FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRA-KUALIFIKASI

Program Kegiatan Kode Rekening Bidang / Sub Bidang Kualifikasi Lokasi / Wilayah Tahun Anggaran

: : : : : : :

Pembangunan dan Pemeliharaan Taman Kota Pembangunan Lampu Taman Tebet Sisi Utara, Jakarta Selatan 5.2.3.24.02 Elektrikal / Instalasi Listrik Lainnya (24011) Jaringan Distribusi Tenaga Listrik Tegangan Rendah (24007) Kecil Jakarta Selatan 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telp : : : : : Andri Sardiyanto Direktur Utama PT. Sardi Karya Tedja JL. Dewi Sartika No. 5 Cawang, Jakarta Timur (021) 80768213

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat : Akte Pendirian No. 23 tanggal 23 Februari 2009 / AHU-0014214.AH.01.09. Tahun 2009 Tanggal 6 April 2009 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :