de putrefaccin, seco o contaminado con hongos), debe solicitarse una nueva muestra y notificar al establecimiento que envo las muestras. Establecer si la muestra es para baciloscopa de diagnostico o de control, registrar con el nmero correlativo correspondiente anotando en el libro de registro de baciloscopa y en la pared del envase. Depositar el envase de la muestra en una bandeja que tenga un papel peridico empapado con solucin de hipoclorito de sodio al 1%. g) Preparacin del extendido
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El lugar elegido para la realizacin de los extendidos, debe ser ubicado en un rea alejada de ventanas o puertas abiertas para evitar corrientes de aire. Antes de empezar el trabajo, el personal encargado debe lavarse las manos y ponerse un guardapolvo de proteccin, preparar y verificar el material necesario. Todas las etapas de preparacin del extendido deben ser completamente sistematizadas, as como la conservacin del orden en general. 1. Colocar sobre la bandeja una hoja doble de papel peridico humedecido con hipoclorito de sodio al 1 %. 2. Colocar los envases que contienen las muestras de esputo previamente rotuladas sobre la bandeja.
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3. Numerar los portaobjetos nuevos de acuerdo al nmero correlativo del libro de registro de baciloscopas, con un lpiz de color negro comn. 4. Ubicar el envase de la muestra detrs del mechero encendido y destapar cuidadosamente. 5. Proceder a elegir la partcula til, que es la porcin mucupurulenta de color amarillo verdoso, con un aplicador de madera. 6. Depositar la partcula til sobre el portaobjetos y extenderla haciendo movimientos circulares, hasta lograr que el extendido sea homogneo (ni muy fino ni muy grueso), de 1,5 de ancho a 3 cm de largo. No debe llegar a los bordes de la lmina para evitar que el operador se contamine al manipular. 7. Por ningn motivo debe calentarse la lamina mientras se efectu el extendido, el calor forma crculos concntricos y precipitados granulosos. 8. Colocar la lmina con la muestra extendida sobre el mesn, dejar secar a temperatura ambiente.
9. Terminado el extendido, descartar los aplicadores en un frasco que contenga hipoclorito de sodio al 1 %, proseguir de igual forma para las dems muestras.
h) Fijacin del extendido Una vez secada la lmina fijar el extendido, mediante tres pases rpidos sobre la llama del mechero o con la ayuda de una flama, con el extendido hacia arriba.
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i) Coloracin (Tcnica Ziehl - Neelsen) La tcnica utilizada es la tincin de Ziehl-Neelsen, que se fundamenta en la interaccin que se realiza entre los cidos miclicos de la pared de la micobacteria con la fucsina fenicada, la decoloracin tiene por objeto decolorar todos los otros elementos que componen la muestra, a excepcin de la micobacteria, para luego utilizar azul de metileno como colorante de contraste o de fondo que da la posibilidad de observar al bacilo teido de rojo sobre un fondo azul.
- Coloracin Colocar sobre las varillas de tincin, las lminas fijadas, con el extendido hacia arriba, cubrir la totalidad de la superficie del extendido con fucsina fenicada que debe ser filtrada el momento de su utilizacin. Calentar suavemente por debajo de la lamina, con un hisopo de algodn humedecido en alcohol, hasta la emisin de vapores, repetir el proceso por tres veces, no debe hervir la preparacin .Si el volumen del colorante disminuye por evaporacin, cubrir nuevamente con colorante el extendido. El tiempo de coloracin con la fucsina fenicada es de 5 minutos, una vez fra la lmina, lavar la lamina inclinndola hacia delante dejando caer agua corriente a baja presin.
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- Decoloracin Cubrir la totalidad de la superficie del extendido con la solucin de alcohol cido (cido clorhdrico y alcohol) hasta obtener una coloracin rosa plido, de ser necesario aadir ms solucin decolorante, nuevamente. No exceder de dos minutos. Eliminar el decolorante, lavar nuevamente la lmina con agua a baja presin, cuidando de no desprender el extendido.
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- Coloracin de fondo Cubrir la superficie del extendido con el colorante azul de metileno, dejar actuar de 30 segundos a 1 minuto. Eliminar el azul de metileno y lavar cada lmina a baja presin, por ambos lados.
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- Observacin microscpica
La observacin microscpica tiene dos objetivos importantes: 1. Determinar si en el extendido hay bacilos cido alcohol resistente (BAAR). 2. Establecer la carga bacilar - Lectura Depositar una gota de aceite de inmersin sobre un extremo del extendido. Bajar el objetivo de inmersin hasta visualizar el campo microscpico, enfocar y con el tornillo micromtrico obtener una imagen ntida.
Es aconsejable seguir una pauta uniforme de observacin, avanzando de izquierda a derecha del extendido y observando un mnimo de 100 campos tiles. Se considera como campo microscpico til, aquel en el cual se observa elementos celulares de origen bronquial, (leucocitos, fibras de mucus, clulas epiteliales, etc.) Los campos en los que no aparecen dichos elementos no deben considerarse como campo microscpico til. El observador ira tomando nota del nmero de bacilos observados y del numero de campos microscpicos a observarse, que variar segn la concentracin bacilar por ml. en la muestra. Si en una lmina se encuentra solo 1 a 9 bacilos en 100 campos microscpicos observados, debe ampliarse la lectura a otros campos ms. Si persistiese el resultado, realizar otro extendido de la misma muestra e informar lo encontrado y solicitar nueva muestra. Al trmino de la lectura, retirar la lmina de la platina del microscopio, limpiar el aceite de inmersin del objetivo con papel absorbente suave. - Interpretacin de resultados La observacin microscpica tiene dos objetivos importantes
Resultado NEGATIVO Lectura Ausencia de BAAR en la lamina , leer un mnimo de 300 campos.
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POSITIVO En un mnimo de 100 campos microscpicos. InNo. Bacilos :1-9 BAAR formarlos numricamente. POSITIVO (+) POSITIVO (++) POSITIVO (+++) 10-99 BAAR en 100 campos microscpicos 1-10 BAAR por campo microscpico (es necesario observar 50 campos) 10 BAAR por campo microscpico (es necesario observar 20 campos)
- Reporte de resultados El resultado de la lectura de la lmina debe anotarse en el libro de registro de baciloscopas y transcribirse al formulario No. 2 de reporte de resultados de baciloscopas, anotando con bolgrafo rojo los resultados positivos y con negro o azul los resultados negativos. Una vez finalizado el trabajo se deben eliminar las muestras envueltas en papel peridico, para luego proceder al desecho, segn cualquiera de los siguientes procedimientos: a) Inactivacin mediante el agregado de solucin de hipoclorito de sodio al 1 % a cada envase. b) Inactivacin en autoclave de muestras. c) Incineracin de material contaminado. d) Aplicacin de cal viva sobre las muestras en cantidad igual al volumen de muestra. Las lminas negativas y las lminas positivas deben guardarse cuidadosamente, previa limpieza con papel absorbente suave para enviarlas al Laboratorio Departamental para su control de calidad respectivo. j) Limpieza de microscopio El Microscopio es un instrumento ptico de alta precisin y debe ser utilizado con mucho cuidado.
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3.
ERRORES EN RESULTADOS DE BACILOSCOPA
a) Inherentes a la muestra Muestra no representativa, de mala calidad. Muestra recogida en un momento inadecuado. Muestra en cantidad insuficiente. Muestra mal conservada (licuefaccin de la partcula til, bacterilisis). Muestra en envases reutilizables.
La inspeccin del microscopio antes de su uso y la limpieza despus de su utilizacin, son hbitos que contribuyen a la conservacin del instrumento. Las partes pticas y las lentes deben limpiarse cuidadosamente con un trapo de lino fino o papel absorbente suave. Nunca debe friccionarse el papel sobre la lente. Se debe cuidar el equipo de la humedad y el polvo ambiental para evitar la formacin de hongos y la acumulacin de polvo y pelusas. El microscopio debe estar cubierto con una funda, alejado de la humedad y reactivos. La reparacin del microscopio debe ser realizada por personal especializado con la finalidad de garantizar que el equipo mantenga su eficiencia y precisin. El personal de laboratorio nunca debe desarmar el microscopio para realizar limpieza o reparacin. La superficie exterior de los oculares debe limpiarse diariamente. Recordar que tanto los prpados como las pestaas tienen grasa y al apoyarnos sobre los oculares, las lentes pueden ensuciarse; para la limpieza debe utilizarse papel suave o un pao de lino fino. El objetivo de inmersin debe limpiarse despus de cada lectura, con papel suave humedecido con alcohol blanco de 96 GL para eliminar el aceite. Por ningn motivo la lente de inmersin quedara sin limpiarse. Se debe verificar el voltaje antes del uso de cada microscopio. Realizar mantenimiento por lo menos una vez al ao.
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b) Inherentes al operador - Falsos Negativos La mala seleccin de la partcula til. Extendidos finos, gruesos o poco homogneos. Calentamiento deficiente. Mala decoloracin de fondo. Decoloracin excesiva. Uso de microscopio en mal estado. Lectura de un nmero insuficiente de campos. Observacin de un solo nivel de extendido. Confusin de muestras y/ o extendido. Errores en transcripcin de resultados. 40 - Falsos Positivos Uso de porta objetos sucios o rayados. Fijacin de extendidos hmedos a temperaturas superiores a 60 grados. Calentamiento excesivo. Precipitacin de cristales por uso de reactivos no filtrados. Uso de microscopio en mal estado. Poca capacidad para diferenciar bacilos de artificios de coloracin. Transferencia de bacilos de un extendido a otro, varilla de aceite de inmersin. Confusin de muestras. Errores de transcripcin de resultados. b) Inherentes a la tcnica - Falsos Negativos Cantidad insuficiente de la muestra (limite de sensibilidad: 5.000 a 10.000 bacilos / ml ). - Falsos Positivos Baja especificidad de BAAR que pueden ser no patgenos y Nocardia.
CAPTULO III
GUA DE CONTROL INTERNO DE BACILOSCOPAS 1. INTRODUCCIN
En Bolivia pas con incidencia elevada de tuberculosis (TB), el exmen microscpico directo a partir del esputo contina siendo el instrumento bsico aplicado para diagnosticar la tuberculosis y efectuar el seguimiento bacteriolgico al tratamiento especfico. El Programa Nacional de Control de Tuberculosis, dispone en su estructura de la Red Nacional de Laboratorios, establecida en todo el pas, y constituida por laboratorios que efectan bacteriologa de Tuberculosis, organizados por niveles, siendo la base de la estructura los 498 laboratorios operativos, dependientes de los 9 Laboratorios Departamentales, los que a su vez se encuentran bajo la direccin tcnica del Laboratorio Nacional de Referencia de Tuberculosis. Para cumplir sus funciones se dispone de Manuales Tcnicos y administrativos, que garantizan el funcionamiento y calidad tcnica de cada uno de los componentes. El mtodo implementado con mayor cobertura a nivel nacional es la baciloscopa, que permite apoyar las acciones del PNCT, el mismo se realiza bajo normas tcnicas establecidas, que imponen el desarrollo de un sistema permanente y sistemtico de la calidad mediante procedimientos consensuados para su aplicacin a nivel nacional. Desde la constitucin de la Red Laboratorios se efecta en cada departamento el control de calidad indirecto de las lminas producidas en todos los laboratorios miembros de la Red, la definicin de metodologa aplicada ha surgido de la necesidad de garantizar la calidad de los resultados. El sistema requiere ajustes para continuar mejorando la calidad de trabajo de bsqueda y control de pacientes con Tuberculosis, razn por la que se ha visto la necesidad de incorporar
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conceptos y procedimientos que logren el objetivo de mantener la vigilancia del mtodo a nivel nacional, con documentos e instrumentos aprobados por los mismos ejecutores de la actividad. Por lo que se constituye la presente gua en un instrumento importante para apoyar las funciones de los diferentes niveles de la Red de Laboratorio de Tuberculosis que efectan control de calidad de lminas de baciloscopa. 2. OBJETIVO
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Proveer a la Red Nacional de Laboratorios un instrumento que apoye la garanta de emisin de resultados de baciloscopas en los servicios operativos que ejecutan la tcnica, mediante la aplicacin permanente de procesos de vigilancia en la prctica tcnica por los niveles departamentales. 3. SISTEMA DE ASEGURAMIENTO O GARANTA DE CALIDAD (SAC)
Es un sistema concebido para mejorar la fiabilidad y la eficacia de los servicios de laboratorio de manera continua, comprende el control de calidad interno (CCI), control de calidad externo (CCE) y el perfeccionamiento de la calidad(PC).
a) Control de Calidad Interno (CCI) Es un sistema concebido para mejorar la fiabilidad y la eficacia de los servicios de laboratorio de manera continua, comprende el control de calidad interno (CCI), control de calidad externo (CCE) y el perfeccionamiento de la calidad(PC). b) Control de Calidad Externo (CCE) Procedimiento que permite a los laboratorios participantes evaluar sus capacidades mediante la comparacin de sus resultados con otros laboratorios de la red a travs de la prueba de paneles y de la relectura a ciegas. Debera incluir la relectura de frotis en el sitio supervisado.
En Bolivia se efecta desde los niveles departamentales a los laboratorios constituyentes de la Red, y del nivel nacional a los departamentales, para verificar la calidad de los lectores de control de calidad de baciloscopa, establecidos en cada nivel departamental. c) Perfeccionamiento de la Calidad (PC) Procedimiento por el cual los diferentes componentes de los servicios de baciloscopa son analizados con el objetivo de buscar las formas para eliminar de manera constante los obstculos. Comprende la evaluacin continua, las medidas correctivas incluyendo los talleres de reciclaje y actualizacin para evitar recurrencia de problemas. El PC se apoya en las visitas de evaluacin en el sitio. 4. METODOLOGA 43
Es un sistema concebido para mejorar la fiabilidad y la eficacia de los servicios de laboratorio de manera continua, comprende el control de calidad interno (CCI), control de calidad externo (CCE) y el perfeccionamiento de la calidad(PC). a) Control de Calidad Interno (CCI) Es un sistema concebido para mejorar la fiabilidad y la eficacia de los servicios de laboratorio de manera continua, comprende el control de calidad interno (CCI), control de calidad externo (CCE) y el perfeccionamiento de la calidad(PC). i) Condiciones para su aplicacin Esta metodologa debe ser aplicada bajo condiciones muy especficas, que van a facilitar la aplicacin del mismo, entre las que tenemos: Un sistema de laboratorios que dirija y oriente su aplicacin, beneficio y anlisis de los resultados en forma sistemtica. Indicadores definidos para efectuar procesos de correccin y mejoramiento Conocimiento e informacin del personal del laboratorio. Poltica de calidad establecida; mtodos estandarizados respalManual Tcnico de la Red de Laboratorios de Tuberculosis
