BAB I PENDAHULUAN 1.

1 LATAR BELAKANG Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari uterus melalui vagina ke dunia luar (Wikjiosastro, 2002). Sementara menurut Irene dan Margaret (2002) persalinan adalah proses bergeraknya janin, plasenta dan membrane keluar dari uterus yang tidak disadari yang menghasilkan affacement dan dilatasi cerviks yang menghasilkan persalinan. Persalinan patologis disebut juga dengan dystocia berasal dari bahasa Yunani. Dys atau dus artinya jelek atau buruk, tocos artinya persalinan. Persalinan patologis adalah persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi ibu dan anak. Masa nifas (puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta lahir seluruhnyadan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti saat sebelum hamil. Masanifas berlangsung kira-kira selama 6 minggu. Meskipun banyak patologi yang dapat terjadi selama masa nifas, hanya sedikityang merupakan ancaman serius bagi jiwa. Selama ini perdarahan pasca persalinanmerupakan penyebab kematian ibu, namun dengan meningkatnya persediaan darah dansistem rujukan dalam dua dekade terakhir maka infeksi menjadi lebih menonjol sebagaipenyebab kematian dan morbiditas ibu.Patologi yang sering terjadi pada masa nifas adalah: Infeksi nifas, Perdarahan dalam masa nifas, Patologi menyusui, Masalah psikologis. 1.2 SKENARIO LBM III PERSALINAN YANG LAMA Skenario :

Ny. Bahar berusia 37 tahun hamil anak ke-5 cukup bulan, diantar oleh Bidan ke UGD RS dengan rujukan : Partus tidak maju setelah dipimpin 2 jam, kala II memanjang. Dari pemeriksaan dokter didapatkan: TD: 130/70 mmHg, TFU 3 jari proc. Xypoideus ( 35 cm) , pada pemeriksaan Leopold : janin Letak

kepala, His; 2-3x/35/S, DJJ; 13-12-13, VT; Pembukaan Lengkap, ketuban(-), sisa kehijauan, Ubun-ubun kecil teraba didepan Hodge III-IV. Dokter memberikan antibiotika untuk mencegah infeksi, memasang infus cairan D5% dan selanjutnya dokter konsul ke dokter spesialis, karena dikhawatirkan terjadinya ruptur uteri sebab saat dikateter urin kemerahan. Ibu merasakan kelelahan dan tidak kuat lagi untuk mengedan, dokter SpOG melakukan pemeriksaan ulang dokter memutuskan persalinan di terminasi dengan Vacum Ekstrasi, lahir bayi ; BBL 3500 gram, PB 50 cm, A/S 7/8. Dokter melakukan manual plasenta dan eksplorasi jalan lahir. Diberikan Oksitosin perinfus, setelah dilakukan penjahitan luka episiotomi ditemukan atonia uteri dengan tinggi fundus uteri 1 jari diatas pusat, dan perdarahan 600cc. Selanjutnya dokter melakukan massage uterus dan memberikan uterotonika yang sesuai. Pasien dipulangkan pada hari ketiga pasca persalinan setelah dokter memastikan luka episiotominya baik dan pasien dapat buang air kecil dengan lancar Bagaimana analisis anda mengenai persalinan Ny.Bahar? 1.3 TERMINOLOGI 1. Partus tak maju adalah suatu persalinan dengan penyulit yang terjadi pada pembukaan lebih dari 4 cm atau pada fase aktif kala I dimana servik tidak mengalami kemajuan dalam pembukaan dan tidak adanya penurunan kepala selama 2 jam terakhir dengan his yang adekuat 2. Ruptur uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya,
yang umumnya terjadi pada persalinan, kadang-kadang juga pada kehamilan tua. Robekan pada uterus dapat ditemukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus. Pada robekan ini kadang-kadang vagina atas ikut serta pula. Ruptur uteri di bagi menjadi ruptur uteri spontan, ruptur uteri traumatik dan ruptur uteri akibat seksio sesarea

3. Ekstraksi Vacum adalah suatu persalinan buatan dengan prinsip anatara kepala janin dan alat penarik mengikuti gerakan alat vacum ekstraktor dan merupakan tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat persalinan pada keadaan tertentu.

4. Plasenta manual adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarjannya dari cavum uteri secara manual.Plasenta manual dilaksanakan stelah dilaksanakan

manajemen aktif kala III, dimana setelah 30 menit terlampaui dan telah diberikan oksitosin 10 unit untuk kedua kalinya plasenta tidak lahir, dengn catatan ada tanda tanda perdarahan. 5. Episiotomi adalah pengguntingan kulit dan otot antara vagina dan anus.
Tujuannya untuk melebarkan jalan lahir. Episiotomi dilakukan menggunakan sepasang gunting khusus episiotomi, atau dengan pisau bedah. Ada dua tipe irisan: midline atau garis tengah, yang potongannya lurus ke bawah dengan anus atau mediolateral, yaitu agak rendah ke sudut.

6. Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang
menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

7. Uterotonikaadalah obat yang dapat meningkatkan kontraksi otot polos uterus Obat yang bermanfaat itu ialah oxytocin(oksitosin) dan derivatnya, alkaloid ergot dan derivatnya, dan beberapa prostaglandin semisintetik. 8. pemeriksaan (Manuver) Leopold merupakan teknik pemeriksaan pada perut ibu
bayi untuk menentukan posisi dan letak janin dengan melakukan palpasi abdomen, namun menjadi sulit dilakukan bila bertemu dengan ibu hamil yang obesitas (gemuk) atau dengan ibu hamil yang memiliki jumlah cairan amnion berlebih.

9. Kala II memanjang adalah proses persalinan dari pembukaan serviks lengkap

samapai dengan pengeluaran bayi yang melebihi waku normalnya.

10. Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.

1.4

PERMASALAHAN 1. Apa yang menyebabkan partus tidak maju? 2. Apa penyebab ketuban berwarna hijau? 3. Kenapa di gunakan vakum ekstraksi? 4. Apa bahayanya jika memakai vakum ekstraksi? 5. Apa hubungan ruptur uteri dengan urin kemerahan?

