Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RS Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Pro : Justicia
Rahasia
No

: HK. 04.11.13.2479

Lampiran

: -

Perihal

: Pemeriksaan jenazah a.n. Risdo Marbun

Pada hari Minggu tanggal lima desember tahun dua ribu sepuluh pukul lima belas

tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di departemen ilmu forensik RSMH,
melalui permintaan visum et repertum ????????????????? tanggal ????????????? oleh kami:
Dr. Binsar Silalahi, SpF, DFM, SH., dokter forensik pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSMH Palembang, dibantu oleh:
1.

Ahmad Ligar Suherman, S. Ked

7. M. David Riandy, S. Ked

2.

Patwa Amani, S. Ked

8. Yuliana Fransiska, S. Ked

3.

Meidina Rahma Amanda, S. Ked

9. M. Ashraf, S. Ked

4.

Seiska Mega, S. Ked

10. Nurulhusna Sapawi, S. Ked

5.

Siti Sarahdeaz Fazzaura P, S. Ked

11. Fedly Aristian, S. Ked

6.

Mareta Khairinnisa, S. Ked

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan dalam
permohonan Visum et repertum sebagai berikut : .......................................................................
Nama

: Risdo Marbun .

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Kewarganegaraan

: Indonesia .

Agama

: -

Pekerjaan

: -..

Alamat

: Melati Haryo RT 014 RW 009 Kec. Ketami Bengkulu Utara

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:

A. Pemeriksaan luar

1. Label dan segel mayat tidak ada.................................................................................

2. Alas mayat: tidak ada.....
3. Penutup mayat: tidak ada...........................................
4. Pakaian: tidak ada ..........
5. Kulit: warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus tujuh puluh lima
sentimeter.................................................................
6. Rambut:
a. Kepala: warna hitam, lurus, panjang rata-rata sepuluh sentimeter, tidak mudah
dicabut..................................................................................................................
b. Alis: warna hitam, panjang rata-rata satu sentimeter, tidak mudah dicabut.........
c. Bulu mata: warna hitam, panjang rata-rata nol koma lima sentimeter, tidak
mudah dicabut..........
d. Janggut: warna hitam, panjang rata-rata satu sentimeter, tidak mudah dicabut...
e. Kumis: warna hitam, tipis, panjang rata-rata nol koma lima sentimeter, tidak
mudah dicabut..
f. Ketiak: warna hitam, panjang rata-rata tiga sentimeter, tidak mudah
dicabut..................................................................................................................
g. Kemaluan: warna hitam, panjang rata-rata lima koma lima sentimeter, tidak
mudah dicabut......................................................................................................
7. Lubang-lubang:
a. Mata: kedua kelopak mata tertutup, kedua teleng mata sulit dinilai, kedua
selaput bening mata keruh, warna tirai mata cokelat, selaput bola mata jernih,
tidak terdapat pelebaran pembuluh darah mata, selaput kelopak mata merah
pucat.
b. Hidung: keluar darah................................................................
c. Telinga: tidak keluar apa-apa...............................................................................
d. Mulut: tertutup, lidah tidak tergigit, gigi geligi atas dan bawah lengkap............

e. Kemaluan: laki-laki, tidak tersunat, tidak keluar cairan, tidak bengkak..............

f. Dubur: tidak keluar apa-apa.................................................................................
8. Tanda-tanda kematian:...............................................................................................
a. Lebam mayat: ada di leher belakang, punggung atas, pinggang, dan paha
belakang, warna merah keunguan, tidak hilang pada penekanan.....
b. Kaku mayat : ada di mulut, leher, kedua lengan, dan kedua tungkai, sulit
dilawan.....
c. Pembusukan: tidak terlihat warna kehijauan pada perut..................
9. Luka-luka:-.................................................................................................................
a. Kepala: terdapat memar di pelipis kiri, tujuh sentimeter di atas telinga kiri,
ukuran sepuluh kali enam sentimeter, terdapat luka di dahi kiri, lima
sentimeter diatas alis kiri, panjang satu koma lima sentimeter, lebar nol koma
lima sentimeter, kedalaman nol koma dua sentimeter, tepi luka tidak rata,
ujung lancip......................................................................
b. Tangan kiri: terdapat luka lecet enam sentimeter dari pergelangan tangan kiri,
panjang tiga sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, empat sentimeter
dari siku kiri, panjang satu sentimeter, lebar satu sentimeter...
c. Paha kanan: terdapat luka yang sudah dijahit, tiga belas sentimeter dari lipat
paha kanan, panjang tujuh sentimeter...
d. Paha kiri: tersapat jaringan parut, dua belas sentimeter dari lipat paha kiri,
ukuran tiga kali satu sentimeter...
e. Betis kiri: pada bagian depan, tujuh sentimeter dari lutut kiri, terdapat jaringan
parut, ukuran tiga kali satu sentimeter, lima belas sentimeter dari lutut kiri,
terdapat jaringan parut, ukuran nol koma tujuh kali nol koma lima sentimeter,
dua puluh empat sentimeter dari lutut kiri, terdapat jaringan parut, ukuran satu
kali satu sentimeter...
10. Patah tulang: tidak ada...
Kesimpulan:
Sebab kematian karena kekerasan tumpul pada kepala dapat dipertimbangkan. Tidak
dilakukan bedah mayat.........

Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan Lembar Negara
tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh untuk digunakan bila
perlu.
Dokter yang memeriksa,

Dr. Binsar Silalahi, SpF, DFM, SH

NIP : 19460216 197603 1002