BAB I PENDAHULUAN

Myasthenia Gravis (MG) adalah penyakit autoimun kronis dari transmisi neuromuskular yang menghasilkan kelemahan otot. Istilah Myasthenia adalah bahasa latin untuk kelemahan otot, dan Gravis untuk berat atau serius. Myasthenia Gravis termasuk salah satu jenis penyakit autoimun. Menurut kamus kedokteran, penyakit autoimun itu sendiri adalah suatu jenis penyakit dimana antibodi menyerang jaringan-jaringannya sendiri. Myasthenia Gravis dapat menyerang otot apa saja, tapi yang paling umum terserang adalah otot yang mengontrol gerakan mata, kelopak mata, mengunyah, menelan, batuk dan ekspresi wajah. Bahu, pinggul, leher, otot yg mengontrol gerakan badan serta otot yang membantu pernafasan juga dapat terserang1,5. Health Community dalam sebuah website-nya mendefinisikan Myasthenia Gravis sebagai penyakit autoimun kronis yang berakibat pada kelemahan otot skelet. Otot-otot skelet adalah serabut-serabut otot yang terdiri dari berkas-berkas atau striasi (striasi otot) yang berhubungan dengan tulang. Myasthenia Gravis menyebabkan kelelahan yang cepat (fatigabilitas) dan kehilangan kekuatan pada saat beraktivitas, dan membaik setelah istirahat3. Kemudian terdapat perkembangan dalam pengertian tentang struktur dan fungsi dari AchR serta interaksinya dengan antibodi AchR. Hubungan antara konsentrasi,spesifisitas, dan fungsi dari antibodi terhadap manifestasi klinik pada miastenia gravis telah dianalisis dengan sangat hati-hati, dan mekanisme dimana antibodi AchR mempengaruhi transmisi neuromuskular telah diinvestigasi lebih jauh5. Walaupun terdapat banyak penelitian tentang terapi miastenia gravis yang berbedabeda, tetapi tidak dapat diragukan bahwa terapi imunomodulasi dan imunosupresif dapat memberikan prognosis yang baik pada penyakit ini. Ironisnya, beberapa dari terapi ini justru diperkenalkan saat pengetahuan dan pengertian tentang imunopatogenesis masih sangat kurang5.

BAB II KASUS IdentitasPasien NAMA

UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT AGAMA PEKERJAAN STATUS SUKU BANGSA TANGGAL MASUK

: Ny.M
: 64 tahun : Perempuan : Sukahurip,Kec Langensari : Islam : Iburumahtangga : Janda : Sunda : 27 Maret 2014

ANAMNESA

Seorangpasienperempuanumur 64tahunmasukbangsalNeurologi RSU Banjarpadatanggal27 Maret 2014dengan: KeluhanUtama : Pasien datang dengan keluhan sulit menelan sejak 3 hari yang lalu SMRS
Keluhan tambahan : Sulit bicara,sesak nafas, dan badan terasa lemas

RiwayatPenyakitSekarang: Os mengeluh nyeri menelan sejak 3 hari SMRS yang

akhirakhirinidirasakansemakinberat.Os merasakan seperti ada yang mengganjal ditenggorokan yang menyebabkan os sulit makan dan minum.Os menyangkal adanya batuk dan demam(-). Selain itu os mengeluh suaranya menjadi hilang dan serak apabila mau bicara terasa sakit pada leher.Pusing, mual, muntah disangkal oleh pasien.Pasien mengaku badan sering terasa lemas.Lemas juga dirasakan pasien sejak 3 hari terakhir, lemas bertambah berat kurang lebih 6 jam SMRS, pasien merasa cepat lelah beberapa hari ini terutama pada saat aktivitas seperti jalan jauh atau melakukan pekerjaan ibu rumah tangga, Pasien memiliki riwayat badan sering lemas sejak 10 tahun yang lalu.

Akhir akhir ini pasien sering mengalami sesak nafas,sesak dirasakan hilang timbul dan sesak dirasakan bertambah berat terasa berat pada dadanya seperti ditindih.dan makin memberat bila berbaring, bila ditinggikan atau duduk sesak sedikit berkurang, pasien mengeluh sesak menganggu tidur malam.Sesak nafas biasanya timbul pada saat pasien sedang beraktivitas dan sesaknya dirasakan semakin lama semakin memberat.