6. Kenapa dilakukan manual plasenta dan eksplorasi? 7. Kenapa terjadi pendarahan 600cc? 8. Bagaimana atonia uteri bisa terjadi? 9. Apa indikasimanual plasenta?

BAB II LANDASAN TEORI 2.1 Persalinan Patologis Persalinan patologis disebut juga dengan dystocia berasal dari bahasa Yunani. Dys atau dus artinya jelek atau buruk, tocos artinya persalinan. Persalinan patologis adalah persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi ibu dan anak. (Departemen of Gynekologi, 1999). Sementara persalinan normal menurut WHO adalah persalinan yang dimulai secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap selama proses persalinan. Bayi dilahirkan secara spontan dalam persentase belakang kepala usia kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu, setelah persalinan ibu dan bayi dalam kondisi sehat. (Depkes, 2002). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari uterus melalui vagina ke dunia luar (Wikjiosastro, 2002). Sementara menurut Irene dan Margaret (2002) persalinan adalah proses bergeraknya janin, plasenta dan membrane keluar dariuterus yang tidak disadari yang menghasilkan affacement dan dilatasi cerviks yang menghasilkan persalinan. Faktor-Faktor yang mempengaruhi persalinan patologis 1. Power Power adalah kekuatan oleh adanya His atau Kontraksi rahim. Kontraksi rahim terjadi sejak awal persalinan yaitupada kala I. His yang tidak adekuat dapat mengakibatkan persalinan patologis pada setiap kala persalinan. Pada awal kala I his masih jarang yaitu satukali dalam 15 menit dan kekuatan 20 detik, semakin lama makin cepat, yaitu 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan 60 detik, yang memerlukan waktu sekitar 8 sampai 12 jam pada primi paradan 12 jam pada multi para. Bila kontraksi rahim tidak adekuat, dapat mengakibatkan serviks sebagai jalan lahir tidak terbuka. Oleh karena itu untuk merangsang kontraksi rahim dilakukan induksi persalinan dengan menggunakan sintosinon drip.

Apabila kemajuan persalinan juga tidak ada maka biasanya dilakukan tindakan bedah yaitu dengan seksio sesaria. Pada kala II, yaitu sejak pembukaan jalur pertama jalan lahir lengkap, bila kontraksi rahim tidak adekuat maka dilakukan induksi persalinan dengan menggunakan sintosinon drip. Apabila ibu kelelahan dan tidak mampu untuk mengedan untuk menyelamatkan ibu dan janin dilakukan tindakan pertolongan persalinan dengan menggunakan Vakum ekstraksi untuk melahirkan kepala. Kala III persalinan adalah kala pengeluaran plasenta, plasenta lahir sekitar 10 sampai 15 menit setelah anak lahir. Jika plasenta belum lahir lebih dari 30 menit, kemungkinan masalah pada kala III yaitu plasenta tertahan akibat kontraksi rahim tidak ada, selain itu plasenta lengket eratpada dinding rahim, hal ini dapat mengakibatkan pendarahan. Untuk merangsang rahim dilakukan manajemen aktif kala III yaitu: Pemberian sintosinon satu ampul, disuntik dengan intra muskuler. Melakukan message pada rahim, peregangan pusat terkendali. Apabila plasenta tidak lahir dilakukan Manual plasenta yaitu memasukkan tangan kedalam rahim untuk melahirkan plasenta. Kala IV persalinan yaitu sejak plasenta lahir sampai 2 jam pasca persalinan. Kala IV disebut juga dengan kala pengawasan. Kemungkinan terjadi pendarahan masih ada akibat kontraksi rahim yang tidak ada, robekan jalan lahir, plasnta tertinggal sebagian dan adanya gangguan pembekuan darah. Peredaran selama persalinan dianggap patologis apabila perdarahan lebih dari 500 CC. 2. Passage ( jalan lahir) Waktu persalinan anak akan melewati jalan lahir, yang terdiri dari tulang dan otot. Tulang panggul terdiri dari tiga bidang, yaitu pintu bawah panggul. Selain itu otot-otot vagina dan perineum apabila kaku dapat menghalangi lahirnya anak. Bila salah salah satu ukuran panggul tersebut tidak normal, janin tidak dapat melewati jalan lahir sehingga harus dilahirkan dengan seksio sesaria, vakum ekstraksi.

3. Passenger (anak) Berat anak yang normal adalah 2500 sampai 4000 gram. Apabila ukuran anak melebihi 4000 gram anak tidak bisa melewati jalan lahir. Untuk mencegah macet persalinan dan robekan jalan lahir yang luas dan aspeksia pada janin biasanya dilakukan persalinandengan tindakan seksio sesaria. 4. Plasenta Letak plasenta abnormal misalnya, plasenta previa mengurangi kapasitas pelvis karena letaknya yang berada di atas promontorium sakrum. 2.2 Nifas Masa nifas (puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta lahir seluruhnyadan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti saat sebelum hamil. Masanifas berlangsung kira-kira selama 6 minggu. Secara garis besar terdapat tiga proses penting di masa nifas, yaitu sebagai berikut: 1. Pengecilan Rahim (Involusi) Rahim adalah organ tubuh yang spesifik dan unik karena dapat mengecil sertamembesar dengan menambah atau mengurangi jumlah selnya. Pada wanita yangtidak hamil, berat rahim sekitar 30 gram dengan ukuran kurang lebih sebesar telurbebek. Selama masa kehamilan, rahim makin lama akan makin membesar.Bentuk otot rahim mirip jala berlapis tiga dengan serat-seratnya yang elintangkanan, kiri dan transversal. Di antara otot-otot itu ada pembuluh darah yangmengalirkan darah ke plasenta. Setelah plasenta lepas, otot rahim akanberkontraksi atau mengerut, sehingga pembuluh darah terjepit dan perdarahanberhenti. Setelah bayi lahir, umumnya berat rahim sekitar 1000 gram dan dapatdiraba kira-kira setinggi 2 jari di bawah pusat.

