PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Jalan Tgk. Hasan Kr !ng Kal!" N#. $" Dar ssala%" &an'a A(!) Email: ppg@fkip.unsyiah.ac.id HP: 08126908089, 08136023265

KELENGKAPAN BERKAS CALON PESERTA PPG-S3T 1. Surat pernyataan bersedia mengikuti program PPG-SM3T. (unduh) 2. Surat keterangan berbadan sehat (meliputi sehat antung! paru-paru! dan bebas epilepsi) dari dokter pemerintah. 3. Surat "eterangan #ebas $arkoba (S"#$) dari #adan $arkotika $egara (#$$). %. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian negara. &. Surat i'in dari orang tua()ali (bermaterai *p. +.,,,!-). (unduh) +. Surat keterangan belum menikah dari kepala desa(keu-hik(lurah. .. Surat pernyataan belum menikah dan bersedia menunda menikah selama mengikuti program PPG-SM3T (bermaterai *p. +.,,,!-). (unduh) /. Surat pernyataan kesediaan tinggal di asrama serta menaati tata tertib dan aturan selama mengikuti program PPG-SM3T (ruang bela ar! asrama! dan di luar asrama). (unduh) 0. Print out biodata peserta saat penda1taran ulang online PPG-SM3T. (unduh) 1,. 2oto kopi i a'ah yang telah dilegalisasi (2 lembar). 11. 2oto kopi identitas diri ("TP(S3M(Paspor) (2 lembar). 12. Pas 1oto dengan latar belakang merah ukuran %4+ -m dan 34% -m (masing-masing 3 lembar). 13. Peserta luar 5-eh memba)a bukti tiket per alanan (tiket pesa)at disertai boarding pass).
note6 "elengkapan 1 s.d. 13 dimasukkan ke dalam map 1olio (7aki-laki ber)arna merah! perempuan ber)arna biru)

8arusalam! % Pebruari 2,1% TT8 "etua PPG-SM3T

PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr !ng Kal!" N#. $" Dar ssala%" &an'a A(!) Email: ppg@fkip.unsyiah.ac.id HP: 08126908089, 08136023265

PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr !ng Kal!" N#. $" Dar ssala%" &an'a A(!) Email: ppg@fkip.unsyiah.ac.id HP: 08126908089, 08136023265

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM PPG SM-3T

9ang bertanda tangan di ba)ah ini! $ama Tempat! tanggal lahir 5lamat 6 8'ul1adhli! S.Pd 6 #andar "hali1ah! 1& :uli 10/. 6 8esa #lang #itra! "e-. Peureulak "abupaten 5-eh Timur

menyatakan dengan sesungguhnya bah)a saya6 1. #ersedia mengikuti program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan; 2. #ersedia menerima sanksi dari 7PT" penyelenggara apabila tidak memenuhi program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan; 3. #ersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya terima apabila melakukan penghentian sebelum )aktunya berakhir. %. #ersedia mematuhi segala aturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh 7PT" penyelenggara. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung a)ab tanpa paksaan dari pihak manapun. 5pabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar! saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Peureulak! 2% Pebruari 2,1% Pembuat Pernyataan! Materai *p +.,,,; 8<=7258>73! S.Pd

PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr !ng Kal!" N#. $" Dar ssala%" &an'a A(!) Email: ppg@fkip.unsyiah.ac.id HP: 08126908089, 08136023265

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI 9ang bertanda tangan di ba)ah ini6 $ama lengkap Tempat! tanggal lahir Peker aan 5lamat tempat tinggal adalah orang tua()ali dari6 $ama lengkap $omor peserta SM3T Tempat! tanggal lahir 5gama 5lamat tempat tinggal 6 8<=7258>73! S.Pd 6 2,12,2,0% 6 #andar "hali1ah! 1& :uli 10/. 6 3slam 6 8esa #lang #itra "e-. Peureulak "ab. 5-eh Timur 6 M5*>53$3 6 5-eh Timur! 1, 8esember 10+1 6 Guru 6 8esa #lang #itra "e-. Peureulak "ab. 5-eh Timur

menyatakan se-ara sadar dan ikhlas memberikan i'in kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti program PPG-SM3T berasrama di =ni?ersitas Syiah "uala #anda 5-eh. 8emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Peureulak! 2% Pebruari 2,1% @rang tua(Aali

Materai *p. +.,,,

M5*>53$3

PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr !ng Kal!" N#. $" Dar ssala%" &an'a A(!) Email: ppg@fkip.unsyiah.ac.id HP: 08126908089, 08136023265

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENUNDA MENIKAH 9ang bertanda tangan di ba)ah ini6 $ama lengkap $omor peserta SM-3T Program Studi PPG 5lamat tempat tinggal 6 8<=7258>73! S.Pd 6 2,12,2,0% 6 Pendidikan Matematika 6 8esa #lang #itra "e-. Peureulak "ab. 5-eh Timur

menyatakan se-ara sadar dan ikhlas bah)a saya belum menikah dan menunda menikah selama mengikuti program Pendidikan Pro1esi Guru PPG SM-3T. 5pabila dikemudian hari saya melanggar! saya bersedia menerima segala konsekuensinya. 8emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Peureulak! 2% Pebruari 2,1%

Materai *p. +.,,,

8<=7258>73! S.Pd

PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Jalan Tgk. Hasan Kr !ng Kal!" N#. $" Dar ssala%" &an'a A(!) Email: ppg@fkip.unsyiah.ac.id HP: 08126908089, 08136023265

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TINGGAL DAN MENAATI PERATURAN DI ASRAMA 9ang bertanda tangan di ba)ah ini6 $ama lengkap $omor peserta SM-3T Program Studi PPG 5lamat tempat tinggal 6 8<=7258>73! S.Pd 6 2,12,2,0% 6 Pendidikan Matematika 6 8esa #lang #itra "e-. Peureulak "ab. 5-eh Timur

menyatakan se-ara sadar dan ikhlas untuk tinggal di asrama yang telah disediakan dan menaati semua peraturan yang berlaku di asrama selama mengikuti program Pendidikan Pro1esi Guru PPG SM-3T. 5pabila dikemudian hari saya melanggar! saya bersedia menerima segala konsekuensinya. 8emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Peureulak! 2% Pebruari 2,1%

Materai *p. +.,,,

8<=7258>73! S.Pd