BAK dan BAB biasa

RiwayatPenyakitDahulu : Pasienmemilikiriwayathipertensi Pasienmemikiriwayat diabetes melitus Sebelumnyapasienpernahmenderitapenyakitginjal Pasienmemikiriwayatbadanseringmerasalemassejak 10 tahundansudahdiberiobatmestinon yang diminumsecararutindalamsehari 5 kali RiwayatPenyakitKeluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis, sakit jantung, darah tinggi, dan sakit ginjal.

Riwayat Pengobatan : Pasien mengaku mengkonsumsi obat mestinon yang secara rutin diminum dalam sehari 5 kali

Riwayat Alergi : Alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien

RiwayatPribadidanSosial : Pasienseorangiburumahtanggadenganaktifitassehari-haricukup Pasienmengakujarangberolah raga dansukamakanmakanan yang berlemak Tidakmerokokdantidakminum kopi

PEMERIKSAAN FISIK KU : tampak sakit sedang

Kesadaran Tanda Vital TD Suhu Nadi RR Antropometri BB TB Status Gizi

: Compos Mentisdenganskor GCSE4V5M6=15

: : : :

226/121 mmHg 36,2oC 88 x/menit 20 x/menit

: 45 kg : 154 cm :
( )

STATUS INTERNA Mata : konjungtivaanemis (-/-), skleraikterik (-/-),refleks cahaya (+/+),Ptosis (+/+) Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) Telinga : Normotia, Sekret (-/-) Mulut Mukosabibirtidakkering, sianosis (-), Lidah : simetris

Leher Tidak terlihat pembesaran KGB. JVP 5-2cm H2O diatas angulus sternalis(normal)

Toraks : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-) : Vokal fremitus kiri = kanan : tidak dilakukan : vesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula : tidak dilakukan
4

o Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Nyeritekan Hepar Spleen : Tidakada : Tidakteraba : Tidakteraba : Timpani : Bisingusus (+) N : Datar

Ekstremitas : o Edema -/o Akralhangat +/+ o Sianosis -/o RCT < 2 s

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran Keadaanumum Rangsang meningeal Kakukuduk Lasaque Kerniq Burdzinski I (-) > 70 > 130 (-)

: Compos Mentis :Tampaksakitsedang

Burdzinski II (-)

Sarafotak Dextra Normosmia Dextra Sinistra Normosmia Sinistra

Nervus I (Olfaktorius) Daya pembau Nervus II (Optikus)

Visus Lapang Pandang Funduskopi Papil edema

Baik Normal Tidakdilakukan Tidakdilakukan

Baik normal Tidakdilakukan Tidakdilakukan

Nervus III (Okulomotorius) Ptosis Gerak mata ke : Medial Atas Bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung

Dextra +

Sinistra +

+ + + 3mm Bulat, isokor + +

+ + + 3mm Bulat, isokor + +

Nervus IV (Trokhlearis) Gerak mata ke medial bawah Strasbismus konvergen Diplopia Nervus VI (Abdusen) Gerak mata ke lateral Strasbismus konvergen Diplopia

Dextra + Negatif Dextra + Negatif Negatif

Sinistra + Negatif Sinistra + Negatif Negatif

Nervus V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka :

Dextra + +

Sinistra + +

Atas Tengah Bawah Refleks kornea Refleks bersin

+ + + + +

+ + + + +

N. VII ( Fasialis ) Mengangkat dahi Menyeringai Menutup mata Mengembungkan pipi Dayakecap 2/3 ant

Dextra + + sempurna + Tidak dilakukan

Sinitra + + sempurna +

Nervus VIII (Vestibulococlearis) mendengar suara berbisik mendengar detik arloji tes Rinne tes Weber tes Schwabach Nervus IX (Glosofaringeus) arkus farings daya kecap lidah 1/3 belakang reflek muntah

Dextra + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dextra Tidakdeviasi Tidakdilakukan Tidak dilakukan

Sinistra + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sinistra Tidak deviasi Tidakdilakukan Tidak dilakukan

Nervus X (Vagus) Arkus farings Menelan Nervus XI (Aksesorius) Memalingkan kepala

Dextra Tidak deviasi + Dextra +

Sinistra Tidak deviasi + Sinistra +

Sikap bahu Mengangkat bahu

+ +

+ +

Nervus XII (Hipoglosus) sikap lidah Artikulasi tremor lidah menjulurkan lidah atrofi otot lidah fasikulasi lidah

Dextra

Sinistra

Tidakadadeviasi Tidakterganggu + + -

Motorik

5 5

2 2

Sensorik

Nyeri : EktremitasAtas EkstremitasBawah Raba : EktremitasAtas EkstremitasBawah Suhu : EktremitasAtas EkstremitasBawah

: normal : normal : normal : normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Fungsi Vegetatif :+ :+

Miksi Defekasi

Reflek Fisiologis : +/+ : +/+

Reflex Biceps Reflex Trisep Reflex Patella Reflex Achilles Refleks Patologik Babinski Chaddocck Oppenheim Gordon Schaeffer Gonda

Reflex brachiradialis : +/+ : +/+ : +/+ Dextra Sinistra -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (27/03/2013) Jenispemeriksaan Hematologianalyzer Hemoglobin Trombosit Hematokrit Leukosit Eritrosit Kimia klinik KolestrolLdl KolestrolHdl Trigliserida Kolestrol total Ast (SGOT) Alt (SGPT) Ureum Kreatinin Asamurat GDS Hasil 10.5 219 32.2 7,3 5.10 105,4 31 113 158 34 16 12,6 0,69 3.08 101 Nilai normal 10-18 150-450 30-55 4.0-11.0 4.76-6.95 <130 30-70 60-165 133-200 <37 <41 10-50 0.8-1.5 3.5-7.2 80-150 Satuan Gr/Dl Ribu/mm3 % Rbu/mm3 Juta/uL Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl U/l U/l Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl
9

Elektrolit Natrium : 136,2 Kalium : 2,77 135-148 mmol/l 3,5-5,3 mmol/l 95-108 mmol/l

Klorida : 102,9

Tanggal 28 Maret 2014

Hasilpemeriksaan EKG Rontgent thorax

10

Vent rate 67 bpm , PR int 152 ms

QT/QTC

int 428/444 ms RV5/SVT amp 2.410 mV

P/QRS/T axis 36/68/132 RV5/SVT amp 1.485/0,925 mV

QRS dur 90ms 1100 sinus rhythm

4164 t wave abnormality possible anterior ischemia 9150**abnormal ECG*8

Hasilrontgen thorax Cor CTR>50 %.Sinus dandifragmakabur Tidaktampakpembesaranlunak Kardiomegaliddposisi(kuranginspirasi) Tidaktampakkpaktif

11

RESUME PASIEN Osdatangke IGD RSU kotaBanjardengankeluhannyerimenelansejak 3 hari

SMRS.Osmengeluhsulitmakandanminumselainituosjugamerasakankesulitansaatberbicara.Ba danosterasalemas.Osmengakumemilikiriwayatbadanseringmerasalemassejak 10 tahun yang lalu.danosmengakumengkonsumsiobatmestinon yang diminusehari 5

kali.AkhirakhiriniOsseringmerasasesaknafas.serpertitertindihsesuatudibagiandada.sesakhilan gtimbulterutamatimbulpadasaatberaktivitas.yangsemakin lama semakinmemberat. Pemeriksaanfisik : Kesadaran Compos Mentis, GCS E4V5M6 ( 15 ), TD = 226/121 mmHg. Ptosis +/+ Motorik 5 5 2 2

DIAGNOSIS - Klinis = Dypsnoe , disfonia, ptosis dextra dan sinistra, - Topis = Neuromuscular Junction(motor end plate) - Etiologi= Myastenia gravis
DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN

# Umum :- Nacl+ mecobalamin 1 amp Mestinon (Pyridostigmine) 4 x 1 tablet PO MPS 125 Omeprazol 2 x1 gram 2 x 1 amp

Captopril 12,5 3 x 1

12

FOLLOW UP

S 28/03 /14 Nyerimenela n,sulitberbica ra,badanteras alemas

O Td=226/121 n=86 s=36,5 C rr=18 BU + Motorik = 5 5 5 5

A Myastenia gravis

P Nacl+ mecobalamin 1 amp Mestinon (Pyridostigmine) 4 x 1 tablet PO MPS 125 Omeprazol 2 x1 gram 2 x 1 amp