Setelah 1 minggu kemudianberatnya berkurang menjadi sekitar 500 gram. Sekitar 2 minggu beratnya 300gram dan tidak dapat diraba lagi.Jadi, secara alamiah rahim akan kembali mengecil perlahan-lahan ke bentuk semula. Setelah 6 minggu beratnya sudah sekitar 40-60 gram. Pada saat inidianggap bahwa masa nifas sudah selesai. Namun, sebenarnya rahim akankembali ke posisinya yang normal dengan berat 30 gram dalam waktu 3 bulansetelah masa nifas. Selama masa pemulihan 3 bulan ini, bukan hanya rahim sajayang kembali normal, tetapi juga kondisi tubuh ibu secara keseluruhan. 2. Kekentalan Darah (Hemokonsentrasi) Kembali NormalSelama hamil, darah ibu relatif lebih encer, karena cairan darah ibu banyak,sementara sel darahnya berkurang. Bila dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin(Hb) akan tampak sedikit menurun dari angka normalnya sebesar 11-12 gr%. Jikahemoglobinnya terlalu rendah, maka bias terjadi anemia.Oleh karena itu, selama hamil ibu perlu diberi obat penambah darah, sehingga sel-sel darahnya bertambah dan hemoglobinnya normal atau tidak terlalu rendah. Setelah melahirkan, sistem sirkulasi darah ibu akan kembali seperti semula. Darahkembali mengental, dimana kadar perbandingan sel darah dan cairan darahkembali normal. Umumnya hal ini terjadi pada hari ke-3 sampai ke-15pascapersalinan. 3. Proses Laktasi atau Menyusui Proses ini timbul setelah plasenta lepas. Plasenta mengandung hormon penghambat prolaktin (hormone plasenta) yang menghambat pembentukan ASI.Setelah plasenta lepas, hormone plasenta itu tidak dihasilkan lagi, sehingga terjadi produksi ASI. Namun, hal yang luar biasa adalah sebelumnya di payudara sudah terbentuk kolostrum yang sangat baik untuk bayi, karena mengandung zat kaya gizi dan antibodi pembunuh kuman.

BAB III PEMBAHASAN 3.1 PEMBAHASAN MASALAH 1. Karena pada Ny. Bahar terjadi persalinan lama (distosia) yaitu kesulitan dalam jalannya persalinan. Biasanya distosia ini disebabkan oleh karena kelainan panggul, kelainan passenger, distosia uteri (kelainan power), letak plasenta yang abnormal. 2. Karena cairan ketubannya telah bercampur dengan mekonium, di karenakan bayi sudah lama berada di dalam kandungan sedangkan ketubannya sudah pecah dan akhirnya bayi mengeluarkan mekoniumnya. Jika terjadi infeksi, sehingga banyak kuman. Hamil lewat waktu, bila kehamilan lebih dari 40minggu maka plasenta akan semakin tua, dan plasenta tidak akan berfungsi sebagaimana mestinaya sehingga

menyebabkan kekurangan oksigen. Jika kehamilan sudah tua bayi sudah matang sehingga saluran pencernaan sudah berfungsi sehingga bayi dapat mengeluarkan mikonium yang bercampur dengan plasenta. 3. Karena pada skenario terdapat indikasi indikasi: a) Ibu kelelahan b) Partus tak maju c) Ruptur uteri d) Tidak adanya His e) Atonia uteri f) Pembukaan sudah lengkap g) Ketuban sudah pecah h) Dan kepala bayoi sudah di bidang H III 4. Waktu yang diperlukan untuk memasang cup sampai ditarik relatif lama, yaitu emmbutuhkan waktu 10 menit. Cara ini tidak dipakai jika terdapat gawat janin

5. Saat partus dan mengalami kemacetan jalan lahir, Vesica urinary dapat tertekan olehuterus yang nanti bisa menyebabkan lecet pada VU karena tekanan dan gesekan yangterjadi. Karena adanya lecet tersebut bisa menimbulkan urin yang kemerahan padaibu tersebut. 6. Setiap melakukan forse biasanya selalu diikuti dengan manual plasenta, karena ibusudah tidak sanggup untuk mengedan. Kemudian, dilakukan manual plasenta untuk memastikan semua plasenta telah keluar dan tidak meninggalkan sisa. Dan eksplorasiuntuk melihat secara keseluruhan, apa yang terdapat pada jalan lahir ibu. Tujuannyaagar segala kelainan dapat terdeteksi lebih awal. 7. Perdarahan post partum pada Ny.Bahar terjadi karena adanya atonia uteri. Sehinggakontraksi terhadap arteri spiralis tidak kuat, dan darah akan terus mengalir keluar dengan deras. Dampaknya: anemia, bahkan shock hipovolemik pada ibu. 8. Perdarahan postpartum bisa dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi serat-serat miometrium. Kontraksi dan retraksi ini menyebabkan terlipatnya pembuluh-pembuluh darah sehingga aliran darah di tempat plasenta berhenti kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi

miometrium dinamakan atonia uteri. 9. Indikasi manual plasenta: a) Perdarahan 400cc b) Riwayat retensio plasenta berulang\ c) Tindakan dengan narkosa d) Sejarah habitual HPP (berulang) e) Tali pusat putus 3.2 DISTOSIA 3.2.1 Distosia Akibat Kelainan Janin Presentasi Muka Definisi Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum.

10

Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum. Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi

.
Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior . Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam.Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar1: 2000 persalinan

11

.
Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka (hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)

Etiologi : Tumor leher janin Lilitan talipusat Janin anensepalus Kerempitan panggul dengan janin yang besar Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Mekanisme persalinan pada presentasi muka: Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .Mekanisme persalinan terdiri dari densensus putar paksi dalam fleksi ekstensi dan putar paksi luar.

12

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah

Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis Penatalaksanaan: Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan. Usaha untuk merubah

13

presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan. PRESENTASI DAHI Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate. Presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi Pada gambar terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi. Diagnosis Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput dapat diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis ubun-ubun besar orbital ridges mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT.

14

 Etiologi Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering merupakan keadaan temporer dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinan Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah.Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi muka. Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi), progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas. Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka. LETAK LINTANG Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong(unstable lie)Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

15

 Diagnosis Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca. Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala. Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep neglected transverse lie. Etiologi 1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor 2. Janin Preterm 3. Plasenta previa 4. Kelainan anatomis uterus

16

5. Hidramnion 6. Panggul sempit Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (pendulous abdomen) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir. Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang Mekanisme persalinan

Letak lintang kasep (neglected transverse lie)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl ) diatas SBR yang sudah sangat menipis.Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR. Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan. Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan

17

regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (neglected transverse lie)Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae. Penatalaksanaan Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain. Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal. PRESENTASI RANGKAP Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal.