dados con documentos gua (manuales aprobados y validados). Planificacin conjunta de aplicacin del control interno.
Condicin indispensable Determinacin y aceptacin de participar en sistemas de aseguramiento y gestin de la calidad consensuada.
ii) Estndares bsicos para control interno de baciloscopa Se identifican dos aspectos: 44 Administrativo: relacionado con instrumentos de registro externos e internos utilizados para la aplicacin del mtodo en el laboratorio. Tcnico: Referido a proceso de aplicacin del mtodo en base a definiciones establecidas. Calidad del microscopio. Calidad de los materiales. Calidad de los reactivos. Calidad de la tcnica. Lectura. Interpretacin. Bioseguridad.
iii) Estndares mnimos para el control de calidad interno Control de calidad del microscopio Limpieza. Lentes y oculares (limpios y sin dao ). Verificar la utilidad del microscopio (observar laminas) Verificar la parte mecnica del microscopio (platina y fuente de luz y tornillos macro y micromtricos). Implementacin de la ficha de mantenimiento en cada laboratorio. Ubicacin del microscopio.
Indicador =
N de microscopios funcionando correctamente N total de microscopios
x100
Control de calidad de colorantes Frascos (preferencia color mbar) tapa hermtica. Identificacin correcta de los frascos. Almacenamiento de los frascos. Fecha de preparacin de los reactivos. Fecha de recepcin y numero de lote de reactivos (cuando el laboratorio recibe) . Uso de fucsina filtrada una vez por semana y/o para cada uso. Prueba de coloracin de colorantes preparados (teir lamina positiva y lamina negativa ).
N de parmetros cumplidos N de parmetros establecidos y evaluados
x100
Indicador =
45
Control de calidad de la solicitud Uso del formulario No 1. Llenado adecuado y con claridad del formulario que consigne (fecha de solicitud, nombre y apellidos, solicitante, RAZN, edad y direccin).
N de formularios llenados correctamente N total de formularios controlados
x100
Indicador =
Control de calidad del cuaderno de registro Debe verificarse las hojas de registro llenadas el da en que se efecta el control interno. Determinado por el Responsable de Calidad o Responsable de Laboratorio Llenado de datos completo. Claridad de la letra. Uso adecuado de bolgrafos (negro y rojo).
N total de casillas sin errores de llenado x100 N total de casillas de la hoja de registro de cuaderno
Indicador =
Control de calidad de recepcin Bandeja con antisptico Envase de recoleccin de muestra correctamente rotulado. Formulario No 1 Solicitud de examen.
x100
Indicador =
Control de calidad de la tcnica Calidad de lminas.) Limpieza y acondicionamiento Identificacin clara y legible( lpiz ). Extendido de 3 x 1,5 cm, Fijado Coloracin Lectura, Registro del resultado en el libro de baciloscopas.
x100
46
Indicador =
Control de calidad del reporte Llenado del reporte en formulario N 2 (completo y en forma clara ). Fecha de reporte y firma. Entrega de resultados (registro de fecha y destinatario)
N de formularios llenados correctamente N de total de formularios controlados
x100
Indicador =
Control de calidad del desecho de material Almacenamiento intermedio de muestras procesadas, guardado, tiempo condiciones ( menor 3 das de refrigeracin ) Auto clavado. Incineracin. Inactivacin. Desecho de acuerdo a normas institucionales.
iv) Programacin Cada laboratorio debe establecer la realizacin sistemtica de control interno en cualquier momento que considere el supervisor, comunicando previamente al tcnico que ejecuta la baciloscopa. Este proceso debe comunicarse por escrito e instituirse en consenso para llevar adelante con xito la tarea.
v) Condiciones destacables Se debe considerar los siguientes aspectos para lograr la implementacin. Carga de trabajo del operador. Carga de muestras procesadas. Disponibilidad de tiempo: para ejecutar en presencia del supervisado. Disponibilidad de tiempo para emitir el informe escrito. Este debe ser archivado con fines de verificacin del cumplimiento del aseguramiento de la calidad. vi) Documentos recomendados El Laboratorio debe disponer de: Manuales tcnicos Formularios estandarizados Hojas de registro del control interno Cuaderno de programacin Archivo de reportes Certificados de eficiencia y/o recomendaciones formuladas. IMPORTANTE DETERMINAR POR LO MENOS UNA VEZ AL MES, LA REALIZACIN DEL CONTROL DE CALIDAD INTERNO, EL DA QUE DETERMINE O DISPONGA EL JEFE DE SERVICIO, O EL SUPERVISOR, O EN SU CASO EL MISMO OPERADOR.
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Tabla de evaluacin de control interno de baciloscopas en la red de laboratorios de tuberculosis Servicio de Salud... Evaluador:..fecha:... N de muestras de baciloscopas realizadas en el da de realizacin del control ... . . . . . Operador ... . . . . . . .
Indicador
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Recomendaciones
1. Control de calidad del microscopio
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2. Control de calidad de colorantes 3. Control de calidad de solicitud 4. Control de calidad del cuaderno de registro 5. Control de calidad interno de recepcin. 6. Control de calidad de la tcnica. 7. Control de calidad de reporte
8. Control de calidad de eliminacin de desechos.
LOS FORMULARIOS DE REPORTE DE REALIZACIN DE CONTROL DE CALIDAD INTERNO, DEBEN SER ENVIADOS AL LABORATORIO DEPARTAMENTAL, CON EL INFORME TRIMESTRAL.
CAPTULO IV
SUPERVISIN INDIRECTA CONTROL DE CALIDAD EXTERNO La SUPERVISIN INDIRECTA puede ser de dos tipos: 1. SUPERVISIN INDIRECTA ADMINISTRATIVA
Consiste en los anlisis cualitativo y cuantitativo de la informacin estadstica peridica que los servicios envan a nivel intermedio o central. A continuacin se destaca el anlisis de las variables ms importantes. Oportunidad de la entrega de la informacin. Una irregularidad en el envo de informacin puede indicar interrupcin de las actividades o exceso de trabajo y falta de tiempo para su envo. Consistencia de la actividad. Si bien pueden existir variaciones estacionales que justifiquen altibajos en las actividades, ellas pueden tambin deberse a problemas en el servicio tales como disminucin en la bsqueda de casos o deficiencias en el laboratorio. Variaciones en la proporcin de positividad en las baciloscopas de diagnostico. Un aumento en la proporcin puede significar una bsqueda muy dirigida, una disminucin, un aumento excesivo del trabajo en el laboratorio con escaso rendimiento. Relacin entre positivos de control y enfermos en tratamiento. En un tratamiento regular la gran mayora de los pacientes negativizan la baciloscopa en el segundo mes (tratamientos cortos) o antes del cuarto mes (tratamiento estndar). Un porcentaje mayor de 40% de baciloscopas de control positivas puede indicar fallas en el seguimiento del paciente (supervisin) o presencia de resistencia primaria. 49
Calidad de las muestras. Carga bacilar. Promedio de baciloscopas de diagnstico y de control. Krdex de materiales e insumos de laboratorio.
La informacin remitida por los servicios debe ser analizada por el equipo supervisor del programa lo antes posible y es conveniente que los comentarios que surjan de dicho anlisis se enven prontamente al servicio. No se debera requerir ninguna informacin que no se vaya a analizar y comunicar adecuadamente. 2. 50 SUPERVISIN DIRECTA DE LAMINAS O CONTROL EXTERNO
La segunda opcin para efectuar el control de calidad de laminas de baciloscopa es a travs del Control de Calidad Externo que se efecta a travs del envo trimestral de lminas de baciloscopa, al Laboratorio de Referencia, para verificar la calidad del proceso y lectura efectuada por el operador. Este sistema mide la sensibilidad y especificidad del diagnstico y determina el error y la eficiencia del RRHH de los niveles operativos y/o Departamentales. a) Mtodos
Para el control de calidad externo se pueden aplicar diferentes mtodos: 1. Evaluacin en el lugar de trabajo (supervisin). 2. Envi de lminas realizadas en cada laboratorio segn normas establecidas. 3. Prueba de paneles (envo de frotis preparados y estandarizados por el Laboratorio de Referencia. b) Modalidad En la estructura de la Red de Laboratorios de Bolivia se ha establecido tres niveles administrativos de organizacin el nivel nacional, nivel departamental y nivel operativo.
El control de calidad externo debe aplicarse en forma peridica a todos los laboratorios de acuerdo a la siguiente modalidad establecida: CONTROL DE CALIDAD EXTERNO DEL LABORATORIO NACIONAL A LOS LABORATORIOS DEPARTAMENTALES Para calificar la calidad de lectura e interpretacin de control de calidad ejecutado por los niveles departamentales, el Laboratorio Nacional efectuar la ronda de control de calidad externo a los niveles departamentales de acuerdo a programacin establecida previamente. i) Condiciones Se efecta mediante el envo de un panel de 10 lminas preparadas de acuerdo a tabla de preparacin de paneles de frotis para control de calidad externo. Posteriormente en un periodo de lectura establecido los resultados deben ser remitidos al Laboratorio Nacional de Tuberculosis, para su valoracin. Se aplicar la siguiente valoracin CADA LMINA CORRECTA FALSO POSITIVO FALSO NEGATIVO FALSO POSITIVO DBIL FALSO NEGATIVO DBIL ERROR DE CUANTIFICACIN =10 PUNTOS = 0 PUNTOS = 0 PUNTOS = 5 PUNTOS = 5 PUNTOS = 5 PUNTOS 51
SE APRUEBA CON 9O PUNTOS ii) Periodicidad Se realizar en forma semestral, deben ser notificados todos los laboratorios de nivel departamental, el tiempo de envo de resultados ser establecido claramente a fin de un cumplimiento ptimo.
Para este fin cada Laboratorio Departamental enviar al Laboratorio Nacional de Referencia un panel de diez lminas elaborado para este propsito, la aplicacin del mismo debe efectuarse en forma semestral. Se realizara el envo de un juego de 10 lminas preparadas en el laboratorio bajo parmetros establecidos en paneles conformados de una de las siguientes formas:
OPCIN 1
1 frotis cuantificado 3+ 1 frotis cuantificado 2+ 1 frotis cuantificado 1+ 2 frotis cuantificados 1-9 /100 campos 5 frotis negativos
OPCIN 2
1 frotis cuantificado 3+ 1 frotis cuantificado 2+ 2 frotis cuantificados 1+ 3 frotis cuantificados 1-9 /100 campos 3 frotis negativos
OPCIN 3
1 frotis cuantificado 2-3+ 2 frotis cuantificados 1+ 3 frotis cuantificados 1-9 /100 campos 4 frotis negativos
OPCIN 4
1 frotis cuantificado 2-3+ 2 frotis cuantificados 1+ 4 frotis cuantificados 1-9 /100 campos 3 frotis negativos
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Esta prueba es considerada menos efectiva porque no evala la calidad de los resultados de rutina del laboratorio, pero el control con paneles de frotis es til para:
Suplemento de los programas de relectura. Proveer datos preliminares de las capacidades de los laboratorios perifricos, previamente al programa de relectura. Evaluar la calidad existente de los resultados o para detectar rpidamente los problemas asociados a la baja calidad de resultados. Evaluar el impacto de la capacitacin recibida a los funcionarios de laboratorio. Evaluar la calidad de los resultados cuando no hay recursos disponibles para implementar la relectura.
CERTIFICACIN DE MICROSCOPISTAS Anualmente el nivel central efectuar en cada departamento la certificacin de personal que efecta baciloscopas, sujeto a condiciones establecidas: Pertenecer a un Laboratorio miembro de la Red. Contar con la calificacin anual de haber cumplido con el control de calidad con altos valores de sensibilidad, especificidad y eficiencia.
La evaluacin se efectuar mediante la metodologa recomendada en la presente gua, complementada con una evaluacin terica escrita. CONTROL DE CALIDAD EXTERNO DE NIVEL DEPARTAMENTAL A LABORATORIOS OPERATIVOS Se trata de un tipo de control de calidad de relectura a ciegas, es un procedimiento que consiste en la relectura de lminas de baciloscopa del laboratorio a controlar para evaluar su nivel de calidad. Los elementos esenciales de un sistema de relectura preciso y prctico sealados en este manual son los siguientes: Las lminas de baciloscopas a ser controladas, sern seleccionadas de manera aleatoria, determinando el nmero en funcin a la tabla convencional. El laboratorio supervisor, llamado controlador, no dar a conocer los resultados iniciales de la baciloscopa al profesional que realizara la lectura de los frotis para evitar un sesgo en los resultados. Los resultados discordantes son resueltos por un segundo controlador. Debe existir un sistema que proporcione una continua retroinformacin y mejoramiento a los laboratorios supervisados. 53
Este es el nico mtodo que proporciona un aseguramiento fiable de la calidad de los laboratorios de la red de microscopa de un pas. Para la seleccin de las lminas a ser controladas se utilizar la siguiente tabla de acuerdo al mtodo convencional:
N de lminas recibidas Menor a 20 21 - 50 51 - 100 101 - 200 Mayor a 200
% de lminas enviadas (+) 100 100 100 100 100 (-) 100 100 100 100 100
% de lminas seleccionadas para control (+) 100 50 25 15 10 (-) 100 75 50 20 15
DESCENTRALIZACIN DEL CONTROL DE CALIDAD Cuando se identifique alta carga de baciloscopas producidas en la Red Departamental el Laboratorio Departamental, delegar funciones como laboratorios de apoyo al Control de Calidad, a servicios que debern cumplir las siguientes condiciones: Contar con RRHH calificado, capacitado y comprometido. Tener calificacin superior a 90% en el control de calidad de lminas con ndices de sensibilidad, especificidad, y eficiencia ptimos. Contar con certificacin de la Red Nacional de Laboratorios
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Cada laboratorio delegado, ser evaluado anualmente mediante la relectura de lminas que hubiera controlado, de acuerdo a parmetros establecidos. Estos recibirn anualmente el certificado de participacin como laboratorio de apoyo al Control de Calidad, determinndose la siguiente escala: Laminas controladas anualmente 360 equivalente a una carga horaria de 60 horas. En caso de haberse efectuado un nmero mayor de lminas se proceder al clculo respectivo. En aquellos casos en los que el nmero de lminas revisadas sea menor al establecido se otorgar el certificado respectivo sin especificacin de carga horaria El Laboratorio de Nivel Departamental enviar anualmente al Laboratorio Nacional de Referencia, la nmina de Operadores Delegados que cumplieron la meta para la emisin del certificado respectivo.
El Laboratorio delegado es aquel laboratorio nominado por el Laboratorio Departamental como laboratorio de apoyo que efecta el control de calidad de lminas de baciloscopa, el mismo cumple requisitos como: No presentar discordancias en el control de calidad, disponer de recursos humanos comprometidos con la Red de Laboratorios de Tuberculosis.