Captopril 12,5 3 x 1

Ptosis +/+ 29/03 /14 Badanterasal emas,sulitber Td=150/76 n=75 Myastenia Gravis Nacl+ mecobalamin 1 amp Mestinon (Pyridostigmine) 4 x 1 tablet PO MPS 125 Omeprazol 2 x1 gram 2 x 1 amp

bicara,nyerim s=36.4C enelan rr=20 BU + Ptosis +/+

Captopril 12,5 3 x 1

30/03 1/14

Badanterasal emas, sulitberbicara ,nyerimenela n, sesaknafas

Td=201/95 n=68 s=36.2C rr=20 BU + Motorik = 5 5 5 5

Myastenia gravis

Nacl+ mecobalamin 1 amp Mestinon (Pyridostigmine) 4 x 1 tablet PO MPS 125 Omeprazol 2 x1 gram 2 x 1 amp

Captopril 12,5 3 x 1

Ptosis +/+

31/03

Sesaknafasbe

Td=187/76

Myastenia

Nacl+ mecobalamin 1 amp

13

/14

rkurangnafas,

n=68 s=37.C rr=17 BU + Motorik = 5 5 5 5

Gravis

Mestinon (Pyridostigmine) 4 x 1 tablet PO MPS 125 Omeprazol 2 x1 gram 2 x 1 amp

Captopril 12,5 3 x 1

Ptosis +/+

PROGNOSA o Quo ad Vitam o Quo ad Fungtionam o Quo ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

14

BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terusmenerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas4. Bila penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali. Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction,2,4.

2. Epidemiologi Myasthenia Gravis dapat dikatakan sebagai penyakit yang masih jarang ditemukan. Umumnya menyerang wanita dewasa muda dan pria tua. Penyakit ini bukan suatu penyakit turunan ataupun jenis penyakit yang bisa menular. Kasus MG adalah 510 kasus per 1 juta populasi per tahun, yang mengakibatkan kelaziman di Amerika Serikat sekitar 25.000 kasus. MG betul-betul dipertimbangkan sebagai penyakit yang jarang, artinya MG kelihatannya menyerang dengan sembarangan dan tanpa disengaja dan tidak dalam hubungan keluarga. Tidak ada kelaziman rasial, tapi orang-orang yang terkena MG pada usia < 40 tahun, 70 % nya adalah wanita. Yang > 40 tahun, 60 % nya adalah pria. Pola ini sering disimpulkan dengan menyebutkan bahwa MG adalah penyakit wanita muda dan pria tua. Pada pasien yang mengalami MG sebagai akibat karena memiliki thymoma, tidak ada kelaziman usia dan jenis kelamin5. Menurut James F.Howard, Jr, M.D, kelaziman dari Myasthenia Gravis di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 14/100.000 populasi, kira-kira 36.000 kasus. Tetapi Myasthenia Gravis dibawah diagnosa dan kelaziman, mungkin lebih tinggi. Sebelum dipelajari, terlihat bahwa wanita lebih sering terserang disbanding pria. Usia yang paling umum terserang adalah pada usia 20 dan 30-an pada wanita dan 70 dan 80an pada pria. Berdasarkan populasi umur, rata-rata usia yang terserang meningkat, dan sekarang pria lebih sering terserang dibanding wanita, dan permulaan munculnya tandatanda biasanya setelah usia 505. Pada Myasthenia bayi, janin mungkin memperolah protein imun (antibodi) dari ibu yang terkena Myasthenia Gravis. Umumnya, kasus-kasus dari Myasthenia bayi adalah sementara dan gejala-gejala anak-anak umumnya hilang dalam beberapa minggu
15

setelah kelahiran. Myasthenia Gravis tidak secara langsung diwarisi ataupun menular. Adakalanya, penyakit ini mungkin terjadi pada lebih dari satu orang dalam keluarga yang sama5.

3. Anatomi, Fisiologis dan Biokimia Neuromuscular Junction a. Anatomi Neuromuscular Junction Sebelum memahami tentang miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi dan fungsi normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Tiaptiap serat saraf secara normal bercabang beberapa kali dan merangsang tiga hingga beberapa ratus serat otot rangka. Ujung-ujung saraf membuat suatu sambungan yang disebut neuromuscular junction atau sambungan neuromuskular9. Bagian terminal dari saraf motorik melebar pada bagian akhirnya yang disebut terminal bulb, yang terbentang diantara celah-celah yang terdapat di sepanjang serat saraf. Membran presinaptik (membran saraf), membran post sinaptik (membran otot), dan celah sinaps merupakan bagian-bagian pembentuk neuromuscular junction9. b. Fisiologi dan Biokimia Neuromuscular Junction Celah sinaps merupakan jarak antara membran presinaptik dan membran post sinaptik. Lebarnya berkisar antara 20-30 nanometer dan terisi oleh suatu lamina basalis, yang merupakan lapisan tipis dengan serat retikular seperti busa yang dapat dilalui oleh cairan ekstraselular secara difusi6,9. Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (ACh). Asetilkolin disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat diabsorpsi ke dalam sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal terdapat di bagian terminal suatu lempeng akhir motorik (motor end plate)6,9. Bila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction, kira-kira 125 kantong asetilkolin dilepaskan dari terminal masuk ke dalam celah sinaps. Bila potensial aksi menyebar ke seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion-ion kalsium ke bagian dalam terminal. Ion-ion kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilkolin. Beberapa vesikel akan bersatu ke membran saraf dan mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam celah sinaps. Asetilkolin yang dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChRs) pada membran post sinaptik6,9.
16

Secara biokimiawi keseluruhan proses pada neuromuscular junction dianggap berlangsung dalam 6 tahap, yaitu6: 1) Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dengan menggunakan enzim kolin asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini:

Asetil-KoA + Kolin Asetilkolin + KoA 2) Asetilkolin kemudian disatukan ke dalam partikel kecil terikat-membran yang disebut vesikel sinap dan disimpan di dalam vesikel ini. 3) Pelepasan asetilkolin dari vesikel ke dalam celah sinaps merupakan tahap berikutnya. Peristiwa ini terjadi melalui eksositosis yang melibatkan fusi vesikel dengan membran presinaptik. Dalam keadaan istirahat, kuanta tunggal (sekitar 10.000 molekul transmitter yang mungkin sesuai dengan isi satu vesikel sinaps) akan dilepaskan secara spontan sehingga menghasilkan potensial endplate miniature yang kecil. Kalau sebuah akhir saraf mengalami depolarisasi akibat transmisi sebuah impuls saraf, proses ini akan membuka saluran Ca2+ yang sensitive terhadap voltase listrik sehingga memungkinkan aliran masuk Ca2+ dari ruang sinaps ke terminal saraf. Ion Ca2+ ini memerankan peranan yang esensial dalam eksositosis yang melepaskan asitilkolin (isi kurang lebih 125 vesikel) ke dalam rongga sinaps. 4) Asetilkolin yang dilepaskan akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam reseptor di dalam lipatan taut (junctional fold), merupakan bagian yang menonjol dari motor end plate yang mengandung reseptor asetilkolin (AChR) dengan kerapatan yang tinggi dan sangat rapat dengan terminal saraf. Kalau 2 molekul asetilkolin terikat pada sebuah reseptor, maka reseptor ini akan mengalami perubahan bentuk dengan membuka saluran dalam reseptor yang memungkinkan aliran kation melintasi membran. Masuknya ion Na+ akan menimbulkan depolarisasi membran otot sehingga terbentuk potensial end plate. Keadaan ini selanjutnya akan menimbulkan depolarisasi membran otot di dekatnya dan terjadi potensial aksi yang ditransmisikan disepanjang serabut saraf sehingga timbul kontraksi otot. 5) Kalau saluran tersebut menutup, asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut: Asetilkolin + H2O Asetat + Kolin

17

Enzim yang penting ini terdapat dengan jumlah yang besar dalam lamina basalis rongga sinaps 6) Kolin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif di mana protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin.

Setiap reseptor asetilkolin merupakan kompleks protein besar dengan saluran yang akan segera terbuka setelah melekatnya asetilkolin. Kompleks ini terdiri dari 5 protein subunit, yatiu 2 protein alfa, dan masing-masing satu protein beta, delta, dan gamma. Melekatnya asetilkolin memungkinkan natrium dapat bergerak secara mudah melewati saluran tersebut, sehingga akan terjadi depolarisasi parsial dari membran post sinaptik. Peristiwa ini akan menyebabkan suatu perubahan potensial setempat pada membran serat otot yang disebut excitatory postsynaptic potential (potensial lempeng akhir). Apabila pembukaan gerbang natrium telah mencukupi, maka akan terjadi suatu potensial aksi pada membran otot yang selanjutnya menyebabkan kontraksi otot

