INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Autores:
ngel Moreno Snchez. Mdico de Familia. Centro de Salud Vlez-Sur. Mlaga. Ricardo Arrabal Snchez. Cirujano de Trax. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Regional de Mlaga.

Direccin de contacto:
ngel Moreno Snchez Avda. San Sebastin 6, 2 C 29010- Mlaga Tel: 952513009 E-mail: drangel43@hotmail.com

INDICE : I. CONCEPTO. II. CLASIFICACION ETIOPATOGENICA 1. IRA PRERRENAL O FUNCIONAL 2. IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRNSECA 3. IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA III. DIAGNSTICO 1. Clnica y exploracin 2. Datos de laboratorio 3. Otras exploraciones complementarias en urgencias IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL V. ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS VI. ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE SOSPECHA DE IRA

I.

CONCEPTO. Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reduccin brusca, en horas o das, de

la funcin renal; se produce una disminucin del filtrado glomerular y un acmulo de productos nitrogenados sricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico). Aunque se suele asociar a una disminucin de la diuresis (IRA oligrica), hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria e incluso puede existir poliuria (IRA no oligrica). La IRA suele presentarse como una complicacin de enfermedades graves previas, apareciendo entre el 5 al 30% de enfermos hospitalizados. II. CLASIFICACION ETIOPATOGENICA Desde el punto de vista fisiopatolgico existen tres mecanismos por los que puede producirse un fracaso renal agudo: II.1 IRA PRERRENAL O FUNCIONAL Existe una inadecuada perfusin renal que compromete el filtrado glomerular; sera, por tanto, una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal pero el parnquima renal est ntegro. Es la causa mas frecuente de IRA suponiendo el 60-70% de los casos. Es reversible si se acta sobre la causa desencadenante de manera precoz. Las causas ms frecuentes de IRA prerrenal se presentan en la tabla 1.1

Tabla 1.1 Etiologa de la IRA prerrenal o funcional HIPOVOLEMIA: hemorragias (gastrointestinales, quirrgicas, postparto); digestivas (vmitos, diarreas); prdidas renales (diurticos, cetoacidosis diabtica, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal); secuestro de lquidos en el espacio extravascular (pancreatitis, peritonitis, quemaduras, hipoalbuminemia) DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO: Insuficiencia cardaca agudo (infarto, taponamiento, arritmias); embolia pulmonar masiva; hipertensin pulmonar. VASODILATACIN PERIFRICA: Sepsis, anafilaxia, antihipertensivos, anestesia VASOCONSTRICCIN RENAL: hipercalcemia, norepinefrina, Ciclosporina, anfotericina B, cirrosis con ascitis (sndrome hepatorrenal) ALTERACIN DE LAS RESPUESTAS AUTORREGULADORAS RENALES: Inhibidores de las prostaglandinas, como loa antinflamatorios no esteroides (AINES); inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS)

II.2.

IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRNSECA

La causa del deterioro de la funcin renal es un dao en las estructuras anatmicas; se clasifica segn la estructura primariamente daada: glomrulos, tbulos, intersticio o vasos renales. Esta causa supone el 25% de los casos de IRA. Desde un punto de vista clnico-patolgico se dividen las causas de IRA intrnseca en 4 apartados (Tabla 1.2)
Tabla 1.2 Etiologa de la IRA renal, parenquimatosa o intrnseca NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA) : lesin de los tbulos renales por mecanismos isqumicos o txicos LESION GLOMERULAR: glomerulonefritis agudas y rpidamente progresivas, hipertensin maligna, vasculitis, sndrome hemoltico-urmico, prpura trombtica trombocitopnica, toxemia del embarazo, esclerodermia. LESIN TUBULOINTERSTICIAL: reacciones alrgicas a frmacos (antibiticos, AINES, diurticos), infecciones (legionella, leptospira, citomegalovirus, cndidas) LESIN DE GRANDES VASOS: obstruccin de arterias renales (placa aterosclertica, trombosis, embolia), obstruccin de venas renales (trombosis, compresin)