Angka kejadian dan Etiologi: Angka kejadian 1 : 700 persalinan Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.

18

 Prognosis dan Penatalaksanaan Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :
o o o

persalinan preterm, prolapsus talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik.

Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.

Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan. POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses

persalinan. Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android. Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras. Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar

19

Posisio Occipitalis Posterior Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

20

1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam normal. 2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest). 3. 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio occipitalis posterior persisten.

Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio occipitalis posterior persisten.

21

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan : 1. Persalinan spontan. 2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior. 3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam. 4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan. Prognosis Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersistendengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA. Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia. Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten(deep tranverse arrest letak malang melintang rendah) Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara (penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior. Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet. Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior. Etiologi Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala.

22

Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan. 3.2.2 Distosia Kelainan panggul (passage) Penyempitan pintu atas panggul Pintu atas panggul dapat dikatakan sempit jika diameter

anetroposteriornya < 10cm atau transversa < 12cm. Keadaan ini di tandai oleh : presentasi verteks mengenmbang pada cukup bulan, tidak mampu melakukan perasat Muller-Hillis (mendorong kepala jani secara manual ke dalam panggul pada fundus), bagian bawah janin tidak berada pada kedudukan terhadap serviks pada saat persalinan, presentasi abnormal (sungsang, letak lintang), prolaps tali pusat, distosia uteri. Komplikasi meliputi persalinan lama, pecah selaput ketuban dan pembentukan retraksi patologi di taut segmen bawah rahim dan fundus. Penyempitan Panggul Tengah Penyemitan panggul tengah hampir slalu terjadi akibt panjang diameter interspinosa <9,5 cm. keadaan ini dapat dicurigai jika dinding samping panggul konvergen dan arkus pelvis sempit. Petunjuk klinis lainnya meliputi kala dua memanjang, oksiput posterior persisten, macet di tranversa dalam, distosia uteri atau moulase kepala janin berlebh. Seperti pada distosia pintu atas panggul, distosia panggul tengah yang terabaikan dapat menyebabkan rupture uteri atau fistula karena nekrosis akibat tekanan. Seksio sesarea merupakan terapi pilihan karena persalinan dengan alat dapat menyebabkan trauma pada janin atau ibu. Penyempitan Pintu Bawah Panggul Distosia pintu bawah panggul tersendiri sangat jarang, tetapi dapat terjadi jika pajang diameter intertuberosa tidak > 8 cmatau jumlah diameter intertuberosa dan diameter sagitalis posterior pintu bawah pangggul <15 cm.

23

3.2.3

Kelainan Power

Kontraksi abnormal Disfungsi hipotonik Di tandai oleh kontraksi dengan kekuatan yang tiodak memadai (< 25mmHg) atau ritme kontraksi tidak teratur. Disfungsi hipotonik lebih sering pada nuni gravida selama masa aktif persalinan tetapi dapat di sebabkan oleh sedasi yang berlebihan, pemebrian anstesi konduksi secara dini dan uterus terlalu meregang (kehamilan multipel, poly hidroamnion). Jika tidak ada kontraksi disfungsi hipotonik memberi respon baik terhadap oksitosin. Disfungsi Hipertonik Disfungsi hipertonik dan tidak terkoodinasi sering terjadi bersama sama dan dapat disertai dengan peningkatan tonus uterus saat istirahat. Disfungsi hipotonik berhubungan dengan pemberian oksitosin terlalu sering, solusio plasenta, atau disproporsi kepala panggul. Pengobatan keadaan ini meliputi pemberian tokolitik, amilnitrat, penghentian oksitosin atau seksio sesaria. Jika pada disfungsi hipertonik berada pada resiko tinggi mengalami gawat janin robekan jalan janin merupakan kelahiran yang tepat. 3.2.4 Kelainan plasenta Plasenta Previa Terjadi jika plasenta tumbuh di tempat yang rendah di daerah penipisan pembukaan pada segmen bawah rahim karena itu dapat menghalangi persalina pervaginam. Jenis jenis plasenta previa adalah komplit (plasenta total menutupi ostium interna), parsial (plasenta menutupi sebagian sebagian ostium interna), dan letak rendah (plasenta terletak tepat di atas ostium, tetapi menutupi bagian terbawah janin misalnya di atas promontorium sakrum. Untuk mendiagnosis menggunakan ultrasonografi. Pengobatan biasanya dengan rawat inap singkat dengan tindakan konservatif. Tirah baring di sertai dengan penghentian pendarahan dalam 24 jam. Jika terjadi pecah ketuban diupayakan persalina cepat dengan cara yang paling aman. Kebanyakan primigravida dengan palsenta previa harus melahirkan dengan

24

cara seksio sesaria, sebagian multivara dengan plasenta previa parsial dapat melahirkan pervaginam dengan aman kecuali jika terjadi perdarahan banyak. Solusio plasenta Definisi Solusio plasenta didefinisikan sebagai pelepasan plasenta dari tempat implantasi normal sebelum kelahiran janin. Terjadi pada 1:86 sampai 1:206 kehamilan lanjut, tergantung criteria diagnosis yang digunakan dan menyebabkan kira-kira 30% dari semua perdarahan antepartum lanjut. Seitar 50% solusio terjadi sebelum persalinan tetapi 10%-15% tidak terdiagnosis sebelum kala dua persalinan. Etiologi Penyebab pasti lepasnya plasenta biasanya tidak diketaui meskipun ada sejumlah asosiasi umum. Adanya riwayat pelepasan premature plasenta sebelumnya mempunyai angka kekambuhan 10%-17%; setelah dua kali pelepasan premature sebelumnya, insidennya menjadi >20%. Kehamilan dengan hipertensi mempunyai insiden solusio plasenta sebesar 2,5%-17,9%. Patologi Dan Patofisiologi Trauma vascular setempat yang menyebabkan gangguan pembuluh darah desidua basalis, peningkatan mendadak tekanan vena uteri yang menyebabkan pembesaran dan pemisahan ruang intervilosa, factor-faktor mekanis(missal, tali pusat pendek, trauma, kehilangan mendadak cairan amnion) dan kemungkinan permulaan ekstrinsik kaskade koagulasi(missal, trauma dengan pelepasan tromboplastin jaringan). Perdarahan dapat terjadi ke dalam desidua atau langsung tetroplasenta dari arteri spiralis yang rupture. Pada kedua kasus ini terjadi perdarahan, terbentuk bekuan darah, dan permukaan plasenta tidak memungkinkan terjadinya pertukaran antara ibu dan plasenta. Bekuan darah akan menekan plasenta yang berdekatan dan darah yang tidak membeku mengalir dari tempat tersebut. Pada perdarahan tersembunyi ataupun tampak (eksternal), darah dapat keluar melalui selaput ketuban atau plasenta. Keadaan ini memberikan makna penting karena mungkin menunjukkan perdarahan ibu-janin, perdarahan fetomaternal, perdarahan ibu ke

