Guiatbc Colombia

Ministerio de la Proteccin Social
Gua de Atencin de la Tuberculosis

Pulmonar y Extrapulmonar
Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia
Gua de Atencin de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar
1. Justificacin
La Tuberculosis al infectar un tercio de la poblacin mundial, cerca de 1.900.000.000 personas, es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nuestro pas, con altas tasas de infectados y de enfermos no escapa a esa situacin, La OMS para el ao 2003 en su ultimo informe reporta para Colombia un total de 10.343 casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un numero de 3.748 muertes por tuberculosis, el numero total de casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar para Colombia fue de 11.640 para ese ao con una tasa de incicencia de 26 por 100.000 que afecta a la poblacin en la edad ms productiva, con su tremenda carga sobre los servicios de salud e indiscutible repercusin sobre la economa, a pesar que existen las herramientas de diagnstico como de tratamiento para detener su incremento en la comunidad. A travs de una vlida informacin, educacin a la comunidad y promocin de la salud, los organismos pblicos y privados encargados (EPS, ARS, otras), deben en forma obligatoria regular las actividades, intervenciones, procedimientos cientficos y administrativos para garantizar la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los enfermos tuberculosos. Aproximadamente un tercio de la poblacin mundial, es decir 1.900 millones de personas estn actualmente infectada con el bacilo tuberculoso (1,39). Esto equivale a que alrededor de la mitad de los individuos de ms de 15 aos de edad estn infectados en algunos pases en desarrollo. En esos pases, la situacin epidemiolgica tuberculosa empeora ao a ao. En ellos, como en el nuestro, hay alta prevalencia, tanto de la infeccin como de la enfermedad activa. En esas zonas, se ha calculado que cada ao se presentan 4 a 5 millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual nmero de casos negativos a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de personas que anualmente desarrollan la enfermedad, y por lo menos, 3 millones fallecen a causa de ella (40,41). El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas reas empobrecidas del mundo es del 2 al 5 %, es decir, unas 50 veces mayor que en los pases desarrollados. Como resultado, hoy la TB es la principal causa de mortalidad infecciosa en el mundo. Ella mata ms adultos cada ao que cualquier otra enfermedad infecciosa, ms que el SIDA, la diarrea, la malaria, y otras enfermedades tropicales combinadas En la actual dcada se calcula que 300 millones de persona se infectarn de TB, y que aparecern 90 millones de casos nuevos, de los que el 81% aparecern en Asia y frica, el 17 % en Latinoamrica, y slo el 2% en los pases industrializados. Las muertes por TB corresponden al 25% de la mortalidad evitable en los pases en vas de desarrollo, y el 75% de los casos de TB en esos pases, ocurre en la poblacin econmicamente productiva (42). En el reciente informe de la Organizacin Mundial de la Salud (43), se estima que si la tendencia contina, 10.2 millones de nuevos casos se esperan para el 2005, y frica tendr ms casos que cualquier otra regin en el mundo. Tambin el objetivo de detectar 70% de los nuevos casos, bajo la estrategia de tratamiento directamente supervisado (DOT), no ser alcanzado hasta el 2013. Raviglione en un informe al 4 Congreso Mundial de Tuberculosis (44), concluy que a pesar de la implementacin del DOT en 148 pases,
incluyendo los 22 responsables del 80% de los casos en el mundo, la deteccin en ellos permanece baja, debido a cubrimiento incompleto y deficiente notificacin. En Colombia es difcil medir el riesgo de infeccin, entre otros factores por la amplia cobertura de vacunacin con BCG. El informe del Ministerio de Proteccin Social (45) del ao 2004, evidenci un total de 11.322 casos, para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 aos, 793 (7%) menores de esa edad, pero se est de acuerdo que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, bsqueda y deteccin de casos. Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en nuestro pas, y ello est relacionado con tres aspectos fundamentales para manejar la situacin tuberculosa: 1. Incapacidad para identificar los enfermos (bsqueda y diagnstico) 2. Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento una vez identificados (registro, informacin y notificacin) 3. Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento una vez incluidos (no adherencia)
2. Objetivos
Detectar oportunamente la tuberculosis, brindar un tratamiento adecuado al enfermo y sus convivientes y reducir lsu transmisin, morbilidad, secuelas y la mortalidad por sta enfermedad. ESPECFICOS Conocer los aspectos epidemiolgicos, clnicos y paraclnicos de la tuberculosis. Brindar los tratamientos adecuados y control a los pacientes tuberculosos y sus contactos. Brindar atencin integral al paciente tuberculoso y a su familia Incentivar la adhesin de los pacientes al tratamiento para disminuir el abandono Garantizar el suministro completo de los medicamentos antituberculosos Incentivar la bsqueda activa y pasiva del Sintomtico Respiratorio Promover las acciones interdisciplinarias en la atencin del paciente tuberculoso Promover la coordinacin interinstitucional del Programa Nacional de la tuberculosis Incentivar la participacin de los mdicos especialistas en el estudio y tratamiento de la tuberculosis Diagnosticar el 70% de los casos existentes de tuberculosis pulmonar bacilfera. Curar el 85% de los nuevos casos de tuberculosis con baciloscopia positiva en esputo. Promover que las aseguradoras como EPS, ARS y servicios de salud institucionales privados conozcan las recomendaciones y se comprometan con el diagnostico, tratamiento y rehabilitacin de los enfermos de tuberculosis.
3. Poblacin beneficiaria
Poblacin habitante del territorio colombiano que sea sintomatica respiratoria, con tuberculosis o riesgo a presentarla.
4. Enfoque de riesgo
A semejanza de la sfilis, la TB comienza con una lesin primaria, que cursa y desaparece rpidamente sin causar mayor deterioro orgnico, pero al no desarrollarse una respuesta inmunitaria adecuada, ambas entidades dan paso a las formas crnicas que usualmente no se presentan hasta aos o dcadas despus de la infeccin. Lo anterior simplemente significa que el periodo de incubacin de la TB es indefinido, y por lo tanto hace muy compleja su historia natural. Se identifica un proceso de 2 etapas. La primera es la adquisicin de la INFECCIN, y la segunda el desarrollo de la ENFERMEDAD. La TB se diferencia de otras enfermedades infecciosas, en que adems de tener un periodo de incubacin indefinido, la inmunidad que se desarrolla despus de pasada la primoinfeccin generalmente no es suficiente para librar a la persona del organismo invasor. La historia natural de la enfermedad ha mostrado tambin que, los factores de riesgo para desarrollar la infeccin son muy diferentes de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Un alto Riesgo Anual de Infeccin (RAI) tuberculosa en una poblacin, podra producir una insignificante probabilidad de que progrese a enfermedad y al contrario, podra suceder que a partir de un bajo RAI, la mayora de personas infectadas desarrollaran la enfermedad. Los factores correlacionados con el riesgo de infectarse, como son principalmente el grado de contagiosidad y el estrecho y prolongado contacto con el caso fuente, son esencialmente EXTRINSECOS al husped. Por el contrario, una vez que la infeccin ha ocurrido, la probabilidad de desarrollar la enfermedad vara ampliamente. (29,30). A pesar de que an son desconocidas las verdaderas causas para esas amplias variaciones de la enfermedad tuberculosa entre poblaciones, se conocen mltiples factores de riesgo propios del husped y como tal son de carcter INTRINSECOS (edad, sexo y raza, unidos a desnutricin, alteraciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias sanguneas (35), gastrectomizados (36), inmunosupresin de cualquier causa, especialmente el SIDA (37), ingestin de esteroides y otros medicamentos inmunosupresores (38)). Entre los factores de proteccin para evitar la INFECCIN tuberculosa, la principal medida es cortar la cadena de transmisin de enfermos a sanos, mediante la bsqueda y tratamiento de los casos enfermos infectantes (Quimioterapia). Con relacin a la ENFERMEDAD tuberculosa, la vacunacin con BCG protege a los nios de las formas diseminadas graves, a pesar que su efecto protector en los adultos es mnimo. El tratamiento de la Infeccin tuberculosa latente, puede prevenir la enfermedad tuberculosa en algunas de la variables epidemiolgicas intrnsecas mencionadas anteriormente, especialmente en los coinfectados con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Tambin es evidente, que an antes que apareciera el primer medicamento efectivo contra la TB, la estreptomicina en 1944, la tuberculosis habia disminuido notoriamente en los pases industrializados nicamente por la mejora en las condiciones de vida de su poblacin Por lo tanto, mientras persista la pobreza y violencia en amplias zonas del mundo, con su cortejo de desplazamiento, hacinamiento y desnutricin, la tuberculosis encontrar caldo de cultivo favorable para incrementar y perpetuar tanto la infeccin como la enfermedad tuberculosa.
5. Definicin
La tuberculosis (TB) es una infeccin bacteriana crnica de distribucin mundial (1). Por definicin, la TB pulmonar es la afeccin del tracto respiratorio por M. Tuberculosis, forma sta la ms comn y principal de la afeccin y, a efectos epidemiolgicos, la nica capaz de contagiar a otras personas. Su transmisin es directa, de persona a persona. Por su lento crecimiento, con un tiempo de generacin de 20-24 horas, requiere varias semanas antes de que sus colonias sean visibles en medios artificiales y llegue a producir sntomas. No produce toxinas, lo que le permite permanecer por largo tiempo dentro de las clulas. Debido a su aerobiosis, presenta diferente capacidad de crecimiento segn la tensin del oxigeno del rgano que lo alberga. Adems, posee numerosos antgenos capaces de producir respuestas inmunolgicas diferentes en el husped. La TB es una enfermedad altamente infecciosa. Su ruta de entrada dentro del organismo es a travs del tracto respiratorio, va inhalatoria, ya que hoy en da la ingestin y la inoculacin no tienen importancia epidemiolgica. En algunos lugares, en los que an no se pasteuriza la leche de vaca, M.bovis puede penetrar por va orodigestiva, a travs del tejido linftico de la faringe o de la mucosa intestinal. Las partculas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, rer y estornudar (4). Al ser expulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de evaporacin y algunas quedan constituidas solamente por un ncleo pequesimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por periodos prolongados de tiempo. (5). Las partculas mayores de 10 micras no son infecciosas porque rpidamente caen al suelo, o si son inhaladas chocan contra las paredes de las vas areas superiores, llevadas a la orofaringe y posteriormente deglutidas o expectoradas. Las gticas de 1 a 5 micras de dimetro, en suspensin y con bacilos tuberculosos viables, pueden alcanzar el alvolo y debido a la distribucin del aire dentro de los pulmones, los campos medios e inferiores son usualmente el sitio de implantacin inicial del bacilo (4, 6). Por lo tanto, la transmisin de la infeccin tuberculosa requiere una combinacin de factores, y entre ellos estn: Bacilos viables en el esputo del enfermo Aerosolizacin del esputo cuando el paciente tose Concentracin suficiente de bacilos suspendidos en el aire Husped susceptible, y Tiempo suficiente del husped respirando aire contaminado.
Si las condiciones anteriores se conjugan, la TB pulmonar es altamente contagiosa. (7,8). Una vez en el espacio alveolar, el bacilo tuberculoso es ingerido por el macrfago alveolar, y la mayora son prontamente destruidos. Sin embargo, cuando un bacilo tuberculoso muy virulento es ingerido por un macrfago alveolar, el bacilo puede multiplicarse intracelularmente y eventualmente matar el fagocito. Cuando el macrfago acta eficazmente para destruir los bacilos, lo hace a travs de su activacin, tanto de los macrfagos alveolares como de los sanguneos, como resultado de la estimulacin por linfoquinas. Las linfoquinas son sustancias activas biolgicamente que son producidas y liberadas por los linfocitos T, y comprenden entre otros, los llamados factores quimiotcticos inhibitorios de migracin y las linfotoxinas (9). Debe recordarse que la activacin de los macrofgos no slo participa activamente en el control de la infeccin, sino que tambin produce la secrecin de sustancias dainas, como el llamado Factor de Necrosis Tumoral (TNF). Este producto es secretado por macrofgos activados que, adems de contribuir-en unin del Interfern-gamma- a la destruccin de M.tuberculosis (10), tambin es responsable de muchas de las manifestaciones sistmicas de la TB. Fiebre, prdida de peso y necrosis tisular, son atribuidas a efectos del TNF (11). El macrofgo, habiendo ingerido exitosamente el bacilo, procesa antgenos bacterianos y los presenta a los linfocitos T especficos. Esos macrofgos activados adquieren una tremenda capacidad para fagocitar y matar los bacilos tuberculosos, a travs de la produccin de sustancias derivadas del oxgeno como el anin superxido y el perxido de hidrogeno (12,13).La efectividad de este paso en el sistema inmune, es el determinante primario que asegura si la infeccin progresa o no a enfermedad (14). La TB permanece como el ejemplo clsico, de una enfermedad que es controlada casi totalmente por el proceso inmune mediado por clulas, mostrando al macrofgo como la clula causal y al linfocito T como la clula inmunorrespondedora. Este tipo de inmunidad tambin es llamado resistencia celular adquirida. Esta inmunidad mediada por clulas es esencialmente un fenmeno local, producido por los macrofgos activados por linfocitos T y sus linfoquinas en el sitio de la infeccin, y est ntimamente unida al fenmeno de hipersensibilidad retardada de tipo celular. A travs de la reaccin inmune se forman granulomas, y en ellos los bacilos tienden a localizarse en su porcin central, la cual a menudo es necrtica (caseum). Linfocitos T del tipo CD4 y monocitos reclutados de la sangre rodean la lesin. Macrofgos tisulares derivados de los monocitos posteriormente se transforman en clulas epiteliodes y se fusionan para formar clulas gigantes mononucleadas (15). Ese granuloma dentro de los pulmones y drenando a los ganglios linfticos, es el llamado Complejo Primario o Complejo de Ghon. La reaccin inmunolgica que origina la formacin del tubrculo, hace posible la destruccin de bacilos que no lo fueron por los macrofgos alveolares y similarmente, a menudo detiene la progresin de REINFECCIN EXOGENA desde el comienzo. Tambin detiene la progresin de muchas lesiones pequeas que, tras diseminacin hematgena, se pueden localizar en los pulmones, meninges, bazo, hgado y riones, controlando por lo tanto la REACTIVACIN ENDOGENA. La hipersensibilidad retardada (DTH) es una reaccin inmunolgica del husped a la infeccin, pero no participa en la detencin o destruccin del germen infeccioso, aunque
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s es responsable de la positividad de la prueba cutnea a la tuberculina (16). Tambin la DTH es responsable de algunos efectos deletreos de la TB como son la caseosis y la cavitacin. La licuefaccin del tejido pulmonar parece ser debida a enzimas hidrolticas de los macrofgos (17). Durante ese proceso de licuefaccin el bacilo se multiplica extracelularmente por primera vez, alcanzando un altsimo nmero. Posteriormente, el caseum es expulsado a travs de la va area, resultando en la formacin de cavernas en los pulmones y en la areosolizacin de los bacilos (18). Por lo tanto, mientras se considera que la DTH tiene procesos en detrimento del husped, la inmunidad mediada por clulas ejerce acciones benficas. El balance entre DTH y la inmunidad mediada por clulas es diferente entre individuos y est genticamente determinado (18). Este balance es un determinante importante de cmo un individuo responder a una infeccin activa por M. tuberculosis. Antes de que se desarrolle la accin celular inmune, de 4 a 6 semanas despus de su implantacin en el alvolo, los bacilos crecen sin ningn impedimento, lo que les permite pasar a la corriente sangunea (19) y sembrar entre otros sitios los pices de los pulmones, lo que explica que la localizacin caracterstica de la TB de reactivacin en el adulto, ocurra en la mayora de los casos en los segmentos apicales o posteriores de los lbulos superiores pulmonares (20). Tambin a partir de la infeccin inicial, por medio de la siembra hematgena precoz, esos bacilos puedan llegar a cualquier rgano y producir otros focos de infeccin tuberculosa. Aproximadamente un 15-20 % de los pacientes con TB activa tienen formas extrapulmonares de la enfermedad (21), y los sitios ms comunes son aquellas reas bien vascularizadas como los riones, meninges, mdula sea y huesos largos, pero en general ningn rgano de la economa es inmune a la siembra tuberculosa. La respuesta del husped a la infeccin en esos sitios extrapulmonares es similar a la que ocurre en la reactivacin pulmonar. En resumen, el primer encuentro con el bacilo tuberculoso es el hecho ms importante en la historia natural de la enfermedad en un individuo. Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen 4 destinos potenciales: a) la respuesta inicial del husped puede ser tan completamente efectiva y matar todos los bacilos, de tal manera que la persona no podra tener TB nunca en el futuro, b) los organismos pueden comenzar a multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada crecer inmediatamente despus de la infeccin, causando la enfermedad clnica conocida como TB Primaria Progresiva, c) los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrofgos y nunca causar enfermedad, de tal manera que la persona queda con una infeccin latente de por vida, y solo manifestarse por una prueba cutnea positiva a la PPD y, d) que esos organismos latentes en estado durmiente puedan eventualmente, pasado algn tiempo, comenzar a crecer dando como resultado una enfermedad clnica conocida como TB de Reactivacin (22,23). Se ha calculado que slo una minora de las personas que son infectadas con el bacilo de Koch son capaces de progresar a enfermedad clnica. Se puede decir, en trminos generales, que el 90 % de las personas tendrn controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. Un 5 % presentar TB primaria progresiva y el otro 5 % presentar la enfermedad en estados tardos de la vida, lo que se denomina TB de reactivacin. Por lo tanto, la importancia de la respuesta inmunolgica del husped es de suma trascendencia.
6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION La Gua de Atencin de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos tcnico-cientficos y administrativos, a travs de las cuales se busca garantizar la atencin integral del usuario, determinando los pasos mnimos a seguir y el orden secuencial y lgico de stos, que aseguren la oportunidad de la atencin, la eficiencia y calidad de los servicios y su impacto, as como la satisfaccin del usuario. La estrategia para el control de la tuberculosis consiste en proporcionar quimioterapia acortada a todos los pacientes de Tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva. El tratamiento eficaz de los casos con la quimioterapia acortada cura la enfermedad e impide la transmisin de los bacilos tuberculosos, es decir la curacin es la mejor prevencin. La vacunacin con BCG juega un papel importante en la prevencin de Tuberculosis en los nios. Se debe aplicar a todo recin nacido y todo menor de 5 aos no vacunado.
6.1. Diagnstico de la enfermedad tuberculosa

Cualquier mdico general debe valorar a una persona con sospecha de tuberculosis, y en caso de confirmacin diagnstica, diligenciar la tarjeta individual y prescribir el tratamiento. El resto del personal de salud debe orientar a la consulta mdica todos los casos que se consideren sospechosos (para ello debe conocer los criterios minimos). Un apropiado diagnstico de la enfermedad tuberculosa debe incluir una completa historia clnica, un exhaustivo examen fsico, una prueba cutnea a la tuberculina, una radiografa del trax y un apropiado examen bacteriolgico o histolgico. La tuberculosis es una enfermedad diseminada proteiforme que remeda muchas otras condiciones en cualquier parte del cuerpo. Hasta que la afeccin est suficientemente avanzada, los sntomas y signos son generalmente mnimos o son atribuidos a otras causas. Cualquiera sea su localizacin, la TB frecuentemente presenta manifestaciones sistmicas independiente del rgano comprometido. La fiebre baja al comienzo pero ms alta a medida que la enfermedad progresa, casi siempre vespertina con defervescencia durante el sueo, y por lo tanto acompaada de sudores nocturnos y su frecuencia vara del 37 al 80 % (55). Adems, hay malestar general, astenia, anorexia y prdida de peso. Otras manifestaciones pueden incluir anemia, leucocitosis y ocasionalmente hiponatremia producida por una sustancia parecida a la hormona antidiurtica (56). Si coexisten estados patolgicos que aumenten el riesgo de enfermedad tuberculosa como VIH, diabetes, alteraciones hematolgicas, silicosis, cncer, terapia inmunosupresora crnica, especialmente esteroidea, la importancia de la historia clnica y el examen fsico adquieren relevancia.
6.1.1 Tuberculosis pulmonar

