Revista Mdica Clnica las Condes Vol.14, N1. Enero 2003 MTODO DE EVALUACIN AUDITIVA Dr.

Marcos Goycoolea V., Josefina Ernst V., Viviana Orellana P., Pamela Torres U. Departamento de Otorrinolaringologa, lnica !as ondes y "#dia

Evaluacin de la Audicin La evaluacin auditiva se realiza a travs de una serie de exmenes que nos permiten determinar el grado de prdida auditiva y la localizacin del problema. Esta evaluacin es hoy por hoy tan compleja e importante en otologa que ha dado origen a una disciplina cient!ica llamada audiologa. "na minuciosa historia y examen clnico #incluyendo el uso de diapasones$ son esenciales y contribuyen a tener una buena idea de la situacin antes de hacer las mediciones a describir. Estas se hacen utilizando instrumentos electrnicos. Evaluaciones %. &udiometra clsica de tonos puros. '. Evaluaciones especiales( &. &udiometra de alta !recuencia. ). *ruebas supraliminares. +. &udiometra de juego y de re!orzamiento visual. ,. Logoaudiometra #audiometra verbal$. -. &udiometra a campo libre. &. .e juego y re!orzamiento visual. ). +on y sin aud!onos. /. &udiometra de potenciales evocados auditivos. 0. &udiometra de emisiones otoac1sticas. 2. 3nmitancia ac1stica 4 timpanometra. 1. Audiomet !a cl"sica de tonos #u os $1%&' Este es el examen !undamental para la medicin de audicin. 5e busca determinar el umbral #el estmulo de menor intensidad que es capaz de percibir el odo$ para cada una de las !recuencias. Los tonos puros generados electrnicamente por un audimetro se envan a travs de !onos #conduccin area$ o de vibradores seos #conduccin sea$. El examen se hace en una cmara silente. Los umbrales para distintas !recuencias se miden en decibeles #medida de intensidad$. Las !recuencias que se usan en audiometra convencional para conduccin area son( '/6 4 /66 4 %666 4 '666 4 ,666 4 -666 4 0666 4 7666 8ertz #ciclos por segundo$. Las !recuencias que se usan en audiometra convencional para conduccin sea son( '/6 4 %666 4 '666 4 -666 8ertz. El in!orme escrito se llama audiograma. 8ay distintas !ormas de audiogramas siendo el ms com1n el Laura de Noves !, Las Condes "onos# 32$ 1400 % 32& 1 00 "a' 4$3 0 00 (antia)o * C+ile

descrito en la 9igura %. Las !recuencias #8ertz 8z$ se colocan de izquierda a derecha. La intensidad #.ecibeles d)$ de arriba abajo. El odo izquierdo se marca de color azul #y con cruces$ y el derecho con color rojo #y con crculos$. La conduccin area se escribe con lnea continua y la sea con lnea punteada. Los smbolos usados deben estar descritos en el audiograma.

9igura %. &udiograma 5tandard En caso que se requiera enmascarar: los umbrales derechos son tringulos rojos y los umbrales izquierdos son cubos azules para la va area. Los umbrales seos enmascarados son corchetes azules o rojos seg1n el lado y tambin se unen con lnea punteada. Es habitual que el gr!ico del audiograma lleve impresa una zona sombreada llamada ;banano del lenguaje;. Esta zona corresponde a la zona 1til en !recuencia e intensidad de audicin del lenguaje #espectro conversacional aproximadamente a dos metros de distancia$. Los audimetros estn calibrados en relacin a un standard de re!erencia el cual tambin debe estar descrito #Ej. &<53 %=0=$. El 6 del audimetro es un promedio y no un cero matemtico. La audicin normal es entre 4/ y '6 d). ()o *u+ el , del audimet o es un # omedio - la audicin no mal va de ./ a &, d01 Esto se debe a las unidades de intensidad o decibeles. Los decibeles son en realidad n1meros logartmicos. 5i se usaran medidas de intensidad propiamente tales( ;dinas por centmetro cuadrado; el gr!ico de la audiometra sera gigantesco: por ello se usan unidades logartmicas es decir decibeles. +omo no hay entonces un cero matemtico lo que se hizo !ue evaluar la audicin a un gran n1mero de personas normales. El promedio de audicin de estas personas !ue el cero. .e all la !luctuacin de 4/ a '6 decibeles. Esto lo hizo la institucin &<53 #&merican <ational 5peech and 8earing 3nstitute$ en %=0= y de acuerdo a este standard se calibran los audimetros #de all &<53 %=0=$. La mayora de los audimetros estn calibrados de acuerdo a &<53 %=0=. Laura de Noves !, Las Condes "onos# 32$ 1400 % 32& 1 00 "a' 4$3 0 00 (antia)o * C+ile

(2u+ se mide1 5e mide el umbral de audicin en todas las !recuencias. El umbral de audicin es la intensidad mnima que puede ser oda por el paciente #para conduccin area y sea$. 5e obtienen curvas de conduccin area #con !onos$ y luego para conduccin sea #con vibrador seo$ en cada odo. <ormalmente la conduccin area y sea deben ser iguales #en realidad uno escucha mejor por conduccin area pero el audimetro est regulado de tal modo que sean iguales$ 9igura '. En prdidas conductivas los umbrales de conduccin area estn aumentados y los de conduccin sea estn normales. 9igura '. Esta di!erencia se denomina >gap; #espacio di!erencia$ #Ej( ,6 d)$ y da el grado de prdida conductiva. Ejemplo( lquido en el odo #otitis serosa$ da un peque?o gap en cambio una cadena osicular rota da un gap mayor. En prdidas neurosensoriales los umbrales de ambas curvas #area y sea$ estn aumentados y las curvas son iguales. 9igura '. 5i un odo tiene una prdida severa de audicin neurosensorial y se le pone un tono de /6 d): /6 d) son lo su!icientemente intensos como para ser llevados por conduccin sea #por los huesos del crneo$ al odo opuesto teniendo el paciente la sensacin que escucha. Esto dara un audiograma !alseado. *or lo tanto se usa en estos casos sonido #en el odo opuesto al que se est examinando$ para ;enmascarar; este e!ecto. Esta tcnica se llama enmascaramiento y est descrita en detalle en las re!erencias. 5e menciona aqu como concepto que cuando exista una di!erencia de audicin #neurosensorial o conductiva$ entre ambos odos de -6 d) o ms debe usarse enmascaramiento. En prdidas mixtas los umbrales de ambas curvas estn aumentados pero los de conduccin area estn ms altos. 9igura '.

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9igura '. &udiogramas. %. &udicin normal '. *rdida auditiva conductiva ,. *rdida auditiva neurosensorial -. *rdida 3 ados - #o centa4es de #+ dida auditiva .os preguntas muy repetidas son( %. @Au porcentaje de prdida auditiva tengoB '. @Es mi prdida severa o pro!undaB El porcentaje de prdida auditiva se obtiene promediando respuestas a tonos puros de acuerdo a una !rmula matemtica. Es usado para calcular porcentajes para compensacin por da?os adquiridos. La !rmula no representa porcentaje real de audicin propiamente tal.

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Las prdidas auditivas pueden ser cali!icadas de la siguiente manera( 4/ 4 '6 d) '6 4 -6 d) -6 4 26 d) 26 4 =6 d) =6 y ms audicin normal hipoacusia leve hipoacusia moderada hipoacusia severa hipoacusia pro!unda