1. PERIODICIDAD Y PRIORIDAD Cada nivel departamental efectuar la Programacin anual de Control de Calidad determinando frecuencia (considerando que cada laboratorio debe ser controlado mnimamente dos veces al ao) y nmero de laboratorios a ser controlados priorizando de acuerdo a: Laboratorios con recurso humano nuevo. Laboratorios que hubieran tenido resultados de control de calidad con baja sensibilidad, baja especificidad, y error mayor a 1. Laboratorios con alta o baja carga de trabajo. Laboratorios con deficiencias tcnicas en el proceso de la baciloscopa.
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2. METODOLOGA a) Conservacin de las lminas. Todos los laboratorios que efectan baciloscopa deben conservar la totalidad de las baciloscopa realizadas durante un trimestre. Para conservar las lminas se debe quitar suavemente el aceite de inmersin con papel absorbente. Posteriormente revisar la numeracin o identificacin y envolver cada lmina por separado. Antes del da 15 del mes siguiente las lminas se acomodan en una caja en forma ordenada y se envan junto con el formulario N 11 de envo de lminas correctamente llenado. ANEXO 3
b) Lectura comparativa de laminas La lectura debe efectuarse de acuerdo a las normas y desconociendo el resultado del laboratorio supervisado. El lector debe tener amplia experiencia en lectura de baciloscopa. El nmero de lminas seleccionadas para la relectura se determinar aplicando la tabla convencional. Simultneamente a la lectura efectuar un anlisis tcnico de la lmina referido a: Calidad de la muestra: Salival, Purulenta, Mucupurulenta y Sanguinolenta. Calidad del Extendido. a) b) c) d) e) f) Bueno (B) Delgado (D) Grueso (G) Corto (C) Extenso (E) No homogneo (NH)
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Calidad de la Tincin a) Precipitado de fucsina (PF) b) Mala decoloracin. (MD) c) Exceso o falta de coloracin de contraste. (ECF o FCC)
Comparar los resultados con los enviados por el laboratorio supervisado.
EVALUACIN DE RESULTADOS Si se constata una tendencia a efectuar lminas con defectos tcnicos (muestra, extendido o coloracin) se debe hacer notar con observaciones, sugiriendo la probable razn del error, sus consecuencias y la forma de solucionarlo. Si se observa tendencia a informes cuantitativos de lecturas ms bajas o ms altas que las del laboratorio supervisor se debe hacer notar.
En caso de observar discordancia cualitativa (falsos positivos o negativos) se debe releer minuciosamente la lmina en un nmero mayor de campos, procurando agotar las posibilidades de error. Si al cabo de esta segunda lectura persiste la discordancia se guardar la lmina, o bien se enviar al laboratorio supervisado. CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A DISCORDANCIAS En el formulario N 12 de Registro de relectura de baciloscopas se marcara la discordancia solicitando al laboratorio supervisado que revise sus registros, a fin de descartar errores de identificacin o transcripcin. En caso de sospecha de falso positivo se debe colorear nuevamente la lmina y observarla por dos controladores. Si se mantiene el resultado se confirma el falso positivo. En caso de sospecha de falso negativo debe ser observada por un segundo controlador. Si se mantiene el resultado se confirma el falso negativo. Verificada la discordancia comunicar inmediatamente al responsable de laboratorio para el seguimiento respectivo, adjuntando el formulario N 12 al informe emitido. La repeticin de discordancias mayores (+), (++), (+++) y negativo debe ser motivo de un inmediato readiestramiento de la persona responsable de la realizacin de baciloscopas, ya sea por una supervisin como por estada en el laboratorio supervisor.
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CAPTULO V
SUPERVISIN DIRECTA TCNICA ADMINISTRATIVA 1. DEFINICIN
La supervisin es un proceso educativo recproco, permanente, regular y planificado, que permite desarrollar conocimientos, capacidades y actitudes, manteniendo la eficacia de una red de servicios organizados, en este caso los laboratorios que efectan tcnicas bacteriolgicas para el diagnostico y seguimiento de tratamiento de la tuberculosis. La actividad de supervisin implica observacin, correccin, enseanza, estmulo y nos permite: 2. Capacitar permanentemente al personal de salud para mejorar su desempeo Motivar al trabajador para el desarrollo del trabajo Mejorar la calidad tcnica de la atencin y la satisfaccin de los usuarios. Retroalimentar al equipo de trabajo. Reorientar la ejecucin de actividades en caso necesario. REQUISITOS PARA REALIZAR SUPERVISIN 59
La persona que realiza supervisin debe reunir las siguientes caractersticas: Buenas relaciones personales, motivacin y dedicacin. Conocimientos slidos y actualizados sobre aspectos tcnicos y operacionales del Programa de Control de Tuberculosis y en especial de Bacteriologa. Experiencia personal en trabajo de terreno. Flexibilidad para analizar los problemas y sugerir medidas prcticas, adecuadas y sencillas.
Poseer grado acadmico acorde al nivel de supervisin que est desarrollando.
Para supervisar es preciso tener normas tcnicas y operacionales establecidas, en las que se haya capacitado el personal y estimaciones cuantitativas de las actividades a realizar por los establecimientos de salud. La supervisin es una actividad prioritaria en el servicio de salud a fin de mantener la calidad (ver organizacin de los laboratorios de la Tuberculosis) y constituye una responsabilidad esencial de los niveles central e intermedio de los mismos. 3. 60 OBJETIVOS
Mantener la calidad de las tcnicas y procedimientos estandarizados en las normas, por medio de la capacitacin permanente, regular y controlada del personal responsable de la bacteriologa de la tuberculosis. 4. MTODOS DE SUPERVISIN
La supervisin puede realizarse en forma directa e indirecta. SUPERVISIN DIRECTA la cual puede ser tcnica y administrativa. a) Supervisin directa Tcnica y Administrativa Consiste en la visita personal a los servicios de salud que tienen laboratorio con el fin de observar directamente las condiciones de trabajo, los procedimientos tcnicos y administrativos. Este mtodo de supervisin es ms efectivo, pues permite conocer en terreno los inconvenientes y solucionarlos de acuerdo a la realidad del lugar y con recursos locales. Los laboratorios Nacional y Departamentales efectuarn una programacin anual que determinar el nmero de laboratorios
a supervisar, la frecuencia la cual debe ser mnimamente una vez al ao, ya que esta actividad debe ser regular y sistemtica puesto que el contacto personal con los ejecutores de las acciones es la mejor manera de mantener la motivacin y calidad tcnica. Es recomendable realizar una supervisin coordinada con la supervisin del equipo supervisor del Programa de Tuberculosis u otros equipos de salud, a fin de aprovechar mejor los recursos, para tal efecto es conveniente que el supervisor conozca todas las actividades del programa a supervisar a fin de reducir el nmero de personas involucradas en la supervisin. Limitaciones de tiempo, movilizacin y viticos hacen que se debe utilizar solo en casos de mucha necesidad, en casos de sospecha o deteccin de problemas a travs de la supervisin indirecta, nos muestra la necesidad de efectuar una supervisin directa. METODOLOGA ENTREVISTAS Aviso previo al servicio sobre la visita. Evita desencuentros y falsas impresiones de inspeccin. Visita al Director del Establecimiento para informar sobre los objetivos de la visita, este paso debe incluir al Jefe de Laboratorio, en lo posible tomar contacto con el personal mdico y la encargada de enfermera a fin de interiorizarse sobre la metodologa de la localizacin de casos y las relaciones con el laboratorio. Al trmino de la visita efectuar, con dichas personas, una evaluacin sobre lo observado, en la misma identificar las dificultades y plantear soluciones a los problemas. Las soluciones encontradas en comn con los propios efectores tienen mayores posibilidades de ser implementadas. 61
SUPERVISIN DE LABORATORIO En caso de ser primera supervisin realizar una supervisin minuciosa de ambientes, materiales, equipos, tcnicas, bioseguridad, evaluacin de conocimientos del personal, manejo de instrumentos de registro y otros. En caso de ser supervisin a laboratorios ya supervisados anteriormente, utilizar la gua de la ltima supervisin con
la finalidad de realizar seguimiento a las recomendaciones escritas y medir si se consideraron las observaciones y superaron las dificultades encontradas. El instrumento de supervisin es la GUA DE SUPERVISIN DIRECTA DE LABORATORIO, debiendo registrarse tambin todas las observaciones en el libro de laboratorio en la seccin de Supervisin directa, con firma y sello del supervisor. LOCAL Observar las condiciones generales de trabajo y la disposicin para efectuar: 62 La Bacteriologa en las mejores condiciones. Lugar de trabajo e iluminacin. Movimiento de personas. Luz y agua.
PERSONAL Disposicin de los responsables para efectuar tareas de tuberculosis, conocimientos sobre el servicio, disponibilidad real de tiempo, habilidad para el trabajo en bacteriologa conocimientos y cumplimiento de medidas de bioseguridad.
MATERIAL Y EQUIPOS Estado de uso de microscopio, autoclave, cmara o estufa de cultivo, centrifuga, agitador magntico, coagulador, refrigerador, cabinas de bioseguridad, controles peridicos de su funcionamiento y registro de los mismos (especialmente para cabina de bioseguridad, autoclave, estufa de cultivo, refrigerador y coagulador). Provisin y conservacin de materiales como envases, lminas, aplicadores. Reactivos, quien les provee y si la disponibilidad es permanente.
Coordinacin con otros servicios: lugar de procedencia de las muestras, condiciones de recepcin, indicacin al paciente sobre la toma de muestra, lugar sealado para la toma de muestras, tiempo de entrega de resultados, recepcin de resultados, conservacin de muestras, sistema de derivacin de muestras para efectuar tcnicas ms complejas. BACILOSCOPA TCNICA En general es conveniente observar todas las etapas de la tcnica. Extendido, identificacin y calidad de laminas eleccin de la partcula til, tamao, grosor homogeneidad y superficie del extendido. Coloracin, preparacin (En servicios que preparan colorantes) y conservacin de reactivos, proceso de coloracin. Lectura e informe: Tcnica de observacin numero de campos observados, informe cuantitativo, relectura de lminas, conservacin para supervisin tcnica directa.
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REGISTRO Llenado correcto de todas las casillas del Libro de laboratorio. Llenado correcto de los Formularios de solicitud de baciloscopa Llenado correcto de los Formularios de resultados de baciloscopa. Llenado correcto de los Formularios de solicitud de insumos. Llenado correcto de los Formularios de envo de control de calidad indirecto de baciloscopa. Llenado adecuado de Planillas de control de calidad interno de equipos. Recepcin y archivo de los Informes de control de calidad de baciloscopas. Recepcin y archivo Informes de supervisin directa. Entrega oportuna de resultados al paciente, al mdico o la enfermera.
LA SUPERVISIN CONSTITUYE UN MTODO DE CAPACITACIN RECIPROCA ENTRE SUPERVISADO Y SUPERVISOR CUYO OBJETIVO ES LA OPTIMIZACIN DE LAS ACTIVIDADES EN BENEFICIO DEL ENFERMO.
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CAPTULO VI
NORMAS BSICAS DE BIOSEGURIDAD PARA LABORATORIO DE NIVEL I El presente documento establece las normas bsicas de bioseguridad para la red de laboratorios de tuberculosis que facilitaran el funcionamiento articulado de los laboratorios en cuanto se refiere a las normas de bioseguridad y harn ms eficiente, confiable y garantizaran los procedimientos a realizarse en el laboratorio. NINGN ELEMENTO DE PROTECCIN ES TAN NECESARIO COMO LA INFORMACIN, LA ORGANIZACIN EN EL TRABAJO, EL ESTADO DE ALERTA Y LAS MEDIDAS DE PRECAUCIN QUE SON MUY SIMPLES Y DE MUY BAJO COSTO. EL ORDEN Y LA SISTEMATIZACIN DEL TRABAJO ES LA MEJOR MEDIDA DE BIOSEGURIDAD 1. FINALIDAD
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Las recomendaciones bsicas de las normas de Bioseguridad es un aporte para regular diversas acciones desarrolladas en el Laboratorio del Nivel I, Puesto de Diagnstico Bsico, Puesto de Toma de Muestra. El conocimiento del mismo es de carcter obligatorio para todos los funcionarios de la Red de laboratorios de Tuberculosis. 2. DEFINICIN
La bioseguridad comprende un conjunto de medidas preventivas bsicas que tiene como objetivo proteger la salud humana y ambiental frente a diferentes riesgos producidos por agentes biolgicos, qumi-
cos, fsicos y/o factores humanos en el Laboratorio. Debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. La seguridad es un proceso de esfuerzo colectivo que funciona en la medida en que todo el personal cumpla con las normas de bioseguridad establecidas. 3. LABORATORIO DE NIVEL I
a) Estructura del laboratorio 66 El diseo remodelaciones e instalaciones debe considerar las normas de bioseguridad y ser analizados por el personal que cumple funciones en dichos establecimientos Los pisos deben ser lisos e impermeables y con un declive suficiente que permita asear desde sectores limpios hacia sectores sucios. Las paredes deben ser lisas e impermeables con unin cncava en pared-piso, pared-cielo y pared pared Las instalaciones de agua, luz, aire y otras conexiones deben estar diseadas de tal modo que impidan la acumulacin de suciedad y faciliten la limpieza de pisos, paredes y cielos, adems deben funcionar satisfactoriamente Contar con sistemas de proteccin que eviten la entrada y/o salida de animales y/o artrpodos. b) Normas de bioseguridad para el personal El personal que trabaja con el bacilo de la Tuberculosis debe recibir un adiestramiento tcnico previo que incluye una cuidadosa enseanza sobre las medidas que deben ser adoptadas para proteger su seguridad personal y la del grupo, con el cual trabaja.
No permitir el ingreso a un laboratorio o puesto de diagnostico, de personal que no corresponda a ste, incluso personal de la misma institucin, prohibir el ingreso de familiares o nios. No utilizar ventiladores ni acondicionadores que generen movimientos de aire en el rea donde se manipula material potencialmente infeccioso, mientras se est trabajando. El personal nuevo antes de incorporarse al Laboratorio o puesto de diagnstico de tuberculosis tanto para manipular muestras como las que comparten el rea fsica de trabajo deben ser claramente instruido acerca de cmo se transmite la tuberculosis. (personal administrativo de limpieza). El personal de laboratorio debe haber sido vacunado con la BCG. Evitar el paso innecesario del personal de un ambiente a otro durante el trabajo de laboratorio. Utilizar una bandeja con papel empapado en antisptico (Hipoclorito de sodio al 1 %) para el depsito de muestras. Comprobar que no haya derrames en las muestras; desinfectar el exterior del envase si los hubiera. Asegurar que los envases con muestras estn siempre en posicin vertical. Sistematizar el procesamiento de las muestras. Utilizar aplicadores para realizar los extendidos. Realizar movimientos lentos y suaves cuando se realicen los frotis. Disponer siempre de un frasco con hipoclorito de sodio al 1%. Trabajar con un mechero entre los envases con las muestras y el operador al realizar los extendidos. Conservar los bordes de las lminas limpios, sin muestra. Colorear las lminas tan pronto estn secas y fijadas en la llama. El personal debe someterse a un examen mdico y radiolgico una vez al ao. Prohibido comer, fumar, tomar guardar alimentos aplicarse cosmticos ni dejar prendas de vestir dentro del laboratorio. Evitar hbitos como ser, llevarse las manos a la boca, nariz. No tocar instalaciones, material de escritorio o equipamiento del laboratorio sin antes lavarse las manos. En cualquier interrupcin de trabajo el operador deber lavarse las manos utilizando abundante agua y jabn germicida.