El diagnstico de la localizacin pulmonar de la TB es de importancia capital, no solamente por ser la forma mas frecuente de la enfermedad (80-85%), sino porque adems de comprometer la vida de un paciente individual, por su alto poder de contagio
representa un problema de salud pblica, siendo imperativo cortar la cadena de transmisin con un diagnstico y tratamiento precoz. Adems de las manifestaciones sistmicas ya comentadas, poco sensibles y nada especficas, la manifestacin pulmonar ms frecuente es la tos, seca al comienzo y posteriormente con expectoracin mucopuruenta, algunas veces teida de sangre y en raras ocasiones franca expulsin de sangre o hemoptisis. La tos aunque poca especfica para el diagnstico, tiene suma importancia si se aplica el concepto del SINTOMTICO RESPIRATORIO, que SE DEFINE COMO CUALQUIERA PERSONA CON TOS POR MAS DE 15 DIAS Y A QUIEN HAY QUE HACER LA BUSQUEDA DEL BACILO TUBERCULOSO EN TRES MUESTRAS DE ESPUTO, sin duda, su hallazgo en cualquier paciente que consulte por este o cualquier motivo, es el hecho ms importante para detectar prontamente la tuberculosis pulmonar. La disnea es infrecuente, a no ser cuando est asociada a una forma aguda de insuficiencia respiratoria (SDRA). El examen fsico pulmonar, con ocasionales signos auscultatorios inespecificos, no aporta mayor ayuda al diagnstico. El estudio bacteriolgico, al evidenciar el agente causal de la TB, M. tuberculosis es el pilar fundamental del diagnstico de la enfermedad, y el cultivo es el patrn de oro o gold standard El laboratorio en el diagnostico de la TB, abarca no solamente el aislamiento de los bacilos cido alcohol resistente (BAAR) a travs de la baciloscopia, la identificacin con certeza de M. tuberculosis a travs del cultivo, sino que puede adems, determinar la susceptibilidad de ese germen a los medicamentos antituberculosos a travs de las pruebas de sensibilidad. Cualquiera que sean los especmenes enviados al laboratorio para estudio (esputos, lavados broncoalveolares, lquidos de cavidades, orina, biopsias etc), deben ser coleccionados dentro de los ms estrictos niveles de seguridad y esterilidad recomendados internacionalmente (57). Para el sintomtico respiratorio, deben coleccionarse por lo menos 3 muestras de esputo, la primera el primer da de asistencia al laboratorio, la segunda al llevar la muestra al da siguiente y en ese mismo momento recoger la tercera muestra, con cultivo de la SEGUNDA muestra EN TODOS LOS CASOS DESDE QUE SEA POSIBLE. A las personas en reas de difcil acceso, se debe recoger las 3 muestras el mismo da. Si el paciente tiene dificultad en producir esputos, se puede hacer induccin con inhalaciones de solucin salina hipertnica (57). En nios que no puedan producir esputo, la aspiracin gstrica matutina a travs del lavado gstrico est bien documentada (58). En seleccionados enfermos, con imposibilidad de expectorar, es necesario practicar lavado broncoalvelar (BAL) por medio de la broncoscopia, procedimiento que adems servira para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas (59). Todas las muestras que sean tomadas mediante estos procedimientos invasivos deberan de ser cultivadas en los medios recomendados. La baciloscopia debe ser el primer mtodo a emplear dado su sencillez, rapidez y bajo costo para detectar una micobacteria, y adems, al ofrecer una estimacin cuantitativa del grado de contagiosidad del paciente, aporta un valioso elemento clnico y epidemiolgico. En lo posible no se debe iniciar un tratamiento sin una comprobacin bacteriolgica. Dos
procedimientos son los ms usados para la tincin de un extendido para la baciloscopia, el Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) y el Auramina-Rodamina. Ms usado el ZN, que adems de mostrar los BAAR como pequeos bastoncillos curvos teidos de rojo sobre un fondo azul, informa tambin su grado de infecciosidad por el sistema de cruces recomendado por la OMS as (60): (-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados (+) Menos de un BAAR por campo en 100 campos observados (++) 1-10 BAAR por campo en 50 campos observados (+++) + 10 BAAR por campo en 20 campos observados La sensibilidad de la baciloscopia en trminos estrictos es baja (50-60 %), sealando que un resultado negativo no descarta la enfermedad (falsos negativos), pero ello est en relacin con diferentes factores que oscilan desde la calidad de la muestra, pericia del tcnologo, la prevalencia de la TB en la zona donde se practique y el tipo morfolgico de la afectacin pulmonar, ya que si existen cavernas la sensibilidad alcanza a un 80%, con infiltrados alveolares 50-60 % y con ndulos o masas es menos del 50 % (48). Una baciloscopia positiva, debido a su alto poder infeccioso debe ser informada inmediatamente, y el paciente colocado en aislamiento (63). Dado que los otros BAAR (micobacterias atpicas y la nocardia) son infrecuentes en nuestro medio, y a una alta prevalencia de TB entre nosotros, una baciloscopia positiva en un 99% corresponde a M. tuberculosis, y autoriza a cualquier miembro del equipo de salud iniciar un tratamiento contra la tuberculosis. El cultivo al identificar con certeza M. tuberculosis, se convierte en el Gold Standard del diagnstico de la enfermedad tuberculosa, adems, es herramienta valiosa para detectar agrupacin de pacientes con la misma cepa de bacilo (cluster), y en la contaminacin cruzada en laboratorios. (64) El cultivo tiene una sensibilidad del 85 % y una especificidad del 98 %, por lo tanto, un resultado positivo asegura el diagnstico de TB. Adems, su negativizacin despus de un tratamiento asegura la curacin. Sin embargo, es necesario recordar que el cultivo tiene sus desventajas, que adems del lento crecimiento, necesita medios ms sofisticados que la baciloscopia y es ms costoso. Por lo tanto, la indicacin del cultivo depender del nivel de endemia de la zona y de los recursos e infraestructura sanitaria, es decir, a mayor endemia y menores recursos econmicos y sanitarios, menor necesidad del cultivo (65). Idealmente, la baciloscopia y el cultivo son procedimientos complementarios, pero el cultivo es perentorio practicarlo en dos situaciones: en pacientes con alta sospecha clnico-radiolgica y con baciloscopias negativas y, para investigar sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos, en pacientes que no presentan mejora, con persistencia de extendidos positivos a pesar de una quimioterapia aceptable. La radiografa del trax es muy sensible ( 90 %) en mostrar anormalidades variables en el parenquima pulmonar, desde opacidades alveolares hasta ndulos y atelectasias con
prdida de volumen pulmonar, generalmente localizadas hacia la parte superior y posterior de los pulmones. A medida que la enfermedad progresa aparecen otras alteraciones radiolgicas. La expulsin de material caseoso a travs de un bronquio deja una cavidad dentro de los pulmones, la caverna tuberculosa. Con la siembra hematgena se presentan micronodulos diseminados en ambos pulmones. Es necesario resaltar, que ninguna de las imgenes mencionadas anteriormente son especificas de TB ( 50%), y enfermedades como las micosis, carcinoma broncognico, sarcoidosis, neumonas bacterianas, etc., pueden presentar signos radiolgicos semejantes. Por lo anterior, debido a su alta sensibilidad, una radiografa del trax normal descarta prcticamente una TB pulmonar.
6.1.2 Tuberculosis extrapulmonar

Cuatro circunstancias diferencian la localizacin extrapulmonar, de la tuberculosis pulmonar: Su etiopatogenia y epidemiologa es diferente a la forma pulmonar Es mucho menos frecuente que la forma pulmonar Es ms difcil diagnosticarla que la forma pulmonar No tiene contagiosidad como la forma pulmonar Los rganos extrapulmonares, se infectan inmediatamente despus de la primoinfeccin, cuando los bacilos al pasar a los ganglios linfticos y a la corriente sangunea, pueden localizarse en la parte superior de los pulmones, pleura, meninges, dafisis de huesos largos y ganglios, pero en general ningn rgano es indemne a esta siembra precoz. Posteriormente, muchos aos despus, esos bacilos contenidos por las defensas intrnsecas del husped, por razones no completamente aclaradas, presentan un proceso de reactivacin en uno o en varios de esos rganos. Las formas extrapulmonares son menos frecuentes que la tuberculosis pulmonar. Representan entre un 15-20 % de todas las formas de TB, y en los pacientes VIH positivos parece que su frecuencia es mayor que en los inmunocompetentes (66). Al ser menos comn y afectar rganos de difcil acceso, es menos conocida por los mdicos generales, y por contener menos bacilos su diagnstico es mucho ms difcil. En estos casos los mtodos de diagnstico con relacin a la sensibilidad y especificidad, sern diferentes en su aplicacin y en su validez. La TB extrapulmonar al estar localizada en rganos no comunicados con la va area, y por lo tanto imposible de aerosolizar bacilos, no conllevan el peligro de contagio a otras personas, y a pesar de producir graves cuadros clnicos al husped, no representan un problema de salud pblica. En el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar se debe resaltar que se requerira de la toma de muestras de secreciones, liquidos corporales y/o biopsia de los tejidos por lo cual se recomienda practicar siempre los estudios histopatologicos y los cultivos de las biopsias tomadas para asegurar un diagnostico correcto.
6.1.3 Tuberculosis pleural
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Es la localizacin extrapulmonar ms frecuente. Afecta la pleura ya sea por una siembra hematgena posprimaria, con activacin inmediata en nios y adolescentes, generalmente asintomtica con desaparicin espontnea algunas veces, o afecta a los adultos por una reactivacin tarda de esos focos, con sntomas variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro trpido crnico de astenia, prdida de peso y ocasionalmente disnea dependiendo del tamao del derrame. La contaminacin pleural de un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura provocando una fstula brocopleural, un empiema, ocasiona un cuadro crnico de difcil manejo (67). El diagnstico clnico - radiolgico de un derrame pleural es relativamente fcil, con una sensibilidad mayor del 90%, pero asegurar la etiologa es lo difcil. La forma tuberculosa se caracteriza por un lquido pleural serofibrinoso, exudado con protenas en lquido mayor de 3 gramos por litro, una relacin de protena liquido/ protena sangre superior a 0.5, una dehidrogenasa lctica (LDH) aumentada, superior a 250 unidades, y una relacin LDH en lquido pleural/ LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un ligero predominio de polinucleares neutrofilos, pero rpidamente se establece un neto predominio linfocitario que puede alcanzar el 100%. Todo lo anterior no tiene una especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresa por otras causas (artritis reumatoidea , malignas etc). Hace ms de 15 aos se est usando la determinacin de una enzima proveniente del catabolismo de las purinas, la Adenosina Deaminasa (ADA), que por su actividad linfocitaria est aumentada en lquidos tuberculosos en cavidades (pleural, pericardio, meninge y peritoneo). (68). No existe consenso sobre el nivel de unidades que sea ms discriminatorio del ADA, pero la mayora est de acuerdo que por debajo de 30 U. se puede descartar la TB pleural, y por encima de 60 U. se confirma la TB en la mayora de los casos (60). Por su caracterstica paucibacilar, comn a todas las TB extrapulmonares, el hallazgo del M. tuberculosis en la pleuresa tuberculosa es raro, 10% en la baciloscopia y en el cultivo oscila del 20-40 % (69). Sin duda, la biopsia de la pleura con aguja, mtodo moderadamente invasivo, tomando varias muestras, produce una especificidad 80% al demostrar granulomas con necrosis de caseificacin, y si ese espcimen se cultiva para BK, la especificidad supera el 95%. En trminos generales, un derrame pleural generalmente unilateral, serofibrinoso, exudado linfocitario, ADA significativo, entre nosotros justifica un tratamiento antituberculoso, a pesar de una baciloscopia y/o cultivo negativo del lquido, mientras se recibe el informe de la biopsia pleural.
6.1.4 Tuberculosis ganglionar

Actualmente la mayora de las adenitis tuberculosas son manifestaciones de primoinfeccin TB. Cuadro clnico indolente, de evolucin crnica, con adenopatas frecuentemente localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fstulas que cierran y abren alternativamente. Cuando los ganglios se localizan internamente, prefieren la regin paratraqueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bronquios, especialmente el del lbulo medio. Dependiendo de la prevalencia, la lesin ganglionar puede ser manifestacin de micobateria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con
SIDA (70). Algunos consideran que la TB ganglionar no es una forma localizada sino un compromiso sistmico (71). Recordar que an bajo manejo especifico, la TB ganglionar puede evolucionar trpidamente y con persistencia de adenopatas postratamiento. Algunas veces la baciloscopia y/o cultivo de las secreciones fistulosas pueden evidenciar BAAR y M. tuberculosis, pero el procedimiento diagnstico de eleccin es la biopsia ganglionar que mostrar la lesin granulomatosa, que aunado al cultivo de la biopsia dar una especificidad del 95%.
6.1.5 Tuberculosis genitourinaria

En esta localizacin predominan los sntomas locales sobre los sistmicos que son infrecuentes. Disuria, hematuria y el diagnstico descansa en observar frecuentes infecciones urinarias abacterianas, por lo cual debe sospecharse y hacer cultivos en orina para el bacilo tuberculoso. Por su presentacin indolente es de diagnstico tardo, y por ello puede convertirse en una forma grave de tuberculosis. Las imgenes radiolgicas oscilan desde alteraciones de los clices renales, cavernas en el rin, hasta hidronefrosis, imgenes sensibles pero inespecficas, lo mismo para la ecografa y la tomografa renal. La baciloscopia en orina es poco sensible e inespecfica, por lo que siempre es necesario solicitar el cultivo en 3 muestras seriadas en das diferentes, con una positividad hasta del 80% (60). En un 40-70 % la TB renal se acompaa de alteraciones en la radiografa del trax (72,73). El compromiso genital afecta en el hombre al epididimo con sus signos locales de hipertrofia dolorosa, y en la mujer los anexos con inflamacin de las trompas, produciendo frecuentemente esterilidad. La biopsia del epididimo y del endometrio, mostrando la lesin granulomatosa es el mtodo especfico para el diagnstico.
6.1.6 Tuberculosis osteoarticular

Acontece en el 10% de las TB extrapulmonares, y el 50% de ellas en las vrtebras (Enfermedad de Pott). Cuando afecta a los jvenes se localiza ms frecuentemente en las primeras vrtebras dorsales, y en los adultos en las ltimas torcicas y primeras lumbares. Las manifestaciones clnicas son locales, con dolor local y limitacin motriz, y el hallazgo radiolgico de una masa periespinal con destruccin del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnstico de Pott. Dado que la epifisis de los huesos es ms vascularizada en los nios, la TB articular es ms frecuente en ellos y aproximadamente el 1% de los nios con TB, desarrollaran un foco seo (74), y cuando se sospecha TB articular con presencia de liquido, la baciloscopia puede ser positiva en un 20-30 % y el cultivo hasta el 60-80% (75). La tomografia computarizada (TAC) y la Resonancia magntica son ms sensibles que la rx simple para detectar alteraciones vertebrales (76), pero la biopsia sea podra ser necesaria para el diagnstico etiolgico. Muchas veces con la clnica, TAC y Resonancia, se inicia tratamiento antituberculoso.
6.1.7 Tuberculosis del sistema nervioso central

Hay dos formas de compromiso tuberculoso del Sistema Nervioso Central (SNC), la meningitis y el tuberculoma.
La forma meningea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o a una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. Representa nicamente el 5% de las formas extrapulmonares de la TB, y pas de ser patrimonio de los nios, a ocurrir frecuentemente en los adultos y especialmente en los afectados por el VIH (77). Generalmente el proceso se localiza en la base del cerebro con cefalea, confusin, rigidez de la nuca, compromiso del nervio ptico, convulsiones y coma. El lquido cefalorraquideo (LCR) no es especifico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. Desafortunadamente la baciloscopia es positiva en menos del 10% y el cultivo no representa un aumento significativo. La Adenosina Deaminasa (ADA), tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 80% cuando es superior a 9 Unidades en el LCR (68). A pesar que la deteccin de cidos grasos de la micobacteria (cido tuberculoestearico) y la PCR, podran tener una sensibilidad y especificidad superior al 90% (78,79), esas tcnicas, por su complejidad y costo, no pueden emplearse en forma rutinaria. Entre nosotros, un 69 % de los casos se acompaa de alteraciones radiologicas pulmonares (80). La clnica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un tratamiento antituberculoso. El tuberculoma ocurre cuando el tubrculo cerebral se rodea de una cpsula, y por lo tanto desarrolla un cuadro clnico de masa ocupando espacio ms que un proceso inflamatorio. A menudo, la nica manifestacin clnica son las convulsiones, aunque algunos slo manifiestan sntomas de aumento de presin endocraneana (81). Aunque los hallazgos radiolgicos no son especficos para confirmar un diagnstico, y casi siempre ser necesario una biopsia quirrgica, la apariencia de un tuberculoma en un TAC cerebral es caracterstica, mostrando una masa sin vascularizacin rodeada de edema, y la resonancia magntica parece ser ms sensitiva que el TAC para detectar pequeos tuberculomas (82,83).
6.1.8 Tuberculosis abdominal

La localizacin abdominal de la tuberculosis afecta ms frecuentemente el peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro rgano, generalmente por siembra posprimaria. El 15% tiene TB pulmonar concomitante con manifestaciones sistmicas de fiebre, astenia y prdida de peso (84). El compromiso peritoneal con dolor abdominal crnico, posteriormente ascitis que puede ser libre o tabicada, con liquido de tipo exudado linfocitario, pero con baja identificacin, no mayor del 3% a la baciloscopia y menor del 30% al cultivo, casi siempre necesitando la laparoscopia con biopsia peritoneal, que mostrar la lesin granulomatosa especifica en el 100 % (85). El ADA, mayor de 36 U/L puede ser de ayuda como en la pleuresa La TB gastrointestinal es rara hoy en da, y adems de la etiologa postprimaria, puede deberse a deglucin de bacilos en pacientes con tuberculosis pulmonar, o a ingestin de leche contaminada no pasteurizada, e inoculndose en el tracto intestinal, siendo el leon terminal el sitio ms frecuente. Sndrome crnico que presenta periodos de diarreas que alternan con constipacin y an obstruccin intestinal, diagnstico que solo puede ser probado por cultivo de micobacteria de un espcimen de biopsia, o por mejora bajo tratamiento especfico (86,87). La localizacin rectal de la TB con fstulas perineales es una rara entidad (88).
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6.1.9 Pericarditis tuberculosa

Es menos del 10% de las formas extrapulmonares, y casi siempre se debe a extensin de focos vecinos (pleurales, pulmonares, ganglionares), que a siembra posprimaria. Localizacin peligrosa por el compromiso secundario del msculo cardaco, y el cuadro clnico con derrame mostrar dolor y disnea y ocasionalmente signos de taponamiento cardaco. El ecocardiograma mtodo muy sencillo, no invasivo y altamente sensible para demostrar derrame pericardico (89). Si es posible obtener liquido pericardico, evidenciar exudado linfocitario y ADA mayor de 96 U/L, con cultivo positivo en menos del 30% y el diagnstico lo brindar la biopsia con cultivo del pericardio.
6.1.10 Tuberculosis hematgena

La siembra hematgena suele ocurrir temprano en la fase posprimaria, generalmente en infantes (TB primaria masiva progresiva), o en ancianos y adultos debilitados (VIH) por reactivacin de un foco latente en cualquier rgano, que al romperse a un vaso sanguneo sembrar muchos otros, pero especialmente el pulmn en la forma llamada miliar, por el aspecto de mltiples microndulos (millo) que aparecen en la rx del trax, que no es la nica, ya que adems pueden observarse las formas de grnulos ms grandes, imgenes alveolo-intersticiales, pero que siempre son bilaterales en la radiografa del trax, que es el mtodo ms sensible para detectar la siembra hematgena y en una serie, el 90% de los pacientes tuvieron el patrn miliar (90). Se sabe que esta forma es ms frecuente de lo informado, porque al evidenciar tuberculosis en un rgano, no hay mayor inters buscarla en otros, ya que el tratamiento es el mismo. Debido al compromiso multisistmico, las manifestaciones clnicas son proteiformes, dependiendo del rgano mas comprometido y de las condiciones generales del paciente; los sntomas pueden ser larvados con solo fiebre prolongada, o catastrficos con fiebre, disnea, sepsis, meningitis y el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Aunque a partir de la rx del trax se puede fuertemente sospechar la TB hematgena, debe siempre buscarse el diagnstico definitivo, sea la baciloscopia en el esputo (menor del 30%), el cultivo (2/3 de los casos), o generalmente recurriendo a la biopsia demostrando el granuloma con el cultivo para micobacteria, que puede obtenerse del pulmn por fibrobroncoscopia (91,92), pero tambin de biopsia del hgado y mdula sea ayudado por TAC de alta resolucin (93). Otras formas de TB extrapulmonar, como la infrecuentes. heptica, cutnea, ocular etc. son
6.2. Diagnostico de la infeccin tuberculosa 6.2.1. TUBERCULINA