&. Evaluaciones es#eciales A. Audiomet !a de alta 5 ecuencia *ara la audiometra clsica se usan !recuencias de hasta 7666 8ertz. En la de alta !recuencia se usan hasta %'666 %0666 8ertz. Es 1til para deteccin precoz en pacientes tratados con medicamentos ototxicos sin embargo para ello tambin son 1tiles las emisiones otoac1sticas #a describir$. 0. ) ue6as su# alimina es 3ncluye una serie de pruebas en las cuales se usan estmulos sonoros superiores al umbral. 5on pruebas que eval1an reclutamiento !atiga auditiva y adaptacin y que sirven para determinar lesiones cocleares o retrococleares. 5u descripcin detallada va ms all del propsito de este captulo. Ceclutamiento. +onsiste en la distorsin de la sonoridad en la cual al aumentar la intensidad de un sonido se produce un aumento desproporcionado de la sonoridad. 5e presenta en lesiones cocleares. Existen las pruebas de L.L 9oDier y 5353 entre otras. 9atiga auditiva y adaptacin. <ormalmente el nervio debe transmitir el impulso sonoro mientras est presente pero si el estmulo es mantenido por un tiempo prolongado se produce una declinacin dejndose de percibir el estmulo. Esto se denomina adaptacin o deterioro. En lesiones retrococleares se produce un deterioro en un corto perodo de tiempo. *ara ello existen las pruebas del deterioro tonal de +arhart y de 5tat entre otros. Eambin existen pruebas que intentan medir el tinnitus determinando el tono que ms se le asemeja la intensidad y la inhibicin residual #capacidad de enmascarar el tinnitus$. C. Audiomet !a de 4ue7o - de e5o 8amiento visual Esta tcnica se usa para ni?os entre los 0 meses y ' a?os. 5e condiciona al ni?o a girar la cabeza al escuchar sonidos re!orzando la respuesta visualmente. 5e escoge generalmente un juguete iluminado como puede ser un animalito que se mueva y se ilumine junto con la presentacin del sonido. &udiometra de juego. Esta tcnica se usa en ni?os de ' a - a?os #cuando no se puede hacer una audiometra standard$. 5e le ense?a al ni?o a colocar un objeto #como un cubo en una caja$ cuando escucha un tono. & veces se requieren varias sesiones.

9. Lo7oaudiomet !a $audiomet !a ve 6al' Laura de Noves !, Las Condes "onos# 32$ 1400 % 32& 1 00 "a' 4$3 0 00 (antia)o * C+ile

Los tonos puros eval1an umbrales #intensidad mnima a la cual se escucha$ y dan in!ormacin en cuanto al tipo y grado de prdida auditiva. Logoaudiometra eval1a audicin y comprensin del lenguaje. 5e hace con conduccin area. Eests( &. "mbral de recepcin de lenguaje. ). Ceconocimiento de palabra #discriminacin$. El propsito del test de umbral de recepcin de lenguaje es determinar el umbral al cual una persona identi!ica correctamente el /6F de una lista de palabras. Este test se correlaciona con los tono puros de /66 %666 y '666 8ertz y sirve para saber si el paciente escucha la palabras. "na vez determinado que si las escucha se hace el test de reconocimiento de palabras para ver si discrimina correctamente las palabras y los sonidos de los cuales sta se compone. Las listas de palabras son standard con palabras !amiliares para el paciente y que posean una buena di!erenciacin !ontica #Eg. +asa vaso perro silla etc$ es decir que sean !onticamente balanceadas y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje. El resultado se expresa en porcentaje de palabras reconocidas correctamente. :. Audiomet !a a cam#o li6 e 5e hace una audiometra con tonos #o palabras$ en una cmara silente pero sin tonos. El sonido es escuchado por ambos odos. Este tipo de examen se utiliza en ni?os y adultos. *uede usarse en audiometra con re!orzamiento visual y audiometra de juego en ni?os que no aceptan el uso de tonos. Es tambin el examen determinante para medir audicin con aud!onos #medicin de la ganancia !uncional del aud!ono o del implante coclear$. /. Audiomet !a de #otenciales evocados auditivos $&%9' +uando se da un estmulo sonoro al odo las ondas atraviesan el odo externo y medio y llegan ampli!icadas al odo interno. Las clulas ciliadas estimuladas envan un estmulo elctrico a la corteza a travs de una serie de sinapsis en los n1cleos del tronco cerebral. "sando electrodos externos y un sistema computacional es posible hacer un registro de estas ondas elctricas evocadas #potenciales elctricos$ que van de la cclea a la corteza. Los registros de estos potenciales elctricos auditivos se obtienen luego de un tiempo #latencia$ de usado el estmulo sonoro. Los ms precoces son la electrocoeleogra!a #E+G$ con % a / milisegundos de latencia y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral #*E&E+$ con - a %= milisegundos de latencia. Estos son los ms usados clnicamente. Eambin existen los potenciales de latencias intermedias #zonas de proyeccin de la corteza$ de 7 a /6 %66 milisegundos de latencia y los tardos #corteza cerebral$ de %66 a ,66 milisegundos. Los dos 1ltimos no se usan habitualmente en la clnica. Es importante mencionar que los potenciales evocados auditivos eval1an la integridad de la va nerviosa y su sincrona. <o se eval1a audicin #percepcin de audicin$. +uando el examen est normal se estima que la audicin es normal. *or otra parte los potenciales evocados no eval1an la !uncin cortical. Es por lo tanto posible que en un caso de da?o #eg. Epilepsia$ bi temporal una persona no escuche y sus potenciales evocados sean normales. Laura de Noves !, Las Condes "onos# 32$ 1400 % 32& 1 00 "a' 4$3 0 00 (antia)o * C+ile