4. Patofisiologi Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi miastenia gravis. Observasi klinik yang mendukung hal ini mencakup timbulnya kelainan autoimun yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis, misalnya autoimun tiroiditis, sistemik lupus eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lain-lain8. Sejak tahun 1960, telah didemonstrasikan bagaimana autoantibodi pada serum penderita miastenia gravis secara langsung melawan konstituen pada otot. Hal inilah yang memegang peranan penting pada melemahnya otot penderita dengan miatenia gravis. Tidak diragukan lagi, bahwa antibody pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs), telah dideteksi pada serum 90% pasien yang menderita acquired myasthenia gravis generalisata8. Mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai penyakit terkait sel B, dimana antibodi yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin. Peranan sel T
18

pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol. Timus merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel T. Abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau thymoma, biasanya muncul lebih awal pada pasien dengan gejala miastenik5,8. Pada pasien miastenia gravis, antibodi IgG dikomposisikan dalam berbagai subklas yang berbeda, dimana satu antibodi secara langsung melawan area imunogenik utama pada subunit alfa. Subunit alfa juga merupakan binding site dari asetilkolin. Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular melalui beberapa cara, antara lain : ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap antibodi anti-reseptor asetilkolin dan mengurangi jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction dengan cara menghancurkan sambungan ikatan pada membran post sinaptik, sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang baru disintesis8.

5. Manifestasi Klinis Miastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang

berfluktuasi pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas. Penderita akan merasa ototnya sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan berkurang apabila penderita beristirahat4. Gejala klinis miastenia gravis antara lain4,5 :

Kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis .Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, seing menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walupun pada miastenia gravis otot levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular masih bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis7. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala4.

Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. Kelemahan tersebut akan menyebar mulai dari otot ocular, otot wajah, otot leher, hingga ke otot ekstremitas4.

Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan
19

berbicara. Paresis dari pallatum molle akan menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita minum air, mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya4.

6. Klasifikasi Miastenia Gravis Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut7: a. Klas I Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal. b. Klas II Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular. c. Klas IIa Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan. d. Klas IIb Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa. e. Klas III Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan tingkat sedang. f. Klas IIIa Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan. g. Klas IIIb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan. h. Klas IV Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat. i. Klas IVa Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan.
20

j. Klas IVb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otototot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi. k. Klas V Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik. Biasanya gejala-gejala miastenia gravis sepeti ptosis dan strabismus tidak akan tampak pada waktu pagi hari. Di waktu sore hari atau dalam cuaca panas, gejalagejala itu akan tampak lebih jelas. Pada pemeriksaan, tonus otot tampaknya agak menurun Miastenia gravis juga dapat dikelompokkan secara lebih sederhana seperti dibawah ini :

a. Miastenia gravis dengan ptosis atau diplopia ringan. b. Miastenia gravis dengan ptosis, diplopi, dan kelemahan otot-otot untuk untuk mengunyah, menelan, dan berbicara. Otot-otot anggota tubuhpun dapat ikut menjadi lemah. Pernapasan tidak terganggu. c. Miastenia Gravis yang berlangsung secara cepat dengan kelemahan otot-otot okulobulbar. Pernapasan tidak terganggu. Penderita dapat meninggal dunia.

7. Diagnosis Miastenia Gravis a. Penegakan Diagnosis Miastenia Gravis Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan otot dapat muncul dalam berbagai derajat yang berbeda, biasanya menghinggapi bagian proksimal dari tubuh serta simetris di kedua anggota gerak kanan dan kiri. Refleks tendon biasanya masih ada dalam batas normal4,8. Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada otot wajah. Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a mask-like face dengan adanya ptosis dan senyum yang horizontal. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis. Pada pemeriksaan fisik, terdapat kelemahan otot-otot palatum, yang menyebabkan suara penderita seperti berada di hidung (nasal twang to the voice) serta
21

regurgitasi makanan terutama yang bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu, penderita miastenia gravis akan mengalami kesulitan dalam mengunyah serta menelan makanan, sehingga dapat terjadi aspirasi cairan yang menyebabbkan penderita batuk dan tersedak saat minum. Kelemahan otot-otot rahang pada miastenia gravis menyebakan penderita sulit untuk menutup mulutnya, sehingga dagu penderita harus terus ditopang dengan tangan. Otot-otot leher juga mengalami kelemahan, sehingga terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi dari leher8. Otot-otot anggota tubuh tertentu mengalami kelemahan lebih sering dibandingkan otot-otot anggota tubuh yang lain, dimana otot-otot anggota tubuh atas lebih sering mengalami kelemahan dibandingkan otot-otot anggota tubuh bawah. Deltoid serta fungsi ekstensi dari otot-otot pergelangan tangan serta jari-jari tangan sering kali mengalami kelemahan. Otot trisep lebih sering terpengaruh dibandingkan otot bisep. Pada ekstremitas bawah, sering kali terjadi kelemahan saat melakukan fleksi panggul, serta melakukan dorsofleksi jari-jari kaki dibandingkan dengan melakukan plantarfleksi jari-jari kaki8. Kelemahan otot-otot pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut, dimana hal ini merupakan suatu keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi cepat sangat diperlukan. Kelemahan otot-otot interkostal serta diafragma dapat