La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa ms frecuente de IRA intrnseca, representando el 70% de los casos. El dao afecta a las clulas tubulares renales, con un grado de afectacin variable, desde lesiones mnimas a necrosis cortical. fundamentales: 1. Isquemia: es la causa ms frecuente. Cursa clnicamente con oliguria. Todas las causas de IRA prerrenal (Tabla 1.1) mantenidas de manera prolongada en el tiempo acaban provocando un cuadro de NTA. As, se considera la NTA como un estadio final de las formas prerrenales, cuando se mantienen las causas que causan la hipoperfusin renal 2. Txica: los txicos ms frecuentemente implicados son los antibiticos (aminoglucosidos, cefalosporinas), contrastes radiolgicos, AINES, anestsicos, toxicas endgenas (mioglobinuria por rabdomiolisis, Hemoglobinuria por hemlisis, hiperuricemia, hipercalcemia). La NTA por txicos puede cursar con diuresis conservada e incluso aumentada. II.3. IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA Este cuadro lo pueden provocar dos causas

Las causas son lesiones que produzcan un obstculo en la va urinaria que impida la salida de la orina formada, provocando un aumento de presin que se transmite retrgradamente , comprometiendo el filtrado glomerular. Supone un 5% de las causas de IRA. Pueden ser lesiones extrarrenales de urteres-pelvis (litiasis, tumores, fibrosis..), vejiga (litiasis, cogulos, tumores, prosatatismo, vejiga neurgena), uretra (estenosis, fimosis) o tambin lesiones intrarrenales (depsito de cristales, cogulos, cilindros). Para que estas causas produzcan una IRA es necesario que la obstruccin sea grave, prolongada y que afecte a tracto urinario distal (meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los urteres de manera bilateral o unilateral en paciente con un nico rin funcionante. III. DIAGNSTICO III.1. CLINICA Y EXPLORACION La clnica de las diferentes formas de IRA depender de las causas desencadenantes. As, en la forma prerrenal destacaran las manifestaciones de reduccin verdadera de volumen (sed, hipotensin, taquicardia, disminucin de la presin venosa yugular, disminucin de peso, sequedad de piel y mucosas) o de reduccin efectiva de volumen (en 5

este caso la exploracin revelar signos de hepatopata crnica, insuficiencia cardaca avanzada, sepsis). Es importante destacar que en estos casos la IRA desaparece rpidamente tras reestablecer la perfusin renal. En el caso de la forma renal o intrnseca hay que investigar la presencia de isquemia renal prolongada (shock hipovolmico, shock sptico, ciruga mayor). En estos casos existe oliguria o incluso anuria (diuresis diaria < 100 ml). La probabilidad de que estemos ante un cuadro de NTA aumenta an ms si la IRA persiste a pesar del reestablecimiento de la perfusin renal. La posibilidad de IRA nefrotxica requiere el estudio de los medicamentos que ha recibido recientemente el paciente (antibiticos del tipo aminoglucosidos o cefalosporinas, sobre todo cefaloridina, , anfotericina B, cisplatino...), exposicin a contrastes radiolgicos (sobre todo si se han realizado en pacientes de riesgo: ancianos, diabetes mellitus, deshidratacin previa, mieloma mltiple..). Las toxinas tambin pueden tener un origen endgeno como la mioglobina (tras una rabdomilisis, por destruccin muscular aguda) o hemoglobina (tras hemolisis grave). Destacar que en la NTA por txicos la diuresis suele estar conservada.. En la forma posrenal la causa ms frecuente en el varn es la obstruccin del cuello de la vejiga por una enfermedad prosttica (hiperplasia o carcinoma).La diuresis fluctuante es caracterstica de la uropata obstructiva. III.2. DATOS DE LABORATORIO. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Desde el rea de urgencias es imprescindible la determinacin de: A/. Bioqumica sangunea: urea, creatinina, glucosa, iones. CK. La caracterstica fundamental de la IRA es la aparicin de uremia aguda de rpida aparicin. A nivel prctico se considera que esto ocurre cuando la creatinina plasmtica aumenta 0,5 mg/dl/dia durante varios das. Si la IRA ocurre en el seno de una insuficiencia renal crnica, se considera que el aumento debe ser mayor de 1 mg/dl/da. La creatinina es ms fiable que la urea para la el diagnstico de IRA. Tambin puede calcularse el grado de disfuncin renal detectando el deterioro del aclaramiento de creatinina. Para ello, en urgencias, se puede usar esta frmula (Fig. 1.1) Ccr = (140 edad en aos) x peso en Kg Cr en plasma x 72 () o 85 () Ccr: aclaramiento de creatinina 6

El aclaramiento de creatinina (Ccr) es una prueba aceptada como medida del filtrado glomerular. El valor normal de Ccr es de 100-120 ml/min. En el caso de IRA el Ccr calculado debe reducirse un 50%. Existir hiperpotasemia en casos de IRA oligrica o en estados hipercatablicos, como sucede en la hemlisis, rabdomiolisis y en los casos de lisis tumoral. La hipopotasema se da en las formas poliuricas. La hiponatremia es tambin un hallazgo frecuente. Un manejo incorrecto del paciente, con un aporte excesivo de agua en proporcin a la de sodio, puede agravar an ms la hiponatremia. El aumento del cido rico es caracterstico de la IRA aunque habitualmente es moderado y asintomtica, no pasando de los 12 mg Suele existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. La severidad de estas alteraciones ser paralela a la del dao renal que las ha ocasionado. B/. Hemograma: Puede tener gran importancia en el diagnstico diferencial entre IRA e insuficiencia renal crnica (IRC): as si aparece una anemia normoctica normocrmica, estar ms en concordancia con una IRC . C/. Gasometra arterial El patrn cido-base ms frecuente del fracaso renal agudo es la acidosis metablica ya que el rion es incapaz de eliminar los cidos fijos no voltiles. D/. Estudio de la orina: Es importante destacar que se debe recoger la orina antes de administrar cualquier medicacin (sobre todo diurticos) o fluidoterapia ya que se pueden producir importantes errores de clculo: Volumen urinario: debido a las variaciones en la diuresis de las distintas formas de IRA en general no tiene gran valor diagnostico, aunque si sirve para clasificar la IRA como oligrica y no oligrica Sedimento urinario: En la IRA prerrenal el sedimento no contiene clulas pero si cilindros hialinos formados por la protena de TAMM-HORSFALL. En NTA existen cilindros granulosos, pigmentados y de clulas epiteliales, generalmente en asociacin con hematuria microscpica. 7

Proteinuria: suele verse en la NTA, es de tipo tubular y menor de 1 gr/24 h. Sistemtico de orina: el estudio de iones, urea, creatinina, osmolaridad y densidad junto al sedimento urinario son fundamentales para el diagnstico difrencial de IRA prerrenal de NTA (ver ms adelante). III.3. ECG: Es importante su realizacin debido a que puede orientar hacia trastornos electrolticos sobre todo la hiperpotasemia (prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del QRS y aplanamiento de la onda T) o hipocalcemia. ESTUDIO RADIOLGICO: La radiografa simple de abdomen informa sobre la existencia de litiasis radiopaca y el tamao y silueta renal y con la radiografa de trax se puede valorar la existencia de sobrecarga de lquidos (edema agudo de pulmn) En general, deben evitarse los estudios radiolgicos con medios de contraste. ECOGRAFIA ABDOMINAL: Es fundamental para el diagnstico diferencial de la IRA. distinguir entre IRA e IRC. IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El primer diagnstico diferencial que se plantea es si estamos ante una IRA o una IRC. La mejor gua es una buena historia clnica: antecedentes familiares y personales de enfermedades renales, hipertensin, diabetes, alteraciones de la diuresis, clicos renales. Tambin ser de utilidad, si disponemos de ella, una analtica anterior donde se reflejen alteraciones hematolgicas, bioqumicas o en el sedimento urinario. El tamao renal, comprobado mediante radiografa o ecografa, es un dato diferenciador entre IRA e IRC: la presencia de riones pequeos o asimtricos es indicativa de IRC. En segundo lugar se debe descartar la existencia de una causa obstructiva de IRA. Normalmente no es difcil de diagnosticar y se debe de sospechar en pacientes con clnica de prostatismo. Ante la sospecha de este cuadro es imprescindible la realizacin de un tacto rectal, palpacin abdominal para valorar la presencia de globo vesical y el sondaje vesical para detectar la presencia de retencin urinaria. 8 Se puede descartar OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS:

patologa obstructiva as como visualizar el tamao renal, dato muy importante para

Tambin es fundamental la distincin entre IRA prerrenal y NTA. Para ello nos basamos en una serie de parmetros urinarios e ndices orina/plasma que se resumen el la tabla 1.3 Tabla 1.3 ndices diagnsticos urinarios Parmetro Prerrenal Necrosis Tubular Aguda >1 >1 > 20 (mEq/l) < 20 <3 < 1010 < 350

Fraccin Excretada de sodio (EFNa) (%) < 1 ndice de fallo renal (IFR) Concentracin urinaria de sodio CrO/CrP Urea orina / urea plasma Densidad urinaria Osmoralidad urinaria (mOsm/Kg) Sedimento <1 < 10 > 40 >8 > 1020 > 400

Cilindros Cilindros granulosos, pigmentados hialinos Y de clulas epiteliales

El ms sensible y valisoso es la fraccin excretada de sodio (Fig 1.4) . Otro ndice util es el de fallo renal que proporciona una informacin similar (Fig. 1.5)

EFNa=

Na urinario x Cr plasmtica Na plasmtico x Cr orina Fig 1.4

x 100

IFR=

Na urinario Cr orina/ Cr plasma Fig. 1.5

V.

ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS Ante la sospecha de un paciente con IRA que acude a la Unidad de Urgencias es

necesario su ingreso, en principio en el rea de Observacin. V.1. Manejo conservador del paciente con IRA prerrenal.

Dieta rica en hidratos de carbono y con aporte de protenas de alto valor biolgico entre 0,6-0,8 gr/Kg/da. Monitorizar tensin arterial, frecuencia cardiaca y medicin de la ingesta y perdida de agua y sal. El mecanismo de control mas simple es el peso diario. El sondaje vesical ser necesario si se precisa la medicin de diuresis horaria. Canalizar va perifrica y central y monitorizar presin venosa central (PVC), para ajustar el aporte de lquidos a una PVC entre 4 y 8 cmH2O. Reposicin de volumen. Si no existe contraindicacin , se puede realizar una rehidratacin rpida (en unos 30 minutos) con 500-1000 ml de suero salino fisiolgico, controlando la presin arterial, la presin venosa central y vigilando la respuesta clnica y diurtica. Si existe una prdida hemtica grave se usar concentrado de hemates. Una vez corregida la volemia, el volumen urinario aumenta y se debe continuar con reposicin de lquidos a ritmo de diuresis. Si la causa que ha provocado la IRA es una disminucin del volumen circulante efectivo, se aplicaran los protocolos de tratamiento del shock, de la insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica etc., que han sido desarrollados en otras partes de este libro. Si no existe otra complicacin, la restauracin de la perfusin renal mejora rpidamente la IRA prerrenal. Si esto es as el paciente puede permanecer en el rea de observacin. Si hay una mala evolucin en observacin ser necesaria la consulta con el nefrlogo que valorar la indicacin de dilisis. V.2 Manejo conservador de la NTA establecida

En esta situacin, una serie de medidas conservadoras pueden, sino evitar la necesidad de dilisis, si al menos transformar una IRA oligrica en otra no oligrica lo que permitir un mejor manejo del enfermo. Para ello, una vez adoptadas las medidas generales del apartado anterior se forzar la diuresis por medio de diurticos y dopamina. As se puede intentar el 10

uso de diurticos de asa como la furosemida a dosis de 20 a 40 mg cada 6 horas, segn los valores de diuresis y creatinina. Tambin pueden usarse diurticos osmticos como el manitol al 20%, a dosis de 80 ml cada 6-8 horas, en funcin de la respuesta. La dopamina a dosis de 3-5 g/kg/min puede ser otra herramienta til para mejorar la perfusin renal. Para ello se diluye una ampolla de 200 mg en 250 de glucosado y se perfunde a 5-10 gotas/min. El mecanismo de la dopamina es aumentar el filtrado glomerular y favorecer la accin de los diurticos. La nueva catecolamina sinttica dopexamina, ha demostrado tambin ser muy eficaz. Se deben usar antagonistas de los receptores de histamina H-2 para la prevencin de hemorragias digestivas. No se recomienda el uso de antibiticos de manera profilctica. Recordar que es fundamental evitar cualquier nuevo dao renal que puedan provocar el uso inadecuado de antibiticos aminoglucsidos , antinflamatorios no esteroideos o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. V.3 Manejo de la IRA posrenal u obstructiva

El tratamiento definitivo es desobstruir. La mayora de las causa que la producen son quirrgicas, por lo que ser necesaria la consulta con el urlogo. De manera transitoria se proceder al sondaje vesical en el caso de patologa prosttica.. En caso de obstruccin ureteral con hidronefrosis ser necesario la realizacin de nefrostomia percutanea. Las indicaciones de dilisis en la IRA son: hiperpotasemia o hipontremia graves, acidosis metablica con bicarbonato plasmtico menor de 10 mEq/l, sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca, pericarditis urmica, encefalopata urmica, ditesis hemorrgica urmica y azotemia severa (urea > 250 mg/dl o creatinina > 10 mg/dl).