A. )otenciales evocados auditivos del t onco ce e6 al Las respuestas evocadas auditivas ms usadas son las del ;tronco cerebral; es decir hasta el cuerpo geniculado medial. +omo describimos anteriormente: para hacer este examen se colocan electrodos en el crneo los cuales registran actividad neuronal de la va auditiva cuando el sonido #en !orma de clicHs$ se le aplica al paciente por conduccin area. +ada odo es examinado individualmente. .iez milisegundos despus de ser presentado el sonido se obtiene una respuesta que tiene la !orma de seis ondas positivas las cuales son registradas. Los componentes de estas ondas y su presunto origen son las siguientes( onda 3. <ervio auditivo onda 33. <1cleo coclear onda 333. +omplejo olivar superior onda 3I. <1cleo ventral del lemnisco lateral onda I +olculo in!erior onda I3. +uerpo geniculado medial. 9igura ,.

9igura ,. *otenciales evocados auditivos normales del tronco cerebral

Este examen se utiliza clnicamente para( %. Estimacin de umbrales. Es 1til en recin nacidos ni?os pacientes que no cooperan prdidas !uncionales etc. Es de mencionar que este examen no detecta respuestas a bajas !recuencias y que una audiometra da ms y mejor in!ormacin en todo el rango de !recuencias. Es importante recordar que este examen est basado en una normal conduccin del sonido por el odo externo y medio. Es esencial por lo tanto evaluarlos antes de hacer el examen. *or ejemplo: una otitis serosa #lquido en el odo$ dar una mayor latencia de ondas. *or ello adems del examen Laura de Noves !, Las Condes "onos# 32$ 1400 % 32& 1 00 "a' 4$3 0 00 (antia)o * C+ile

clnico es necesario hacer siempre una timpanometra previa. La sedacin #eg. 8idrato de cloral$ no a!ecta el resultado del examen. '. *ropsitos diagnsticos. Latencias absolutas latencias interondas tiempo en milisegundos de produccin de las ondas pueden ser sugerentes de en!ermedad. *or ejemplo( +uando la latencia de la onda I es 6.' milisegundos mayor que en el odo opuesto se sospecha lesin retrococlear #Eg. <eurinoma del nervio ac1stico$.