menyebabkan

retensi

karbondioksida

sehingga

akan

berakibat

terjadinya

hipoventilasi. Kelemahan otot-otot faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas atas, pengawasan yang ketat terhadap fungsi respirasi pada pasien miastenia gravis fase akut sangat diperlukan8. Biasanya kelemahan otot-otot ekstraokular terjadi secara asimetris. Kelemahan sering kali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak hanya terbatas pada otot yang diinervasi oleh satu nervus cranialis. Hal ini merupakan tanda yang sangat penting untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan pada muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya suatu pseudointernuclear ophthalmoplegia, yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi8. b. Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis Pasti4,7 1. Pemeriksaan Laboratorium

Anti-asetilkolin reseptor antibodi

22

Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari penderita miastenia gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive antiAChR antibody

Antistriated muscle (anti-SM) antibody

Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari 40 tahun. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkan hasil positif.

Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies.

Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab negatif (miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti-MuSK Ab.

Antistriational antibodies

Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibody yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot jantung penderita. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR). Antibody ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien muda dengan miastenia gravis. 2. Imaging a. Chest x-ray (foto roentgen thorak) Dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum. b. Hasil roentgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukuran kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia tua. c. MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan
23

dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada saraf otak. 3. Pendekatan Elektrodiagnostik Pendekatan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi neuromuscular melalui 2 teknik : i. Repetitive Nerve Stimulation (RNS) Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor asetilkolin, sehingga pada RNS tidak terdapat adanya suatu potensial aksi. ii. Single-fiber Electromyography (SFEMG) Menggunakan jarum single-fiber, yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter (variabilitas pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam). SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa peningkatan jitter dan fiber density yang normal. c. Diagnosis Banding Beberapa diagnosis banding untuk menegakkan diagnosis miastenia gravis, antara lain8: Adanya ptosis atau strabismus dapat juga disebabkan oleh lesi nervus III pada beberapa penyakit elain miastenia gravis, antara lain : Meningitis basalis (tuberkulosa atau luetika) Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisii Paralisis pasca difteri Pseudoptosis pada trachoma

Apabila terdapat suatu diplopia yang transient maka kemungkinan adanya suatu sklerosis multipleks.

Sindrom Eaton-Lambert (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome)

Penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan pada otot anggota tubuh bagian proksimal dan disertai dengan ke;emahan relatif pada otototot ekstraokular dan bulbar. Pada LEMS, terjadi peningkatan tenaga pada detikdetik awal suatu kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulut kering, dan sering kali dihubungkan dengan suatu karsinoma terutama oat cell carcinoma pada paru.
24

