Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RS Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Pro : Justicia
Rahasia
No

: HK.04.11.13.2502

Lampiran

: -

Perihal

: Pemeriksaan jenazah
a.n. Mrs. X

Pada hari Rabu tanggal dua Februari tahun dua ribu sebelas pukul satu lewat tiga
puluh menit dini hari, Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Ilmu Forensik
Rumah Sakit Umum Dokter Mohammad Hoesin, melalui permintaan visum et repertum
Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Daerah Sumatra Selatan Kota Besar
Palembang dengan Nomor Polisi R/ /VER/

/2011/

tanggal

Januari tahun dua ribu

sebelas, telah dilakukan pemeriksaan luar oleh: ...........................................................................

dr. Binsar Silalahi, Sp.F, DFM, SH : dokter forensik pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Dokter Mohammad Hoesin Palembang ........................
dibantu oleh:..................................................................................................................................
1.

Siti Dina Firda, S.Ked

17. Dewi Zul, S.Ked

2.

Dian Ariani, S.Ked

18. Mike Fitria sari, S.Ked

3.

Elvi Indahwati, S.Ked

19. Zubaidah, S.Ked

4.

Yuliana Lathifah, S.Ked

20. Indra Sasmita, S.Ked

5.

Hendra Kurniawan, S.Ked

21. Dady Cahyadinata, S.Ked

6.

Teddy Wijaya, S. Ked

22. Shashiraaj Rajamohan, S.Ked

7. Nova Lina Kaban, S.Ked

23. Mutiara. S.Ked

8. Veronica Yoseva, S.Ked

24. Sisi Artaya Suinda ,S.Ked

9. Novita Purnamasari, S.Ked

25. Arini Puspita Tulus ,S.Ked

10. Martha Mega Silvia, S.Ked

26. Fary Tri Sabdillah, S.Ked

11. Kenny Merryn, S.Ked

27. Ahmad Naquiyuddin, S.Ked

12. Arsia Dilla Pramita, S.Ked

28. Yufarani R, S.Ked

13. Rinda Purma Sari, S.Ked

29. Rahmat A, S.ked

14. Diki Akbar, S.Ked

30. M. Destrian, S.ked

15. Ayu Amalia, S.Ked

31. Gerry juliansyah, S.ked

16. Fitri Pandiangan, S.Ked

Telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak
bersegel, dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut : ..................................
Nama

: Mrs.X ...........................................................................................

Umur

: tahun........................... .................................................................

Jenis kelamin

: Perempuan........... ................................................................

Kewarganegaraan

: .....................................................................................................

Agama

: .....................................................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................................................

Alamat

:......................................................................................................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: ..................................................................................

Jenazah terlebih dahulu telah dimasukka dalam laci pendingin sejak tanggal empat belas
Januari dua ribu sebelas................................................................................................................
A. Pemeriksaan luar ............................................................................................................
1. Label dan segel mayat tidak ada. ................................................................................
2. Alas mayat : perlak berwarna putih dengan motif bunga-bunga berwarna merah
jambu dan biru dan Koran Kontan tanggal sepuluh November tahun dua ribu
sepuluh. .......................................................................................................
3. Penutup mayat Koran Berita Pagi tanggal delapan Januari dua ribu sebelas. ............
4. Pakaian : baju daster batik berwarna coklat hijau......................................
5. Perhiasan : cincin karet gradasi merah, kuning, hijau pada jari manis tangan
kanan, pergelangan tangan kiri taerdapat gelang karet dua buah berwarna merah,
dua buah berwarna kuning, dan dua buah berwarna hijau, pada leher terdapat
kalung terbuat dari benang berwarna merah dengan satu buah manic-manik
berwarna bening, pada telinga kanan terdapat antingan berwarna keperakan,
panjang empat centimeter, dengan motif bunga, pada telinga kiri terdapat anting
berupa gantungan kunci stenlis.
6. Benda disekitar mayat : payung kecil berwarna hijau dengan motof daun-daun
pada empat per lima bagian atas dan berwarna orange pada satu per lima bagian
bawah dan gagang payung berwarna kuning keemasan.

7. Kulit : warna sawo matang........................................................................................

Panjang tubuh seratus lima delapan senti meter. .......................................................
8. Rambut : .....................................................................................................................
a. Kepala : warna kusam dengan beberapa helai rambut berwarna putih, ikal,
panjang rata-rata Sembilan sentimeter, mudah dicabut.
b. Alis : warna hitam, tipis, tidak menyatu, panjang rata-rata satu sentimeter,
tidak mudah dicabut ..............................................................................................
c. Bulu mata : warna hitam, tidak lentik, panjang rata-rata delapan milimeter,
tidak mudah dicabut ..............................................................................................
d. Janggut : tidak ada ................................................................................................
e. Kumis : tidak ada ..................................................................................................
f. Ketiak : dicukur.....................................................................................................
g. Kemaluan : warna hitam, keriting, kasar, lima sentimeter, tidak mudah
dicabut..... ..............................................................................................................
9. Lubang-lubang : ..........................................................................................................
a. Mata : kedua kelopak mata tertutup, kedua teleng mata berbentuk bulat dengan
garis tengah lebih kurang tiga milimeter, kedua selaput bola mata bening
jernih, warna tirai mata cokelat, tidak terdapat pelebaran pembuluh darah,
selaput kelopak mata pucat. ..................................................................................
b. Hidung : tidak keluar apa-apa ...............................................................................
c. Telinga : tidak keluar apa-apa ...............................................................................
d. Mulut : susah dibuka, lidah tidak tergigit, gigi depan pertama atas sebelah
kanan warna kuning kehitaman, gigi seri sebelah kiri tanggal .............................
e. Kemaluan : berjenis kelamin perempuan, tidak keluar cairan ..............................
f. Dubur : tidak keluar apa-apa .................................................................................
10. Tanda-tanda kematian:...............................................................................................
a. Lebam mayat : tidak ditemukan adanya perubahan warna kulit kemerahan
sampai keunguan pada tubuh korban. .................................................... ..............
b. Kaku mayat : seluruh tubuh kaku karena dimasukkan dalam lemari pendingin ..
c. Pembusukan : tidak terlihat warna kehijauan pada perut kanan bawah................
11. Luka-luka: ...................................................................................................................