25

dalam cairan amnion atau emboli cairan amnion. Kadang-kadang perdarahan hebat dalam miometrium menyebabkan uterus berwarna keunguan, ekimotik dan berindurasi (apopleksi uteroplasenta, uterus Couvelaire) dan kehilangan kontraktilitas. Pada pelepasan plasenta berat mungkin terjadi DIC. Secara klinis, diathesis perdarahan terdiri atas petekie meluas, perdarahan aktif, syok hipovolemik dan kegagalan mekanisme pembekuan darah. Meskipun tidak dapat diamati secara langsung, fibrin tertumpuk dalam kapiler kecil, menyebabkan kompliksi yang menakutkan, misalnya : nekrosis tubular dan korteks ginjal, kor pulmonale akut dan nekrosis anterior (sindrom Sheehan). Pengobatan A. Derajat 1. Jika pasien tidak dalam persalinan, tindakan menunggu dengan pengawasan ketat merupakan indikasi, karena pada banyak kasus perdarahan akan berhenti secara spontan. Jika persalinan mulai terjadi, siapkan persalinan per vaginam jika tidak aa komplikasi lebih lanjut. B. Derajat 2. Siapkan pelahiran per vaginam jika persalinan diperkirakan akan terjadi dalam waktu sekitar 6 jam; terutama jika janin mati. Seksio sesarea sebaiknya dilakukan jika terdapat bukti kuat adanya gawat janin dan bayi mungkin hidup. C. Derajat 3. Pasien selalu dalam keadaan syok, janin sudah mati, uterus tetanik dan mungkin terdapat defek koagulasi. Setelah memperbaiki koagulopati, lahirkan per vaginam jika dapat dierjakan dalam waktu sekitar 6 jam. Persalinan per vaginam tampaknya paling baik untuk pasien multipara. Jika tidak, kerjakan seksio sesarea. Tindakan-Tindakan Bedah Seksio sesarea merupakan indikasi jika persalinan diperkirakan akan berlangsung lama (lebih dari 6 jam), jika perdarahan tidak member respons terhadap amniotomi dan pemberian oksitosin encer secara hati-hati, dan jika terjadi gawat janin dini (tidak berkepanjangan) dan janin mungkin hidup.

26

Histerektomi jarang diperlukan. Uterus Couvelaire sekalipun akan berkontraksi, dan perdarahan hampir akan selalu berhenti jika defek koagulasu sudah diperbaiki. Prognosis Angka kematian ibu di seluruh dunia akhir-akhir ini antara 0,5% dan 5%. Sebagian besar wanita meninggal karena perdarahan (segera atau tertunda), gagal jantung atau gagal ginjal. Diagnosis dini dan terapi yang tepat akan menurunkan angka kematian ibu sampai 0,3%-1%. Angka kematian janin berkisar 50% sampai 80%. Sekitar 30% janin dengan pelepasan premature plasenta dilahirkan cukup bulan. Pada hampir 20% pasien dengan solusio plasenta tidak didapati adanya denyut jantung janin ketika dibawa kerumah sakit, pada 20% lainnya akan segera terlihat adanya gawat janin. Jika diperlukan transfuse ibu segera, angka kematian janin mungkin paling sedikit 50%. Kelahiran kurang bulan terjadi pada 40%-50% kasus pelepasan premature plasenta. Bayi meninggal karena hipoksia, prematuritas atau tauma persalinan. 3.3 Atonia Uteri A. DEFINISI Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dalam waktu 15 detik dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. Atonia uteri adalah kegagalan miometrium pada sisi plasenta untuk berkontraksi dan berekstraksi serta mengompresi pembuluh darah yang robek dan mengendalikan kehilangan darah dengan kerja ligature. Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta tidak terkendali. B. Patofisiologi Perdarahan postpartum bisa dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi serat-serat miometrium.Kontraksi dan retraksi ini menyebabkan terlipatnya

27

pembuluh-pembuluh darah sehingga aliran darah di tempat plasenta berhenti kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi miometrium dinamakan atonia uteri dan keadaan ini menjadi penyebab utama perdarahan postpartum. Sekalipun pada kasus perdarahan postpartum kadang-kadang sama sekali tidak disangka atonia uteri sebagai penyebabnya, namun adanya factor penyebab dalam banyak hal harus menimbulkan kewaspadaan terhadap kemungkinan gangguan tersebut.

