Data Demografi

Petunjuk pengisian : Isilah data di bawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda chek
list/ contreng () pada pilihan jawaban yang tersedia.
Nama

: .

Umur

: .

Alamat

: .

Agama

: .

Jenis kelamin

Laki laki

Perempuan

Status perkawinan

Kawin

Belum kawin

Pekerjaan

PNS/ ABRI
Swasta
Wiraswasta
Lain lain, sebutkan .......

Pendidikan

SD
SMP
SMA/ SMK
S1
Lain lain, sebutkan ...

Gangguan pendengaran :

Ada

Tidak