a. Pinggang : terdapat kulit mengelupas pada pinggang sebelah kanan dengan

panjang lebih kurang sepuluh sentimeter lebar delapan sentimeter dengan jarak
tujuh sentimeter dari garis tengah ........................................................................
12. Patah tulang: tidak ada ................................................................................................

B.

PEMERIKSAAN DALAM
1. Kepala......
a. Kulit kepala lapisan dalam berwarna keputih-putihan, utuh,tidak ada resapan
darah................................
b. Tulang kepala berwarna putih, utuh tidak ada retak
c. Selaput keras otak, warna putih keabuan, utuh, tidak ada robek, tidak terlihat
adanya resapan darah........................
d. Otak berwarna putih, tidak membubur, tampak pelebaran pembuluh darah,
pada pengirisan tidak ditemukan bintik-bintik perdarahan..........................
e. Tulang dasar tengkorak berwarna keputihan, utuh tidak ada yang retak.
2.

Leher
Jaringan otot/ jaringan ikat : berwarna putih kemerahan, tidak ada resapan
darah maupun robek........
Tulang-tulang rawan krikoid dan tiroid putih tidak ada retak..
Ruas tulang belakang leher utuh, tidak ada yang retak
Saluran pernafasan : selaput dalam dinding pernafasan mulai dari faring,
trakea, sampai ke bronkus berwarna putih kemerahan, licin, tidak terdapat
benda asing didalamnya
Saluran pencernaan : selaput dalam esophagus berwarna putih kemeran, licin,
tidak terdapat benda asing didalamnya......

3.

Dada
a.

Dinding dada

 Otot-otot warna merah keputihan, utuh, tidak ada resapan darah, maupun
robekan........................
Tulang-tulang dada : iga, selangka, dan belikat utuh, tidak terdapat patah
tulang ataupun retak....................
b.

Rongga dada.
Rongga dada kanan ada perlengketan dinding dada, paru cukup
mengembang pada pengirisan........................................
Rongga dada kiri tidak ada perlengketan pada paru kiri dan jantung,
paru cukup mengembang pada pengirisan
Saluran pernafasan pada lapisan dalam (trakea, bronkus) berwarna
putih, utuh, tidak retak, tidak terdapat benda asing...
Saluran pencernaan (esophagus) lapisan dalam berwarna merah
kecoklatan, licin, tidak terdapat resapan darah, tidak terdapat benda
asing.

C.

Jantung

Selaput jantung berwarna putih kemerahan, utuh, tidak ada

robekan, tidak terdapat resapan darah..

Jantung berwarna kemerahan, ukuran sama dengan ukuran

genggaman

tangan

kiri

mayat,

terlihat

bintik-bintik

perdarahan
11. Perut.
a. Dinding perut : lapisan dalam kuning, utuh, mengeras, tidak terdapat
resapan
darah......
b. Tirai usus : warna kekuningan, tidak terdapat resapan darah.
c. Usus besar dan usus halus : warna putih kemerahan , tidak terdapat
resapan darah......
d. Limpa : berwarna merah keunguan.........

e. Lambung : lambung utuh, tidak ada resapan darah, lapisan dalam

dinding lambung berwarna putih kemerahan , lambung tidak ada isi....
f. Hati : tidak melebihi lengkung iga kanan, berwarna merah coklat, tepi
tajam, permukaan licin.......................................
g. Ginjal : kedua ginjal berwarna kemerah-merahan, utuh, tidak terdapat
resapan darah atau bintik-bintik perdarahan.......................................
h. Panggul : pada lapisan luar kantong kemih berwarna putih
kekuningan, utuh, tidak terdapat resapan darah, kantung kemih
kosong....................................................................................................
RINGKASAN.

a. tidak terdapat luka-luka pada tubuh.................................................................................

b. Jantung terdapat bintik-bintik perdarahan.......................................................................

Kesimpulan :
Mayat dalam keadaan gizi jelek, tidak terdapat luka-luka pada tubuh korban. Sebab
kematian sulit ditentukan, mayat telah mengalami pembusukan lanjut.......................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan
Lembar Negara tahun seribu Sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh
untuk digunakan bila perlu.....

Dokter yang memeriksa

Dr. Binsar Silalahi, SpF, DMF,SHH

Nip : 194602161976031002