C. Etiologi Adapun factor penyebab dari atonia uteri adalah sebagai berikut : 1. Pemisahan plasenta inkomplet. Jika plasenta tetap melekat secara utuh pada dinding uterus, hal ini cenderung tidak menyebabkan perdarahan. Namun demikian, jika pemisahan telah terjadi, pembuluh darah maternal akan robek. Jika jaringan plasenta sebagian tetap tertanam dalam desidua yang menyerupai spon, kontraksi dan retraksi yang efisien akan terganggu. 2. Retensi kotiledon, pragmen plasenta atau membaran. Hal ini juga mengganggu kerja uterus yang efisien. 3. Percepatan persalinan. Jika uterus telah berkontraksi dengan kuat dan menyebabkan durasi persalinan kurang dari satu jam, kesempatan otot untuk beretraksi tidak cukup. 4. Persalinan lama. Dalam persalinan yang fase aktifnya berlangsung lebih dari 12 jam inersia uterus dapat terjadi akibat kelelahan otot. 5. Polihydramnion atau kehamilan kembar. Miometrium menjadi sangat regang sehingga menjadi kurang efisien. 6. Plasenta previa. Sebagian atau seluruh plasenta berada di bawah tempat lapisan ototyang lebih tipis mengandung sedikit serat oblik : mengakibatkan control perdarahan yang buruk. 7. Abrupsio plasenta. Darah dapat meresap diantara serat otot mengganggu kerja efektif. 8. Anastesi umum. Agen anastesi dapat menyebabkan relaksi uterus, terutama agen inhalasi yang mudah menguap seperti halotan.

28

9. Kesalahan penatalaksanaan kala 3 persalinan. Dikatakan bahwa factor ini tetap menjadi penyebab perdarahan pasca partum yang paling sering.Gesekan fundus atau manipulasi uterus dapat mencetuskan terjadinya kontraksi aritmik sehingga plasenta hanya sebagian terpisah dan kehilangan retraksi. 10. Kandung kemih penuh. Kandung kemih penuh, kedekatannya dengan uterus di dalam abdomen setelah kala 2 persalinan dapat mengganggu kerja uterus.Hal ini juga merupakan kesalahan penatalaksanaan. Terjadi sejumlah factor lain yang tidak secara langsung menyebabkan perdarahan pascapartum, tetapi meningkatkan kecenderungan terjadi perdarahan hebat: 1. Riwayat perdarahan pasca partum atau retensi plasenta. Terdapat resiko kekembuhan pada kehamilan berikutnya .riwayatobstetric yang detail yang diperoleh pada pemeriksaan neonatal yang pertama akan memastikan dilakukannya pengaturan agar ibu dapat melahirkan di unit konsultan. 2. Paritas tinggi pada setiap kehamilan , jaringan fibrosa menggantikan serat otot di dalam uterus. Hal ini akan menurunkan kontraktilitasnya dan pembuluh darah menjadi lebih sulit dikompresi. Ibu yang pernah mengalami lima kelahiran atau lebih, mengalami peningkatan resiko. 3. Fibroid (fibromiomata). Fibroid normalnya adalah tumor benigna yang terdiri atas otot dan jaringan fibrosa.Yang dapat mnggangu efektifitas kerja uterus . 4. Anemia. Ibu yang memasuki persalinan dengan konsentrasi hemoglobin yang rendah (dibawah 10 gr/dl) dapat mengalami penurunan yang lebih cepat lagi jika terjadi perdarahan, bagaimanapun kecilnya anemia berkaitan dengan debilitas yang merupakan penyebab lebih langsung terjadinya atonia uterus. 5. Ketosis. Pengaruh ketosis terhadap kerja uterus masih belum jelas.Fouleks & Dumoulin (1983) mengemukakan bahwa dalam sejumlah orang yang terdiri atas 3500 wanita, 40% mengalami ketonuria selama persalinan. Mereka melaporkan bahwa jika persalinan mengalami kemajuan yang baik, hal ini tampaknya tidak membahayakan kondisi janin atau ibu.Namun demikian, terdapat hubungan yang segnifikan antara ketosis dan kebutuhan penambahan oksitosin, pelahiran dengan bantuan alat dan perdarahan pasca partum jika

29

persalinan berlangsung lebih dari 12 jam.Oleh karena itu, koreksi ketosis dianjurkan dan dapat difasilitasi dengan memastikan bahwa ibu mendapatkan asupan cairan dan nutrisi yang agak padat sesuai toleransi selama persalinan.Tidak ada yang menunjukan bahwa batasan makanan atau cairan perlu dilakukan perjalanan normal persalinan. D. Penilaian Atonia Uteri Beberapa hal yang harus dinilai sebagai berikut : a) Tentukan kasus dalam kondisi syok atau tidak b) Tentukan bahwa plasenta sudah lahir c) Tentukan kontraksi rahim, pada atonia uteri kontraksi sangat buruk (lembek). d) Tentukan bahwa perdarahan berasal dari rongga rahim Pastika bahwa perdarahan tidak berasal dari perlukaan perineum,vulva, vagina, atau serviks. E. Penatalaksaan Atonia Uteri Peranan bidan dalam menghadapi perdarahan post partum karena atonia uteri apabila uterus tidak berkontraksi lebih dari 15 detik maka lakukan : (5) 1. Segera lakuakn kompresi bimanual internal a) Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan secara obstetric (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke introitus dan ke dalam vagina itu. b) Periksa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh. c) Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada fornik anterior, tekan dinding anterior uterus, kea rah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke depan dan belakang . d) Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. 2. Berikan 0,2 mg ergometrin IM atau misoprostol 600-1000 mcg perrektal. (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi)

30

Alasan : Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari kondisi normal. 3. Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin. Alasan: Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat, dan dapat langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu mengganti volume cairan yang hilang selama perdarahan. 4. Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI. Alasan: KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu membuat uterus-berkontraksi 5. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah. 6. Sambil membawa ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan: a) Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit. b) Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam. c) Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan. F. Kompresi bimanual eksternal 1. Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.