El nico mtodo conocido y aceptado para el diagnstico de la infeccin tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT), y est basada en el hecho que la infeccin produce hipersensibilidad retardada, e indica que el sistema T linfocito/macrfago de una persona es capaz de reconocer y ser atrado por el antgeno. Ese reconocimiento (inmunidad mediada por clulas) es el resultado de la exposicin previa del husped al antgeno, usualmente a travs de anteriores infecciones. En consecuencia, en el caso de la prueba cutnea con la tuberculina, una respuesta positiva indica infeccin previa con el bacilo.
Sin embargo, esa positividad podra indicar tambin infeccin con micobacterias no tuberculosas o previa vacunacin con bacilo de Calmette-Gurin (BCG). (46 ) En Colombia y en la mayor parte del mundo, se usa la tuberculina RT23, con una potencia superior a la PPD-S y trae 2 UT. por 0.1 ml, equivalente a las 5 UT. de la PPD-S. Despus de ocurrida la infeccin primaria, los linfocitos T derivados de la mdula sea circulan por la sangre por largos perodos de tiempo (meses a aos), y una posterior estimulacin con antgenos similares (la tuberculina) produce una reaccin local mediada por esas clulas, y esa reaccin cutnea inflamatoria permite su apreciacin por una induracin eritematosa visible y palpable, acompaada algunas veces de manifestaciones sistmicas como fiebre y adenitis regional. Esa respuesta a la aplicacin de tuberculina comienza a las 4-6 horas, alcanza su cenit a las 48-72 horas y puede persistir por varios das. 6.2.1.1. INDICACIONES DE LA PRUEBA TUBERCULNICA La prueba con la tuberculina est indicada cuando de su resultado derive una intervencin teraputica o no, que esencialmente son la prevencin de la infeccin en los no infectados (BCG), la prevencin de la enfermedad en los ya infectados (tratamiento de la infeccin latente), y en el diagnstico de los ya enfermos (tratamiento de la TB activa). Por lo tanto, en todos los casos mencionados en la tabla 1 est indicada la aplicacin del PPD, adems de los convertores recientes de la tuberculina, y en los sospechosos de TB activa por clnica y/o radiografa del trax. Deben tenerse en cuenta algunos hechos derivados de estudios epidemiolgicos y clnicos, como son los falsos negativos, ya sea asociados a la misma tuberculina (prdida de poder por mal almacenamiento, contaminacin), con el mtodo de administracin (inyeccin subcutnea), con su lectura (falta de experiencia del lector, sesgo y error de registro), a estados mrbidos de la persona estudiada (enfermedades virales, vacunacin reciente, desnutricin, consumo de inmunosupresores, alteracin del estado inmune en ancianos, leucemicos, sarcoidosis, superinfeccin tuberculosa y SIDA (51,52). Con relacin al Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, algunos opinan que slo debe considerarse prevencin con una PPD significativa 5 mm y otros, invocando la alta prevalencia de enfermedad TB en esos pacientes, consideran que un tratamiento preventivo est indicado, sea cual sea el resultado de la PPD (48). No hay ningn mtodo que permita distinguir, una reaccin tuberculnica producida por una previa vacunacin por BCG de aquellas causadas por infeccin TB. Sin embargo, adultos en estudio de posible TB, una reaccin a una reciente tuberculina de 10 mm, debe ser considerada y evaluada como una infeccin TB reciente y no por causa de vacunacin BCG en la infancia (53). 6.2.1.2. APLICACIN Y LECTURA El mtodo de Mantoux es el recomendado y aceptado universalmente, y consiste en la aplicacin intradrmica de 0.1 ml de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo. La inyeccin debe ser hecha con una jeringa de tuberculina desechable, exactamente por debajo de la piel, con el bisel hacia arriba y con el eje longitudinal de la aguja lo ms
paralelo posible al antebrazo. Ello debe producir una discreta y plida elevacin de la piel de 6 a 10 mm de dimetro. La aplicacin de la tuberculina por multipuntura debe ser desaconsejada, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa tcnica no puede controlarse con seguridad (47). El resultado de la aplicacin del PPD se debe leer a las 48 72 horas despus de la inyeccin, determinando la ausencia o presencia de induracin preferiblemente por palpacin, y midindola en milmetros transversalmente a lo largo del axis. El eritema sin induracin no tiene valor. El resultado de la aplicacin nunca debe ser informado positivo negativo, y lo correcto es proporcionar todos los detalles en un informe como aplicacin 2 U. de PPD RT23 intradrmicamente con una induracin de...... milmetros a las 72 horas(48). 6.2.1.3. INTERPRETACIN DE LA TUBERCULINA Para interpretar el resultado de la prueba tuberculnica se deben tener en cuenta varias consideraciones: A quien se aplica (inmunocompetentes? inmunodeprimidos? ); en qu zona geogrfica (alta prevalencia de TB? baja prevalencia? ); para qu se aplica (para diagnstico de TB? para tratamiento de la infeccin latente?). Es deseable como prueba medida en milmetros, que halla un punto de corte (cut-off point) que separe los verdaderos infectados de los no infectados, pero eso no ha sido fcil con la PPD. Tomando como punto de referencia 5 mm de induracin, cuanto ms se acerque a esa cifra aumentar su sensibilidad para detectar los infectados pero perder especificidad al detectar ms falsos positivos. Lo contrario tambin es cierto. Si el punto de referencia es 10 mm de induracin, cuanto ms aumente de esa cifra se incrementar su especificidad para detectar los verdaderamente infectados, pero perder sensibilidad al aumentar los falsos negativos. (48, 49). Por lo anterior, y teniendo en cuenta el Valor Predictivo Positivo (VPP) de una prueba como la tuberculina, el cual es la probabilidad que una persona que la presente positiva, tenga realmente la infeccin tuberculosa, aplicada a las consideraciones enunciadas al comienzo, se puede afirmar que, el punto de corte para los inmunodeprimidos debe estar ms cerca de los 5 mm que para los inmunocompetentes, lo mismo para zonas de alta prevalencia de TB, y tambin, cuando la finalidad sea tratar la infeccin latente tuberculosa, a individuos en situaciones de alto riesgo de progresar a enfermedad tuberculosa (50). Mientras no tengamos cifras vlidas entre nosotros, es recomendable seguir las indicaciones de la American Thoracic Society (51):
Tabla 1. Indicaciones de la American Thoracic Society
Induracin 5 mm 10 mm Provenientes de alta prevalencia sin otros factores de riesgo. Trabajadores de la salud. Poblacin carcelaria. 15 mm Sin factores de riesgo
Infectados de VIH Contactos recientes de Tuberculosos infectantes. Personas con radiografa
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del trax sospechosa de TB Antigua. Inmunosuprimidos e ingesta crnica de esteroides. .
drogadictos, silicoticos, gastrectomizados, Diabticos, insuficiencia renal, leucemias, linfomas, Ca. Cabeza y cuello, desnutridos. Infantes y adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo.
ATS. Diagnostic standard and clasification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161 : 1376- 1395
6.3. Tratamiento de la tuberculosis

Despus de los estudios llevados a cabo en Madras en 1956, sobre la seguridad de los tratamientos antituberculosos ambulatorios, quedaron atrs los conceptos arcaicos sobre el manejo de la TB, que servan solamente para prolongar la incapacidad fsica y mental del paciente y para aumentar los costos del tratamiento. Hoy en da el tratamiento de la TB se resume en una sola palabra, quimioterapia. En la actualidad se dispone de un variado nmero de medicamentos, entre ellos, los ms potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). El poder de la quimioterapia es tal que, asumiendo que los bacilos sean sensibles a los medicamentos, su administracin correcta por un tiempo prudencial, curar el 100% de las veces todos los casos de tuberculosis. Por lo tanto, a todo nuevo caso de TB se le puede garantizar la curacin total, y los Programas de Salud locales son los responsables ltimos del xito, al asegurar un apropiado servicio de diagnstico y tratamiento. Antes de entrar en los aspectos especficos del tratamiento de la TB, debemos conocer y definir el glosario con relacin al tema: CASO NUEVO: Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o slo lo recibi por menos de cuatro semanas. CURA: Caso con baciloscopia inicial positiva que termino el tratamiento y tubo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocaciones, una de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el numero de dosis establecidas. RECADA: Paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o con tratamiento completado y es diagnosticado comop tuberculosis bacteriolgicamente positivo (baciloscopia o cultivo) FRACASO: Se considera fracaso a todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al quinto mes o mas durante el tratamiento. Se debe sospechar el fracaso cuando la baciloscopia sigue siendo positiva al cuarto mes, caso en el cual se solicitara baciloscopia al quinto mes; si esta es positiva se debera realizar cultivo y pruebas de sensibilidad de la muestra. que no logra negativizar su cultivo de esputo, al completar correctamente todas las dosis del esquema de tratamiento ordenado. ABANDONO: Todo paciente que complete 30 o ms das sin ingerir los medicamentos, en cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo, an cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente.
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TRANSFERIDO: Paciente diagnosticado, y por motivos diferentes fue remitido a otra institucin, cuyo resultado final del tratamiento no se conoce. FALLECIDO: Paciente que falleci durante el tratamiento por cualquier causa. CASO CRNICO: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva, tras haber terminado un esquema de retratamiento supervisado. CONTACTO: Toda persona que comparta el mismo hbitat con un paciente tuberculoso, y por lo tanto amerita descartarle infeccin o enfermedad tuberculosa. 6.3.1. PRINCIPIOS FRMACO-BIOLGICOS DEL TRATAMIENTO Todas la formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan cuatro condiciones esenciales que deben tener los tratamientos: Ser Asociados, Prolongados, Supervisados y Facilitados. Al administrar un solo medicamento se seleccionan las cepas mutantes naturales resistentes para ese frmaco, que no volver a ser til para el paciente, ya que la resistencia en tuberculosis, por ser cromosmica, es definitiva e irreversible. El nmero aproximado de bacilos resistentes naturales a un solo medicamento se ha considerado as: 1 en 106 para la H; 1 en 108 para la R; 1 en 106 para la S; 1 en 105 para la E y 1 en 102 para la Z (48). Por lo tanto, la posibilidad que un organismo sea resistente natural a dos de la principales frmacos dados simultneamente estara en el orden de 106 x 108 = a 1 en 1014, y a tres medicamentos estara en 106 x 108 x 106 = 1 en 1020, y as sucesivamente para cuatro medicamentos, lo que sera imposible para una poblacin bacilar. Esas observaciones concluyeron en el concepto fundamental que, para todo paciente con TB activa el tratamiento medicamentoso debe ser ASOCIADO, y tambin que, nunca se debe aadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado. Se ha teorizado, basado en lo que se conoce de la biologa del bacilo tuberculoso, que existen 3 subpoblaciones del mismo dentro del husped, con variaciones en la velocidad de sus multiplicaciones, y que son interferidas en formas diferentes por los distintos frmacos (95): a) las de crecimiento continuo, localizadas en las paredes de las cavernas, en contacto con el medio ambiente, que son las causales de las baciloscopias positivas y trasmiten la enfermedad, las cuales son destruidas (actividad bactericida) muy rpidamente por la H, y en menor velocidad por la R y S, disminuyendo rpidamente la infecciosidad, b) una poblacin en medio cido al interior de los macrfagos, los bacilos persistentes, causantes de las recadas, y sobre los cuales acta eficazmente la Z, (actividad esterilizante) y, c) poblacin pequea, incluida en el caseum slido a pH neutro, con crecimiento espordico y por lo tanto la R administrada durante todo el tratamiento, cubriendo esos crecimientos casuales, la elimina. Por ltimo, hay una poblacin sin actividad metablica, durmiente totalmente, y al parecer slo las defensas propias del husped pueden controlarla (96). Como se observa, es necesario un tiempo suficiente de administracin de diferentes frmacos para poder destruir todas esas poblaciones bacilares. Hubo un tiempo en que era necesario mantener tratamientos con Isoniacida, Estreptomicina y Acido Paramino salicilico (PAS) hasta por 24 meses, posteriormente con el advenimiento de la Rifampicina
y la Pirazinamida esas terapias se acortaron hasta 18, 12 y 9 meses, y actualmente hasta 6 meses con los esquemas modernos, y eso se ha considerado tratamiento acortado . Sin embargo, ningn esquema de tratamiento para TB es adecuado si tiene tasas de recadas mayores del 4%, y eso es lo mximo que hemos conseguido con la terapia de 6 meses, que sin duda, sigue siendo un tratamiento PROLONGADO. Numerosos estudios han resaltado que, menos de la mitad de los pacientes en un tratamiento mdico, mostraron adherencia a la prescripcin, cualquiera que sea la enfermedad para lo cual fueron prescritos. Para la TB la adherencia podra ser an ms baja. (97). Las consecuencias de abandono al tratamiento de la TB son varias. Primero, el paciente tendr poca oportunidad de curar. Segundo, el paciente permanecer infeccioso, y podr transmitir la enfermedad a otras personas vulnerables y tercero, lo ms importante, llevar al desarrollo de TB multirresistente. (98). Desde los tempranos das de la quimioterapia se reconoci esa dificultad, y eso est relacionado con dos razones: primero, los efectos colaterales indeseables de los medicamentos son comunes, y segundo, como ya se coment, los pacientes bajo tratamiento experimentan una rpida mejora de sus sntomas, y por lo tanto desconocen la importancia de continuar tomando la medicacin. Por lo tanto, fue evidente la necesidad para paciente con TB, sobre todo pulmonar infectante, de instituir medidas que aseguraran la terminacin del tratamiento, bajo el considerando que cortar la cadena de transmisin de la tuberculosis es un imperativo de salud pblica, y en consecuencia, los tratamientos deben ser SUPERVISADOS. La estrategia, promulgada por la OMS y conocida universalmente como DOT (Directly Observed Therapy) tratamiento directamente supervisado, se ha extendido y es obligatoria en la mayor parte del mundo, y esencialmente consiste en que los pacientes deben recibir los medicamentos antituberculosos, en cualquier sitio (centros de salud, lugar de trabajo y an en casa) bajo la observacin de una persona que asegure su ingesta. Cada DOT debe ser diseado de tal manera que se ajuste al lugar de aplicacin y a la situacin y necesidad individual de cada paciente, y no a un diseo rgido que lo obligue a acudir todos los das al centro de salud, algunas veces lejano. Por eso, y siendo flexible en ciertas circunstancias, un familiar, un conviviente, un vecino, debidamente capacitado por el Programa, pueden ser los encargados del DOT, y tambin de recoger semanalmente los medicamentos y responder ante el Programa. Usando el DOT, por lo menos un 90% de los pacientes pueden ser tratados de una manera humana, hasta completar la terapia. Sin embargo, persiste un grupo de pacientes recalcitrantes para quienes son necesarias medidas coercitivas, como detencin carcelaria, la cual ha sido aprobada en ms de 40 estados en la Unin Americana. La FACILITACIN del tratamiento debe brindrsele a todo paciente con TB activa, y consiste esencialmente, en proporcionar medidas que alivien la carga de tomar mltiples medicamentos por largo tiempo, e incluye: Terapia Intermitente: Los trabajos de Madras probaron, que no era necesario un nivel continuo de inhibicin bacteriana de Isoniacida en el suero de los pacientes, para obtener un xito teraputico, y que una terapia bisemanal supervisada en pacientes ambulatorios, fue ms efectiva que la misma terapia diaria autoadministrada (102). Adems, hace mucho tiempo se sabe que una sola dosis
de H inhibe el crecimiento del bacilo hasta por 4 das, dando por resultado que administrar 2 dosis semanales es igual a una dosis diaria, y solo es necesario aumentar la dosis de H en la toma bisemanal. Hoy en da se acostumbra en esquemas intermitentes, iniciar con 3 o 4 frmacos bactericidas diariamente y despus de un tiempo continuar con medicamentos bactericidas 2 o 3 veces por semana hasta finalizar el tratamiento. Las ventajas son evidentes: a) tienen igual efectividad teraputica que los esquemas diarios, b) tienen mucho mejor control, ya que ellos son enteramente supervisados y, c) hay notoria disminucin de los efectos secundarios de los frmacos, ya que a pesar de que la dosis individual de H en el esquema intermitente es un poco ms alta, la cantidad total en la semana es ms baja que en el rgimen diario. Es de anotar, que si se usa la Rifampicina en forma intermitente, no es necesario aumentar su dosis, ya que ella inhibe el crecimiento bacteriano hasta por 8 das (103, 104). Tratamiento de 2 fases: Como se anot previamente, al inicio del tratamiento existe la ms alta poblacin bacilar, y por lo tanto es necesario emplear los ms potentes, el mayor nmero y la ms frecuente administracin de medicamentos para destruir esa poblacin, y de esa manera negativizar el paciente y cortar la cadena de transmisin. La poblacin restante est constituida por los bacilos persistentes, en menor cantidad y menor tasa de crecimiento, y ellos pueden controlarse con menor nmero de frmacos y menor frecuencia de administracin, pero debido a su lento crecimiento, por un tiempo ms prolongado. Varios estudios demostraron, que por ejemplo, 2 meses iniciales de tratamiento intensivo y diario, era tal su impacto sobre la poblacin en multiplicacin activa, que eran suficientes 2 frmacos en la segunda fase, en forma intermitente, para curar todos los casos (105,106). Dosis fijas de frmacos en una sola presentacin: Se acepta que la principal causa de resistencia a los medicamentos en la TB, es el abandono de la ingesta de ellos durante el tratamiento (resistencia secundaria), y lo ms frecuente es el abandono de unos frmacos en los tratamientos autoadministrados por capricho o por efectos secundarios, y continuar la ingesta de otros causando la aparicin de cepas resistentes tanto a los abandonados, pero sobre todo, a los pocos que se continan tomando en forma de monoterapia. Por ello, desde hace muchos aos se ha intentado combinar la mayor parte de los medicamentos en una sola presentacin, ya que o se toman todos o no se toma ninguno, evitando la aparicin de resistencia, facilitando el tratamiento y la supervisin (107,108).
6.3.1. Frmacos antituberculosos