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Trabajar con uas cortas y no usar anillos o pulseras durante el procesamiento de muestras. Limpiar los pisos diariamente y las paredes semanalmente con una solucin de hipoclorito de sodio al 1%. No barrer ni limpiar superficies en seco, utilizar siempre un pao hmedo. No encerar. No levantar polvo al limpiar.
c) Normas para el uso de la vestimenta 68 El personal debe utilizar mandil durante todo el proceso del trabajo dentro del Laboratorio, y dejar la ropa de trabajo en el ambiente de proceso, una vez terminado ste. Todo el vestuario debe ser utilizado nicamente dentro el laboratorio, no se deber salir con dicha vestimenta fuera del Laboratorio. Las personas que usan pelo largo deben protegerse o mantenerlo recogido y utilizar gorro. Antes de comenzar a trabajar se deber tener el cuidado de quitarse: reloj, anillos, brazaletes, etc.
d) Recepcin, conservacin y transporte de las muestras La manipulacin, el transporte y el envi de muestras a los laboratorios de la red de tuberculosis indebidamente embaladas entraan un riesgo de infeccin para todas las personas que intervienen directamente o entran en contacto con cualquier pasaje del proceso. La manipulacin incorrecta dentro del laboratorio pone en peligro no slo a los trabajadores inmediatamente afectados sino tambin al personal administrativo o de secretara y a otros auxiliares. El transporte de muestras entre laboratorios e instituciones extiende el riesgo al pblico y al personal de los servicios de transporte y de correo.
e) Recepcin de los pacientes La recepcin de los pacientes que entregan sus muestras debe ser organizada en un lugar de la unidad de salud ventilado o donde el aire sea renovado por algn sistema.
Debe ser gil de tal manera que el paciente no espere. Debe tenerse en cuenta que la permanencia prolongada de pacientes que estn expectorando bacilos en una sala de espera genera riesgo de transmisin de la tuberculosis en el centro de salud a otros pacientes y al personal. El laboratorio o centro de diagnostico debe recibir las muestras durante toda la jornada de atencin a los pacientes, y procesarlas inmediatamente. En el momento de recibir la muestra se deben completar los siguientes procedimientos: Disponer de una bandeja exclusiva para la recepcin de muestra que tenga papel peridico u otro papel embebido en solucin de hipoclorito de sodio al 1 %. Comprobar que los envases de las muestras estn claramente identificados en la pared y no en la tapa y cerrados hermticamente. Verificar que estn acompaados por el formulario de solicitud de baciloscopa. Observar la calidad de la muestra a travs de las paredes de envase, sin abrirlo. Si se trata de saliva o secrecin nasal es conveniente recibirla porque, aun cuando no sea una muestra de buena calidad, puede contener bacilos. Registrar que es saliva en el formulario. Insistir en las instrucciones indicando al paciente la forma correcta para la recoleccin de muestras, hasta completar las tres muestras. En caso excepcional de no poder procesar la muestra el mismo da de la recepcin se recomienda guardar la misma en el refrigerador a 4 C hasta el da siguiente.
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f) Transporte Cuando el servicio de salud no cuenta con laboratorio, el personal debe tener conocimiento a que laboratorio debe enviar las muestras. Tanto para baciloscopa como para el envi de laminas fijadas y/o teidas, se debe establecer los das de la semana en lo que se efec-
tuaran regularmente los envos, el medio de transporte y el horario de salida y de llegada. Para el envi debe considerarse dos condiciones importantes: Proteccin del calor excesivo y de la luz solar. Eliminacin del riesgo de derrame. Traslado de muestras por los medios de transporte pblico. El recipiente de la muestra se envolver en material absorbente (por eje. Toallas de papel, o de tela) en cantidad suficiente para absorber todo el liquido en caso de derrame. El recipiente de la muestra, muy bien envuelto, se colocara en otro recipiente resistente (receptculo secundario) pueden ponerse en este varias muestras envueltas. Es necesario usar material absorbente u otro material en cantidad suficiente para rellenar los huecos que queden entre los recipientes de muestras. El receptculo secundario se embalar con material bastante slido parea proteger el contenido de posibles daos durante el traslado. Antes de despachar las muestras, el remitente, el transportista y el laboratorio o destinatario, habrn hecho los trmites necesarios para el envo, la recepcin, etc. Todos los formularios, con datos sobre las muestras, cartas y otra informacin impresa que sirva para identificarlas o describirlas irn pegados en la parte exterior del receptculo secundario. Por ltimo se pegar en la parte exterior del receptculo secundario las etiquetas correspondientes de material infeccioso, las flechas que indican la posicin del receptculo secundario, etc.
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El transporte de la muestras dentro o entre laboratorios se realizar de tal modo que, en caso de cada, no se produzcan salpicaduras. Se aconseja llevarlo a cabo en cajas hermticas o neveras porttiles, estas cajas o neveras debern ser rgidas y resistentes a los golpes, contar con materiales absorbentes en su interior y de fcil desinfeccin.
Se etiquetarn o identificaran de forma oportuna y no podrn ser utilizadas para otros fines. Bajo ningn concepto se transportarn muestras en la mano, debern utilizarse gradillas o contenedores adecuados. Todas las muestras deben ser tratadas como altamente infecciosas para evitar el posible contagio. Algunas de las fuentes de produccin de aerosoles en los laboratorios son: a) La apertura de los envases de expectoracin esto es esencialmente peligroso, si el esputo se ha secado entre la tapa y un lado del envase o si el envase ha sido agitado inmediatamente antes de su apertura. b) Una vez llegue la muestra los bordes del envase debern limpiarse con algodn empapado en fenol. El funcionario que procesa las muestras es el responsable de desinfectar el rea de trabajo antes y despus de cada sesin de trabajo, con los antispticos comnmente utilizados para este propsito dejando actuar durante 30 minutos. Recepcin en el laboratorio que hace baciloscopa: El personal del laboratorio que recibe las muestras debe: Abrir la caja sobre la mesa dedicada exclusivamente para este fin. Inspeccionar las muestras controlando si se han producido derrames. Desinfectar el exterior de los envases con algodn con soluciones de hipoclorito de sodio al 1%, si se han producido pequeos derrames durante el transporte. Si el derrame ha sido masivo incinerar. Comprobar que las muestras estn bien identificadas. Desinfectar la caja con hipoclorito de sodio al 1%. Lavarse las manos.
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Notificar al servicio que deriv las muestras si se han observado inconvenientes especialmente en la calidad y cantidad de los esputos y en la forma de envo. CUIDADOS ESPECFICOS
4.
Tuberculosis Por la alta prevalencia de tuberculosis pulmonar en el pas, los trabajadores de salud con frecuencia se encuentran en contacto directo con pacientes tuberculosos, por lo tanto en riesgo de infeccin. Qu precauciones se deben tener con respecto a la tuberculosis? 72 Es necesario que se tenga presente que: El riesgo de infeccin est en relacin a la exposicin frente al bacilo de la TBC. La relacin entre exposicin e infeccin est afectada por las siguientes variables: Tiempo: a mayor tiempo de estar en contacto con el bacilo, mayor la posibilidad de infeccin
Carga bacilar: a mayor cantidad de bacilos, mayor posibilidad de infeccin. Ambiente: en ambientes pequeos y con poca ventilacin hay mayor posibilidad de infeccin. Eliminacin de envases de expectoracin y otros materiales Desechar las muestras colocndolas dentro de una bolsa plstica impermeable ubicada dentro del recipiente de descarte. Al finalizar las tareas, cerrar la bolsa anudndola, tapar el recipiente y transportar el material dentro del recipiente hasta el lugar donde ser incinerado. Puede ser un incinerador, una fosa al aire libre o un recipiente del
tipo de los de gasolina vaco. All se deposita la bolsa. El operador debe alejarse cuando se encienda el fuego porque el humo producido por los envases plsticos es txico y los aerosoles que se generan peligrosos. Descontaminar el recipiente en el que se transport el material con hipoclorito de sodio al 1% por fuera y por dentro. Otra forma de eliminar los envases y las muestras de esputo es a travs de la adicin de cal viva a las muestras en cantidad igual a la muestra de esputo para que pueda inactivar la muestra y se pueda desechar.
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ANEXOS
ANEXO I
PREPARACIN DE PANELES DE FROTIS PARA CONTROL DE CALIDAD EXTERNO DEL LABORATORIO NACIONAL A LOS LABORATORIOS DEPARTAMENTALES Se realizara el envo de un juego de 10 lminas preparadas en el laboratorio bajo parmetros establecidos en paneles conformados de una de las siguientes formas:
1 frotis cuantificado 3+ 1 frotis cuantificado 2+ 1 frotis cuantificado 1+ 2 frotis cuantificados 1-9 /100 campos 5 frotis negativos 1 frotis cuantificado 3+ 1 frotis cuantificado 2+ 2 frotis cuantificados 1+ 3 frotis cuantificados 1-9 /100 campos 3 frotis negativos 1 frotis cuantificado 2-3+ 2 frotis cuantificados 1+ 3 frotis cuantificados 1-9 /100 campos 4 frotis negativos 1 frotis cuantificado 2-3+ 2 frotis cuantificados 1+ 4 frotis cuantificados 1-9 /100 campos 3 frotis negativos
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El control con paneles de frotis, es un mtodo del control de calidad externo que puede ser usado para determinar si un funcionario de laboratorio puede realizar adecuadamente la baciloscopa. Este mtodo evala la capacitacin individual y no la del laboratorio en general. Esta prueba es considerada menos efectiva que la relectura porque no evala la calidad de los resultados de rutina del laboratorio. El control con paneles de frotis es til para: Suplemento de los programas de relectura. Proveer datos preliminares de las capacidades de los laboratorios perifricos previamente al programa de relectura. Evaluar la calidad existente de los resultados o para detectar rpidamente los problemas asociados a la baja calidad de resultados.
Evaluar la capacitacin de funcionarios de laboratorio luego de una formacin. Evaluar la calidad de los resultados cuando no hay recursos disponibles para implementar la relectura.
Este tipo de control consiste en un panel de frotis coloreados y/o no coloreados que son enviados por el laboratorio de referencia a los laboratorios perifricos para su procesamiento, lectura e informe de los resultados. Existen un cierto nmero de problemas que deben tenerse en cuenta para la implementacin del control con paneles de frotis, a saber:
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La correcta preparacin de los paneles de frotis. El numero de frotis a incluir en el panel de frotis. Los tipos de frotis a incluir (coloreados o no coloreados, positivos dbiles, frotis espesos o muy finos, mal coloreados). Las condiciones de transporte de los frotis a los laboratorios (correo, servicio de transporte). Los formularios para registrar los resultados de los laboratorios examinados. Tiempo acordado para la lectura e informe de los resultados. El criterio de evaluacin para una calidad de resultados aceptable. Planificacin para entregar los informes de los resultados a los laboratorios evaluados y la implementacin de las eventuales acciones correctivas. Los mecanismos para resolver los resultados discrepantes.
Resultados del funcionario del laboratorio controlado Resultados originales del controlador Negativo Correcto FPB FPE FPE FPE 1-9 BAAR/100 campos FNB Correcto Correcto EC EC 1+ FNE Correcto Correcto Correcto EC 2+ FNE EC Correcto Correcto Correcto 3+ FNE EC EC Correcto Correcto
Negativo 1-9 BAAR /100 campos 1+ 2+ 3+
Valoracin: Algunos sistemas de puntaje son propuestos aqu. Es importante considerar el tipo de panel de frotis usado cuando se elige el sistema de puntaje. Un programa que utiliza frotis bien confeccionados puede tener un sistema de puntaje ms rgido. Los programas nuevos pueden optar por un sistema de puntaje centrado en los Falsos Positivos Elevados (FPE) y los Falsos Negativos Elevados (FNE). Los programas con experiencia deberan evaluar con ms atencin los errores menores. El puntaje de aprobacin ser de 80 %. 1. Serie de 10 frotis, cada frotis vale 10 puntos, puntaje total posible = 100. a. Cada frotis correcto vale 10 puntos b. Cada frotis incorrecto (todo tipo de error) vale 0 c. Error de cuantificacin vale 5 puntos d. Puntaje aprobacin = 80 Periodicidad.Manual Tcnico de la Red de Laboratorios de Tuberculosis
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Se realizara en forma semestral, deben ser notificados todos los laboratorios de nivel departamental, el tiempo de envo de resultados ser establecido claramente a fin de que los laboratorios intermedios puedan cumplir en forma optima lo establecido.
ANEXO 2
CONTROL DE CALIDAD DE LABORATORIOS DEPARTAMENTALES A LABORATORIOS URBANOS Y RURALES Se trata de un tipo de control de calidad de relectura a ciegas, es un procedimiento que consiste en la relectura de lminas de baciloscopas del laboratorio a controlar para evaluar su nivel de calidad. Los elementos esenciales de un sistema de relectura preciso y prctico sealados en este manual son los siguientes: 80 Las lminas de baciloscopas a ser controladas, sern seleccionadas de manera aleatoria, determinando el nmero en funcin a la tabla convencional. El laboratorio supervisor, llamado controlador, no dar a conocer los resultados iniciales de la baciloscopa al tcnico que realizara la lectura de los frotis para evitar un sesgo en los resultados. Los resultados divergentes son resueltos por un segundo controlador. Debe existir un sistema que proporcione una continua retroinformacin y mejoramiento a los laboratorios supervisados.

Un apoyo fuerte y contnuo de la parte del PNT es necesario para implementar programas de relectura funcionales y regulares. Este es el nico mtodo que proporciona un aseguramiento fiable de la calidad de los laboratorios de la red de microscopa de un pas. Todos los PNT deberan esforzarse para incluir un programa de relectura a ciegas.
MTODO CONVENCIONAL.% de lminas enviadas (+) Menor a 20 21 - 50 51 - 100 101 - 200 Mayor a 200 100 100 100 100 100 (-) 100 100 100 100 100 % de lminas seleccionadas para control (+) 100 50 25 15 10 (-) 100 75 50 20 15
N de lminas recibidas
De la misma manera los Laboratorios Departamentales, efectuaran el control anual a los Laboratorios locales, aplicando el mtodo de paneles cumpliendo la metodologa aplicada de nivel nacional a departamental. Se utilizaran los formularios 11 y 12 debiendo quedarse en el Laboratorio supervisor los originales, devolvindose la copia al Laboratorio supervisado.
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ANEXO 3
FORMULARIOS RED DE LABORATORIOS DE BACILOSCOPIA Y CONTROL DE CALIDAD
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83
84
FORMULARIO 11
FORMULARIO 12
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Bueno (B) Delgado (D) Grueso (G) Corto (C) Extenso (E) No Homogneo (NH)
Precipitado de Fucsina (PF) Mala decoloracin (MD) Exceso o falta de coloracin de contraste (ECF o FCC)
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90
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ANEXO 4
MODELO DE NOTA DE INFORME DE RETROALIMENTACIN DE CONTROL DE CALIDAD Documento de envo de resultados discordantes de control de calidad de baciloscopa Laboratorio SupervisorResponsable Funcionario Supervisado.Servicio Lugar ..Fecha 94 De mi mayor consideracin: A tiempo de agradecerle por la importante actividad que realiza efectuando baciloscopas en el servicio en el que cumple funciones , me permito comunicarle que despus de realizado el Control de Calidad en las laminas de baciloscopas correspondientes al .trimestre, se ha identificado discordancias mayores que disminuyen la calidad del trabajo que Usted ha estado realizando con dedicacin y atencin, por lo que solicito a Usted revisar las laminas que adjuntamos, a fin de corregir el factor de error que ha provocado el presente reporte.
Agradeciendo su participacin en el Control de Calidad que efecta la Red de Laboratorios de Tuberculosis del .
ANEXO 5
CRONOGRAMA DE REALIZACIN DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO SEGN PRIORIZACIN DE LABORATORIOS
Lab. RRHH Nuevos Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Lab. con discordancias Lab. con baja carga Otros laboratorios
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Debe colocar el Servicio al que corresponde el Laboratorio y anotar el nmero de lminas y trimestre al que corresponde la lectura de lminas.
ANEXO 6
TAMAO Y UNIFORMIDAD DEL REA DE TINCIN POR OBSERVACIN MACRO Y MICROSCPICA FROTIS REALIZADOS CORRECTAMENTE
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Dimensiones adecuadas consensuadas en la Red de Laboratorios de Tuberculosis del pas.
Lminas adecuadamente realizadas, en cuanto a dimensiones, coloracin e identificacin.