EMG pada LEMS sangat berbeda dengan EMG pada miastenia gravis. Defek pada transmisi neuromuscular terjadi pada frekuensi renah (2Hz) tetapi akan terjadi ahmbatan stimulasi pada frekuensi yang tinggi (40 Hz). Kelainan pada miastenia gravis terjadi pada membran postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre sinaptik, dimana pelepasan asetilkolin tidak berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya sampai ke membran postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi. 8. Penatalaksanaan4,5,7 a. Antikolinesterase Dapat diberikan piridostigmin 30-120 mg per oral tiap 3 jam atau neostigmin bromida 15-45 mg per oral tiap 3 jam. Piridostigmin biasanya bereaksi secara lambat. Terapi kombinasi tidak menunjukkan hasil yang menyolok. Apabila diperlukan, neostigmin metilsulfat dapat diberikan secara subkutan atau intramuskularis (15 mg per oral setara dengan 1 mg subkutan/intramuskularis), didahului dengan pemberian atropin 0,5-1,0 mg. Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan kolinesterase sehingga asetilkolin tidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot dapat dipulihkan mendekati normal, sedikitnya 80-90% dari kekuatan dan daya tahan semula. Pemberian antikolinesterase akan sangat bermanfaat pada miastenia gravis golongan IIA dan IIB. Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan oleh stimulasi parasimpatis,termasuk konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi berkebihan, berkeringat, lakrimasi, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek samping gastro intestinal (efek samping muskarinik) berupa kram atau diare dapat diatasi dengan pemberian propantelin bromida atau atropin. Penting sekali bagi pasien-pasien untuk menyadari bahwa gejala-gejala ini merupakan tanda terlalu banyak obat yang diminum, sehingga dosis berikutnya harus dikurangi untuk menghindari krisis kolinergik. Karena neostigmin cenderung paling mudah menimbulkan efek muskarinik, maka obat ini dapat diberikan lebih dulu agar pasien mengerti bagaimana sesungguhnya efek smping tersebut. b. Steroid Di antara preparat steroid, prednisolon paling sesuai untuk miastenia gravis, dan diberikan sekali sehari secara selang-seling (alternate days) untuk menghindari efek samping. Dosis awalnya harus kecil (10 mg) dan dinaikkan secara bertahap (5-10 mg/minggu) untuk menghindari eksaserbasi sebagaimana halnya apabila obat
25

dimulai dengan dosis tinggi. Peningkatan dosis sampai gejala-gejala terkontrol atau dosis mencapai 120 mg secara selang-seling. Pada kasus yang berat, prednisolon dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap hari, dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat segera memperoleh perbaikan klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah ada perbaikan klinis maka dosis diturunkan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisolon secara mendadak harus dihindari. c. Azatioprin Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang baik, efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa gangguan saluran cerna,peningkatan enzim hati, dan leukopenia. Obat ini diberikan dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8 minggu pertama. Setiap minggu harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Sesudah itu pemeriksaan laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali. Pemberian prednisolon bersama-sama dengan azatioprin sangat dianjurkan. d. Timektomi Pada penderita tertentu perlu dilakukan timektomi. Perawatan pasca operasi dan kontrol jalan napas harus benar-benar diperhatikan. Melemahnya penderita beberapa hari pasca operasi dan tidak bermanfaatnya pemberian antikolinesterase sering kali merupakan tanda adanya infeksi paru-paru. Hal ini harus segera diatasi dengan fisioterapi dan antibiotik. e. Plasmaferesis Tiap hari dilakukan penggantian plasma sebanyak 3-8 kali dengan dosis 50 ml/kg BB. Cara ini akan memberikan perbaikan yang jelas dalam waktu singkat. Plasmaferesis bila dikombinasikan dengan pemberian obat imusupresan akan sangat bermanfaat bagi kasus yang berat. Namun demikian belum ada bukti yang jelas bahwa terapi demikian ini dapat memberi hasil yang baik sehingga penderita mampu hidup atau tinggal di rumah. Plasmaferesis mungkin efektif padakrisi miastenik karena kemampuannya untuk membuang antibodi pada reseptor asetilkolin, tetapi tidak bermanfaat pada penanganan kasus kronik.

BAB III
26

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonim, Myasthenia Gravis. Available at: http://www.myasthenia.org/docs/MGFA_Brochure_Ocular.pd. Diakses pada tanggal 08 April, 2013. 2. Frotscher, M., M. Baehr. 2012. Diagnosis Topik Neurologi DUUS : Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala, Ed. 4. EGC. Jakarta. 3. Howard, J. F. Myasthenia Gravis, a Summary. Available at : http://www.ninds.nih.gov/disorders/myasthenia_gravis/detail_myasthenia_gravis.htm. Diakses pada tanggal 08 April, 2013. 4. Mardjono, M., 2004. Neurologi Klinis Dasar 9th ed. Dian Rakyat, Jakarta. 5. Miastenia Gravis Indonesia. 2013. http://www.mgindonesia.org/myasthenia-gravis.html. Diakses pada tanggal 08 April 2013. 6. Murray, R.K, Granner, D.K, Mayes, P.A.2008. Biokimia Harper: Dasar Biokimia Beberapa Kelainan Neuropsikiatri. Edisi 29. EGC. Jakarta. 7. Ngoerah, I. G. N. G, 1991. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlanga University Press. 8. Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit ed. 6 vol.2. EGC. Jakarta. 9. Snell, Richard S., 2007. Neuro Anatomi Klinik ed. 5. EGC. Jakarta.

27