31

2. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin. 3. Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut. 3.4 Patologi Nifas Patologi nifas sangat berhubungan dengan penyakut infeksi, bahkan definisi kessakitan postpartum tetep merupakan definisi yang mengacu kepada infeksi(yaitu, temperatur >101,80F dua kali berturut-turut dengan selang waktu 6 jam lebih dari 24 jam setelah melahirkan). Tiga masalh utama adalah infeksi saluran kemih mastitis purpuralis dan sepsis purpuralis dan sepsis purpuralis. Namun masalah non infeksi lainnya dapat mempersulit nifas. Mastitis Purpuralis Mastitis purpuralis adalah infeksi payudara dalam 6 minggu setelah melahirkan .biasanya unilateral. Penyebab yang lazim adalah stapilokokus

aureus. Sekitar 0,5%-1,0% parturien terkena mastitis, dan sebagaian besar adalah pripara adlahdua macam mastitis purpuralis. 1. Bentuk sporadis yaitu selulitis aku yang mengenai jaringan ikat interlobular dan jaringan lemak fisura pada puting biasanya merupakan jalan masuk infeksi timbul rasa sakit setempat,nyeri tekan,eritema segmental dan demam .air susu tidak terinfeksi 2. Mastitis epidemika yaitu infeksi fulminan pada sistem kelenjar payudara, denga tanda dan gejala serupa tapi lebih akut di banding mastitis sporadis. Obati kedua mastitis akut dengan anti biotika yang dapat menghancurkan patogen yang resisten terhadap penisilin Sepsis Purpuralis Infeksi pada traktur genitalia yang terjadi akibat komplikasi abortus. Streptokokus, stapilokokus, klostridia, bakteri koliform, atau bakteroides adalah

32

kuman patogen yang paling sering didapati. Selulitis akibat laserasi vagina atau serviks mungkin merupakan tempat awal infeksi, demikian juga dengan edomterium, terutama didaerah perlekatan plasenta (setara dengan luka dengan permukaan yang luas) kelemahan (anemia, kurang gizi ) penyakit sistemik serius pecah selaput ketuban yang lama, persalinan lama dan kelahiran traumatik

cenderung menimbulkan infekis nifas, insiden sepsis purpularis pada resiko rendah melahirkan pervaginam. Inversi Uterus Purpuralis Inversi uteri adalah uterus sebagian ataun seluruhnya terbalik keluar. Inversi uterus dapat terjadi sebagian (heerniasi fundus) kedalam vacum uteri ataun seluruhnya (keluarnya corpus teri melalui serviks kedalam atau melebihi vagina). Kedua tipe ini dapat terjadi spontan atau tepicu, dapat akut atau kronis. Inversi purpularis spontan akut. Disebabkan peregangan oleh pasien segera setelah parustus. inversi purpularis akut tyang terpicu dapat disebabkan oleh 1. Penarikan tali pusat sebelum plsenta terlepas 2. Pelepasan fundus uteri secara kuat untuk memicu pelepasan atau pengeluaran plasenta 3. Pemisahan atau pengeluaran manual plasenta yang melekat yang dilakukan secara tidak benar. Inversi purpularis kronis yang dipicu disebabkan oleh penyebab yang sama seperti inversi akut, tidak diketahui setelah melahirkan. 3.5 Vakum Ekstraksi a. Definisi Alat yang umumnya digunakan adalah vacum ekstraktor dari malmstrom. Prinsip dari cara ini adalah bahwa kita mengadakan suatu vacum (tekanan negatif) melalui suatu cup pada kepala bayi. Dengan demikian akan timbul caput secara artifisial dan cup akan melekat erat pada kepala bayi. Pengaturan tekanan harus diturunkan secara perlahan-lahan untuk menghindarkan kerusakan pada kulit kepala, mencegah timbulnya perdarahan pada otak bayi dan supaya timbul caput succedaneum. b. Alat-alat Ekstraksi Vacum

33

1. Mangkok (cup) Mangkok ini dibuat untuk membuat caput succedaneum buatan sehingga mangkuk dapat mencekam kepala janin. Sekarang ini terdapat dua macam mangkuk yaitu mangkuk yang terbuat dari bahan logam dan plastik. Beberapa laporan menyebutkan bahwa mangkuk plastik kurang traumatis dibanding dengan mangkuk logam. mangkuk umumnya berdiameter 4 cm sampai dengan 6 cm. pada punggung mangkuk terdapat:
o o

Tonjolan berlubang tempat insersi rantai penarik Tonjolan berlubang yang menghubungkan rongga mangkuk dengan pipa penghubung

Tonjolan landai sebagai tanda untuk titik petunjuk kepala janin ( point of direction ) Pada vakum bagian depan terdapat logam/ plastik yang berlubang untuk menghisap cairan atau udara. 2. Rantai Penghubung Rantai mangkuk tersebut dari logam dan berfungsi menghubungkan mangkuk dengan pemegang. 3. Pipa Penghubung

34

Terbuat dari pipa karet atau plastik lentur yang tidak akan berkerut oleh tekanan negatif. Pipa penghubung berfungsi penghubung tekanan negatif mangkuk dengan botol. 4. Botol Merupakan tempat cadangan tekanan negatif dan tempat penampungan cairan yang mungkin ikut tersedot (air ketuban, lendir servicks, vernicks kaseosa, darah, dll). Pada botol ini terdapat tutup yang mempunyai tiga saluran: o Saluran manometer o Saluran menuju ke mangkuk o Saluran menuju ke pompa penghisap 5. Pompa penghisap Dapat berupa pompa penghisap manual maupun listrik c. Teknik Tindakan Ekstraksi Vacum Teknik Ekstraksi Vacum 1. Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui posisi kepala, apakah ubun-ubun kecil terletak didepan atau kepala, kanan/kiri depan, kanan/kiri belakang untuk menentukan letak denominator. 2. Lakukan episiotomi primer dengan anestesi lokal sebelum mangkuk dipasang pada primigravida.Sedangkan pada multipara, episiotomi dilakukan tergantung pada keadaan perineum. Dapatdilakukan episiotomi primer atau sekunder (saat kepala hampir lahir dan perineum sudahmeregang) atau tanpa episiotomi 3. Lakukan pemeriksaan dalam ulang dengan perhatian khusus pada pembukaan, sifat serviks danvagina, turunnya kepala janin dan posisinya. Pilih mangkuk yang akan dipakai. Pada pembukaanserviks lengkap, biasanya dipakai mangkuk nomor 5 4. Masukkan mangkuk ke dalam vagina, mula-mula dalam posisi agak miring, dipasang di bagianterendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar. Pada presentasi belakang kepala, pasang mangkuk pada oksiput atau sedekat-dekatnya. Jika letak oksiput tidak jelas atau pada presentasi lain,pasang mangkuk dekat sakrum ibu.