El armamentario medicamentoso para tratar la TB es amplio, con frmacos de primera lnea que son los ms potentes y de menor toxicidad, y los de segunda lnea, menos bactericidas y con mayores efectos secundarios. Los primeros son: Isoniacida (H) es el frmaco antituberculoso por excelencia. Acta en todas las formas de la enfermedad y es el ms eficaz contra los bacilos en multiplicacin activa. Se absorbe por va oral y alcanza altas concentraciones en las cavernas, caseum pulmonar y tambin en el lquido cefalorraquideo. Su eficaz accin bactericida radica en bloquear la sntesis del cido miclico, constituyente primario de la membrana del bacilo.
Su dosis calculada es de 5 mg/kg para adulto y de 10-15 mg/kg para nios, con una dosis diaria suficiente de 300 mg. Sus efectos adversos oscilan desde la polineuritis por interaccin con la vitamina B6, principalmente en ancianos, diabticos y alcohlicos, y que se debe prevenir asociando 50-100 mg diarios de piridoxina al tratamiento de la TB, hasta la hepatitis, menos frecuente pero ms peligrosa, con aumento de las transaminasas y que en casos excepcionales obliga a suspender la medicacin en forma transitoria, la mayora de la veces. Rifampicina (R), agente bactericida. Su notable accin se manifiesta por la rapidez con que acta sobre los bacilos, y ello explica su eficacia contra los bacilos persistentes de crecimiento espordico, y tambin contra los bacilos en multiplicacin activa, pero en menor capacidad que la H. Al inactivar polimerasa ARN, inhibe la sntesis de ADN micobacteriano. La dosis recomendada por va oral es de 10 mg/kg para adulto, con dosis total de 600 mg diarios. Su manifestacin txica ms frecuente es la hepatitis, principalmente por colangitis e ictericia precoz con aumento de la bilirrubina, y tambin con aumento de transaminasas. Otros cuadros clnicos con prpuras trombocitopnicas y un sndrome tipo viral ( flu like syndrome) son menos frecuentes. Tambin su accin se altera cuando se administra simultneamente con ciertos antirretrovirales en pacientes con VIH. Pirazinamida (Z) bactericida. Por actuar eficazmente en medio cido, ejerce accin esterilizante sobre los bacilos intracelulares. Interfiere con el metabolismo de la nicotinamida y se transforma en el hgado en una sustancia activa, el cido pirazinico. Se emplea a dosis de 30 mg/kg con una dosis diaria en adulto de 1500 mg. Produce ocasional hepatitis a la dosis recomendada, y artralgias por aumento del cido rico. Estreptomicina (S), primer bactericida empleado contra la TB en la dcada del 40. Por ser de aplicacin inyectable y con ms frecuente resistencia primaria, ha disminuido su uso en condiciones operativas. Como aminoglucsido interfiere con la sntesis proteica y se elimina por el rin. Su dosis de 1 gm diario por va intramuscular, que generalmente puede disminuirse a la mitad en pacientes ancianos y debilitados. Su principal toxicidad est a nivel del nervio acstico con sordera o vrtigos, y tambin sobre el rin cuando hay enfermedad renal previa. Etambutol (E), a pesar de ser un frmaco esencialmente bacteriosttico, conserva su aplicacin en el tratamiento de la TB, por ayudar a disminuir la resistencia a los medicamentos bactericidas. Acta inhibiendo componentes de la pared micobacteriana, y su dosis por va oral oscila de 15-20 mg/kg diario. Su efecto adverso ms temido es la neuritis ptica retrobulbar, con disminucin de la agudeza visual hasta prdida total de la visin, por lo que no debe emplearse en nios. Los medicamentos considerados de segunda lnea, menos eficaces y ms txicos son: Etionamida (ETH), empleada cuando se sospecha resistencia a los de primera lnea. Acta tambin inhibiendo el cido miclico A pesar de su buena accin, sus notorios y frecuentes efectos txicos digestivos, con nuseas, vmitos, e
igualmente la hepatitis, y alteraciones squicas limitan su empleo. Por va oral a dosis de 750 mg diarios es la prescripcin usual. Kanamicina (KM), Amikacina, Capreomicina, como la estreptomicina son aminoglucsidos, pero sin resistencia cruzada con sta. Por lo tanto sus efectos txicos sobre el nervio acstico son similares. Su dosis necesaria parenteral no debe sobrepasar el gramo diario. Tioacetazona (TB1), bacteriosttico oral. Por su escasa efectividad y su alta toxicidad es excepcionalmente empleado. Con manifestaciones de severas dermatitis hasta el Stevens-Johnson, adems de anemia hemolitica y trombocitopenia, hacen peligrosa su administracin. Se presenta unida a la Isoniacida en tabletas que traen 300 mg de H y 150 de TB1. Cicloserina (SC), antibitico bacteriosttico oral, con dosis entre 500 a 750 mg diario, de escasa efectividad, que se us dcadas atrs combinada a la Isoniacida y estreptomicina, pero fue prcticamente abandonada por su alta toxicidad para el sistema nervioso central, con estados sicticos, intentos de suicidio, convulsiones, delirios y estados depresivos. Acido Paraminosalicilico (PAS) bacteriosttico oral, fue empleado en los albores del tratamiento de la TB asociado a la estreptomicina. Por su alta dosis necesaria, 10 mg en tabletas de 500 mg. diarios, presentaba molestos efectos secundarios digestivos, con vmitos, diarreas y dolor abdominal. Quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina). Actan inhibiendo el DNA-girasa. Se emplean cuando se enfrenta multirresistencia a los frmacos de primer orden. ltimamente se ha implementado el uso de nuevas quinolonas, como la Levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacin, al parecer, con mayor efecto sobre el bacilo. Su dosis oscila entre 500 a 1000 mg. Sus efectos indeseables son nuseas, cefaleas, temblor y dermatitis. En la combinacin de dosis fijas, como Rifaniazida, Rimactazid (H+R), cada tableta trae 150 mg de H y 300 de R a dosis de 2 cpsulas diarias; la triple combinacin Rifater (H+R+Z), en cada preparacin lleva 50, 120 y 300 mg respectivamente, y a dosis de 4 -5 tabletas diarias. COMBINACION DE TABLETAS DOSIS FIJAS: Es de considerar en los pacientes a tratar que se tiene tambien tabletas combinadas a dosis fijas de los principales medicamentos antituberculosos y que ofrecen algunas ventajas como son la disminucin en los errores de prescripcin con adecuado ajuste de las dosis, un menor numero de tabletas lo cual asegura una mayor adherencia al tratamiento por parte del pacienten y si no se logra tener un tratamiento supervizado el paciente no padra tener selectividad en la suspensin de un medicamento. Sin embargo se debera cuidar no tener una sobre o sub dosificacion del paciente adicionandose los riesgos de toxicidad o aparicion de resistencias a los medicamentos
Tabla 2 Presentaciones recomendadas por la OMS, drogas de dosis fijas.
Droga
Presentacion
Contenido en mg
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Isoniacida + Rifampicina
Tableta Tb. o paquete de granulosa Tableta Tableta Tableta Tb. o paquete de Granulosa Tableta
75mg + 150mg 150mg + 300mg 30mg + 60mg 150mg + 400mg 100mg + 50mg 300mg + 150mg 75mg + 150mg + 400mg 30mg + 60mg + 150mg 75mg + 150mg + 400mg 275mg
Isoniacida + Etambutol Isoniacida + Tioacetazona Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida Isoniacida+Rifampicina + + Pirazinamida + Etambutol
a Para uso en pediatria. De: Essential Drugs: WHO model list ( revised December 1999) in WHO drug information, 1999, 13(4)249-262.
6.3.2. Esquemas de tratamiento recomendados

Definidas y conocidas ampliamente las bases frmaco - biolgicas del tratamiento para la TB, empezaron a difundirse mltiples esquemas, y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER), public en 1988 una lista de ellos para el tratamiento de la TB, con un men de 16 asociaciones diferentes para la eleccin de cualquier pas (109). Cuando la prevalencia local de resistencia inicial a la Isoniacida es 4%, se recomienda administrar un esquema de 4 frmacos en la primera fase del tratamiento; dado que en nuestro pas esa resistencia es del 9.5% (111), Colombia dispone del mejor tratamiento actualmente existente (112), por la eficacia de la asociacin de medicamentos que emplea (4 bactericidas), de la duracin mnima necesaria (6 meses), de la supervisin requerida (DOT) y la facilitacin de su uso (2 fases, una de ellas intermitente y la H+R a dosis fija), con evidencia cientfica (A-II) que asegura la curacin en el 99 % de los casos y evita la recada en el 97% de ellos. (113, 114, 115). Adems de ser gratuito, tanto los mtodos diagnsticos como el tratamiento.
Tabla 3. Esquema bsico
______________________________________________________________________
Fase Primera tabl.) IM Lunes a Sbado cpsulas ( H= 150 mg x caps.) ( R= 300 ) H + R 2 Duracin 8 Semanas # Dosis 48 Medicamento Pirazinamida Estreptomicina Dosis 1500 mg (3 1 gr.
Segunda comp)
18 Semanas
36
Isoniacida (H)
500 mg (5
Martes y Viernes caps.
H + R
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________________________________________________________________________ _*Si hay contraindicacin para la estreptomicina usar Etambutol 1200 mg (3 tabletas.)
*En > 45 aos y < 50 Kg. la estreptomicina a dosis de media ampolla (500 mg)
Recomendaciones al esquema bsico anterior Es obligatorio informar prontamente al servicio de Salud respectivo, todo caso de tuberculosis diagnosticado. (A-III) Ambas fases del tratamiento con estricto DOT. (A-III) Si se deja de tomar alguna dosis, ella debe reponerse al final del tratamiento. Colocar en aislamiento a todo paciente sospechoso o confirmado de TB pulmonar o larngea, hasta que no sea contagioso. (A-II) Algunos consideran que an con baciloscopia positiva, despus de 2 semanas de tratamiento, el paciente puede retornar a su hogar, si sus contactos ya han sido estudiados, y no estn en alto riesgo de TB. (B-III) El esquema descrito, sirve tanto para la TB pulmonar como para la extrapulmonar (A-II) Se recomienda prolongar la 2 fase a 7 meses en las siguientes circunstancias: a) TB y VIH. b) Severa enfermedad cavitaria en la rx inicial. c) Cultivo positivo al terminar la 1 fase. d) Si no es posible incluir la Pirazinamida en la 1 fase del tratamiento. e) Silicotuberculosis. (A-III) A pesar que no hay estudios concluyentes sobre la prolongacin de la 2 fase a 7 meses en TB miliar, menngea, sea y genitourinaria, algunos consideran su administracin, dado que ellos pueden presentar tasas de recadas mayores del 7% (116,117,118,119,120). (A-I y A-II) Algunos esquemas usan trisemanal las dosis de la 2 fase, solamente para asegurar la eficacia si hay olvido de una dosis (B-III) Tratamientos de menos de 6 meses de duracin, no son recomendados por sus altas tasas de recadas y fracasos (121,122). (E-I) Durante el tratamiento de la TB pulmonar, esputos para baciloscopia y cultivo deben practicarse a los 2, 4 y 6 meses al finalizar el tratamiento. (A-III) Ocasionalmente en controles se observa, baciloscopia positiva y cultivo negativo. Se ha considerado que esas baciloscopias corresponden a bacilos muertos, no viables, especialmente en pacientes con lesiones cavitarias. (B-III) Pruebas de sensibilidad bacteriana deben practicarse en pacientes con cultivos positivos despus de 3 meses de tratamiento, y si son cultivos positivos despus de 4 meses de tratamiento, considerarlos como fracaso y manejarlos como tal. (AIII) No son esenciales controles radiolgicos antes de terminar el tratamiento, pero s es recomendado al finalizar, por si es necesario cualquier control en el futuro. (BIII) Pacientes con clnica y rx considerados TB. pero con baciloscopia y cultivo negativo al inicio del tratamiento, evaluaciones radiolgica a los 2 meses y al finalizar el tratamiento son esenciales (A-III) Con el esquema usado en Colombia, no son necesarias las pruebas de funcin heptica en forma rutinaria, pero s en alcohlicos y en antecedentes de hepatopatas al iniciar tratamiento. (A-III)
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Adems de la evaluacin bacteriolgica, los pacientes deben tener control clnico mensual durante la 1 fase para observar evolucin, efectos secundarios de los frmacos, y reforzar la adherencia, luego al 4, 6 mes al finalizar el tratamiento. Para los pacientes con TB extrapulmonar, la frecuencia de sus controles depender del rgano comprometido. La finalizacin del tratamiento, se basa en el nmero de dosis tomadas y no nicamente en el tiempo. En nuestro pas, son 48 dosis en la 1 fase y 36 en la 2, para un tratamiento de 6 meses. Se aconseja administrar la totalidad de los medicamentos diarios en una sola toma, preferiblemente en ayunas, y solo en caso de intolerancia se justifica el fraccionamiento. Debe haber visita domiciliaria para el estudio epidemiolgico de campo, a travs del Programa de Atencin Bsica (P.A.B.). Debe hacerse educacin al paciente, la familia y los contactos, sobre la tuberculosis.
6.3.3. Retratamientos
En trminos generales, si hay necesidad de volver a instaurar un tratamiento a un paciente que ya ha sido tratado, se considera un retratamiento. Usualmente eso est relacionado con fallas de organizacin en algn eslabn del equipo de Salud, responsable del control de la TB, y corresponde a: RECADA: como ya fue definido, suele ocurrir entre 1 a 2 aos despus de haber finalizado exitosamente un tratamiento previo. Generalmente es por bacilos persistentes o durmientes, que no fueron completamente erradicados en la primera terapia, pero que permanecen sensibles a los frmacos esenciales, como ha sido demostrado en estudios (123, 124), por lo tanto, el mismo esquema prescrito en el primera tratamiento, puede usarse en la recada.Se recomienda en todos los casos hacer cultivos para tipificacion y pruebas de resistencia a los frmacos antituberculosos. REINFECCIN: Si la recidiva de la TB se produce despus de varios aos del primer tratamiento exitoso, puede ser debido a una nueva infeccin por una cepa de M. tuberculosis diferente a la primera (125), es decir, una reinfeccin exgena, en la prctica de difcil comprobacin, y el manejo es igual al recomendado para la recada. ABANDONO: La interrupcin del tratamiento conlleva la posibilidad de fracaso, dependiendo de la etapa y la duracin del abandono. Es de mayor riesgo la interrupcin en la 1 fase, cuando es ms urgente destruir la poblacin bacilar en multiplicacin activa. Debido a que no existen pautas cientficamente probadas, puede tenerse en cuenta el protocolo del New York City Bureau of Tuberculosis Control Clinical Policies de 1999, que recomienda (A-III): a) Si el abandono ocurri durante la 1 fase del tratamiento, por ms de 2 semanas, el tratamiento debe reiniciarse. b) Si la interrupcin fue menos de 14 das, el tratamiento debe continuarse, y el nmero de dosis de la 1 fase debe completarse.
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c) Si el abandono fue en la 2 fase, despus de haber recibido ms del 80% de la dosis programada, debe continuarse el tratamiento. d) Si el paciente ha recibido menos del 80% de la dosis, y la interrupcin fue de 3 meses o ms, el tratamiento debe reiniciarse. e) Al retornar despus de la interrupcin, debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad. Si el cultivo es positivo, el esquema puede ser reiniciado, si es negativo se puede adicionar 4 meses ms de terapia. f) Siempre usar DOT despus de un abandono, y si ya se empleaba, adicionar medidas complementarias para asegurar la adherencia. FRACASO: Implica necesariamente resistencia a uno o dos medicamentos, en un paciente que no consigue negativizar sus cultivos a pesar de una terapia adecuada, y generalmente hay sensibilidad a la H o R, o a una de ellas, y mientras se reciben los datos sobre sensibilidad, se debe instaurar un esquema de retratamiento. El Ministerio de Salud de Colombia recomienda el siguiente esquema (126): (A-III)
Tabla 4. Esquema FASE DURACIN DOSIS MEDICAMENTOS _____________________________________________________________________ I II 3 9 MESES (diaria) MESES (diaria) 72 216 H-R-Z-E-S-ETH H-R-E-ETH
_____________________________________________________________________
Si se comprueba resistencia a la isoniaciada, suspenderla Si hay resistencia a la estreptomicina, supenderla y usar amikacin o kanamicina. Si no hay Etionamida, o intolerancia a ella, usar una quinolona
6.3.4. Tuberculosis multirresistente

Hace referencia a una tuberculosis, usualmente pulmonar, que presenta bacilos resistentes a uno o ms frmacos antituberculosos, y cuando esa resistencia es para la isoniazida y la Rifampicina, las ms eficaces, se habla de multirresistencia. Recordar que la resistencia primaria es aquella observada en pacientes que nunca han recibido tratamiento para la TB, pero como existe la duda de ingesta anterior, se prefiere llamarla resistencia inicial. La resistencia secundaria o adquirida, es la resultante de previos tratamientos fallidos por una u otra razn. Generalmente la multirresistencia es consecuencia de una resistencia adquirida, y excepcionalmente se observa en nuevos casos (resistencia inicial). Las causas ms frecuentes de la multirresistencia es la no-adherencia al tratamiento, pero tambin se observa cuando hay una prescripcin inadecuada de medicamentos, cuando no hay un suministro regular de los frmacos y muchas veces por falta de una orientacin adecuada y precisa, por parte del equipo de Salud al paciente, sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento. Por lo tanto, cada nuevo caso de multirresistencia, debe ser considerado como una falla del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
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El esquema de manejo de una multirresistencia es una mezcla de frmacos de 1 y 2 lnea, y especialmente de los datos recolectados al paciente sobre tratamientos anteriores, de la experiencia del especialista mdico sobre el tema y de las pruebas de sensibilidad a los frmacos. Reconociendo la gravedad que significa para un paciente tuberculoso, no recibir los grandes beneficios de la isoniazida y la Rifampicina, an as, el arsenal medicamentoso con efecto sobre el bacilo es amplio para intentar una cura. La mayora de las veces es necesario iniciar un retratamiento para multirresistencia sin conocer los resultados de las pruebas de sensibilidad, en consecuencia, para iniciar empricamente un esquema, como reglas de oro a seguir, se debe: Nunca aadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado. Aadir por lo menos 3 nuevos frmacos que el paciente nunca haya recibido. Incluir un aminoglucsido inyectable, una quinolona y una oral tipo Etionamida. Si antes no recibi Pirazinamida o Etambutol incluirlas. Por no existir estudios controlados, esas y las siguientes recomendaciones provienen de expertos (A-III). (127,128) Dosis de los frmacos para multirresistencia: Aminoglucsidos: 15 mg/kg / diario Etionamida : 5-10 mg/kg/diario Pirazinamida : 20-30 mg/kg/diario Quinolonas : 7-15 mg/kg/diario Etambutol : 15-20 mg/kg/diario Cicloserina : 5-10 mg/kg/diario PAS : 10-12 mg/diario Otros principios para el manejo de multirresistencia son: Manejo siempre por expertos en tuberculosis. Historia completa de los medicamentos anteriormente recibidos, nmero, fechas, resultado bacteriolgico y si hubo test de sensibilidad. Siempre tener pruebas de sensibilidad. Manejo inicial hospitalario en lo posible, para observar reacciones a los frmacos y motivar a los pacientes. Certeza de contar siempre con los medicamentos de 1 y 2 lnea para asegurar la exitosa terminacin del tratamiento. Asegurar un estricto DOT y no usar tratamientos intermitentes. Se recomienda prolongar el tratamiento 12-18 meses despus de negativizacin de los cultivos. Esquema recomendado: Si hay resistencia a la H y R: Fase inicial de 3 meses: Amikacin + Ciprofloxacina + Etionamida, Etambutol y Pirazinamida. 2 fase de 18 meses: Etambutol, Ciprofloxacina y Etionamida. Considerar ciruga para cavidades pulmonares localizadas, con razonable reserva funcional pulmonar y en lo posible negativizacin bacteriolgica. Recordar que el Rifabutin no puede usarse por resistencia cruzada con Rifampicina. Que cepas resistentes a la estreptomicina, son sensibles a la Amikacina.
Que entre las quinolonas hay completa resistencia cruzada
6.3.5. Tratamiento de la infeccion tuberculosa latente

El tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL), anteriormente conocida como quimioprofilaxis o quimioprevencin, est basado en el hecho, ya mencionado a propsito del diagnstico de la infeccin TB y la tuberculina, que hay una poblacin numerosa infectada en riesgo de desarrollar TB activa, y para la cual se han propuesto esquemas de manejo farmacolgicos fuertemente recomendados ( A-I) y basados en el sistema de Recomendacin y Validez, adoptados para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa (110). Conociendo que la incidencia de TB activa es mucho mayor en pases en vas de desarrollo, que en las naciones industrializadas, y que la mayor proporcin de TB activa proviene de infecciones recientes, en contraste con los pases del primer mundo, en los cuales el reservorio de antiguos infectados es la principal causa de TB activa (tuberculosis de reactivacin), se debe saber que la prioridad es la deteccin de nuevos casos, curarlos y no gastar los recursos, siempre insuficientes, en la prevencin de la TB activa en los ya infectados, sin ningn impacto epidemiolgico, y como Programa de Control de la Tuberculosis, slo cuando se haya conseguido unas tasas de deteccin de casos y curacin de ellos cercana al 85%, se pueden dedicar mayores esfuerzos y recursos en el diagnstico y tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. Actualmente hay 4 regmenes recomendados para el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente:
Tabla 5. Tratamiento _______________________________________________________________ FARMACO DURACION INTERVALO VIH(-) VIH(+) Isoniacida Isoniacida Bisemanal Rifamp + Pirazinamida Rifampicina 9 meses 6 meses B-II 2 meses 4 meses diaria diaria C-I diaria diaria A-II B-I A-II C-I
B-II B-II
A-I B-III
RECOMENDACIONES A LOS ESQUEMAS ANTERIORES (131) Antes de comenzar TITL, siempre descartar tuberculosis activa. El esquema de isoniacida diaria por 9 meses es el recomendado, tanto Los VIH negativos como a los positivos. Isoniacida diaria por 6 meses ofrece buena proteccin y desde el punto de vista costo - beneficio es ms favorable. Rifampicina mas Pirazinamida, por su corto tiempo de empleo, es recomendado en coinfectados con VIH. Rifampicina sola por 4 meses en silicoticos es recomendada (A-I), tambin cuando haya intolerancia a la isoniacida y pirazinamida.
En embarazadas en alto riesgo de TB, isoniazida diaria o bisemanal. Embarazada en riesgo bajo para TB, expertos recomiendan TITL despus del parto. Para nios y adolescentes, isoniacida diaria o bisemanal por 9 meses. Para contactos de pacientes resistentes a H, administrar R+Z por 2 meses. Para sospechosos de estar infectados por bacilos multirresistentes, y en alto riesgo de TB, administrar Z+E o Z+ quinolona. Pruebas de funcionamiento heptico no de rutina en todo TITL, pero obligatorias en antecedentes de hepatitis, alcohlicos y mayores de 35 aos. Imperativo DOT en todo esquema bisemanal. Pacientes deben conocer los sntomas de intolerancia severos, para suspender frmacos y consultar. Expertos recomiendan que la isoniacida debe ser suspendida, si los niveles de transaminasas exceden 3 veces el limite superior de lo normal asociado con sntomas, y 5 veces por encima de lo normal en asintmaticos (A-III) GRUPOS DE ALTO RIESGO PARA TITL Aceptando que el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente, no es una prioridad en nuestros pases con alta incidencia de TB activa, bajas tasas de bsqueda y curacin, debemos individualizar pacientes y circunstancias para considerar esa medida teraputica, y hay cierta unanimidad para aplicarla en: a) PPD de 5 mm en VIH positivos, b) convertores recientes de la tuberculina, c) contactos de TB bacilferos, sobre todo en nios, d) personas con imgenes radiolgicas, sugestivas de TB residual, e) en Silicticos y f) pacientes VIH , sea cual sea su PPD, si estn en contacto cercano con tuberculosos pulmonares baciliferos. Personas bajo tratamiento prolongado con esteroides, a dosis mayores de 15 mg diarios, queda a juicio del especialista, ya que existe alguna evidencia, que apoya el tratamiento con Isoniacida (136). Las dosis de los frmacos para el TITL: Isoniacida: diaria (300 mg). Bisemanal (900 mg) Bisemanal (600 mg) Bisemanal (4 mg)
Rifampicina: diaria (600 mg) Pirazinamida: diaria (2 mg)
La terminacin del tratamiento para infeccin tuberculosa latente, lo mismo que para la tuberculosis activa, debe estar basado en el nmero de dosis administradas al paciente, y no solamente en el tiempo. Isoniacida por 9 meses debe alcanzar un mnimo de 270 dosis dentro de 12 meses con menores interrupciones. Con isoniacida por 6 meses, 180 dosis en un rango de 9 meses. La combinacin de rifampicina ms pirazinamida debe alcanzar 60 dosis como mnimo dentro de 3 meses. El rgimen de nicamente rifampicina, debe tener por lo menos 120 dosis administrada dentro de 6 meses. 6.3.6. Esquema de tratamiento bsico normado en Colombia en pacientes
con tuberculosis
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El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera ambulatoria, la hospitalizacin se realiza slo en casos especiales segn el criterio mdico y/o la condicin del paciente en relacin con su enfermedad. Previo al inicio del tratamiento, todo paciente debe ser evaluado por el mdico general quien diligenciar la tarjeta individual del paciente en sus partes correspondientes y ordenar el inicio del mismo. La administracin del tratamiento debe ser supervisada: El paciente toma los medicamentos bajo estricta observacin. Los medicamentos se administran simultneamente y toda la dosis diaria a la misma hora. No se debe fraccionar la toma. Para mayores de 15 aos se debe usar el Tratamiento Acortado Supervisado (TAS DOTS):
Tabla 6. TRATAMIENTO ACORTADO SUPERVISADO DURACIN N DOSIS MEDICAMENTO DOSIS Estreptomicina (S) 1 Amp. x 1 gr. IM* 8 SEMANAS 48 Pirazinamida (Z) 3 Tab. x 500 mg. PRIMERA Lunes a Asociacin (R + H) 2 Cps. x Sbado Rifampicina + 300 mg. de R Isoniazida 150 mg. de H Isoniazida (H) 5 Tab. x 100 mg. 18 SEMANAS Dos 36 Asociacin (R + H) 2 Cps. x SEGUNDA veces por Rifampicina + 300 mg. de R semana Isoniazida 150 mg. de H *500 mg para mayores de 50 aos y peso menor de 50 kg. Mximo se debe administrar 1 gr/da. FASE
En caso de que el paciente pese menos de 50 kg, debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso as: Rifampicina: 10 mg/kg/da. Isoniacida: 5 mg/kg/da en la primera fase y 15 mg/kg/da en la segunda fase. Pirazinamida: 25 mg/kg/da En aquellos casos que haya contraindicacin para el uso de la Estreptomicina, debe usarse el Ethambutol a dosis de 20 mg/kg/da (3 tab. x 400mg). El paciente tiene que asistir al tratamiento durante la primera etapa todos los das, excepto los domingos, durante 8 semanas, el nmero mnimo de dosis es de 48. Durante la segunda fase el paciente debe acudir dos veces por semana, durante 18 semanas, para un total mnimo de 36 dosis. El tratamiento debe ser completo. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, stas deben reponerse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las 48 dosis en la primera fase y las 36 en la segunda. Recadas En las recadas, pulmonares o extrapulmonares, debe usarse el mismo esquema de Tratamiento Acortado Supervisado prolongando la segunda fase hasta completar 63 dosis y evaluando muy bien al paciente con el fin de determinar la causa de la recada.
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Reingreso de abandonos Si al reingreso el paciente tiene baciloscopia directa de esputo positiva, requiere reiniciar el esquema completo, previa solicitud de cultivo y pruebas de sensibilidad. En caso de tener baciloscopia de esputo negativa y haber recibido cuatro o ms meses de tratamiento regular, se deja en observacin sin medicamento alguno; si ha recibido menos de cuatro meses de tratamiento se debe reiniciar el esquema completo. Fracasos Se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad, y remitir a un nivel superior de atencin para definir el inicio de retratamiento.
FASE Tabla 7. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO SUPERVISADO DURACIN N DOSIS MEDICAMENTO DOSIS Estreptomicina 1 Amp. x 1 gr IM*. Pirazinamida 3 Tab. x 0.5 gr. 3 MESES 72 Ethambutol 3 Tab. x 400 mg. Diario Asociacin (R + H) 2 Cps. x Lunes a Sbado Rifampicina + 300 mg. de R Isoniazida 150 mg. de H Ethionamida 3 Tab. x 250 mg.** 9 MESES 216 Ethionamida 3 Tab. x 250 mg.** Diario Ethambutol 3 Tab. x 400 mg. Lunes a Sbado Asociacin R + H 2 Cps.
PRIMERA
SEGUNDA
* 500 mg para mayores de 50 aos y peso menor de 50 kg. Mximo 1 gr. Diario. ** En caso de intolerancia gstrica se puede reducir a 2 comprimidos
FASE PRIMERA SEGUNDA
Tabla 8. Tratamiento Acortado Supervisado para Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en menores de 15 aos DURACIN N DOSIS MEDICAMENTO DOSIS Rifampicina R 10 mg / kg / d 8 SEMANAS 48 Pirazinamida Z 30 mg / kg / d Lunes a Sbado Isoniazida H 5-10 mg / kg / d 18 SEMANAS 36 Isoniazida H 15 mg / kg / d Bisemanal Rifampicina R 10-15 mg/kg/d
Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis se emplea el esquema Acortado Supervisado durante seis meses. El diagnstico se comprueba con cultivo de secrecin o biopsia de tejido afectado. Los controles y seguimiento se realizarn de acuerdo a las normas.
6.4. Vacuna BCG

An sin ofrecer una proteccin global, la BCG disminuye la mortalidad infantil producida por esas formas graves de TB, en los pases con alta y mediana prevalencia. Por lo tanto, su aplicacin debe ser obligatoria. De hecho, la OMS contina recomendndola y ya hace parte del Programa Ampliado de Inmunizacin. Se aplica por inyeccin intradrmica, de 0.1 ml de BCG liofilizado recientemente preparado, con jeringa y agujas especiales, en la cara exterior del antebrazo izquierdo, a 2 cm del hombro en el recin nacido y sin esterilizacin previa de la piel. La solucin debe ser aplicada durante las primeras 5 horas de su preparacin y debe ser protegida de la luz.
En el sitio de aplicacin de la BCG se produce una ppula edematosa, que evoluciona a una lcera pequea que normalmente cicatriza de cuatro a seis semanas, dejando una cicatriz deprimida nacarada. En general, la vacuna es inocua pero en ocasiones produce algunas complicaciones, como adenitis regional que puede fistulizar, necesitando drenaje quirrgico ya que el tratamiento con frmacos antituberculosos, suele ser inefectivo. Se han informado casos de osteomielitis de huesos largos en nios, y excepcionalmente se han visto episodios de diseminacin hematgena, la llamada becegeitis, en personas con severa inmunodepresin, especialmente en los afectados por el VIH, por lo que en principio la BCG podra estar contraindicada en ellos. La BCG interfiere con el resultado de la tuberculina. Por lo tanto, la aplicacin masiva de la vacuna entre nosotros, dificulta el diagnstico y por consiguiente el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente, que para algunos es mucho ms eficaz que la dudosa proteccin de la BCG. Sin embargo, nosotros por ser zona de endemia mediana para la TB, con un riesgo anual de infeccin cercano al 1%, nuestros nios estn expuestos a un riesgo elevado de infeccin tuberculosa y en muchos de ellos, a la enfermedad TB posprimaria, para la cual, como hemos afirmado anteriormente, la BCG ofrece una considerable proteccin. Por lo tanto, se recomienda su aplicacin masiva al nacer. (B-III)
6.5. Manejo en situaciones especiales y particulares

6.5.1. TUBERCULOSIS Y VIH La irrupcin del VIH cambi la epidemiologa, la presentacin clnica y en cierta manera el tratamiento de la tuberculosis, adems de darle preponderancia al tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. El virus de la inmunodeficiencia humana al atacar selectivamente los linfocitos CD4, la principal barrera protectora contra el bacilo tuberculoso, abona el campo para la reactivacin endgena de cualquier foco latente bacilar, pulmonar o extrapulmonar, facilitando la progresin a tuberculosis activa inmediatamente despus de la primoinfeccin y ocasionalmente tambin para reinfecciones exgenas. La epidemia del VIH aument la incidencia de TB, especialmente en zonas donde existan elevadas prevalencias entre adultos y jvenes. Los organismos sanitarios estiman que hay en el mundo cerca de dos mil millones de personas infectadas por M. tuberculosis, es decir, un tercio de la poblacin mundial, ms de 16 millones infectadas por el VIH, y de 6 a 7 millones de individuos coinfectados por ambos organismos. De esos doblemente infectados, el 70% vive en el frica, el 20 % en Asia, un 5% en el Caribe y Latinoamrica y en los pases industrializados solo el 5%. El VIH es el factor de riesgo ms importante, para que una infeccin latente tuberculosa se convierta en enfermedad, y se considera que un coinfectado tiene un 50% ms de posibilidades que la poblacin general, de desarrollar una enfermedad tuberculosa en cualquier etapa de su vida. Recordar que en personas sin VIH, el riesgo de desarrollar TB es del 5-10% por toda la vida, en cambio en el paciente VIH, el riesgo de presentar TB es del 10% por ao de vida.
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A medida que progresa la infeccin por VIH, disminuyen los linfocitos CD4 y el sistema inmune no puede impedir la activacin de bacilos tuberculosos latentes, su diseminacin hematgena , con siembra en varios rganos, y especialmente la pulmonar sigue siendo la ms frecuente y su diagnostico est ampliamente ligado al grado de inmunodepresin, que cuando es leve en su inicio, sigue mostrando las formas usuales de TB similares a los no infectados por VIH, con localizaciones pulmonares de predominio en lbulos superiores, cavitarias en ocasiones y con sntomas respiratorios, en cambio, en extrema inmunodepresin, con recuento de CD4 < 200 clulas/ul, predominan los manifestaciones sistmicas de fiebre, desgaste fsico, anergia tuberculina y formas radiolgicas pulmonares de primoinfeccin, como son las adenopatas mediastinales, infiltraciones basales, derrames pleurales y hematgenas, las formas atpicas de difcil diagnstico para los no habituales a estas presentaciones. Estudios han demostrado, que no existe mayor diferencia en la frecuencia de positividad bacteriolgica con los no coinfectados. El tratamiento de la TB en los VIH sigue los mismos principios ya comentados en los no VIH, sin embargo, se deben tener en cuenta algunas particularidades en los VIH, dada la frecuencia en ellos de interacciones medicamentosas, reacciones paradojales y las reinfecciones exgenas. Esquemas de 6 meses, con 4 frmacos al inicio, HRZE por 2 meses, y luego una 2 fase bisemanal H2R2, por 4 meses han sido asegurados en estudios controlados y aleatorizados (A-I), como los efectuados en Zaire (140), con buenos resultados clnicos y en conversin bacteriolgica, similares a los observados en los VIH negativos. Es de anotar que la tioacetazona no debe prescribirse en TB con VIH, por sus frecuentes efectos secundarios graves de tipo drmicos. Tampoco la estreptomicina, por su aplicacin inyectable y riesgo de contaminacin con VIH; ambos medicamentos son remplazados por el Etambutol como 4 frmaco. Dada la frecuencia de observar resistencia en VIH con grave inmunodepresin, CD4 < 100 clulas, se recomienda trisemanal la 2 fase cuando se sospeche o compruebe ese bajo nivel de CD4 (A-III). Tambin cuando no haya una negativizacin bacteriolgica al finalizar la 1 fase, lo que conlleva una mayor frecuencia de recada, se recomienda prolongar la segunda fase por 7 meses, con tratamiento total de 9 meses (A-III) y por las anteriores situaciones, asegurar con DOT cualquier esquema en pacientes VIH con TB. (A-II) Hoy se conoce que la Rifampicina puede emplearse en TB-VIH, con lo ARV del tipo de Efavirens, Ritonavir y con triple nucleosidos (142). Recordar adems, que otros medicamentos frecuentemente empleadas en pacientes VIH tienen interaccin con la Rifampicina, que podran requerir ajuste de dosis, como son hormonas contraceptivas, dapsone, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, anticoagulantes, corticosteroides, aminoglucosidos, hipoglicemiantes, diazepan, betabloqueadores, anticonvulsivantes y teofilina. Adems de lo anterior, es aconsejable en lo posible, no suministrar simultneamente los tratamientos antituberculosos con los antirretrovirales, por el alto nmero de frmacos que necesitara ingerir el paciente, y lo difcil para individualizar los efectos secundarios de ambos regmenes. Expertos recomiendan iniciar con el tratamiento de la TB, y posteriormente los frmacos contra el VIH. Esa conducta (A-III) se apoya en varios hechos: a) la TB es la nica infeccin transmisible de las que complican el SIDA, b) curando la TB disminuye la progresin del VIH y, c) evita, por la circunstancia de
interaccin, tener que prescindir de una medicacin tan potente como la rifampicina para el tratamiento de la TB en un paciente VIH, ya que su ausencia ha sido ligada con altas recadas y mortalidad. Cuando no se pueda usar Rifampicina simultneamente con algunos ARV, se puede suministrar un esquema de H-Z-S-E, diaria por 48 dosis, y luego continuar con H-E diaria por 10 meses con estricto DOT, por la posibilidad de recada o fracaso, debido a la ausencia de rifampicina. Es aconsejable la coordinacin con los servicios locales del Programa VIH, para el manejo de estos pacientes. Ha sido descrito que, ocasionalmente los pacientes VIH bajo tratamiento antituberculoso presentan exacerbacin de los sntomas y de las imgenes radiolgicas, lo cual se ha atribuido a una recuperacin de la respuesta de hipersensibilidad retardada, reaccin paradojal (143). Esas reacciones consisten en fiebre prolongada, adenomegalias y empeoramiento de las lesiones radiologicas, pero ellas no estn asociadas con cambios en la bacteriologa y generalmente los pacientes se sienten relativamente bien, sin signos de toxicidad. Raramente es necesario cambiar la terapia antituberculosa o antiviral. Si las adenomegalias u otras manifestaciones son severas, continuar con las terapias y administrar esteroides por corto tiempo, buscando suprimir esa respuesta inmune aumentada. No es obligatoria la prctica de serologa para VIH en todo paciente con TB, y solamente si existen factores de riesgo evidentes (homosexualidad, promiscuidad, etc) debe solicitarse el examen, previa asesora pre-test, obteniendo la autorizacin del paciente despus de brindarle suficiente informacin. En relacin con el tratamiento de la Infeccin Tuberculosa Latente (TITL) en los pacientes VIH, ya sabemos que es prioritaria, dado el alto riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa activa en individuos coinfectados por el VIH y por M. tuberculosis, y se hace nfasis en que todo VIH con tuberculina 5 mm es candidato para tratamiento de esa infeccin TB latente (135). (A-I). La administracin de Isoniacida por 9 meses ofrece una excelente proteccin (A-II), y la asociacin de Rifampicina y Pirazinamida por 2 meses, buscando costo-beneficio, podra ser superior (A-I). Actualmente es unnime el concepto que, en pacientes VIH con tuberculina negativa y/o anrgia, la frecuencia de tuberculosis activa es baja, y no se recomienda el uso de medicacin preventiva en esa situacin (144). (D-I) La vacunacin con BCG no es recomendada en pacientes VIH severamente deprimidos < 200 CD4, por la posibilidad de siembra hematgena del bacilo vivo que contiene la vacuna (145) (D-II), sin embargo, la vacunacin con BCG es apoyada por la OMS (146) a nios con VIH asintomticos (C-III). La reinfeccin exgena, que podra presentarse varios aos despus de haber sido tratada exitosamente una tuberculosis, es producida por cepas de bacilos tuberculosos diferentes al primer episodio. El esquema de manejo para esa reinfeccin exgena, es similar al exitosamente usado en el primer tratamiento. Si se presenta fracaso al tratamiento de la TB en los coinfectados, se debe utilizar el esquema ya conocido, que se emplea en pacientes no VIH. Si se documenta multirresistencia, debe remitirse al tercer nivel para manejo especializado
6.5.2. TUBERCULOSIS INFANTIL La OMS estima que anualmente 8 millones de personas enferman de tuberculosis, y de esa cifra, aproximadamente 1.300.000 corresponden a menores de 15 aos y cerca de medio milln de menores mueren por la enfermedad. Colombia como la mayora de los pases, ha presentado un descenso paulatino de la incidencia y mortalidad de la TB en esas edades, sin embargo, con centenares de nios enfermos anualmente sigue siendo una prioridad su deteccin y cura. El riesgo que el nio desarrolle TB despus de la primoinfeccin est relacionado con la edad del menor. Se conoce que el 70% de los nios con tuberculosis son menores de 5 aos, y a esa edad el riesgo de TB hematgena y menngea est aumentado (147), por lo tanto, la prontitud del tratamiento est en relacin directa con el diagnstico temprano. Es conocido que la TB del nio difiere de la del adulto en sus aspectos epidemiolgicos, su presentacin clnica, radiololgica, bacteriolgica y en ciertos aspectos del tratamiento. En menores de 6 aos, casi siempre la fuente de contagio es un adulto y frecuentemente es un miembro del entorno familiar, por ello desde el punto epidemiolgico, la bsqueda y estudio de esa fuente infecciosa es de suma importancia para el tratamiento de la TB en el nio. La presentacin clnica refleja la rpida progresin en el nio del estado de infeccin a enfermedad activa, con formas agudas de tuberculosis hematgena y meningeas, febriles con postracin del estado general y de difcil diagnostico si no se piensa en la enfermedad, a estados larvados de semanas a meses con tos, fiebre y diaforesis, que en mayores de 7 aos adquiere la presentacin clnica del adulto, y con formas extrapulmonares del tipo de linfadenopata y derrame pleural. La radiologa del trax, como en la TB del adulto, es muy sensible pero poco especfica, mostrando cuadros variables que van desde adenopatas mediastinales solitarias o en unin de infiltraciones parenquimatosas, formando el conocido complejo de Ghon, hasta infiltraciones miliares, con formacin de cavernas ocasionalmente y de observacin ms comn en mayores de 7 aos. El derrame pleural tuberculoso casi siempre unilateral, que era anteriormente patrimonio de estas formas infantiles, es observado actualmente en adultos y an en ancianos. A pesar que una tuberculina significativa, por s sola no hace el diagnstico de TB activa, su evidencia en un menor de edad es importante, para conducir hacia un diagnstico positivo en un nio sintomtico. Sin embargo, ello pierde parte de su valor en Colombia, pas que como muchos otros aplica la vacunacin masiva de la BCG al nacimiento, ya que su positividad en esos casos podra interpretarse como un falso positivo por el antecedente de vacunacin reciente. La recomendacin de la Gua para esa situacin especfica, es que cuando haya duda del valor de la PPD, es mejor asignar su positividad a una infeccin reciente y no a la vacunacin con BCG. El estudio bacteriolgico, gold standard del diagnstico de la TB activa, es difcil de obtener en un nio incapaz de expulsar sus secreciones bronquiales, casi siempre deglutidas, e indica la necesidad de buscar el bacilo en el contenido gstrico, siendo necesario hospitalizarlo para practicar el lavado gstrico, as:
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Por sonda nasogstrica introducida la noche anterior, fijndola y marcando el punto de fijacin, a las 5 am sin despertar al nio, con jeringa se aspira el contenido gstrico, el cual se deposita en un frasco estril con fosfato trisodico al 10%, en proporcin de 2 ml por 10 ml de muestra. Instalar por la sonda 50 ml de agua destilada estril y aspirar nuevamente y colocar en el mismo envase y enviarlo rpidamente al laboratorio para baciloscopia y cultivo. Esa maniobra se efecta durante 3 das consecutivos. Cerca del 5% en el frotis y 40% en el cultivo del aspirado, son positivos (148) (B-III) El tratamiento de la TB infantil est basado en 3 consideraciones: a) localizacin de la fuente de contagio, observacin si ella est en tratamiento o no, y respuesta al tratamiento. Si el contacto infeccioso no puede ser hallado, el nio se trata con el esquema estndar para su edad, b) la tuberculosis del nio, a diferencia del adulto, tiene una escasa poblacin bacilar que la hace muy poco propicia para seleccionar mutantes naturales resistentes, lo que significa que con solo 3 frmacos bactericidas, isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida, se pueda controlar la enfermedad, evitando as el uso de un cuarto medicamento como el Etambutol, con riesgo potencial de neuritis ptica y de difcil control en menores y, c) esquemas de 6 meses de duracin total, con fase intensiva inicial de los 3 frmacos mencionados diarios y luego una 2 fase bisemanal con H y R Las dosis de los frmacos son Isoniacida (10-15 mg/kg), Rifampicina (10-20 mg/kg), Pirazinamida (20-25 mg/kg) y Etambutol (15 mg/kg). Ese esquema y su duracin han sido validados por estudios controlados (149), con eficacia mayor de 95% (A-I)). Algunos prefieren extender la fase complementaria a 7 meses con duracin total de 9, y otros han usado terapia trisemanal desde el comienzo con buenos resultados (150) (B-III). Expertos sostienen que formas severas de TB, como miliares, meningeas y cavitarias en nios, deben tratarse con 4 frmacos desde el inicio, a menos que se conozca la sensibilidad bacteriana (151). (B-III); adems, debe suministrarse piridoxina en nios con bajo peso y siempre debe emplearse DOT (B-III). En la mayora de los casos, el tratamiento de la TB en el nio ser sin confirmacin bacteriolgica, y sus controles estarn enfocados a la mejora clnica y radiolgica. En pases industrializados podrn apoyarse para el diagnstico en otras pruebas, como la PCR en muestras clnicas, con sensibilidad variable pero con especificidad cercana al 100%, haciendo la salvedad que, debido a su alto poder de confirmar un solo micobacterium en el organismo, hace difcil su interpretacin en caso de primoinfeccin previa. La mejor manera de prevenir la tuberculosis en el nio, es el diagnstico y tratamiento temprano de la TB en el adulto, y ya comentamos las indicaciones, frmacos y dosis del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. La tuberculosis congnita es rara, pero a menudo mortal. La infeccin puede ocurrir en forma transplacentaria por va hematgena o por ingestin de lquido amnitico infectado durante el parto, y la enfermedad rara vez es sospechada, a menos que la madre sea una tuberculosa conocida.
6.5.3. Embarazo
Antes de iniciar un tratamiento a una mujer hay que saber si est embarazada. La mayora de los frmacos antituberculosos pueden ser empleados durante el embarazo,
menos la estreptomicina por sus efectos nocivos sobre el nervio acstico del feto. (D-III). La ripampicina y la Pirazinamida son seguras durante el embarazo. Si se utiliza HRZE el tratamiento tiene una duracin de 6 meses; si se excluye el Etambutol, HRZ por mnimo 9 meses. El diagnstico de TB en una embarazada no indica la terminacin del embarazo y tampoco contraindica amamantar al recin nacido.
6.5.4. Enfermedad heptica

Si hay antecedentes de hepatitis y el paciente est asintomtico, puede seleccionarse un esquema de HRSE con duracin de 6 meses. Otro rgimen consiste en administrar HSE en la fase inicial, seguido de HE en la 2 fase con duracin de 12 meses. Siguiendo recomendacin del USPHS un esquema con HRE por 2 meses, seguido por HR por 7 meses, para un total de 9 meses (152). (B-II y III) con controles de funcin heptica peridicos. .
6.5.5. Insuficiencia renal

La HRZ se eliminan por va biliar, por lo tanto pueden administrarse en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda la administracin de estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido y el Etambutol se puede usar ajustando la dosis al grado de insuficiencia renal. Por lo tanto, un esquema de 2HRZ por 2 meses, seguido por HR por 7 meses, es recomendado y administrado despus de la dilisis, si el paciente est sometido a este tratamiento. Expertos recomiendan administrar piridoxina a renales en dilisis (B-III).
6.5.6. Silicotuberculosis
Clsica 1 fase con HRZS por 2 meses, prolongando la siguiente a 7 meses con HR.
6.5.7. Tuberculosis y diabetes

Usualmente observada en diabticos dependientes de insulina, con frecuentes localizaciones radiolgicas pulmonares de formas atpicas. Se maneja con el esquema recomendado de HRZE por 2 meses, y luego HR bisemanal por 4 meses. Algunos recomiendan prolongar la segunda fase hasta completar 63 dosis. Siempre agregar piridoxina, 100 mg diario, al tratamiento.
6.5.8. Tuberculosis pulmonar negativa al cultivo

Hasta un 10% de pacientes con TB pulmonar, se presentan con baciloscopias y cultivos negativos. En esos pacientes es necesario descartar otros procesos (cncer, micosis etc) por todos los medios posibles (lavados y biopsias bronquiales y ocasionalmente toracotoma); si el diagnstico de TB est correctamente basado en antecedente epidemiolgico, imagen radiolgica y clnica, apoyan un tratamiento clsico con HRZS, que debe ser controlado rigurosamente a los 2 meses de tratamiento, para evidenciar si hubo mejora clnica y radiolgica y proseguir el esquema de 2 fase, para una duracin total de 6 meses. Algunos expertos consideran que en esta forma de TB, una segunda fase de solo 2 meses es suficiente, con solo 1.2 % de recadas. (B-III)
6.6. Otras medidas no medicamentosas
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6.6.1. Ciruga en Tuberculosis

La quimioterapia es el manejo de la TB. La ciruga conserva algunas indicaciones sobre las secuelas pulmonares localizadas postratamiento medicamentoso, como son los pulmones destruidos con bronquiectasias, hemoptisis masiva, estenosis bronquial irreversible y fstula broncopleural. Existen actualmente estudios no controlados, que demuestran una ayuda de la ciruga en el manejo de la TB multirresistente con tratamiento medicamentoso previo, idealmente con cultivo negativo, no siempre posible (153), indicando siempre tratamiento posquirrgico con frmacos por 12 a 24 meses. (C-III).
6.6.2. Esteroides en Tuberculosis

Despus de estudios controlados, que demostraron la no-utilidad del tratamiento con esteroides en la pleuresa tuberculosa, se redujeron las indicaciones de este medicamento a unas pocas situaciones, buscando nicamente su efecto antinflamatorio en situaciones que lo demanden, siempre asociado a esquemas antituberculosos. Esas son: (C-III) TB meningea, TB miliar con cuadro de insuficiencia respiratoria aguda (SDRA), TB pericrdica, en riesgo de constriccin cardaca.
6.6.3. Hospitalizacin en Tuberculosis

La hospitalizacin de un paciente tuberculoso, con costos aumentados, slo est justificado en las siguientes situaciones: Estado grave del paciente, por TB u otras patologas asociadas. Hemoptisis severa. Manejo de severos efectos secundarios de los frmacos antituberculosos. Retratamiento de TB con medicamentos ms txicos de 2 lnea, en su etapa inicial.
6.7. COMPLICACIONES
Las complicaciones de la tuberculosis dependen del rgano afectado. En el caso de la tuberculosis pulmonar se pueden presentar la insuficiencia respiratoria, el empiema, el fibrotrax, la atelectasia, las bronquiectasias, la hemoptisis y la laringitis tuberculosa, entre otras. Otras complicaciones pueden ser el desarrollo de un cor pulmonale y la aspergilosis colonizante, la cual se presenta principalmente en las cavernas.
6.8. SEGUIMIENTO
Consulta Mdica: Se requiere un control mdico al 2, 4, 6 mes finalizacin del tratamiento, o cuando el estado del paciente lo requiera. Control de Enfermera Profesional: Se realiza cada dos meses al 1, 3 y 5 mes de tratamiento. En caso de encontrar problemas de intolerancia medicamentosa, toxicidad, enfermedad intercurrente u otra situacin que justifique el control mdico, el paciente debe ser remitido a consulta.
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Control por Auxiliar de Enfermera: Se realiza cada vez que el enfermo asiste a recibir la dosis correspondiente de medicamentos al organismo de salud. Se debe insistir al mximo en la importancia de la toma regular de los medicamentos y en la gravedad que ocasiona el abandono de los mismos y se debe identificar efectos adversos del tratamiento, intensificando la consulta a aquellos pacientes con riesgo de desercin del tratamiento. Control Bacteriolgico: Se hace control bacteriolgico de la muestra de esputo de cada paciente al 2 , 4 y 6 mes de tratamiento. Si la baciloscopia del cuarto mes es positiva debe solicitarse una baciloscopia de control adicional al 5 mes de tratamiento. Si sta baciloscopia adicional del 5 mes resulta negativa se continua el tratamiento hasta completar las dosis corrientes del esquema. Si la baciloscopia del 5 mes es positiva se considera como fracaso. No es necesaria la baciloscopia de vigilancia luego del egreso por curacin. Administracin del Tratamiento: Esta actividad se realiza supervisando estrictamente la toma de medicamentos y est a cargo del personal de enfermera, promotoras y agentes comunitarios capacitados; asegurando la capacitacin del personal y la dotacin de medicamentos. La respectiva Administradora (EPS ARS), debe facilitar el mecanismo para que el paciente reciba su Tratamiento Acortado Supervisado cerca a su casa o a su sitio de trabajo, con lo cual se disminuye el riesgo de prdida o abandono. Visita Familiar: Esta actividad debe realizarse a travs del P.O.S. al paciente inasistente al tratamiento o control, a la mayor brevedad posible, con el fin de evitar tratamientos irregulares que conduzcan a la aparicin de resistencia bacteriana. La visita domiciliaria inicial para realizar la investigacin epidemiolgica de campo corresponde al P.A.B. Educacin: Todo el personal de salud est en la obligacin de impartir educacin en tuberculosis. La educacin debe programarse dentro de las actividades normales de cada funcionario. Las actividades educativas en tuberculosis se encausan hacia el personal de salud, el paciente, la familia y la comunidad. Se debe hacer nfasis en los siguientes aspectos: Toda persona con tos de ms de 15 das debe realizarse una baciloscopia seriada de esputo. Los exmenes para el diagnstico de la tuberculosis y su tratamiento no le cuestan al paciente (Exentos de copagos y cuotas moderadoras). La tuberculosis es curable. Durante el tratamiento el paciente puede llevar una vida completamente normal: convivir con la familia, trabajar, mantener una vida sexual activa, etc. Promocin: Cada organismo debe promover las acciones educativas buscando los mejores recursos tanto humanos como fsicos. Se harn de preferencia charlas de informacin en las consultas externas a los grupos de consultantes. Debe promocionarse la captacin de sintomticos respiratorios aprovechando todas las oportunidades. ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS
ACTIVIDAD Deteccin INTERVENCIN PROCEDIMIENTO CDIGO FRECUENCIA
Bsqueda de
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ACTIVIDAD
INTERVENCIN PROCEDIMIENTO
CDIGO
FRECUENCIA
Sintomticos Respiratorios
Diagnstico
Continuo 90.1.1.05 89.0.2.01 89.0.3.05 89.0.3.01 89.0.3.05 90.1.1.05 al 99.0.1.04 3 al detectar al S.R. Al inicio Diaria en la 1 fase y bisemanal en la 2 fase Bimensual Bimensual Bimensual Al inicio y segn necesidad
Tratamiento
Seguimiento Acciones de Promocin y Prevencin
Baciloscopia Esputo (3) Consulta mdica general Administracin y Supervisin del Tratamiento Consulta mdica general Consulta de Enfermera Baciloscopia de Esputo Actividades de E.I.C. paciente y su familia.
7. ORGANIZACIN ADMINISTRATIVA Y RESPONSABILIDAD DE ACTORES

La institucin que detecte y atienda a los pacientes con tuberculosis durante todo el proceso, debe tener la capacidad de brindar una atencin integral ya sea en sus instalaciones o con una red de servicios claramente establecida y conocida por el paciente y su familia. En ningn caso se deben presentar retrasos o barreras de acceso a la atencin en todas las fases de la misma. Por lo tanto, en todos los casos y con el compromiso de la totalidad de actores (aseguradores, prestadores y entidades territoriales) se debe garantizar una red de servicios disponible, accesible y con la garanta de los ms altos estndares de calidad para la deteccin y atencin integral de este evento de inters en salud pblica. La Tuberculosis en cualquiera de sus formas es una enfermedad de notificacin obligatoria inmediata en todo el territorio nacional. Los eventos a vigilar a travs del componente de eventos transmisibles y de fuente comn del SIVIGILA, con periodicidad diaria, son: Tuberculosis Pulmonar Meningitis Tuberculosa Otras formas de Tuberculosis Extrapulmonar Se considera caso confirmado de tuberculosis, en cualquiera de sus formas, aquel al cual se le decide iniciar tratamiento acortado supervisado. Cualquier caso confirmado debe ser notificado por la Institucin Prestadora de Salud que lo conozca a la direccin local de salud de manera obligatoria y diariamente. Slo se notificarn los casos nuevos confirmados de Tuberculosis. Una vez que el caso sea notificado a la Direccin Local de Salud, es necesario que a travs del P.A.B. se realice la investigacin epidemiolgica de campo (Visita domiciliaria inicial), para completar la caracterizacin clnica-epidemiolgica del mismo, educar e identificar todos los contactos que sean Sintomticos Respiratorios, para orientarlos a los servicios de atencin que les corresponda.
7.1. NORMAS ADMINISTRATIVAS DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS La estrategia para el Control de la Tuberculosis planteada por la OMS apunta hacia la obtencin de las metas propuestas en cada pas. Colombia ha fijado como metas operativas para el control de la tuberculosis la curacin de al menos el 85% de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar bacilfera y la deteccin de al menos el 70% de estos casos. Para lograr esto se requiere la realizacin de dos procedimientos fundamentales: la Programacin y la Evaluacin. Programacin Pretende cuantificar el nmero de actividades de captacin y de seguimiento que deben realizarse para cumplir las metas del control y cuantificar los insumos que se requerirn para obtener dichas metas. La programacin se hace considerando que el 10% de las personas mayores de 15 aos que utilizaron el servicio de consulta mdica general por primera vez durante el ao en curso son sintomticos respiratorios, es decir que presentan tos y expectoracin de mas de 15 das de evolucin. Esta ser la meta de sintomticos respiratorios a captar en el ao siguiente; conviene dividir este nmero entre los das hbiles del ao para tener un clculo diario de cuntos Sintomticos Respiratorios deben encontrarse por da. A cada sintomtico se les har por los menos 2.5 baciloscopias, en promedio. De acuerdo con la positividad de Colombia, el 4-5% de estos sintomticos respiratorios captados sern positivos a la baciloscopia y se tratarn con el tratamiento acortado supervisado. A cada enfermo se le practicarn 3 baciloscopias de control. Debe programarse tambin la cantidad de cultivos a realizar teniendo en cuenta que si las tres baciloscopias iniciales de diagnstico tomadas a un sintomtico respiratorio resultan negativas y persiste la sospecha clnica de tuberculosis deber cultivarse la tercera muestra del esputo para cultivo de Micobacterias. Se estima que aproximadamente el 10% de los sintomticos respiratorios requieren ser examinados mediante el cultivo. Evaluacin Para el control de la tuberculosis se requiere, a nivel operativo, que se cure al menos el 85% de los casos nuevos diagnosticados con BK positivo y se detecten al menos el 70% de los casos existentes. La evaluacin pretende medir el cumplimiento en las metas propuestas en la programacin. El proceso de evaluacin implica la medicin peridica de los indicadores epidemiolgicos y de control de gestin que se describen en el siguiente numeral. 7.2. FLUJOS DE INFORMACIN Y PERIODICIDAD La informacin sobre Tuberculosis fluye por dos vas diferentes: A travs del componente de eventos transmisibles y de fuente comn del SIVIGILA mediante la notificacin obligatoria de los eventos descritos. Esta es una va rpida de Vigilancia Epidemiolgica y confluye en la Oficina de Epidemiologa del Ministerio de Salud.
La notificacin de casos de Tuberculosis a travs de esta va debe realizarse por parte de las Instituciones Prestadoras de Salud, pblicas y privadas, diario a la Direccin Local de Salud y stas a su vez envan la informacin pertinente semanalmente a la Direccin Seccional o Distrital. Por ltimo, las Direcciones Seccionales o Distritales realizan los reportes correspondientes a la Oficina de Epidemiologa del Ministerio de Salud semanalmente. A travs del Informe Trimestral de Casos y Actividades y el Anlisis de Cohortes: Esta va proporciona informacin que permite realizar el control de la gestin en el programa de Tuberculosis, se realiza mediante unos formatos que incluyen algunas variables adicionales sobre las actividades para el control de la Tuberculosis y su flujo es igual al anterior. La periodicidad de estos informes es trimestral y se hace desde las IPS hasta las Direcciones Seccionales o Distritales y de stas ltimas al Programa de Patologas Infecciosas del Ministerio de Salud. Los datos de mortalidad por Tuberculosis pueden ser consultados cuando se requiera en el Archivo maestro de defunciones del DANE a nivel nacional.
8. RESULTADOS ESPERADOS Y METAS

Con la aplicacin de esta gua se espera impactar la incidencia y prevalencia de tuberculosis en Colombia. Con el fortalecimiento de la estrategia para el control de la Tuberculosis, el pas se ha fijado como metas mnimas para el ao 2.005 las siguientes: Curar el 85% de los casos nuevos de Tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva. Diagnosticar el 70% de los casos existentes de Tuberculosis pulmonar bacilfera. Sin embargo, cada Administradora (EPS, ARS o entidad adaptada), debe garantizar la cobertura total a su poblacin afiliada. En este sentido los indicadores definidos para el monitoreo de esta gua de atencin en concordancia con el Sistema de Vigilancia son (no constituyen parte integrante del Sistema de Fortalecimiento de la Gestin, por lo tanto no deben incluirse en los reportes peridicos del mismo): La evaluacin de unos pocos indicadores, permiten monitorizar las actividades para el control de la Tuberculosis y medir el cumplimiento de las metas propuestas (Curacin del 85% de los casos nuevos de Tuberculosis pulmonar y Deteccin del 70% de los casos existentes). La evaluacin debe hacerse trimestralmente. Indicadores de captacin Porcentaje de Captacin de Sintomticos Respiratorios: Positividad de la Baciloscopia: Concentracin de Baciloscopias:
Indicadores de seguimiento Se calculan con los datos de la cohorte seguida a travs del tiempo. Es posible hacer un anlisis de cohorte para cada grupo de pacientes que ingresen a la cohorte trimestral (Nuevos, Recadas, Reingresos de abandono, Reingresos por Fracaso). Lo prioritario en la actualidad es realizar el anlisis al menos a los casos nuevos baciloscopia positivos: Porcentaje de Curacin Porcentaje de Tratamientos Terminados Porcentaje de Abandono Porcentaje de Fracasos Porcentaje de Fallecidos Porcentaje de Transferidos Porcentaje de Negativizacin bacteriolgica al segundo mes Indicadores de impacto Incidencia: General y especfica por edad, sexo, tipo de Tuberculosis, lugar y su tendencia en el tiempo. Los datos se obtienen de las tarjetas individuales y/o el libro del laboratorio de Tuberculosis y de los datos censales del DANE. Es importante monitorizar en el tiempo la incidencia de la Tuberculosis pulmonar bacilfera en mayores de 15 aos, asociando este indicador al porcentaje de captacin de sintomticos respiratorios. El seguimiento de la Tuberculosis extrapulmonar debe realizarse debido a que esta es la forma de presentacin mas frecuente en las personas con VIH/SIDA y un progresivo aumento de este indicador nos puede alertar sobre el aumento de la asociacin VIH/SIDA-TBC. En la actualidad, en el pas, aproximadamente el 10% de todos los casos de Tuberculosis son extrapulmonares. Mortalidad: General y especfica por edad, sexo, tipo de Tuberculosis, lugar y su tendencia en el tiempo. Los datos se obtienen de los registros de defuncin y de los censos del DANE. Letalidad: El valor ideal de esta proporcin es 0. Los datos se obtienen de los registros de defuncin, de los censos del DANE y de las tarjetas individuales. INDICADORES DE EVALUACIN DEL CONTROL DE TUBERCULOSIS VALOR MNIMO ACEPTABLE Debe ser del 80% mnimo No debe ser mayor del 4-5% Promedio 2.5 mnimo Debe ser mnimo del 85%. Deber acercarse a 0% en casos BK +
45
NOMBRE
FORMULA
Porcentaje de Captacin de No. SR examinados con BK de esputo Sintomticos No. SR programados Respiratorios Positividad de No. de SR positivos a la BK la Baciloscopia No. de SR examinados con BK de esputo Concentracin de No. de BK realizadas para diagnstico BK/Pte. No. de SR examinados Porcentaje de No. de pacientes curados Curacin Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Porcentaje de No. de pacientes que terminaron tratamiento Tratamientos Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte
NOMBRE Terminados Porcentaje de Abandono Porcentaje de Fracasos Porcentaje de Fallecidos Porcentaje de Transferidos Porcentaje de Negativizacin 2 mes de tto. Incidencia Tasa de Mortalidad Letalidad Cobertura de Vacunacin BCG
FORMULA
VALOR MNIMO ACEPTABLE Hasta el 5%, ideal es 0% Mximo 1-2% lo
No. pacientes que abandonaron Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte No. pacientes que fracasaron al TAS Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Ptes. que murieron durante el tratamiento Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Ptes. remitidos antes de finalizar su TAS Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Ptes. nuevos BK(+) que pasaron a ser BK(-) al 2 mes al Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Casos nuevos (general y especfica) Poblacin (total o especfica) No. casos muertos por TBC (general y especfica) Poblacin (total o especfica) No. de pacientes fallecidos por Tuberculosis No. total de enfermos de Tuberculosis No. de nios menores de 1 ao vacunados BCG Total menores de 1 ao
Debe ser mnimo Debe ser ms del 80% Alta si mayor o igual a 25 x 100.000
Ideal 0% Cobertura til 95% mnimo de
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FLUJOGRAMAS 1. DETECCION Y DIAGNSTICO DE CASOS PULMONARES 1. SISTOMATICO RESPIRATORIO (Tos y Expectoracin por mas de 15 das) Sospecha de TBC Pulmonar
1.1 BACILOSCOPIAS 1.2 Seriado De Esputo (3 Muestras)
Al Menos 1
egativas Persiste Cuadro Clnico y Sospecha de
S
Cultivar la 3 Muestra de Esputo Para Microbacterias Condicin del paciente permite esperar resultado del
S Resultado Pos eg
O Evale Criterios Complementarios:

Radiolgico Epidemiolgico Tuberculnico Clnico Histopatolgico
Pos
1.3.1 CASO CONFIRMADO
eg
1.3.2.1 Descarta TCB Sospechar otra patologa: Neumona, cncer pulmonar, Abscesos Pulmonares, bronquiectasias, asma, etc
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2. DIAGNSTICO DE CASOS EXTRAPULMONARES CASO PROBABLE DE TBC EXTRAPULMO AR (Segn definiciones operativas)
1.4 Biopsia y cultivo de tejido 1.5 y/o 1.6 Citoqumico, Z y cultivo
POSITIVO
NEGATIVO
Evale Criterios Complementarios: Radiolgico Epidemiolgico Tuberculnico Clnico ADA
Pos
eg
1.7.1 CASO CONFIRMADO
1.7.2.1 Descarta TBC Sospechar otra patologia
48
3. TRATAMIENTO
1.7.3 CASO CONFIRMADO INTERVENCIN
I DIVIDUAL
(P.O.S)
COLECTIVA
(P.A.B)
Notificacin
Inmediata SIVIGILA
Inscripcin En la I.P.S
Atencin Integral
Investigacin Epidemiologa de Campo para detectar Sintomticos Respiratorios entre los contactos
Tratamiento Acortado Supervisado
Actividades de Informacion Educacion y Comunicacin al Paciente y su familia
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4. SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO ACORTADO SUPERVISADO
Asistencia diaria a la IPS para la Administracin del Tratamiento en la 1 fase y bisemanal en la 2 Fase
Control Mdico General al 2, 4 y 6 mes de tratamiento
Control por Enfermera Profesional al 1, 3 y 5 mes de
Baciloscopia Directa De Esputo de Control Al 2 y 4 mes de Tratamiento y al final
tratamiento
Del mismo
RESULTADOS DE TRATAMIE TO
Curacin
Termin
Abandono
Fracaso
Muerte
Remisin
85%
Tratam.
A ALISIS DE COHORTES
50
CONTROL BACTERIOLOGICO
Baciloscopia Directa de Esputo de Control de 2 y 4 mes de tratamiento y al final del
2 Mes
4 Mes
6 MES O AL FI ALIZAR EL TRATAMIE TO
Pos
Neg
Pos
Neg
Pos
Neg
Maximo el 20% De la Cohorte
Continuar
Solicitar Baciloscopia al 5 mes
Continuar
De alta por Curacin
Pos
FRACASO
Neg
Iniciar Retratamiento
Cultivo y Prueba De Sensibilidad
Remisin a otro nivel
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ANEXO 1 FORMATOS Y REGISTROS PARA EL CONTROL DE GESTIN DE LA ATENCIN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR FORMATOS O REGISTROS TARJETA INDIVIDUAL:
Es el registro dinmico y funcional que permite identificar al enfermo y sus contactos, su estado bacteriolgico, evolucin e intolerancia a los medicamentos entre otras. Permite conocer al organismo responsable del Control, los siguientes aspectos: Nmero de enfermos en tratamiento, cumplimiento en la asistencia, prdida de control y otros aspectos tcnicoadministrativos como los resultados del tratamiento de la cohorte. Debe diligenciarse a toda persona diagnosticada como enfermo de Tuberculosis y que ingrese a tratamiento. Permanecer en un tarjetero fuera de la historia clnica, hasta que no se realice el anlisis de cohorte correspondiente al trimestre en que ingres el paciente. Es responsabilidad del personal de enfermera. Para facilitar el anlisis de la cohorte, se sugiere imprimirla en cartulina de color segn el Tipo de Paciente al ingreso: Azul: para los nuevos. Rosado: recadas. Verde: remitidos. Amarillo: reingreso de abandono. Blanco: fracasos Las tarjetas se conservan en un tarjetero o fichero destinado para tal fin, el cual se divide en cuatro (4) compartimentos, cada uno para un trimestre del ao. En cada compartimento o cajn debe irse ingresando secuencialmente las tarjetas individuales de los pacientes del trimestre. Al interior de ese cajn es posible ordenar las tarjetas con separadores de cartn o cartulina a fin de facilitar el control de asistencia al tratamiento de los pacientes. El tarjetero debe permanecer en el lugar donde el personal de enfermera hace las entrevistas y administra los tratamientos. Se revisa diariamente para solicitar la Historia Clnica de los pacientes que vendrn a control y tambin para constatar los inasistentes. La tarjeta de Tratamiento slo tiene validez si est permanentemente actualizada. Se pasa al mdico junto con la historia clnica. Una vez terminada la consulta mdica la Tarjeta de Tratamiento debe regresarse a su correspondiente tarjetero y la Historia Clnica al archivo general de historias. Instrucciones para el diligenciamiento: Cara anterior: consta de las siguientes partes: 1. Encabezamiento: DEPARTAMENTO O DISTRITO: Anotar el nombre del departamento o distrito, donde se encuentra ubicada la IPS. MUNICIPIO: Escribir el nombre del municipio correspondiente a la IPS. ADMINISTRADORA: Corresponde a la EPS, ARS o ESS que tenga afiliado al paciente. IPS: Anotar el nombre del establecimiento donde el paciente recibe el tratamiento. 2. Datos del Paciente: APELLIDOS: Escribir claramente, los dos (2) apellidos. NOMBRE: Escribir el nombre completo de acuerdo con el documento de identidad.
No. HISTORIA: Se anotar el nmero que corresponda a la historia del paciente. RGIMEN: Se refiere al tipo de afiliacin al Sistema de Seguridad Social del paciente (Subsidiado, Contributivo, Vinculado, Otro). DOC. IDENTIF.: Anotar el tipo y nmero del documento de identificacin. No. AFILIACION: Anotar el nmero correspondiente al carn de afiliacin. DIRECCIN CASA, BARRIO y TELFONO: Escribir la direccin completa con el mximo de datos que permitan localizar al enfermo. LUGAR DE TRABAJO, DIRECCIN y TELFONO: Indicar la empresa o sitio de trabajo del paciente, con direccin y telfono. DEPARTAMENTO, MUNICIPIO y VEREDA: Se refieren al lugar de procedencia del paciente. Anotar el nombre de la Vereda si proviene del rea rural. ACUDIENTE, DIRECCIN y TELFONO: Debe anotarse datos de una persona que pueda dar razn del paciente en caso necesario. SEXO: Marcar con una X si se trata de hombre o mujer. EDAD: Anotar la edad en aos cumplidos. Si es menor de un ao indicar el nmero de meses. TIPO DE PACIENTE: Marcar con una X frente a la categora correspondiente: NUEVO: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso. o que ha tomado medicamentos antituberculosos por menos de cuatro semanas. REINGRESO DE ABANDONO: Un paciente que regresa al tratamiento despus de haberlo interrumpido durante un mes o ms. FRACASO: Paciente que ingresa a retratamiento por fracaso. RECADA: Paciente declarado curado en el pasado y que regresa al servicio con bacteriologa (BK o cultivo) positiva. REMITIDO: Un paciente que ha sido recibido en una institucin, despus de haber comenzado el tratamiento y haber sido registrado en otra unidad. Indicar la IPS de origen del caso. 3. Diagnstico y Tratamiento: FECHA DIAGNOSTICO: Anotar el Da, Mes y el Ao en que se le realiz el diagnstico de Tuberculosis. OCUPACIN: Anotar el oficio o profesin que el enfermo desempea regularmente. TIEMPO DE SNTOMAS: Indicar el nmero de meses que el paciente permaneci con la sintomatologa (Tos en caso de TBC pulmonar), antes de realizarle su diagnstico. PESO INICIAL: Anotar el peso en kilogramos del paciente al ingresar a tratamiento. RAZA: Tipo racial al que pertenece el paciente. DIAGNOSTICO: En esta seccin debe anotarse en frente de cada criterio diagnstico el respectivo resultado obtenido con el cual se realiz el diagnstico de la enfermedad. TIPO DE TUBERCULOSIS: Marcar con una X si se trata de Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, indicando claramente la localizacin de la enfermedad en este ltimo caso. VACUNACIN CON BCG: Marque con X al frente de la casilla respectiva, verificando la cicatriz. TRATAMIENTO: En esta seccin debe indicarse la fecha de inicio al frente de cada fase del tratamiento, marcando con X los medicamentos utilizados en dicha fase. Igual procedimiento para casos de retratamiento u otros esquemas particulares (Multirresistencia v.g.), indicando en la columna Otros los medicamentos diferentes usados. Las abreviaturas correspondientes a los medicamentos son: S: Estreptomicina R: Rifampicina Et: Etionamida E: Ethambutol
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H: Isoniazida Z: Pirazinamida T: Tioacetazona 4. Evolucin y Pruebas especiales: EVOLUCIN BACTERIOLGICA: En esta parte indicar en la seccin 3 INICIALES la fecha (da, mes y ao) de las tres baciloscopias de diagnstico con su respectivo resultado, utilizando las casillas en forma de columna descendente. Si la baciloscopia es negativa se escribir el signo (-) y si es positiva se anotar el nmero de cruces (+) informadas por el laboratorio en color rojo. Si el diagnstico se realiz por cultivo indicar en la casilla correspondiente. Las columnas correspondientes a 2 Mes, 4 Mes, 5 Mes, 6 Mes y Otro son para anotar la fecha y el resultado de la bacteriologa (BK o Cultivo) en los diferentes controles realizados en esos tiempos. La BK al 5 mes se solicita slo si la del 4 mes es positiva. PRUEBA DE SENSIBILIDAD: Si se realiza cultivo con prueba de sensibilidad a frmacos antituberculosos, indicar la fecha y marcar en la casilla respectiva frente a cada antibitico si es sensible (SENS.) o resistente (RESIS.). PRUEBA VIH: Marcar con X si es positiva (POS.), negativa (NEG.) o si se desconoce (DESC.). 5. Egreso: DATOS DEL EGRESO: Las categoras son mutuamente excluyentes, por lo que debe marcarse slo una con X, anotando la fecha correspondiente. En los casos de remisin o transferencia y de muerte, indicar el lugar. Indicar la causa de abandono, muerte o remisin. Cara Posterior: Consta de las siguientes partes 1. Control del Tratamiento: CONTROL DEL TRATAMIENTO: La tarjeta ha sido diseada para hacer el seguimiento del tratamiento hasta su culminacin. MES: Esta columna corresponde al nombre de los meses durante los cuales el enfermo permanece en tratamiento. En la primera lnea ir el nombre del mes en el cual inici, en las siguientes el del consecutivo. DAS: Existen 31 pequeas columnas que corresponden a los das del mes. Ejemplo: Si inici el 5 de mayo se empezar a llenar la columna correspondiente al da cinco (5), anotando nmeros consecutivos segn el nmero de dosis que lleve el paciente. Tener en cuenta los domingos e inasistencias, en cuyo caso se deja vaca la casilla. 2. Evolucin del paciente: FECHA: Escribir la fecha en la cual se registran los SIGNOS Y SNTOMAS del paciente y SIGNOS DE TOXICIDAD O INTOLERANCIA. SIGNOS Y SNTOMAS: Comprende los sntomas y signos ms frecuentes que relata el paciente y los que presenta en el momento de control. PESO: Anotar en kilogramos el peso correspondiente en el momento de control. TEMPERATURA (TEMP.): Escribir en grados centgrados la temperatura registrada en el momento de control. TOS: Registrar S o No, cuando el paciente ha registrado o no este sntoma en el tiempo que ha transcurrido desde el ltimo control. EXPECTORACIN: Si el paciente expectora anotar SI. ANOREXIA: Preguntar al paciente su grado de apetito comparado con el que tena en el control anterior y se anota. ADINAMIA: Para responder S o No, preguntar al paciente si puede ocuparse de sus labores ordinarios o por el contrario se siente muy fatigado.
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SUDORACIN: Escribir S o No,de acuerdo con la respuesta del paciente, explicndole que no se trata de la sudoracin producida por la temperatura ambiente o por el ejercicio. DISNEA: Escribir S o No cuando haya o no dificultad respiratoria y si es necesario, aclarar en OBSERVACIONES. HEMOPTISIS: Anotar S cuando hay expectoracin con hemorragia. No anotar hemoptisis cuando el paciente presenta pintas de sangre, pero en OBSERVACIONES indicar "esputo sanguinolento", "hemoptoico" o "con sangre". SIGNOS DE TOXICIDAD O INTOLERANCIA: Comprende los efectos secundarios ms frecuentes producidos por los medicamentos. EPIGASTRALGIA: Puede ser ocasionado por la Isoniazida, la Rifampicina o la Pirazinamida. Anotar S o No. ICTERICIA: Se puede presentar en pacientes que reciben Rifampicina; observar siempre la coloracin de la piel; si el enfermo est con "tinte ictrico" suspender inmediatamente el medicamento e informar al mdico. DISPEPSIA O VOMITO: Sntomas menos frecuentes que pueden ser ocasionados por la Estreptomicina. Cuando tiene otra causa, por ejemplo embarazo, anotar S pero explicar en OBSERVACIONES. NAUSEAS: Pueden ser ocasionadas por varios medicamentos; en caso de embarazo informarlo en la columna de OBSERVACIONES. MAREO: Problema originado especialmente por la Estreptomicina. Prestar mucha atencin en pacientes mayores de 45 aos. VRTIGO: Originado especialmente por la Estreptomicina. Con frecuencia proviene de dao a nivel del odo medio, en este caso es necesario suspender la medicacin e informar al mdico. HIPOACUSIA: Disminucin de la audicin: Es causada por la estreptomicina; sobre todo en personas mayores de 45 aos. TINNITUS: Generalmente son ocasionados por Estreptomicina (S); desaparecen al suspender el medicamento. ARTRALGIA: Es producida por acumulacin de cido rico en las articulaciones, muy espordicamente podr presentarse al iniciar la terapia con Pirazinamida (Z). ALERGIA: Puede ser ocasionada por cualquiera de los medicamentos, especialmente por Thioacetazona. Debe suspenderse inmediatamente el tratamiento y avisar al mdico, previa verificacin de que no haya otro factor que est provocando la alergia, como alimentos. POLINEURITIS (NEURALGIAS): Sntoma secundario caracterstico de la Isoniazida (H); cuando se presenta, el mdico ordena vitamina B6. ALTERACIONES VISUALES: Pueden presentar disminucin de la visin o alteraciones de los colores (daltonismo), por Ethambutol (E) generalmente. OBSERVACIONES: Toda situacin anormal debe aclararse en esta columna; anotar la conducta tomada indicando si se remite al mdico. 3. Control de Contactos: CONTROL DE CONTACTOS: El mismo da que se registra el paciente en el Programa y se abre la tarjeta individual, se inscriben los contactos colocando la FECHA, el NOMBRE COMPLETO, EDAD y SEXO. En RELACIN escribir el parentesco y anotar S o No en Sintomtico Respiratorio (SINT. RESP.). En esta seccin deben anotarse todas las personas que tengan contacto con el paciente (familiares o no), independiente de si tienen sntomas respiratorios o no. El anotarlos todos al inicio permite estar preguntando sobre la aparicin de sntomas en alguno de ellos durante el tiempo que el paciente dure en tratamiento.
ACTIVIDAD REALIZADA: Se refiere al tipo de intervencin que hay que realizar con el contacto registrado o inscrito. BK: Se solicita baciloscopia seriada de esputo slo a los contactos que sean sintomticos respiratorios. Cuando el laboratorio informe el resultado de la muestra de esputo tomada a los contactos, ste se anota en la casilla correspondiente as: Si es negativo se escribir el signo (-) y si es positivo se anotar el Numero de cruces (+) informadas por el laboratorio en color rojo. BCG: Indicar si el contacto tiene BCG o si se le va a aplicar. PPD (Prueba de Tuberculina o Reaccin de Mantoux): Cuando esta prueba se realiza su resultado debe escribirse en milmetros, ejemplo 8 m.m. (milmetros). RAYOS X (R-X): No se realiza de rutina a los contactos, slo en casos especiales. Se registra el resultado con la letra N si es "normal" o A "anormal"' segn el caso. PROFILAXIS: Indicar si se le administra profilaxis al contacto y con que medicamento. CARA A TERIOR
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIA
T A R J E T A C O N T R O L D E
I N D I V I D U A L T U B E R C U L O S I S
DEPTO. DISTRITO: MUNICIPIO: ADMINISTRADORA: IPS:
PRIMER APELLIDO DIRECCION CASA: LUGAR DE TRABAJO: DEPARTAMENTO: ACUDIENTE: SEXO
HOMBRE MUJER FECHA DIAGNOSTICO: TIEMPO DE SINTOMAS:
P A C I E N T E No. HISTORIA: REGIMEN: SEGUNDO APELLIDO NOMBRES DOC. IDENTIF.: LUGAR DE RESIDENCIA No. AFILIACION: BARRIO: TELEFONO: DIRECCION: TELEFONO: MUNICIPIO: VEREDA: DIRECCION : TELEFONO: TIPO DE PACIENTE (Marque con X) EDAD NUEVO RECAIDA REINGRESO DE ABANDONO REMITIDO MESES IPS de Origen: AOS FRACASO Da: Mes: Ao: OCUPACION: Meses PESO INICIAL: Kgs. RAZA: TIPO DE TUBERCULOSIS PULMONAR EXTRAPULMONAR
D A T O S
D E L
DIAGNOSTICO RESULTADO CRITERIO BK CULTIVO RAYOS X P.P.D. EPIDEMIOLOGICO CLINICO HISTOPATOLOGICO
TRATAMIENTO
FASE PRIMERA SEGUNDA RETRATAM. OTRA OTRA PRUEBA DE SENSIBILIDAD FECHA INICIO MEDICAMENTO S R H Z E Et T
Otros
LUGAR EXTRAPULMONAR VACUNACION CON BCG SI NO
EVOLUCION BACTERIOLOGICA 3 INICIALES 2 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes DIA MES AO BK CULT. DAT OS CATEGORIA (Marque con una X) CURADO (BK- al final) TERMINO TRATAM. (Sin BK al final) o FRACASO (BK+ al 5 mes) DEL
Otro FECHA: S R H
PRUEBA
V.I.H. RESULTADO ANTIBIOGRAMA SENS. RESIS. E SENS. SENS. RESIS. Etion. SENS. SENS. RESIS. Z SENS. RESIS. RESIS. RESIS. POS. NEG. DESC.
E G R E S O (Marque slo una categora) FECHA CATEGORIA FECHA ABANDONO REMITIDO MUERTE
LUGAR CAUSA
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CARA POSTERIOR
CONTROL MES 1 2 D E L T R A T A M I E N T O (Marcar con nmeros consecutivos segn las dosis que lleve) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SIGNOS
Y EXPECTORACION
EVOLUCION DEL PACIENTE SINTOMAS SIGNOS DE TOXICIDAD O INTOLERANCIA EPIGASTRALGIA ALTERACIONES POLINEURITIS SUDORACION HEMOPTISIS HIPOACUSIA ARTRALGIA
DISPEPSIA
ANOREXIA
ICTERICIA
FECHA
PESO TEMP.
VISUALES
ADINAMIA
NAUSEAS
TINNITUS
VERTIGO
ALERGIA
VOMITO
DISNEA
MAREO
TOS
OBSERVACIONES
FECHA
NOMBRE COMPLETO
CONTROL DE CONTACTOS EDAD SEXO RELACION SINT. M F RESP.
ACTIVIDAD REALIZADA BK BCG PPD R-X PROF.
REGISTRO DE PACIE TES CO TUBERCULOSIS