11

RESUMEN La IRA es el deterioro brusco de la funcin renal en horas o das que analticamente se define como un aumento de creatinina en sangre de 0,5 mg/dl/da. Es una entidad relativamente frecuente, sobre todo en enfermos hospitalizados. La causa ms frecuente de IRA (70%) es la deplecin de volumen (IRA prerrenal), que es reversible si se corrige la causa desencadenante de manera precoz. La NTA es la causa ms frecuente de IRA de origen renal y tambin puede ser reversible con recuperacin progresiva y casi completa de la funcin renal si se acta de forma precoz. La causa obstructiva solo supone el 5% de los casos de IRA. La actitud teraputica en el rea de urgencias, teniendo en cuenta las dos causas ms frecuentes, es la reposicin adecuada de volumen e intentar convertir en no oligricas las formas de IRA oligricas. En el caso de que exista una causa obstructiva es tratamiento definitivo es desobstruir.

12

ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE SOSPECHA DE IRA

Sospecha de IRA Cr > 0,5 mgdldia Descartar IRC: Historia clnica, analticas previas, tamao renal

Sospecha de IRA prerrenal: Hipovolemia, disminucin del volumen efectivo

Sospecha de NTA: Isquemia mantenida Txicos

Sospecha de cuadro obstructivo: Protatismo, globo vesical Intentar desobstruir (sondaje vesical)

Intentar convertir en no oligrica

REPOSICION DE VOLUMEN

Responde al tratamiento? Si No

Responde al tratamiento? Si No

Responde al tratamiento? Si No

Valorar con nefrlogo Indicaciones de dilisis

Valorar con urlogo

Mantener medidas conservadoras hasta la resolucin del cuadro

13

BIBLIOGRAFIA Segura de la Morena J, Herrero Berrn JC, Mon Mon C. En: Manual de diagnstico y teraputica mdica, 4 ed. Madrid. Hospital 12 de Octubre. 1998. 549-561. Berdud Godoy I, Martn-Malo A, Jimnez Murillo L, Aljama Garca P. En: Medicina de urgencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin, 2 ed. Crdoba. Hospital universitario Reina Sofa. 2000. 453-460. Rivero Snchez M, Rubio Quinez J, Czar Carrasco J, Garca Gil D. En: Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias.2001. Edicin electrnica: www. Uninet. Edu Snchez Sobrino B, Gallego Martinez JL. En: Guas de actuacin en urgencias. 1 ed. Madrid. Hospital Puerta de Hierro. 1999. 145-148 Brener BM. En: The Kidney. Brenner and Rector`s. 5 ed. Filadelfia. W.B Saunders Company. 1996. 1200-1250.

14

CUESTIONARIO 1.-Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de IRA? a) Glomerulonefritis agudas b) Hemorragia gastrointestinal con gran prdida de volumen c) Diabetes mellitus d) Hipertensin arterial e) Esclerodermia 2.- Sobre la IRA, seale lo falso: a) La IRA obstructiva o posrenal supone un 5% del total de IRA b) La NTA es sinnimo de IRA de causa intrnseca c) La IRA se define como el aumento de creatinina mayor de 1 mg/dl/da durante varios das. d) En general, la causa ms frecuente de IRA es la funcional o prerrenal. e) Supone un 5-30% de los enfermos hospitalizados 3.- Cul de los siguientes parmetros analticos tiene mayor valor diagnstico en la IRA para distinguir causas prerenales de NTA? a) Hemograma b) Volumen urinario en 24 horas c) Urea d) Fraccin excretada de sodio e) Potasio 4.- Cul de estas alteraciones hidroelectrolticas es frecuente encontrar en la IRA? a) Hipopotasemia b) Hipernatremia c) Hiperpotasemia d) Hipercalcemia e) Hipouricemia

15

5.- Ante la sospecha de IRA la actitud teraputica prioritaria en urgencias es: a) Instaurar tratamiento diurtico inmediatamente b) Aplicar de manera profilctica antibiticos para evitar infecciones c) Reponer volumen en funcin de las prdidas d) Dializar de manera roida e) Usar dopamina a dosis altas 6.- Qu exploracin complementaria es la ms util para el diagnstico diferencial de IRA? a) ECG b) Ecografa abdominal c) Radiografa simple de abdomen d) Urografa intravenosa e) Radiografa de trax en dos planos

16

RESPUESTAS 1:b. 2: c. 3: d. 4: c. 5: c. 6: b

17