Carlos Reyes Ramos

Interno de Medicina

INTRODUCCIN
Gestacin simultanea de 2 fetos en la cavidad uterina
Es considerados de alto riesgo por el aumento de la morbi-

mortalidad perinatal que determinan. Incidencia 1: 80 NV (Ley De Hellin) Prevalencia: 1. Gemelos monocigticos 3,5-4 por 1000 NV 2. Gemelos dicigticos (raza negra raza blanca razas orientales)
La corionicidad es el principal factor que determina el pronostico de la gestacin.

Modalidades de gestacin

Gemelos bicigticos (70% de las gestaciones) Todos son bicoriales (BiBi) Ovulacin y fertilizacin 2 ovocitos 2 fetos genticamente

Gemelos monocigticos (30% de las gestaciones) Bicorial Biamniticos (33%, < 4 d) Monocorial Biamniticos (65%, 4-8 d) Monocorial Monoamniticos (2%, >8d) Siameses (1/50.000)

Gemelos Bicigticos
2 vulos + 2 espermatozoides 2 embriones, 2 placentas y 2 amnios

separados.
Gentica Factores predisponentes: Raza (1/20 en Nigeria vs 1/155 en

Japn) Edad materna: aumenta hasta 35-39 Paridad: multigestantes Factores familiares Nutricin materna

Gemelos monocigticos
Fecundacin de un vulo
Divisin en 2 en fase precoz del desarrollo Genticamente idnticos y del mismo sexo Morbi-mortalidad mayor que en bicigticos

Gemelos monogicticos
Bicorial Biamniticos
Antes de llegar a estadio de 8 clulas Antes de 72 horas de fecundacin = al BI-BI

Gemelos monogicticos
Monocorinicos Biamniticos
Divisin 4 -8d Ms frecuente de los monocorial Muy comn existencia de conexiones vasculares, originando STFF

Gemelos monogicticos
Monocorial Monoamniticos
>8d 1-3% de gemelos monocigticos Mortalidad hasta del 50% por complicaciones del

cordn umbilical y anomalas congnitas

Gemelos monogicticos
Siameses

Entre 14 a 15 das post fecundacin Eje embrionario formado Separacin incompleta de los embriones <1% Clasificacin:

Toracpagos (75%) Onfalpagos. Pigpagos (20%) Isquipagos (5%) Cranipagos (1%)

Prevalencia de Gestaciones Mltiples

1/90 gestaciones
DZ Prevalencia variable

Edad materna, paridad, etnia, TRA

MZ prevalencia constante

TRA x 2 a 3

Incremento Exponencial en nuestro medio 30-40/1000nv La demora en la maternidad, condicionada por la edad materna avanzada.

fertilidad, ttos de TRA

Diagnstico
Clnico + ECO
Anamnesis Sntomas de gestosis exagerada

Antecedentes familiares
Examen fsico Mayor ganancia ponderal Palpacin de mltiples partes fetales Altura uterina mayor a EG estimada PHA Auscultacin de 2 focos de LCF

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DIAGNSTICO ECOGRFICO Y DETERMINACIN DE LA CORIONICIDAD

1. 14 semanas :
Es obligatorio establecer la corionicidad.
Signo de lambda. Signo T en la unin del amnios.

2.> 14 semanas :
1. El diagnostico de la corionicidad puede ser incierto.

En caso de duda y si los sexos son idnticos, el seguimiento se debera hacer como si se tratara de una gestacin monocorial.

Eco 1T 1. Corionicidad 2. Edad Gestacional 3. Cribado de anepleudia

Eco 1T: Corionicidad

6-9 sem:

1. 2. 3. 4. 5.

Importancia: Pronstico y seguimiento Riesgo de defectos estructurales Riesgo de anepleuda Influye sobre el procedimiento invasivo Criterio de interrupcin

Fcil dg BC: separacin gruesa que englobara a amnios y corion entre 2 sacos gestacional (LAMBDA) MC: nica placa placentaria y la separacin de los 2 embriones confinado a 2 sacos amnitico.
11 -14 sem:

EG ms difcil Dg. (S:100 <15s, 3% 16s y 13% 20s) BC: signo Lambda (tb llamado signo delta) existe hasta 15s, es extensin del corion sobre mem. amnitica. MC: la insercin de la mem amnitica sobre la placenta en forma de T

Eco 1T: Edad Gestacional (LCN)

Diferencia de LCN es normal de 3mm o 3-4% a las 11 a 13 sem

Similar BC/MC

EG LCN del mayor feto Discordancia > 10% aumenta riesgo aneupleuia y muerte fetal

Discordancia > p95 (14% o 10 mm) es mal pronstico

Riesgo de anepleudia BZ: riego para c/feto x2 MZ: riego igual a gestacin nica

Eco 1T: Cribado anepleudia

Identifica feto riesgo
Riesgo fetal BC los que se asume que son BZ calculamos riego

para cada feto.

Riesgo para los MC se calcula la media de las TN.

La deteccin de anepleudia es de 75 a 80% similar a fetos nicos Test Combinado: 1. Edad materna 2. Bioq (PAPP-A y f-hCG 3. TN

75% 89%

Seguimiento Gestacional BC
Mensual hasta 28 sem
C/2 a 3 sem 28 -36 sem Semanal > 36 sem

ECO 10-14 sem 20-22 sem 28 sem BX 38-39 sem CX a partir de 16 sem x riesgo de PP

Seguimiento Gestacional MC
Control c/15d x deteccin

precoz de STFF >35 sem semanal CX mensual

ECO 10-14 sem 20-22 sem + Ecocardiograma x riesgo de malformacin cardiaca 26 sem BX + Doppler 32 sem BX + Doppler 36 sem

Complicaciones BC: Fetales

PREMATURIDAD
x 7-10 Parto < 37 sem: 50% Parto < 34 sem: 18% Parto < 32 sem: 10% Prematuridad extrema < 28 sem: 3% Mortalidad 1,5% y en gemelar triple 7-8%

Cx mensual Sem 20-24 p10: 30mm Un estudio dice que 24 sem: cx 25mm aumenta riesgo PP x7 comparado con Cx >25mm Progesterona no riego de PP en gemelares

RCIU
20% de gestaciones Se recomienda tablas especficas > 26 sem

Mismos parmetros Doppler

IP art uterina diferente valor (en estudio)

Complicaciones BC: Maternas

PREECLAMPSIA
x 2,6

ANEMIA GESTACIONAL POSTPARTO DIABETES GESTACIONAL

Edad > 35 a X6 necesitan hospitalizacin Tener en cuenta de riesgo de enf tromboemblica (uso de Heparina) Edema, Oliguria Riesgo de sobrecarga hdrica Riesgo de EPA

Complicaciones MC
Transfusin desequilibrada crnica
TFF TAPS

Discordancia de territorio placentario

RCIU selactivo

Transfusin unidireccional aguda

Muerte fetal nica Cada de presin en un feto

Malformacin discordante

Bibliografa
Clinic Barcelona
Manual de Obstetricia y

Ginecologa. PUC. 3ra d. 2013 Manual CTO de Ciruga y Medicina. Cap ginecologa y obstetricia. 2011