FROTIS REALIZADOS DE FORMA NO ADECUADA
Frotis demasiado grande, no recomendable, incluso invade el rea de identificacin.
Frotis demasiado grande, no uniforme, existen reas del frotis demasiado gruesas y otras delgadas.
Frotis demasiado delgado con poca o sin muestra, donde no es posible encontrar campos microscpicos tiles.
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Frotis demasiado pequeo, no cumple con las dimensiones acordadas y recomendadas en la Red de Laboratorios.
Frotis no uniforme y delgado.
IDENTIFICACIN DE LAMINAS FROTIS IDENTIFICADOS CORRECTAMENTE
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FROTIS IDENTIFICADOS DE FORMA NO ADECUADA
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OBSERVACIN MICROSCPICA.FROTIS REALIZADOS CORRECTAMENTE
Coloracin realizada de forma correcta, se observan campos microscpicos tiles.
Lectura de lmina de baciloscopa, se observan los bacilos teidos de rojo sobre un fondo azul.
FROTIS REALIZADOS DE FORMA NO ADECUADA
100
Coloracin deficiente, existe precipitados de fucsina, y falta de decoloracin.
Coloracin deficiente, existe exceso de colorante de fondo, que no permite efectuar un diagnstico correcto.
Lamina mal realizada, no existen campos microscpicos tiles, para efectuar el diagnstico con certeza y seguridad.
ANEXO 7
PREPARACIN DE REACTIVOS PARA BACILOSCOPIA Colorante primario FUCSINA FENICADA Fucsina bsica 3 gramos Alcohol etlico 96 GL 100 ml Disolver por agitacin, agregar 55 ml de fenol acuoso1 y dejar reposar por 24 horas. Posteriormente agitar y agregar agua destilada hasta completar a un litro. Decolorante SOLUCIN DE ALCOHOL CIDO cido Clorhdrico p.a. 37% 30 ml. 970 ml Alcohol etlico 96o GL Dejar escurrir el cido por las paredes lentamente hasta completar el volumen de un litro (No pipetear el cido). Colorante de fondo AZUL DE METILENO Azul de metileno 1 gramo Alcohol etlico 96 GL 100 ml Disolver por agitacin y agregar agua destilada hasta completar un litro. Los reactivos deben trasvasarse en frascos de color mbar, debidamente rotulados con la fecha de preparacin y nmero de lote.
101
Fenol acuoso se prepara agregando 100 ml de agua destilada a 1000 gramos de fenol cristalizado, previa fusin en Bao Mara.
1
ANEXO 8
PREPARACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO (LAVANDINA) AL 1% Concentracin de Hipoclorito comercial - 1 = Volumen agua Concentracin deseada Ejemplo 5 1 102 Ejemplo 6,5 1 Ejemplo 8 1 Lo que significa que se debe utilizar una parte de hipoclorito para 7 partes de agua. - 1 = 5,5 Lo que significa que se debe utilizar una parte de hipoclorito para 5,5 partes de agua. Lo que significa que se debe utilizar una parte de hipoclorito para 4 partes de agua.
-1=4
-1=7
ANEXO 9
GUA DE SUPERVISIN DIRECTA A LABORATORIOS QUE REALIZAN BACILOSCOPIAS Red: ________________________ N de poblacin: ____________ Nombre del laboratorio: __________________________________ Nombre del responsable del laboratorio: _____________________ Nombre, nivel acadmico y tiempo de permanencia del personal: __ ______________________________________________________ El personal del laboratorio est familiarizado con las normas del Programa Nacional de control de la tuberculosis ______________________________________________________ Nombre del supervisor: ___________________________________ Fecha de la visita: _________________________________________ Telfono, Fax, Frecuencia: __________________________________ 1. Ambientes: Cuntas habitaciones tiene el laboratorio? 1 2 3 >3 Hay una habitacin para el diagnstico de la TB? si no Agua potable?: si no Lavaplatos?: si no Muebles para el almacenamiento de material, reactivos y otros? si no La mesa de trabajo es de: a) azulejo b) madera c) metal d) formica e) vidrio f) otros: ____________________________ 2. Material de trabajo Envases para esputo: Porta objetos: Aplicadores de madera: Soporte de lminas: si si si si no no no no
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Varilla para tincin de las lminas: si no, Mechero: si no Bunsen, Alcohol, Embudo: si no Papel filtro: si no Reactivos: fucsina bsica: si no azul de metileno: si no Hcl- alcohol: si no Dnde almacenan sus reactivos? ___________________________ _______________________________________________________ En que tipo de recipientes? _______________________________ _______________________________________________________ Hay aceite de inmersin? si no Microscopio: si no Marca _________________________________________________ Aos de uso __________________ Estado en que se encuentra ___________________ Forro de microscopio?: si no Pao suave para limpiar los oculares?: si no Caja para guardar los porta objetos?: si no Basurero? si no, tiene tapa si no, bolsa si no Calcula la necesidad de material trimestralmente para baciloscopas si no 3. Pasos de trabajo Recoleccin del esputo. Se indica al paciente como debe obtener el esputo? si no Quin ensea el paciente? _________________________________ Entrega el paciente la muestra? si no Se reciben muestras o extendidos del esputo de otros sectores? si no De qu sector? _________________________________________ Quin las trae? ______________________________ Tiempo de transporte? ___________________ Se rechaza pruebas de esputo? si no, Si es as, porque? _______________________________________ Cuntas muestras se procesa para el diagnstico? _____________________ Si son menos de 3, porque? ________________________________
Quin ordena las baciloscopas? ____________________________ Las muestras de control se solicitan de acuerdo al PNCT? (2, 3, 5, 7, 8,meses) si no En caso de ser no la respuesta porque? ______________________ Baciloscopa, extendido, tincin y microscopa. Donde se sealiza el nombre del paciente en el envase de esputo: a) en la pared si no b). en la tapa si no Para la identificacin en la lmina utiliza lpiz corriente: si no La preparacin del extendido la realiza con aplicador de madera si no Que parte del esputo se selecciona para el extendido? ________________________ El aplicador de madera, se cambia entre extendido y extendido? si no Se seca el extendido antes de la coloracin? si no Se fija el extendido al calor? si no, cuando ________ como______________ cuantas veces _________ Se filtran que reactivo? ______________________________ a) despus de la preparacin del reactivo? si no b) antes de cada tincin? si no Cunto tiempo se colorea? Fucsina:____ min. Azul de metileno: ___ min. Se tiene que calentar la fucsina durante la coloracin? si no como ___________________________________ cuantas veces Se hace la decoloracin con HCL- alcohol? si no, cunto tiempo: ___________ min. El tiempo de decoloracin puede variar? si no, Si es as, porque? ________________________ El extendido debe estar seco antes de la microscopa? si no Con cul de los objetivos se observa al baciloscopa? _____________________ Se usa aceite de inmersin? si no Cunto tiempo se examina el extendido? _________min. Cuntos campos se observa? ___________
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En caso de duda de la lectura de lminas, cuenta usted con alguien que puede confirmar su resultado? si no si es as, con quien? ______________________________________ Cundo se limpia el objetivo? ______________________________ 4. Control de calidad Se enva las lminas para el control de calidad indirecto? si no Cules, que porcentaje y con qu frecuencia? _________________ Se limpia las lminas que se enva? si no, con qu? ___________________________________ Se separa las lminas positivas de las negativas al guardar? si no Cmo se envuelve e identifica la envoltura? ___________________ Cmo se identifica la caja para el envi al control de calidad? _____ Calidad del extendido? ___________________________________ Calidad de la tincin? _____________________________________ El FORMULARIO DE ENVO DE LAMINAS PARA CONTROL DE CALIDAD INDIRECTO esta correctamente llenado? si no El informe del resultado de control de calidad se encuentra archivado? si no 5. Registros N de S.R.________________________Pacientes BK(+)_________ Total BK realizadas___________Cumplimiento de BK por SR.____________BK (+)____________ Calidad de la muestra______________________________________ N de Poblacin:____________________ Se informa en el formulario INFORME TRIMESTRAL DE LABORATORIO DE TUBERCULOSIS el trabajo realizado? si no Se informa trimestralmente la conversin bacteriolgica? si no Solicita trimestralmente los insumos con el formulario SOLICITUD TRIMESTRAL DE INSUMOS DEL LABORATORIO DE TUBERCULOSIS? si no Sino es as, porque?: ______________________________________ Recibe trimestralmente el pedido completo de insumos? si no Que falta y porque? ______________________________________
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6. Medidas de bioseguridad y desinfeccin. Se usa: Mandil? si no Barbijo? si no Guantes? si no Cundo se cambia los guantes? _____________________________ Se usa anillos, brazaletes etc.? si no. Se come o bebe en el rea del laboratorio? si no Hay un desinfectante de manos? si no Si es as, cul y de que concentracin? ________________________ Cundo se usa? _________________________ Cundo se lava las manos? ____________________ La mesa para hacer el extendido esta puesta,
Se lleva el libro de registro de laboratorio segn las normas nacionales? si no Se califica el resultado segn la escala de las normas nacionales? si no Todas las columnas del registro del laboratorio estn llenadas? si no Sino, que columna y que informacin est faltando? _____________ Estn correctamente llenadas las secciones del libro de registro? si no Sino, que seccin est faltando? _____________________________ Quin registra los resultados? ________________ Quin informa los resultados? ________________ Cunto tiempo se necesita de la recepcin de la muestra hasta: obtener el resultado ______________ entregar el resultado Se usa el formulario de solicitud la BK para cada paciente? si no Sino, por qu? __________________________________________ El formulario de solicitud de baciloscopia contiene toda la informacin? si no Sino, que informacin falta? ________________________________ Quin llena el formulario? _________________________________ Quin entrega los resultados al mdico solicitante? a. El personal del laboratorio b. El personal de guardia c. El paciente Realiza cruce de informacin con el equipo de salud? si no Frecuencia_________________
107
108
a) junto a la ventana si no b) junto a la puerta si no Se trabaja con la puerta y/o ventana del laboratorio abierta? si no Se recolecta los envases de esputo en bandeja con papel impregnado con lavandina? si no Se usa un desinfectante para mesones y material de trabajo? si no Si es as, cual desinfectante y en que concentracin? _____________ Que mtodo se usa para la eliminacin de los envases de esputo usados: ninguno, desinfeccin, quemar, pozo de deshecho, otro_______________________________ Tienen incinerador si no se lo utiliza si no por qu_____________________________ Que mtodo se usa para la decontaminacin de los mandiles? a. ninguno . b. autoclave .. c. hervir d. lavado con lavandina Ingresan los pacientes al rea del laboratorio? si no 7. Calificacin del supervisor 1. Ambiente del laboratorio adecuado: si no Si la respuesta es no especificar porque ____________________ __________________________________________________ 2. Material del trabajo completo: si no Que falta? __________________________________________ 3. Pasos de trabajo sin observacin: si no Especificar las observaciones? ___________________________ 4. Control de calidad indirecto sin observacin: si no Especificar las observaciones? ___________________________________________________ 5. Registro sin observacin: si no Cul la observacin? _________________________________ 6. Se cumplen las medidas de bioseguridad y desinfeccin: si no En caso negativo especificar porque _______________________ ___________________________________________________
8. Evaluacin. Hay logros con respecto a la anterior supervisin? si no ___________________________________________________ ___________________________________________________ Hay la necesidad de hacer un curso de capacitacin? si no 9. Recomendaciones. _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________ ______________________________
109
____________________ Firma supervisor
____________________ Firma supervisado
ANEXO 10
GUA DE SEGUIMIENTO DE SUPERVISIN DIRECTA A LABORATORIOS QUE REALIZAN BACILOSCOPIAS Nombre del supervisor: Red y nombre del laboratorio: Nombre del responsable del laboratorio: Fecha ltima Supervisin: Recomendaciones de la ltima supervisin Ambiente: Material de trabajo: Pasos de trabajo: Fecha:
Observaciones actuales
110
Control de calidad: Registro: Medidas de bioseguridad y desinfeccin: Estadstica: Observaciones detectadas en la Recomendaciones supervisin actual:
____________________ Firma supervisor
____________________ Firma supervisado
COMPROMISO DE TRABAJO DURANTE LA SUPERVISIN DIRECTA