0. Elect ococleo7 a5!a Este examen registra el potencial de sumacin generado por las clulas ciliadas y el potencial de accin del nervio auditivo al colocar un electrodo sobre el promontorio #a travs del tmpano$ o en el conducto auditivo externo. Es 1til para determinar umbrales para todas las bandas de !recuencia y eval1a directamente la cclea y el nervio auditivo pero es ms invasivo. Los parmetros que se usan habitualmente son la amplitud y la relacin de amplitud de ambos potenciales. Eambin permite diagnosticar $drops enfolinf%tico #aumento de lquidos del odo interno eg. En!ermedad de JeniereKs$. En estos casos hay un aumento en el potencial de sumacin y en el cuociente de potenciales de sumacin y accin #9igura -$.

9igura -. Electrococleograma normal. *otencial de 5umacin #*5$ *otencial de &ccin #*&$. % L &mplitud de *5 ' L &mplitud de *&. , L Latencia.

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C. Telemet !a de es#uesta neu al &s como se pueden obtener potenciales evocados al aplicar estmulos sonoros con una !uente externa #potenciales evocados auditivos$ o colocando un electrodo en el promontorio o en el conducto auditivo externo #electrococleogra!a$: tambin se pueden obtener potenciales evocados del nervio auditivo a travs de estimulacin elctrica con los electrodos de un implante coclear. Estos potenciales evocados se denominan telemetra de respuesta neural. 5e pueden hacer durante y despus de la operacin. En el intraoperatorio con!irman el !uncionamiento del implante la capacidad del nervio auditivo de ser estimulado y la indemnidad de las estructuras nerviosas que transmiten los estmulos. En el postoperatorio ayudan adems a optimizar la programacin en especial en ni?os de corta edad. ;. Audiomet !a de emisiones otoac<sticas Las clulas ciliadas externas del odo interno tienen actividad elctrica espontnea. Esta actividad puede ser detectada espontneamente y tambin como respuesta a estmulos sonoros. Este examen puede ser usado en screening de recin nacidos para con!irmar audicin normal en ni?os y adultos y para monitorizar e!ectos de medicamentos ototxicos en el odo interno. Este examen ser descrito en detalle en un captulo especial. =. Inmitancia Ac<stica . Tim#anomet !a $:%/' La timpanometra es un mtodo para evaluar !uncin de odo medio. Es importante mencionar que no mide audicin directamente. "n timpanograma normal puede coexistir con una prdida auditiva neurosensorial severa y un timpanograma anormal puede coexistir con una audicin normal.

Conce#tos 0"sicos +uando se aplica sonido al conducto auditivo externo ste llega al tmpano y es trans!erido al odo interno por la cadena de huesecillos. <o toda esta energa se transmite ya que hay resistencia mecnica. La oposicin o resistencia al paso de energa se denomina impedancia ac1stica. La energa que pasa se denomina admitancia ac1stica. El trmino inmitancia ac1stica engloba la impedancia y la admitancia. Los instrumentos usados eval1an esta trans!erencia de energa y al hacerlo dan in!ormacin de la !uncin y el estado del odo medio. Los instrumentos tienen una oliva de goma que se coloca hermticamente sellada en el conducto auditivo externo. 9igura /. La oliva cubre tres tubos #aperturas$( %. +onecta a una bomba de aire que introduce cambios de presin #positivos y negativos$ en relacin a la presin atmos!rica. '. Jicr!ono que permite dar tonos puros. ,. Jicr!ono que capta la energa re!lejada y la enva al monitor del aparato para ser medida. El resultado de presurizar el conducto introducir energa ac1stica #tonos puros$ y captar la energa re!lejada es un gr!ico llamado timpanograma.

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9igura /. 3nstrumento electroac1stico de inmitancia

El timpanograma es por lo tanto la representacin gr!ica de la inmitancia de la cadena de huesecillos y tmpano. 9igura 0. .ebido a ello su con!iguracin vara de acuerdo a distintas patologas que a!ectan al odo medio lo que resulta de utilidad diagnostica. 9igura 2. Las !recuencias que se usan habitualmente son de ''0 y 006 8z. 5e pueden usar m1ltiples !recuencias #timpanometra de multi!recuencia$ pero este mtodo no se usa de rutina. Existen tambin diversas evaluaciones.