Es un registro dinmico y funcional que permite seguir a los pacientes en el tiempo, facilitando el anlisis de las cohortes trimestrales y el clculo del porcentaje de conversin bacteriolgica la segundo mes. Todo paciente que ingrese a tratamiento antituberculoso debe ser anotado en l y debe irse actualizando con los resultados de las baciloscopias de control. Al egresar el paciente debe anotarse su condicin final. Es responsabilidad del personal de enfermera. Este registro slo tiene validez si est permanentemente actualizado. Instrucciones para diligenciamiento: Encabezamiento
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DEPTO. O DISTRITO: Anotar el nombre del departamento o distrito al que pertenece la IPS. MUNICIPIO: Nombre del Municipio donde queda la IPS. INSTITUCIN: Se refiere al nombre de la IPS. AO: Registrar el ao al cual corresponde la informacin. HOJA No.: Numerar las hojas utilizadas en forma ascendente. Cuerpo del Formulario No. Orden: Numeracin consecutiva en forma ascendente, hasta finalizar el trimestre. La numeracin se debe iniciar con el nmero uno 1 al comienzo de cada trimestre. Fecha ingreso: Anotar la fecha en que se ingresa el paciente a tratamiento. Nombre Completo del Paciente: Anotar los nombres y apellidos completos del enfermo. Rgimen Afiliacin: Anotar si el paciente es Subsidiado, Contributivo, Vinculado u Otro. EPS ARS: Anotar el nombre de la administradora a la cual pertenece el paciente. Direccin y Telfono: Escribir la direccin completa con el mximo de datos que permitan localizar al enfermo. Sexo: Indicar F para mujeres y M para hombres. Edad: Anotar la edad del paciente en aos cumplidos. Si es menor de 1 ao, anotar en forma de fraccin el nmero de meses, con denominador 12 (Ej: 7 meses = 7/12). Tipo TBC: Marcar en la casilla respectiva con una X segn se trate de una TBC Pulmonar o Extrapulmonar. Paciente: Marcar en la casilla respectiva con una X segn se trate de un paciente Nuevo, una Recada, un Remitido, un Reingreso de Abandono un Reingreso por Fracaso. Baciloscopias: Tiene dos columnas, una para diagnstico y otra para control. Dxca.: Dividida en dos columnas para la fecha y el resultado. Anotar la baciloscopia con la cual se realiz el diagnstico. Control (meses): Con casillas para marcar el resultado en cruces segn el mes de tratamiento en que se haga el control. Al 5 mes se solicita BK slo si el resultado de la BK del 4 mes es positivo. Condicin al Egreso: Marcar con una X segn la categora respectiva (Curado, Term. Tto., Fracaso, Abandono, Remitido, Muerte). Observaciones: Se anota la explicacin que se considere necesaria.
R EGI STRO DE PACI ENTE SCO NT UBERC ULOSI S
SI T S E MA GE NE RA L DE S E GURI DA D S OCI L A N E SL A UD CONT ROL DE T UB E RCU L OS S I
R g m i en
DE P A T R A ME NT OO I DS T I R T O_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ MUNI CI P O I ______________ N I ST T I UCI ON _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Af a i l c i n
HO A J No . _______
No . Or dn e
i nge r so
e d l Pa i c et ne
EPS
A RS
Fe c a h
No mb e r Co mp l et o
Ti o p T BC D i e r cci n y Te l f ono
Pa i cn et e
D xc. a F ec ha
Ba c i l os c oi ps a
Co n d i ci n a l Eg r es o
Se x o Ed a d P lu m. E x t r a Ne uv o Rc e a Ri eg n . R e mi R e i n. g
pl u m. a d Ab n a. i t do Fr ac. a
R esl u t
Co t no rl m ( es e) s Cr uaTr e m. F r c a a Ab n a R e mi Mu r e 2 4 5 6 8 1 0 o d T t . o so doo n i t o d e t
LIBRO DEL LABORATORIO DE TUBERCULOSIS Tienen obligacin de diligenciar este formulario todos los laboratorios donde se procesen muestras para estudio de Micobacterias. Debe ser elaborado en original y copia, enviando el original al responsable de consolidar los datos de Informe Trimestral de Casos y Actividades de Tuberculosis. Instrucciones para diligenciamiento: Encabezamiento HOJA No.: Numerar las hojas utilizadas da a da en forma ascendente, hasta finalizar el mes. La numeracin se debe iniciar con el nmero uno 1 al comienzo de cada mes. DEPTO. O DISTRITO: Anotar el nombre del departamento o distrito al que pertenezca el laboratorio. MUNICIPIO: Nombre del Municipio donde queda el laboratorio. INSTITUCIN: Se refiere a la IPS a la cual pertenezca el laboratorio. MES Y AO: Registrar el nombre de mes y ao al cual corresponde la informacin. Cuerpo del Formulario
No.: Numeracin consecutiva en forma ascendente segn el nmero de recepcin de la muestra. FECHA: Anotar el nmero del da en el cual se recibe la muestra. NOMBRES COMPLETO: Anotar los nombres y apellidos completos del enfermo a quien se tom las muestras. SEXO: Indicar F para mujeres y M para hombres. EDAD: Anotar la edad del paciente en aos cumplidos. Si es menor de 1 ao, anotar en forma de fraccin el nmero de meses, con denominador 12 (Ej: 7 meses = 7/12). HISTORIA CLNICA: Anotar el nmero de la historia clnica del paciente. DIRECCIN Y TELFONO: Escribir la direccin completa con el mximo de datos que permitan localizar al enfermo. IPS QUE ENVA: Se refiere a la IPS que solicit la prueba. BACILOSCOPIA: Tiene dos columnas, una para diagnstico y otra para control. DIAGNOSTICO: Dividida en tres columnas 1,2 y 3, destinadas a la primera, segunda y tercera muestra del paciente a quien se le practique la baciloscopia seriada. Si el resultado es positivo se anota con rojo el nmero de cruces resultantes y si es negativo se anotar el signo (-). CONTROL: Si el resultado es positivo anotar con rojo el nmero de cruces y si el resultado es negativo anotar el signo (-). OBSERVACIONES: Se anota la explicacin que se considere necesaria. FIRMA: Anotar el nombre claro de la persona responsable de las muestras. Al final del mes se pasa una raya para totalizar el nmero de baciloscopias realizadas en el mes. El nmero de personas examinadas con baciloscopia se calcula al sumar la columna "1" de BACILOSCOPIA DIAGNOSTICO. El nmero de enfermos con baciloscopia positiva resulta de sumar las personas que resulten con una (1) o ms baciloscopias positivas.
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LIBRO DEL LABORATORIO DE TUBERCULOSIS

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CONTROL DE TUBERCULOSIS HOJA No. ________ DEPARTAMENTO O DISTRITO __________________ MUNICIPIO ___________________ INSTITUCION ____________________ MES ___________ AO ________
No. FECHA
NOMBRE
BACILOSCOPIA SEXO EDAD HISTORIA DIRECCION Y I.P.S. DIAGNOSTICO OBSERVACIONES CLINICA TELEFONO QUE ENVIA 1 2 3 CONTROL
FIRMA
I FORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES

Este registro sirve para obtener indicadores epidemiolgicos y operativos del Programa. Debe ser diligenciado, en original y copia, trimestralmente por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del Sistema de Salud y enviado a la Direccin Local de Salud. Si el formulario se diligencia en el Primero, Segundo o Tercer Nivel, cada uno archiva la copia y enva el original a la Seccin donde se coordinen las actividades de Tuberculosis de la Direccin Local de Salud, con el anlisis, comentarios y sugerencias respectivas, dentro de los diez (10) primeros das del mes siguiente al trimestre a informar. La Direccin Local de Salud debe consolidar la informacin que le generen las IPS de su jurisdiccin y enviar al nivel departamental el respectivo informe. La Seccin de Informacin o Epidemiologa de la Direccin Seccional de Salud, en conjunto con el responsable a nivel departamental o distrital del control de la Tuberculosis, consolida y analiza los informes trimestrales que le lleguen de los niveles a su cargo; Archivar la copia y enviar el original al Programa de Patologas Infecciosas, Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, donde se elaborar el consolidado nacional. El envo al Ministerio se har dentro de los primeros veinte (20) das del mes siguiente al trimestre a informar. Instructivos para el diligenciamiento Encabezamiento DEPTO. O DISTRITO: Escribir el nombre del departamento o distrito, en el cual est ubicado el organismo. MUNICIPIO: Anotar el nombre del municipio en el cual est ubicado el organismo. IPS: Escribir el nombre de la Institucin Prestadora de Salud. TRIMESTRE INFORMADO: Marcar con X segn sea el trimestre del ao que se va a informar.
AO: Escribir el ao al cual corresponde la informacin. Cuerpo del Formulario A. ENFERMOS NUEVOS DIAGNOSTICADOS EN EL TRIMESTRE: Son 7 columnas en las cuales se escribe el nmero de pacientes, segn el grupo etreo, sexo y tipo de Tuberculosis, y otra columna adicional para totalizar la informacin. Los datos son tomados de las Tarjetas Individuales de los pacientes diagnosticados en el trimestre complementado por el Libro del Laboratorio de Tuberculosis. Nmero de enfermos diagnosticados comprende: PULMONARES: BACILOSCOPIA POSITIVA (BK POSITIVO): Anotar, segn se trate de Caso Nuevo o Recada, por grupo de edad y sexo, el nmero de personas a quienes se les diagnostic Tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva de esputo o jugo gstrico. NUEVOS: Pacientes que nunca han recibido tratamiento contra la Tuberculosis o que ha tomado medicamentos antituberculosos por menos de cuatro semanas. RECADAS: Pacientes tratados anteriormente contra la Tuberculosis y declarado curado tras haber terminado su tratamiento, pero que vuelve a presentarse con esputo positivo. BACILOSCOPIA NEGATIVA (BK NEGATIVO): Anotar, segn grupo de edad y sexo, el nmero de personas a quienes se les realiz el diagnstico de Tuberculosis pulmonar a pesar de tener baciloscopia negativa de esputo o jugo gstrico negativo. En esta categora se debe incluir los casos de Cultivo Positivo con Baciloscopia Negativa y Cultivo Negativo con Baciloscopia Negativa. Los diagnsticos de Tuberculosis con bacteriologa negativa (BK y/o Cultivo), deben estar muy bien justificados por el criterio mdico apoyado por otros criterios diagnsticos. SIN BACILOSCOPIA: Anotar, segn grupo de edad y sexo, el nmero de personas diagnosticadas como tuberculosos pulmonares, sin habrseles realizado estudio bacteriolgico de esputo o jugo gstrico. Esta casilla debe contener cada vez menos pacientes, pues al diagnstico de la Tuberculosis es eminentemente bacteriolgico. EXTRAPULMONARES: Anotar, segn grupo de edad y sexo, el nmero de personas a quienes se les diagnstico Tuberculosis, de localizacin diferente a la pulmonar, por bacteriologa, histopatologa, radiologa, clnica u otro mtodo. Todo paciente con diagnstico de Tuberculosis tanto pulmonar como extrapulmonar debe clasificarse como un caso de Tuberculosis pulmonar. TOTAL: Se totaliza en forma vertical y horizontal. B. ACTIVIDADES DURANTE EL TRIMESTRE: Los datos necesarios para todas las columnas de este literal deben ser suministrados por la oficina de informacin o estadstica, el Laboratorio (del Libro de Tuberculosis), y se toman de las Tarjetas Individuales. Este literal est dividido en cuatro partes: TOTAL CONSULTA MEDICA MAYOR DE 15 AOS (Todas las causas): Informacin suministrada por la oficina de informacin o estadstica de la respectiva IPS y se refiere al nmero de consultantes mayores de 15 aos de primera vez en el ao, durante el trimestre anterior, por todas las causas. Este dato permite conocer el nmero de sintomticos respiratorios a examinar durante el trimestre, pues se estima que el 10% de los consultantes mayores de 15 aos de primera vez en el ao, tienen tos de ms de 15 das de evolucin. BACILOSCOPIAS: Corresponde a baciloscopias de primera vez (Diagnstico) realizadas durante el trimestre. Comprende 3 columnas: SINTOMTICOS RESPIRATORIOS EXAMINADOS: Anotar el nmero de personas con sntomas respiratorios que fueron examinados para diagnstico durante el trimestre en cuestin, en la respectiva IPS.
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BACILOSCOPIAS REALIZADAS: Corresponde a la suma total de baciloscopias realizadas a los sintomticos respiratorios referidos en la columna anterior. PERSONAS CON BACILOSCOPIA POSITIVA: Anotar el nmero de personas que resultaron positivas a alguna de sus baciloscopias por primera vez. Corresponde a una parte del total de sintomticos respiratorios examinados. CULTIVOS: Tiene dos columnas: PERSONAS EXAMINADAS CON CULTIVO: Anotar el nmero de personas a las cuales se les realiz este examen. Corresponde a los sintomticos respiratorios a quienes se les realiz cultivo con fines diagnsticos por persistir la sospecha de la enfermedad pero que sus tres baciloscopias iniciales fueron negativas. PERSONAS POSITIVAS AL CULTIVO: Se anota el nmero de personas que resultaron positivas con alguno de su cultivos positivos. CONTACTOS: Los datos se toman de la cara posterior de la tarjeta individual. Consta de las siguientes columnas: INSCRITOS: Se anota el total de contactos que aparecen en las tarjetas de tratamiento, inscritos durante el trimestre. SINTOMATICOS RESPIRATORIOS (SINT. RESP.): Contactos inscritos que presentan tos y expectoracin de mas de 15 das. INVESTIGADOS (INVESTIG.): Se considera Investigado todo aquel a quien el personal mdico, de enfermera, de laboratorio, de trabajo social, entre otros, haya investigado la posibilidad de estar con Tuberculosis. ENFERMOS: Se anota el total de contactos que tuvieron diagnstico confirmado de Tuberculosis. NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE: Debe colocarse el nombre del Director del organismo con su respectiva firma. FECHA DE ENVO: Anotar el da, mes y ao correspondiente a la remisin de este Informe Trimestral.
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INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CONTROL DE TUBERCULOSIS
DEPTO. DISTRITO _________________________ TRIMESTRE INFORMADO: 1
MUNICIPIO _________________________ 2 3 4
I.P.S. _________________________ AO: __________
A. ENFERMOS NUEVOS DIAGNOSTICADOS EN EL TRIMESTRE:

GRUPOS DE EDAD Y SEXO BK NUEVOS M 0 - 14 F M 15 - 24 F M 25 - 34 F M 35 - 44 F M 45 - 54 F M 55 - 64 F 65 Y MAS M F TOTAL M F
PULMO POSITIVO RECAIDAS NARES BK NEGATIVO SIN BACILOSCOPIA EXTRAPULMONARES
TOTAL
B. ACTIVIDADES DURANTE EL TRIMESTRE: ACTIVIDADES DE PRIMERA VEZ EN EL TRIMESTRE BACILOSCOPIAS DE DIAGNOSTICO CULTIVOS
INSCRITOS
TOTAL CONSULTA MEDICA MAYOR DE 15 AOS

(Todas las causas)
CONTACTOS
ENFERMOS INVESTIG.
SINTOMATICOS RESPIRATORIOS EXAMINADOS
BACILOSCOPIAS
PERSONAS CON BACILOSCOPIA
PERSONAS EXAMINADAS CON CULTIVO
PERSONAS POSITIVAS AL CULTIVO
REALIZADAS
POSITIVA
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
FECHA DE ENVIO
A LISIS DE COHORTE
Este registro sirve para obtener indicadores epidemiolgicos y operativos del Programa. Debe ser diligenciado, en original y copia, de manera trimestral por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del Sistema de Salud y enviado a la Direccin Local de Salud. Si el formulario se diligencia en el Primero, Segundo o Tercer Nivel, cada uno archiva la copia y enva el original a la Seccin donde se coordinen las actividades de Tuberculosis de la Direccin Local de Salud, con el anlisis, comentarios y sugerencias respectivas, dentro de los diez (10) primeros das del mes siguiente al trimestre a informar. La Direccin Local de Salud debe consolidar la informacin que le generen las IPS de su jurisdiccin y enviar al nivel departamental el respectivo informe. La Seccin de Informacin o Epidemiologa de la Direccin Seccional de Salud, en conjunto con el responsable a nivel departamental o distrital del control de la Tuberculosis, consolida y analiza los informes trimestrales que le lleguen de los niveles a su cargo; Archivar la copia y enviar el original al Programa de Patologas Infecciosas, Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, donde se elaborar el consolidado nacional. El envo al Ministerio se har dentro de los primeros veinte (20) das del mes siguiente al trimestre a informar. Hay que tener en cuenta que este formulario se diligencia con los datos obtenidos de las Tarjetas Individuales de los pacientes que ingresaron a la cohorte trimestral de 9 meses atrs, con relacin al momento de elaboracin del informe. Instructivo para el diligenciamiento: Encabezamiento DEPARTAMENTO O DISTRITO: Escribir el nombre del departamento o distrito, en el cual est ubicado el organismo. MUNICIPIO: Anotar el nombre del municipio en el cual est ubicado el organismo.
SINT. RESP.
INSTITUCIN PRESTADORA DE SALUD: Escribir el nombre de la Institucin Prestadora de Salud. TRIMESTRE INFORMADO: Marcar con X segn sea el trimestre del ao que se va a informar. Tener en cuenta que NO es el trimestre inmediatamente anterior, sino el correspondiente a la cohorte de hace 9 meses. AO: Escribir el ao al cual corresponde la informacin. Cuerpo del Formulario A. NEGATIVIZACION DE BACILOSCOPIAS AL SEGUNDO MES EN LA COHORTE A EVALUAR CASOS NUEVOS BK(+) QUE FUERON BK(-) AL FINAL DEL SEGUNDO MES DE TRATAMIENTO: Anotar el nmero de pacientes nuevos pulmonares que siendo inicialmente positivos a la baciloscopia, al cabo de dos meses de tratamiento (Fin de la primera fase), su baciloscopia se negativiz. El dato corresponde a los pacientes que pertenecen a la cohorte que se est analizando. CASOS NUEVOS BK(+) QUE INICIARON TRATAMIENTO: Anotar el nmero total de pacientes nuevos pulmonares positivos a la baciloscopia que iniciaron Tratamiento Acortado Supervisado. B. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO EN LA COHORTE DE CASOS PULMONARES NUEVOS CON BK POSITIVO: Corresponde al anlisis de la cohorte de pacientes nuevos con Tuberculosis pulmonar bacilfera. CURADOS: Nmero de pacientes inicialmente con baciloscopia positiva que completaron el tratamiento y tuvieron baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento. TRATAMIENTO TERMINADO: Nmero de pacientes con baciloscopia positiva que concluyeron el tratamiento, con baciloscopia negativa al final de la primera fase, pero sin ningn examen de esputo negativo, o uno solamente en la fase de continuacin y ninguno al final del tratamiento. FRACASOS: Nmero de pacientes con baciloscopia de esputo inicial positiva que siguieron siendo, o volvieron a ser, positivas cinco meses o mas despus de haber comenzado el tratamiento. ABANDONOS: Nmero de pacientes que en cualquier momento despus de haberse registrado, dejaron de recibir el tratamiento durante un mes o ms. FALLECIDOS: Nmero de pacientes que fallecieron durante el tratamiento, independiente de la causa. TRANSFERIDOS: Nmero de pacientes que fueron traslados a otra IPS y de los que se ignoran los resultados del tratamiento. TOTAL CASOS REGISTRADOS: Nmero total de casos nuevos con baciloscopia positiva registrados para tratamiento. Corresponde a la suma de las casillas anteriores y es el 100% de referencia para el clculo de los porcentajes respectivos. NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE: Debe colocarse el nombre del Director del organismo con su respectiva firma. FECHA DE ENVO: Anotar el da, mes y ao correspondiente a la remisin del anlisis de la cohorte.
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ANALISIS DE COHORTE
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CONTROL DE TUBERCULOSIS
DEPARTAMENTO DISTRITO ___________________________________ MUNICIPIO ___________________________ INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD ___________________________ TRIMESTRE INFORMADO: 1 2 3 4 AO: __________
A. NEGATIVIZACION DE BACILOSCOPIAS AL SEGUNDO MES EN LA COHORTE A EVALUAR CASOS NUEVOS BK(+) QUE FUERON BK(-) AL FINAL DEL SEGUNDO MES DE TRATAMIENTO CASOS NUEVOS BK(+) QUE INICIARON TRATAMIENTO
B. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO EN LA COHORTE DE CASOS PULMONARES NUEVOS CON BK POSITIVO
Porcentaje 1. CURADOS 2. TRATAMIENTO TERMINADO 3. FRACASOS 4. ABANDONOS 5. FALLECIDOS 6. TRANSFERIDOS TOTAL CASOS REGISTRADOS (Mnimo 85%)
100,0%
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
FECHA DE ENVIO
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6.1. Diagnstico de la enfermedad tuberculosa

6.1.1 Tuberculosis pulmonar

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6.1.2 Tuberculosis extrapulmonar

6.1.3 Tuberculosis pleural

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6.1.4 Tuberculosis ganglionar

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6.1.5 Tuberculosis genitourinaria

6.1.6 Tuberculosis osteoarticular

6.1.7 Tuberculosis del sistema nervioso central

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6.1.8 Tuberculosis abdominal

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6.1.9 Pericarditis tuberculosa

6.1.10 Tuberculosis hematgena

6.2. Diagnostico de la infeccin tuberculosa 6.2.1. TUBERCULINA

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Infectados de VIH Contactos recientes de Tuberculosos infectantes. Personas con radiografa

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del trax sospechosa de TB Antigua. Inmunosuprimidos e ingesta crnica de esteroides. .

6.3. Tratamiento de la tuberculosis

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6.3.1. Frmacos antituberculosos

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6.3.2. Esquemas de tratamiento recomendados

Martes y Viernes caps.

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