Da Mes Ao
Yo................................................................................ con C.I.......................... del laboratorio de..................................................Red.................................. Realizo el siguiente compromiso de trabajo: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ con la finalidad de trabajar con la mejor calidad, cumpliendo las normas de laboratorio del Programa Nacional de Tuberculosis y aplicando las recomendaciones e instrucciones recibidas durante el curso de capacitacin, consiente que el presente ser objeto de seguimiento por el Laboratorio Regional TBC.
111
_______________________ Firma
INFORME DE SUPERVISIN DIRECTA DE LABORATORIO TBC Nombre del supervisor: Red y nombre del laboratorio: Nombre del responsable del laboratorio: Fecha:
Observaciones Ambiente:
Recomendaciones
Material de trabajo: 112 Pasos de trabajo :
Control de calidad:
Registro:
Medidas de bioseguridad y desinfeccin: Estadstica:
_______________________ Firma
BIBLIOGRAFA. FUJIKY, A. Preparacin de muestras de calidad para Baciloscopa. Instituto de Investigaciones de Tuberculosis, Japn. Normas y Gua Tcnica: Manual para el Diagnostico Bacteriolgico de la Tuberculosis Baciloscopa. Organizacin Mundial de la salud. UICTER, OMS, DCD,KNCV,JATA,APHL, Control externo de la calidad de la microscopa directa. OPS/OMS, Manual de Baciloscopa parte I, Organizacin Panamericana de la Salud.
113