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9igura 0. Eimpanograma

>e5le4o ac<stico $>e5le4o esta#edial' Este re!lejo protege al odo de sonidos intensos. &l ocurrir ello el m1sculo estapedio se contrae y torna ms rgida a la cadena y al tmpano. Estos cambios pueden ser detectados por el instrumento de inmitancia #usualmente mal llamado impedancimetro$. La va a!erente es a travs del nervio auditivo y la e!erente a travs del nervio estapedial #rama del nervio !acial$. &parece con intensidades de 26476 d) y es consensuado #aparece en ambos odos$. *uede ser estimulado y detectado en el mismo lado #ipsilatetal$ o estimulado en un odo y detectado en el otro #contralateral$. "so prctico( 5i hay una prdida conductiva de ms de ,6 d) no hay re!lejos contralaterales a1n si la prdida es unilateral. 5i la prdida es unilateral se puede obtener re!lejo ipsilateral en el lado sano. *or otra parte si hay re!lejos ipsilaterales bilaterales pero no hay contralaterales se sospecha una lesin a nivel del tronco cerebral #eg. *laca de esclerosis m1ltiple$. Eambin se puede evaluar decaimiento y latencia para detectar lesiones retrococleares as como tambin se puede usar para diagnosticar compromiso del nervio !acial #que inerva al m1sculo estapedio$ y como una !orma indirecta de determinar prdidas auditivas #la va a!erente del re!lejo va por el nervio auditivo$. >e5le4o el+t ico esta#edial

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En operaciones de implante coclear se puede comprobar el !uncionamiento del implante y la capacidad de estimular el nervio auditivo provocando un re!lejo estapedial estimulando elctricamente a travs de los di!erentes electrodos. Esto se denomina re!lejo elctrico estapedial.

) ue6a de 5uncin tu6a ia Los cambios de presin que se pueden generar en el conducto auditivo externo con el equipo de inmitancia permiten evaluar la !uncionalidad de la trompa de Eustaquio #!uncin tubaria$. En otras palabras se somete a la trompa a cambios de presin y se eval1a su capacidad de responder a ellos. Esto se hace a travs de distintas pruebas tanto en pacientes con tmpano indemne #eg. evaluacin de !uncin en buzos pilotos etc.$ como con tmpano per!orado #eg. evaluacin previa a una operacin de timpanoplastia$. Evaluacin de audicin de acue do a la edad $&' Estas son slo normas generales dado que hay mucha variacin de ni?o a ni?o en actitud y cooperacin. *or lo tanto el examen variar de acuerdo a cada ni?o y su situacin. Cecin nacidos hasta 0 meses de edad( Emisiones otoac1sticas y audiometra de potenciales evocados. #Estos exmenes se contin1an haciendo a toda edad$. 0 meses a ' a?os( audiometra de re!orzamiento visual. ' a - a?os( audiometra de juego. - a?os y ms( audiometra standard. <ota( Es importante tener siempre la certeza de indemnidad del odo medio por lo que en cualquiera de los exmenes anteriores que se haga es 1til hacer tambin una timpanometra. Los conceptos principales son( %. Exmenes lo su!icientemente con!iables como para decidir intervencin temprana pueden y deben hacerse en ni?os. '. Los distintos exmenes dan di!erente in!ormacin la cual debe ser integrada en un conjunto para obtener un diagnstico adecuado. ,. El desarrollo de la produccin de sonidos y del lenguaje depende directamente de los primeros a?os de vida. Es esencial que las prdidas auditivas sean detectadas tempranamente para poder hacer un diagnstico e intervencin e!icientes. 0i6lio7 a5!a
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