35

5. Dengan satu atau dua jari tangan, periksa sekitar mangkuk apakah ada jaringan serviks atauvagina yang terjepit 6. Lakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga negative 0,3 kg/cm2. Kemudian dinaikkan 0,2 kg/ cm2, tunggu selama 2 menit. Lalu naikkan tekanan 0.2 kg/cm2 tiap 2 menit sampai sesuai tenaga vakum yang diperlukan, yaitu 0,7 sampai 0,8 kg/cm2. 7. Sebelum mengadakan traksi, lakukan pemeriksaan dalam ulang, apakah ada bagian lain jalanlahir yang ikut terjepit. 8. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu diminta mengejan. Tarik mangkuk sesuai arah sumbupanggul dan mengikuti putaran paksi dalam. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahanmangkuk agar selalu dalam posisi yang benar, sedang tangan kanan menarik pemegang. Traksidilakukan secara intermiten bersamaan dengan his. Jika his berhenti traksi juga dihentikan. 9. Lahirkan kepala janin dengan menarik mangkuk ke atas sehingga kepala melakukan gerakandefleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sementara tangan kiri penolong menahanperineum. Setelah kepala lahir, pentil dibuka, lalu mangkuk dilepas. Lama tarikan sebaliknyatidak lebih dari 20 menit, maksimum 40 menit.

36

d. Keuntungan Tindakan Ekstraksi Vacum 1. Cup dapat dipasang waktu kepala masih agak tinggi, H III atau kurang dari demikian mengurangi frekuensi SC. 2. Tidak perlu diketahui posisi kepala dengan tepat, cup dapat dipasang di belakang kepala, samping kepala ataupun dahi. 3. Tarikan tidak dapat terlalu berat. Dengan demikian kepala tidak dapat dipaksakan melalui jalan lahir. Apabila tarikan terlampau berat cup akan lepas dengan sendirinya. 4. Cup dapat dipasang meskipun pembukaan belum lengkap, misalnya pada pembukaan 8-9 cm, untuk mempercepat pembukaan, untuk ini dilakukan tarikan ringan yang kontinu sehingga kepala menekan pada cervik. Tarikan tidak boleh terlalu kuat untuk mencegah robekan cervik. Di samping itu cup tidak boleh terpasang lebih dari jam untuk menghindari kemungkinan timbulnya perdarahan pada otak. 5. Vacum ekstraktor dapat juga dipergunakan untuk memutar kepala dan mengadakan fleksi kepala ( misal pada letak dahi ). e. Kerugian Tindakan Ekstraksi Vacum Kerugian dari tindakan vakum adalah waktu yang diperlukan untuk pemasangan cup sampai dapat ditarik relatif lebih lama ( kurang lebih 10 menit ) cara ini tidak dapat dipakai apabila ada indikasi untuk melahirkan anak dengan cepat seperti misalnya pada fetal distress ( gawat janin ) alatnya relatif lebih mahal dibanding dengan forcep biasa. f. Yang Harus Diperhatikan Dalam Tindakan Ektraksi Vacum o Cup tidak boleh dipasang pada ubun-ubun besar o Penurunan tekanan harus berangsur-angsur

37

o Cup dengan tekanan negative tidak boleh terpasang lebih dari jam o Penarikan waktu ekstraksi hanya dilakukan pada waktu ada his dan ibu mengejan o Apabila kepala masih agak tinggi ( H III ) sebaiknya dipasang cup terbesar (diameter 7 cm) o Cup tidak boleh dipasang pada muka bayi o Vacum ekstraksi tidak boleh dilakukan pada bayi premature g. Syarat Tindakan Ekstraksi Vakum 1. Pembukaan 7 cm atau lebih 2. Kepala di Hodge II-III 3. Tidak ada disproporsi kepala panggul 4. Konsistensi kepala normal 5. Ketuban sudah pecah atau dipecahkan h. Kontraindikasi 1. Letak muka (kerusakan pada mata) 2. Kepala menyusul 3. Bayi premature (tarikan tidak boleh keras) 4. Gawat janin i. Kegagalan Ekstraksi vacum dianggap gagal jika: Kepala tidak turun pada tarikan. Jika tarikan sudah tiga kali dan kepala bayi belum turun, atau tarikan sudah 30 menit, Mangkok lepas pada tarikan pada tekanan maksimum. Setiap aplikasi vacum harus dianggap sebagai ekstraksi vacum percobaan. Jangan lanjutkan jika tidak terdapat penurunan kepala pada setiap tarikan. j. Bahaya-Bahaya Tindakan Ekstraksi Vacum 1. Terhadap Ibu o Trauma persalinan Robekan bibir cervic atau vagina karena terjepit kepala bayi dan cup

38

Robekan perineum yang lebih luas Perdarahan Robekan jalan lahir Atonia uteri Infeksi

2. Terhadap Anak Luka-luka pada kulit kepala Cephal haematoma Caput succedaneum Perdarahan atau kerusakan otak Asfiksia Trauma langsung pada bagian janin tempat cup vakum

39

BAB IV PENUTUP Kesimpulan Pada kasus diskenario terdapat masalah dalam masa persalinan, salah satu masalah dalam masa persalinan yaitu Distosia. Distosia merupakan persalinan abnormal atau sulit. Dimana Distosia disebabkan oleh kelainan pada salah satu atau kombinasi 4P (power, passage, passanger, dan plasenta). Berdasarkan kasus yang dialami Ny. Bahar, Ny. Bahar mengalami partus tak maju atau kala II memanjang, masalah ini terdapat pada power dilihat dari kondisi ibu yang lelah, tidak kuat mengedan dan ditemukan atonia uteri. Untuk penaganannya, dokter melakukan persalinan dengan menggunakan teknik vacum ekstraksi, selanjutnya melakukan manual plasenta dan diberikan oksitosin perinfus.

40

DAFTAR PUSTAKA Benson. Raph C & Pernoll. Martin L. 2009. Buku Saku Obstetri & Ginekologi. Jakarta: EGC Cunningham, Gary et.all, 2005. Obstetri Williams Edisi 21. EGC. Jakarta. Manuaba, IGB, dkk. 2007. Guyton, Arthur C. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC Manuaba, IGB.1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan. Jakarta : EGC Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Jakarta Bina Pustaka Syaifuddin. 2011. Anatomi Fisiologi. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta

41