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Ni el Ministerio de Salud y Deporte, ni ninguna persona que acte en su nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a est

Captulo 1 Estructura y Organizacin

Captulo 2 Procedimientos Bacteriolgicos

Captulo 3 Gua de control interno de baciloscopas

Captulo 4 Supervisin indirecta control de calidad externo

Captulo 5 Supervisin directa administrativa - tcnica

Captulo 6 Normas bsicas para laboratorios de nivel I

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a) Estructura Administrativa Gerencial

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Tipificacin de micobacterias. Pruebas bioqumicas. Pruebas enzimticas. Investigacin.

Las funciones especficas del personal son: Bioqumicos:

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PERSONAL 3 Bioqumicos 1 Tcnico superior 1 Secretaria 1 Mensajero

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Coagulador (no Morteros necesariamente) queos

Centrifugadora Refrigerador Pupinel

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Aplicadores de Alcohol blanco madera

Bandeja Hipoclorito de sodio al 1%

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ERRORES EN RESULTADOS DE BACILOSCOPA

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N de microscopios funcionando correctamente N total de microscopios

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1. Control de calidad del microscopio

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8. Control de calidad de eliminacin de desechos.

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N de lminas recibidas Menor a 20 21 - 50 51 - 100 101 - 200 Mayor a 200

% de lminas seleccionadas para control (+) 100 50 25 15 10 (-) 100 75 50 20 15

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Comparar los resultados con los enviados por el laboratorio supervisado.

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Poseer grado acadmico acorde al nivel de supervisin que est desarrollando.

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